腹腔镜直肠固定术
更新时间：2020年8月25日
作者:Leandro Feo, MD;主编:Vikram Kate, FRCS, MS, MBBS, PhD, FACS, FACG, FRCS(Edin)， FRCS(Glasg)， FIMSA, MAMS, MASCRS, FFST(Ed)
直肠脱垂是一种使人虚弱的疾病，影响1%的60岁以上的人。治疗直肠脱垂的手术方法包括会阴途径和腹部途径。[1]腹腔镜直肠固定术最初于20世纪90年代初被描述，此后成为直肠脱垂的首选腹部手术。[2]这篇综述描述了目前腹腔镜治疗直肠脱垂和直肠前突的三种方法。
一旦直肠脱垂被诊断，手术修复是指防止恶化大便失禁和不适。
腹腔镜直肠切除术被推荐为直肠脱垂的首选
开发了经典腹腔镜缝合矫直的修改。Pandey等人与儿童经典的腹腔镜缝合线矫直液体进行比较，并确定前者与短时间内，降低损失和3个月后续随访的便秘相关联。[4]
网眼侵蚀是与腹腔镜腹端直肠直肠（LVMR）相关的令人痛苦的问题之一。[5]微创器官保存技术 - 例如常规或经阴道修整或暴露网状和缝合线的切除（有或没有转大天然内窥镜显微外科治疗[TEMS]或Transanal微创手术[TAMIS]）和腹腔镜骨盆评估和骶骨脱落海角 - 用于管理网眼侵蚀。这些技术是多数的，需要几个月完成;但是，它们是有效和可行的。
腹腔镜盆腔器官脱垂悬吊术（POPS）已被用于治疗直肠脱垂。Farag等人在一项比较POPS（n=60）和LVMR（n=60）的研究中发现，尽管两组患者术后疼痛和住院时间没有显著差异，但POPS组的手术时间较短，LVMR组的并发症和复发率较低。[6]作者建议，持久性有机污染物可能是LVMR更容易、更快的替代品。
腹部矫直物产生低复发率（<5％）和尿失禁的一些改善。然而，这种方法可能导致便秘并且不会解决现有的便秘，[7,8]可能由于在直肠的后外侧解剖后导致直肠去除术。
相比之下，包括过度培养和Delorme程序在内的会阴方法与较高的复发率相关，但比公开的腹部方法较低。虽然这些被认为是更安全的操作，但随着接近18％的复发率和持续的最小改善，已经研究了更好的替代品。[7]
微创入路切口小、吻合少、复发率低，在不影响疗效的情况下，降低了腹部入路的发病率。在一项随机对照试验中，腹腔镜直肠固定术与开腹直肠固定术相比，并发症少，住院时间短，疼痛减少此外，在发病率方面，它可与会阴手术相媲美。
与经典开放后矫直螺线相比，腹腔镜矫直物在便秘方面具有类似的功能结果。据报道，腹腔镜“腹侧”直肠内容令人满意的长期结果，由于缺乏后解剖，预防新的便秘。[10,11,12,13,3]
在224例的前瞻性研究谁接受腹腔镜腹网状直肠固定，McLean等评估长期临床结果，患者报告的功能和质量的寿命的结果，和泌尿和性功能障碍。[14]没有报道死亡率。整体并发症率为10.7％，网格相关的发病率为0.45％，阴道缝合率相关的发病率为1.33％。总体复发率为11.4％。患者报告的功能结果的显着改善是对便秘和粪便尿失禁症状的显着改善。患有便秘患者的生活质量结果的显着改善，粪便尿失禁和脱垂。
角田等人评估58例谁接受腹腔镜腹直肠固定在大便失禁严重程度指数，便秘评分系统，和质量的生活（生活质量）的基础上，外部脱肛仪器前和手术后。[15]中位粪便失禁严重程度指数和便秘评分系统分数在3个月内显着减少，持续了4 - 5年。中期分析显示出低发病率，低复发和功能和粪便失禁特异性QoL的改善。
通过Emile等人解决了LVMR后全厚外直角脱垂的复发预测因子的系统审查和荟萃分析（17研究; N = 1242）。[16]男性性别和网格的长度被发现是复发的重要贡献者。在LVMR后便秘率有71％，但粪便失禁率的提高79.3％。低复发和并发症率使LVMR有效和安全的治疗选择。
Madbouly等人比较了完全性直肠脱垂患者腹腔镜腹侧直肠固定术（n=41）与腹腔镜Wells直肠固定术（n=33）的功能结果、复发率和生活质量。[17]两种手术均成功且安全地纠正了脱垂并防止了复发，尽管腹腔镜腹侧直肠固定术明显延长了手术时间和住院时间。腹腔镜腹侧直肠固定术似乎更适合便秘评分高和会阴下降异常的患者。
Hidaka等人比较了LVMR与腹腔镜下后缝直肠切除术(LPSR)治疗直肠脱垂的长期功能预后，采用多项问卷调查评估脱垂复发和网片相关并发症在长期功能预后方面，LVMR被发现优于LPSR。
与腹腔镜直肠固定术的结果相比，机器人直肠固定术的结果在住院时间、术后疼痛、复发率和死亡率方面是相似的。相比之下，机器人直肠固定术的手术时间更长，成本更高。[19,20,21,22]然而，一项包括30名患者的随机对照试验表明，机器人辅助和传统腹腔镜腹侧直肠固定术的手术时间没有显著差异。[23]
在壳体的持续时间内插入Foley导管，但在拔管前被移除。快船用来去除腹壁头发。
作者通常使用30°腹腔镜以Hasson技术进入腹腔。需要3个5mm接口。固定器由聚丙烯网支撑。对于机器人病例，使用达芬奇手术系统。
常用的合成网片有侵蚀邻近盆腔器官的风险，并伴有并发症。Alemrajabi等人的一项研究发现，在阻塞性排便综合征(ODS)患者的腹腔镜腹侧补片直肠切除术(LVMR)中，聚偏氟乙烯补片(PVDF)是一种安全、有效、廉价的替代常用合成补片的方法
在准备过程中，患者在手术前一天晚上始终保持在NPO（每种OS）状态上。作者在这些患者中不进行肠道准备。预防性抗生素是每次外科护理改善项目（SCIP）标准给药。
手术在全身麻醉下进行，以使腹肌麻痹，从而优化气腹。
作者将患者置于取石位，双臂双侧收拢。病人被固定在床上，因为需要一个陡峭的Trendelenburg体位。特别注意腿部，避免过度的后侧或外侧压迫，避免对小腿肌肉和腓浅外侧神经造成损伤。
按照作者所在机构的方案，患者在手术后开始使用透明的液体饮食，并在耐受情况下进展。患者可在符合标准出院标准(饮食耐受、充分排尿、充分控制疼痛)后当天出院回家。虚弱的病人在夜间观察，并在术后第一个早晨出院回家。出院时，患者会得到标准的伤口护理指导，粪便软化剂，以及高纤维饮食和充足液体摄入的营养指导。
随访时间分别为术后1周、1个月和3个月。关于节制的问题，脱垂的存在，和便秘的回顾。
直肠脱垂的理想外科手术将具有低复发率和低发病率，并提供粪便尿失禁的一些改善。彻底侵入性的矫正尝试达到这些结果。腹腔镜矫直是一种适应经典的开放后螺钉。本文讨论的三种微创方法如下：
为了便于检查和直肠检查，将患者置于取石位，并收拢手臂。通过哈森方法进入腹腔，这是作者最喜欢的方法。因此，Optiview或Veress针入是完全可以接受的。一旦插入摄像头端口，腹部被充气，一个右下端口和一个右上象限端口被放置。作者倾向于在右下象限有一个12mm的孔，以方便放置网片。
一个30°的视野被引入到脐带端口。为了提高曝光率，可以在左侧增加一个端口。如果病人有子宫，影响暴露，可以用一针将子宫缩回到前腹壁。
从后面开始剥离。确定直肠系膜与腹膜后之间的平面;腹膜后通常比直肠系膜更白。利用能量装置在直肠上动脉下进入骨盆后平面，识别左侧输尿管和胃下神经丛;剥离向下延伸通过骶前解剖空间，一直延伸到骨盆底。剥离必须在直肠骶(Waldeyer)筋膜下进行。通常，为了便于显露，直肠的右侧柄也被动员起来。
一旦右柄和后端被激活，剥离就向前进入直肠阴道平面。这个部位通常包含疝囊;直肠头和子宫颈前收有利于暴露。随后，直肠向前移动到阴道的上限。在此入路中，神经和左外侧韧带未受损伤。
然后将直肠拉出骨盆，评估固定的位置。在直肠左侧开一窗以方便直肠切除术。作者更倾向于后置网片。一个小的长方形聚丙烯网片通过右下象限端口插入，并一直向下放置到骨盆底，延伸到直肠系膜后面的头。(聚偏氟乙烯[PVDF]补片已被描述为阻塞性排便综合征[ODS]患者的一个选择。[24])
茎被固定在骶骨上，与网状物结合。放置一个5毫米耻骨上端口通常是必要的，以方便固定。作者更喜欢使用内窥镜钉(Protack, US Surgical)。左边的大头针先放置。必须避免过紧的固定，以防止直肠乙状结肠连接阻塞。如果选择缝合，作者使用0 Ethibond (Ethicon)缝合。
Pexy每侧应为5厘米，通常需要三个钉子间隔1厘米或三个缝合线间隔开。在加粘或缝合之前识别骶骨神经丛。Bony Promantory是固定的理想位置。
如果需要，可以在次胃区域和开放的固定上进行小切口。
该技术类似于上述腹腔镜直肠切除术技术。作者将机器人停靠在两腿之间，港口位置类似。作者通常只需要两只手臂，但如果是多余的乙状结肠或松软的子宫，则用第三只手臂在左侧收缩。
作者倾向于使用30°的视野，尽管在某些情况下可能需要助手旋转角度。作者在右头端端口使用Grapter和右尾机械臂使用Hook透热。飞机的识别如上所述，解剖是相似的。
一旦解剖完成，网状物通过附属端口插入。它的定位方法是一样的，缝线被插入并缝进所描述的位置。腹壁伤口按常规缝合，[25]
作者并不经常执行这种方法。
尽管早期的报告描述了腹腔镜腹侧直肠固定术的一个重要学习曲线，但随后的报告表明，在经直肠采用的情况下，学习曲线为25-30例。[26]
如上所述插入端口。保留了外侧韧带和肿瘤丛。
解剖通过Denonvilliers筋膜到直肠内空间的前空间进行。在某些情况下，疝囊可以是冗余的，与肠蹄细胞或两者相关联。在这些情况下，切除腹膜囊。避免了后侧和横向解剖。
一旦前间隙被激活，聚丙烯网被固定到直肠前部，然后用0 Ethibond缝合固定到骶岬。这在直肠没有任何牵引力的情况下提高了前壁。阴道后穹窿随后被提起并缝合到补片(前面)，帮助修复直肠前突和脱垂。(27、28)
Tsunoda等人描述了一种在执行腹腔镜腹侧矫直的同时在远端解剖中引入网状物的技术。[29]在该技术中，具有直针的尼龙螺纹通过阴道的后壁，在解剖的远端范围内，这夹在腹腔中并在网眼骨骼结束时固定。然后引入网状物，向盆底拉到骨盆底，并通过PENINEAL操作者沉淀在刺穿的部位。该技术使外科医生能够确认网格被引入并固定到远端。
这个过程也是在机器人的帮助下完成的