局麻药毒性的治疗与管理

对于疑似局麻药中毒的患者，第一步是稳定对生命的潜在威胁。如果在使用局部麻醉剂期间出现症状和体征，应立即停止注射并准备治疗反应。通过面罩或插管确保充足的氧合。

注意即将发生的呼吸骤停、明显的低血压、心律失常和癫痫发作。一旦排除了患者新症状的其他可能病因，就可以开始处理特定症状。

苯二氮卓类药物是控制癫痫发作的首选药物。异丙酚可用于控制癫痫发作，但有增强心血管毒性的风险;避免大剂量，特别是对血流动力学不稳定的患者。 ^［2］顽固性癫痫发作可用巴比妥类药物治疗或需要神经肌肉阻滞(如琥珀胆碱)。

严重反应时，监测心血管系统，并根据需要给予静脉输液和血管加压药支持。小剂量肾上腺素(≤1 mcg/kg)为佳。避免抗利尿激素、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂或其他局麻药。 ^［2］

低氧血症和代谢性酸中毒可增强利多卡因和其他局麻醉剂的心血管毒性。早期控制癫痫发作和积极气道管理治疗低氧血症和酸中毒可预防心脏骤停。可以考虑使用碳酸氢钠治疗严重的酸中毒。

由局麻药毒性引起的心脏骤停是一种罕见但公认的并发症，在大量过量的情况下可能会发生，特别是那些无意的血管内注射。如果能在低氧损伤发生前恢复血液循环，这些患者预后良好。因此，大多数病例需要积极的复苏。体外循环和静脉-动脉体外膜氧合(VA-ECMO)是治疗局部麻醉毒性心脏骤停的有效方法。 ^［7］

目前的指南建议静脉(IV)输注脂乳剂，以逆转局麻药毒性对心脏和神经系统的影响。 ^［2，8］虽然目前还没有对人体进行盲法研究，但一项系统性综述和荟萃分析证实了脂乳疗法的疗效。 ^［9］病例报告支持在怀疑局部麻醉中毒的患者出现心律失常、癫痫活动延长或中毒症状迅速发展时，尽早使用脂类乳剂。 ^［1］

局部麻醉药偶尔会引起过敏或血液学反应。过敏反应可用苯海拉明和皮质类固醇治疗。过敏反应也可能需要肾上腺素。高铁血红蛋白血症最初应进行症状治疗。后续治疗以血高铁血红蛋白水平为指导;严重的病例可能需要亚甲基蓝和高压氧。看到高铁血红蛋白血症用于特殊治疗。

局部缺血或神经毒性可能发生，特别是在四肢长时间麻醉或使用含有肾上腺素的药物。怀疑神经损伤应立即进行神经内科会诊，进行紧急周围神经检查。如果怀疑血管损伤，如肢体缺血，应立即咨询血管外科医生。

有持续或未解决的重大反应的患者需要入院到监测床上进行观察、进一步评估和治疗。病情稳定、不良反应轻微或易于控制的患者可以出院，并在门诊进行监测。

最后，预防局麻药毒性始终是首要考虑因素。尽管无法预测所有不良反应，但通过严格遵守麻醉剂剂量指南、识别风险增加的患者以及实施适当的麻醉剂应用技术以避免意外血管内注射，可以将并发症降至最低。

指导方针

局麻药毒性管理指南已由下列组织发布:

• 美国区域麻醉和疼痛医学会 ^［2］
• 英国和爱尔兰麻醉师协会 ^［8］

中枢神经系统(CNS)并发症和毒性的治疗仍有争议。苯二氮卓类或巴比妥类药物(如苯巴比妥)已成功治疗癫痫发作;病例报告显示，静脉注射1 mg/kg异丙酚(得普利麻)和2 mg/kg硫喷妥钠(喷妥thal)可成功地停止局麻药引起的癫痫和肌肉抽搐。

美国区域麻醉和疼痛控制协会（ASRA）推荐苯二氮卓类药物作为局部麻醉诱发癫痫的一线治疗，因为这些药物引起心脏抑制的可能性有限。如果苯二氮卓类药物不可用，ASRA认为异丙酚是一种可接受的替代品，但注意到它应以最低有效剂量使用，因为它可能会恶化低血压或心脏抑制。 ^［2］特别是，有心血管不稳定迹象的患者应避免使用异丙酚，因为它可能导致严重的心动过缓。

延长PR、QRS和QT间期增强折返性心动过速伴异常传导可能是心血管毒性的先兆。这类病人的心脏复苏可能是困难的和延长的(30-45分钟)，因为一些麻醉剂是非常脂溶性的，需要很长时间再分配。然而，这些患者中的一些人可以通过适当的心肺复苏(CPR)得到成功的治疗。

如果发生心脏骤停，ASRA建议标准的高级心脏生命支持(ACLS)进行以下修改:

• 如果使用肾上腺素，小剂量的初始剂量（成人10-100μg）更可取
• 不推荐使用抗利尿激素
• 避免钙通道阻滞剂和β -阻滞剂
• 如果发生室性心律失常，最好使用胺碘酮

在有心脏毒性的患者中，避免使用利多卡因和相关IB类抗心律失常药物(如美西莱汀、托卡胺)是至关重要的，因为它们可能加重毒性。利多卡因已成功用于布比卡因诱发的心律失常，但其附加的中枢神经系统毒性仍是一个主要问题。

对于标准复苏措施无效的患者，一些病例报告表明使用心脏起搏和体外循环可能改善预后。 ^［3.］在局部麻醉组织水平清除之前，体外循环可以作为一种桥接疗法。 ^［2］体外膜氧合(VA-ECMO)同样被用于维持全身灌注和氧合，直到局麻心血管毒性消失。 ^［10］

在韩国的一项研究中，葡萄糖、胰岛素和钾的联合注射成功地逆转了布比卡因引起的心血管衰竭。 ^［11］然而，本方案中使用的2单位/公斤剂量的胰岛素在临床实践中可能具有挑战性，因为医生不愿给药如此高的剂量。在中国,神府研究表明，布比卡因对大鼠中枢神经系统和心血管的毒性有明显的降低作用。 ^［12］

静脉输注20%的脂肪乳剂（例如，20%的脂肪乳剂）已成为局部麻醉剂全身毒性治疗的一部分，特别是对标准治疗无效的心脏骤停。ASRA指南建议在气道管理后，在局部麻醉剂出现全身毒性的第一个迹象时考虑使用脂肪乳剂疗法。 ^［2］

提出的机制是脂质输注产生一个脂质相，从血浆水相中提取局部麻醉剂的脂溶性分子（脂质汇假说）。体外研究表明，局部麻醉剂在脂质乳剂中具有很高的溶解度，并且这些乳剂具有很高的结合能力。 ^［13］其他可能的机制，可能与脂沉效应协同工作，包括脂肪酸供应、线粒体功能障碍的逆转、肌力效应、糖原合成酶激酶3β (GSK-3β)磷酸化、一氧化氮释放抑制和心脏钠通道阻断的逆转。 ^［9］

Weinberg等人在动物模型中成功地证明了脂乳输注在布比卡因引起的心脏骤停复苏中的应用。 ^{［14，15］}Rosenblatt及其同事首次报告使用20%的脂质输注来复苏布比卡因和甲哌卡因跨刻度线阻滞后的长期心脏骤停患者。 ^［16］

其他研究人员随后的病例报告记录了脂乳治疗心血管和神经毒性的成功应用，包括停搏、心血管萎陷和癫痫发作。在这些病例中涉及的局部麻醉剂包括罗哌卡因、美哌卡因、普罗卡因和左旋布比卡因。 ^{［17，18，19，20，21，22］}

Marwick和他的同事报告了一个成功的脂质拯救案例，在40分钟后全身毒性复发。由于没有额外的脂质供应，胺碘酮用于复发性心律失常。本病例强调了区域麻醉时提供足够量的脂乳(1000 mL)的重要性。 ^［23］

Weinberg和他的同事们使用了布比卡因过量的完整动物模型，结果表明，与肾上腺素或血管加压素相比，脂乳剂治疗能在布比卡因引起的心脏骤停中提供更好的血流动力学和代谢恢复。 ^{［24，25］}这两种升压药物均与不良结局相关。

然而，一些报道质疑脂质拯救治疗的疗效。Mayr等人研究了布比卡因毒性猪模型，报告称，与脂乳相比，加压素联合肾上腺素在CPR过程中可导致更高的冠状动脉灌注压和更好的短期生存率。 ^［26］Harvey等研究表明，在兔窒息性心脏骤停模型中，与单独使用ACLS相比，脂乳/ACLS可降低冠状动脉灌注压和自主循环率。 ^［27］

在急性输注脂质乳剂后出现了一系列的不良事件。这些疾病包括急性肾损伤、心脏骤停、通气灌注错配、急性肺损伤、静脉血栓栓塞、超敏、脂肪栓塞、脂肪超载综合征、胰腺炎、体外循环机回路阻塞、过敏反应和感染易感性增加。 ^［28］

推荐给药方案

用20%的溶液进行脂质乳剂治疗。 ^［29］2020年ASRA指南指出，给药顺序（推注或输注）和输注方法并不重要。对于体重小于70公斤的患者，在2-3分钟内给药1.5毫升/公斤。 ^{［30，8，2］}或以0.25 mL/kg/min的速率进行输液。 ^［2］对于体重< 40公斤的患者，可考虑使用泵进行输液。体重70kg以上者，100ml灌胃2-3分钟或250ml输注15-20分钟。 ^［2］

如果该方案不能提供足够的复苏，则可以重复推注或加倍输注。在最初30分钟内，脂肪乳剂的推荐上限为12 mL/kg；保持在这个限度内对儿童和小成人尤为重要。通常需要小得多的剂量。 ^［2］

注意，异丙酚不是脂质救援的一个组成部分。它是在10%的脂肪乳剂中配制的，因此，需要过量的异丙酚（克量）来提供足够剂量的脂肪乳剂。当存在心血管毒性证据时，禁用异丙酚。 ^［1］

虽然局部麻醉药的过敏反应非常罕见，但要根据严重程度进行治疗。轻微的皮肤反应可用口服或静脉注射苯海拉明(苯海拉明，成人25 - 50 mg，儿童1 mg/kg)治疗。

对于更严重的过敏反应，给予皮下肾上腺素(0.3 mL 1:1000稀释)并密切监测是否进一步失代偿。有严重过敏反应(如呼吸窘迫、低血压)的患者应给予皮质类固醇(125mg甲泼尼松静脉推注或60mg泼尼松口服)。

对于因局部麻醉剂导致严重心血管或神经系统毒性的患者，应咨询医学毒理学专家或区域毒物控制中心，以帮助指导这些危重患者的管理。

以下建议可能有助于避免与局部麻醉剂使用相关的并发症，尤其是在急诊科患者中：

• 考虑有麻醉反应既往史的个人获得和记录知情同意书

• 记录手术过程中使用的麻醉剂的数量和类型

• 一定要获得充分的病史和体检，以确定危险因素和过敏

• 不要使用IB类抗心律失常药（包括苯妥英钠）治疗被认为是可卡因毒性所致的癫痫发作或心律失常

• 神经体征或症状的改变可能是麻醉中毒的表现

• 收治症状严重或未解决的病人

了解所使用的局麻药的毒性剂量。使用最低浓度和最小体积的局麻药仍然产生良好的效果。在没有禁忌症的情况下，使用含肾上腺素的溶液，通过血管收缩来减缓血管吸收。

向患者描述局部麻醉过量的早期症状，并指导他们在经历任何这些影响时通知医生。确保病人了解局麻药的作用，如果出现症状，他们应该告诉医生。

小心的注射方法可能有助于防止毒性反应。缓慢地进行大容量(> 5 mL)注射，每次3 mL。每注射3ml后停止抽吸，观察注射器内有无血。以这种方式注射局麻药可减少大剂量血管内注射的机会。

在手术过程中与患者保持口头联系。这有助于发现微妙的症状，如构音障碍，以及更严重的症状，如精神状态的变化。

由于苯二氮卓类药物提高了中枢神经系统症状的阈值，但对心血管症状没有影响，因此在给药前服用大量苯二氮卓类药物很可能导致患者直接发展为心血管毒性，而没有显示出中枢神经系统毒性的初步迹象。

有关更多信息，请参见局麻药渗透给药．

剂量指南

较低浓度的局部麻醉剂通常用于渗透麻醉。

局部麻醉剂剂量的变化取决于手术程序、所需的麻醉程度以及患者的具体情况。以下患者需要使用减少剂量：

• 虚弱或急病患者

• 非常年幼的儿童或老年患者

• 肝病、动脉粥样硬化或闭塞性动脉疾病患者