局部麻醉毒性

更新时间:2019年1月09日
  • 作者:Raffi Kapitanyan医学博士;主编:大卫·维里尔,医学博士,公共卫生硕士更多…
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概述

练习要点

虽然一般来说是安全的,但如果使用不当,局部麻醉剂可能是有毒的,在某些情况下,即使使用得当,也可能导致意外反应。局部和浸润性麻醉剂的毒性可以是局部的或全身的。局部不良反应包括神经血管表现,如麻醉时间延长和感觉异常,这可能成为不可逆的。全身毒性最常累及中枢神经系统或心血管系统。

迹象和症状

局部麻醉毒性的表现通常出现在注射后1至5分钟,但发病可以在30秒至60分钟的范围内。 1毒性表现可以归类如下:

  • CNS.

  • 心血管

  • 血液学

  • 过敏

  • 局部组织

CNS表现形式

典型的全身毒性始于中枢神经系统兴奋的症状,如:

  • 针状和/或舌麻木

  • 金属味道

  • 灯头

  • 头晕

  • 视觉和听觉障碍(聚焦困难和耳鸣)

  • 迷失化

  • 睡意

与较高剂量,初始励磁CNS通常接着快速中枢神经系统抑制,具有以下特点:

  • 肌肉抽搐

  • 抽搐

  • 无意识

  • 昏迷

  • 呼吸抑制和停止

心血管表现形式

  • 胸痛

  • 呼吸急促

  • 心悸

  • 灯头

  • 发汗

  • 低血压

  • 昏厥

  • 心血管抑郁和崩溃

血液学表现形式

经常与苯会蛋白使用过的甲基葡萄蛋白血症;然而,Lidocaine和Prilocaine也涉及。在低水平(1-3%)时,甲硝蛋白血症可以是无症状的,但较高的水平(10-40%)可能伴随着以下任何投诉:

  • 黄萎病

  • 皮肤变色(灰色)

  • tachypnea.

  • 呼吸困难

  • 锻炼不宽容

  • 疲劳

  • 头晕和晕厥

  • 弱点

过敏性表现

  • 皮疹

  • 荨麻疹

  • 过敏反应(非常罕见)

看到演讲有关详细信息。

诊断

患者从局部麻醉剂可能的毒性评估应该由临床表现为指导。麻醉剂的血液水平可被测量,尽管血液水平可以不与毒性相关,或者可以不是在临床上有用的时间来获得。

影像学研究是由整体临床表现决定的。例如,如果病人癫痫发作且病因不明显,考虑进行头部计算机断层扫描。

看到检查有关详细信息。

管理

注意即将发生的气道损伤、明显的低血压、心律失常和癫痫发作。一旦排除了患者新症状的其他可能病因,就可以开始处理特定症状。

治疗局部麻醉毒性可能包括以下内容 1

  • 气道管理

  • 抑制癫痫发作(首选苯二氮卓类药物)

  • 心肌畸形瘤的管理

  • 脂质乳剂治疗

看到治疗药物治疗有关详细信息。

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背景

虽然一般来说是安全的,但如果使用不当,局部麻醉剂可能是有毒的,在某些情况下,即使使用得当,也可能导致意外反应。不良反应通常由高血浆浓度的药剂引起,这可能是由以下之一产生的:

  • 无意的血管内注射
  • 过度剂量或注射的速率
  • 推迟药物间隙
  • 给血管组织施用

患者因素也会影响毒性。例如,由于利多卡因是肝脏代谢的,肝功能障碍会增加毒性的风险。因为利多卡因也是蛋白质结合的,低蛋白质状态也可能增加风险。酸中毒增加了风险,因为它有利于利多卡因从血浆蛋白中分离出来。与其他药物(如西咪替丁、受体阻滞剂)的相互作用也会影响利多卡因的药物水平。

麻醉剂的全身性毒性最经常涉及中枢神经系统(CNS)或心血管系统。其他药物,如苯二氮卓,同时给药可能掩盖的CNS症状而不是心血管症状的发展。

相对较少(<1%),局部麻醉剂可以影响免疫系统,产生免疫球蛋白E(IgE)介导的过敏反应。大多数病例与氨基酯的使用有关。一些麻醉剂,特别是苯并催化,与血液学效应相关,即甲硝醛血症

中枢神经系统毒性是双向的。早期的表现是由于中枢神经系统兴奋,并伴有诸如缉获.随后的表现包括中枢神经系统抑制,抽搐停止,意识丧失和呼吸抑制或停止。

在较高的血清浓度的局部麻醉剂中发生心血管作用。这些效果可包括重圈心律失常。心房心律失常患者报道了室内率的加速。见演示文稿。

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病理生理学

局麻药的起效、效价和起效时间取决于药物的pKa、脂溶性、蛋白质结合和血管舒张作用,以及组织ph值。通过给药高浓度增加剂量可缩短起效时间,同时增加起效时间。以及增加不良/毒性反应的可能性。

代理的PKA是确定其作用发作的主要因素。由于非离子(不带电)颗粒的脂质溶解度增加,较低的PKA增加了组织渗透并缩短了作用发作。一个更接近pH的PKA优化穿透。此外,细胞外空间中的炎症可能会降低pH并可能减慢作用发作。行政管理也是一个因素;发病延长在组织或神经鞘尺寸增加的区域。通过在非离子状态下增加试剂的级分,加入碳酸氢钠速度开始作用。

影响效能的因素有:

  • 高的分配系数,其是反射lipophility的,促进了麻醉剂的通道到脂质神经膜,增强效力

  • 血管舒张促进血管吸收,从而减少局部可用药物,降低药效

  • 加入碳酸氢钠增加pH,从而增加了更脂质可溶的非离子颗粒,并增加了表观效力

  • 含有预混合肾上腺素的大多数局部麻醉溶液含有防腐剂;在这些溶液中,调节pH值以保持肾上腺素和抗氧化剂的稳定性

以下因素影响行动持续时间:

  • 通过引起血管收缩和降低全身吸收来延长局部麻醉剂的肾上腺素延长持续时间

  • 蛋白质结合程度主要决定了作用的持续时间;高蛋白质结合增加了持续时间

麻醉浓度和稀释

药物浓度以百分比表示(如布比卡因0.25%,利多卡因1%)。百分比是以克/100毫升来衡量的(例如,1%是1克/100毫升[1000毫克/100毫升],或每毫升10毫克)。

通过将十进制点1放在右侧,从百分比快速计算mg / ml浓度,如以下实施例中:

  • Bupivacaine 0.25%= 2.5 mg / ml

  • Lidocaine 1%= 10 mg / ml

当肾上腺素组合在麻醉剂溶液中时,结果表示为稀释(例如,1:100,000),如下:

  • 1:1000表示每1ml(即0.1%)1mg

  • 1:10 000表示每10毫升1毫克(即0.01%)

  • 1:2000指每2毫升含1毫克(即0.05%)

  • 1:20 000表示每20毫升1毫克(即0.005%)

  • 0.1 mL的1:1000肾上腺素加入9.9 mL的麻醉溶液= 1:10万稀释或0.01 mg/mL

对于更高的稀释度,见下表1。

表1。肾上腺素内容示例(在新窗口中打开表)

溶液体积

1:100(1毫克/ 100毫升)

1:200,000(1毫克/ 200毫升)

1毫升

0.01毫克

0.005毫克

5 ML.

0.05毫克

0.025毫克

10毫升

0.1毫克

0.05毫克

20毫升

0.2毫克

0.1毫克

例如:用肾上腺素1:100,000的50ml 1%利多卡因含有利多卡因500mg和肾上腺素0.5mg。

毒性机制

从局部麻醉药清单最初作为CNS激发,随后中枢神经系统抑制中枢神经系统毒性。发生此双相作用,因为局部麻醉药第一框抑制CNS途径(导致刺激),然后最终同时阻断抑制性和兴奋通路(导致总体CNS抑制)。

这些药物通过一种快进慢出的机制阻断钠通道,从而影响心脏和神经组织的脉冲传导,从而产生心血管效应。在心脏,这降低了Vmax(即心脏动作电位0期的去极化率),并可能导致折返性心律失常。此外,通过窦房结和房室结的传导受到抑制。

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病因

局部麻醉剂可分为2组:酯和酰胺。见下表2,下面。

表2。浸润性注射常用的局麻药(在新窗口中打开表)

代理人

行动持续时间

最大剂量指引(每一疗程累积渗透性注射总剂量*)

酯类

Procaine(诺维替郡)

短(15-60分钟)

7毫克/公斤;不超过350-600毫克

Chloroprocaine (Nesacaine)

短(15-30分钟)

不含肾上腺素:11 mg/kg;总剂量不得超过800mg

肾上腺素:14毫克/千克;不超过1000毫克

酰胺

Lidocaine(Xylocaine)

介质(30 - 60分钟)

不含肾上腺素:4.5 mg/kg;不得超过300毫克

利多卡因与肾上腺素

长(120 - 360分钟)

肾上腺素:7毫克/千克

Mepivacaine (Polocaine Carbocaine)

中(45-90分钟)长(120-360分钟含肾上腺素)

7毫克/公斤;不得超过400毫克

Bupivacaine (Marcaine)

长(120 - 240分钟)

没有肾上腺素:2.5 mg / kg;不超过175毫克/总剂量

Bupivacaine与肾上腺素

长(180-420分钟)

用肾上腺素:不超过225毫克/总剂量

Etidocaine(杜拉斯斯特)

不再在美国上市

长(120-180分钟)

没有肾上腺素:0.4mg / kg;不超过300毫克/总剂量

肾上腺素:8毫克/千克

丙胺卡因(Citanest)

介质(30 - 90分钟)

体重<70千克:8毫克/千克;不超过500毫克

体重> 70千克:600毫克

Ropivacaine (Naropin)

长(120 - 360分钟)

5毫克;对于小神经阻滞不超过200毫克

* Nondental用途,通过小增量剂量施用;施用所需的最小剂量和浓度,以达到所需效果;避免快速注射。

布比卡因的心血管毒性相关的众多死亡的发生提示毒性较低的长效局麻药的搜索。这种搜索结果是左布比卡因和罗哌卡因的发展。

布比卡因是一个右旋R-(+)对映体和左旋S-(-)对映体50:50的外消旋混合物。临床研究表明,S-(-)-对映体左布比卡因对中枢神经系统和心血管的毒性较小。特别是,与R-(+)对映体相比,左布比卡因致死所需的血管内剂量几乎高出78%。

20世纪90年代的进一步临床试验导致了1996年的Ropivacaine,纯S - ( - )对映体。Ropivacaine,如Bupivacaine,具有生产差异封闭的能力,但在较低剂量下具有更好的感觉体解离。这种长效的酰胺是第一批在其临床释放之前具有初始广泛毒理学研究的局部麻醉药。虽然Ropivacaine可能与急性CNS和心血管毒性有关,但发病率似乎极低。

局部麻醉毒性可能发生,因为无意的血管内注射或给药错误。即使麻醉剂量在推荐范围内,血管内注射也会引起毒性。

发生了不良反应的最小剂量的麻醉剂列于下表3中。

表3.最小静脉局部麻醉剂中毒剂量在人类 2(在新窗口中打开表)

代理人

最小中毒剂量(mg/kg)

Procaine.

19.2

tetracaine.

2.5

Chloroprocaine

22.8

利多卡因

6.4

Mepivacaine

9.8

Bupivacaine.

1.6

依替卡因

3.4

除了高剂量外,高注射率也增加了对局部麻醉剂不良反应的风险。增加风险的患者因素包括以下内容:

  • 肾或肝妥协

  • 代谢性或呼吸性酸中毒

  • 预先存在的心脏块或心脏病

  • 怀孕

  • 极端的时代

  • 缺氧

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流行病学

局部麻醉药毒性的频率是难以确定,因为这些药物在各种设置广泛的应用,大多数反应可能只涉及轻微的症状,大多数反应没有报告。从局部麻醉剂的全身性毒性已经估计在周围神经阻滞,或者每1000个块0.27发作0.03%发生。 3.

在2016年美国,根据美国的毒药协会(AAPCC),报告了1,370个单次曝光的Lidocaine,以及其他或未知的本地和/或局部麻醉剂的3,305个单次暴露。 4由AAPCC报道利多卡因暴露,553发生在儿童6岁以下。

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预后

维持氧合,通风和心脏输出,患者通常在没有后遗症的情况下完全恢复。没有治疗,局部麻醉毒性会导致癫痫发作,呼吸抑制或逮捕,低血压,心血管崩溃或心脏骤停和死亡。根据AAPCC国家毒药数据系统2016年度报告,304个利多卡因暴露没有消极的结果;167曝光导致了次要结果;71,在适度的结果;13,在重大结果;报告了四次死亡。 4

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患者教育

建议对特定麻醉剂的不良反应患者,以避免未来的特异性麻醉剂,并提醒医务人员的反应。如果患者经历了对一类麻醉剂(酯或酰胺)的不良反应,则对于该类阶级的所有药剂来说,不良反应的风险更高。但是,如果涉及癫痫发作,应放心患者,这并未表明未来发育癫痫发作障碍的风险增加。

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