血浆置换
更新时间：MAR 08,2021
作者:Elliot Stieglitz医学博士;主编:Emmanuel C Besa医学博士
血浆置换是一个术语，指的是在体外分离血液成分产生过滤血浆产品的一系列过程。[1,2]
全血血浆的过滤可以通过离心或使用半透膜来完成离心利用了不同血液产品固有的不同比重，如红细胞(rbc)、白细胞(WBCs)、血小板和血浆膜浆分离利用颗粒大小的差异从血液的细胞成分中过滤血浆
传统上，在美国，大多数血浆疫苗已经采用自动化离心机的技术进行。[5]在某些情况下，特别是，在已经经历过血液透析的患者中，可以使用半透膜进行血浆血浆以过滤血浆。[4]
在治疗性血浆交换中，使用自动离心机，过滤后的血浆被丢弃，红细胞和替代胶体(如供体血浆或白蛋白)一起返回给患者。
在膜血浆过滤中，二次膜血浆分离可以选择性地去除不需要的大分子，然后允许处理后的血浆返回给患者，而不是供体血浆或白蛋白。二级膜等离子体分离的例子包括级联过滤、[6]热过滤、冷冻过滤、[7]和低密度脂蛋白pheresis。
血浆置换目前作为一种治疗方式广泛应用于各种情况。［2, 8] Generally, it is used when a substance in the plasma (eg, immunoglobulin) is acutely toxic and can be efficiently removed. Myriad conditions that fall into this category (including neurologic, hematologic, metabolic, dermatologic, rheumatologic, and renal diseases, as well as intoxications) can be treated with plasmapheresis.
美国单采学会单采应用委员会(ASFA)定期评估潜在的单采适应症，并根据现有医学文献将其从I到IV分类。以下是来自该协会指南的一些迹象及其分类
I类指示（一种吸血病患者被接受为一线治疗的疾病，作为主要独立治疗或与其他治疗方式结合）包括以下内容：
II类适应症(单人工摘除被接受为二线治疗的疾病，或作为独立治疗或与其他治疗模式联合治疗)包括以下:
III类适应症(单采疗法的最佳作用尚未确定的疾病;决策应个性化)包括以下内容:
第四类适应症(已发表的证据表明或暗示单采疗法无效或有害的疾病;如果在这些情况下进行人工摘除治疗，机构审查委员会[IRB]的批准是可取的)包括以下内容:
有一些证据表明，血浆疫苗可以成功地用于患者缓解与抗体依赖性增强（ADE）相关的感染相关症状。[13]
有研究表明，血浆置换法可能通过清除细胞因子从而减少细胞因子反应，从而有助于治疗COVID-19。(14、15)
以下患者禁用血浆置换:
虽然术语血浆置换在技术上仅指去除血浆，但它也广泛用于治疗性血浆置换，即在去除血浆后输入替代产品
与血浆丸剂不同，Cytabheresis是选择性去除RBC，WBC或血小板，并且可以通过使用相同的离心机的设备来完成。应用程序包括以下内容：
一开始就准备好手术所需的所有设备和药物，以减少并发症是很重要的。建议采用无菌技术，以减少感染的可能性。
如果患者要接受任何血液制品，通常会给予对乙酰氨基酚、苯海拉明和氢化可的松预用药，包括填充红细胞的导管，特别是如果患者之前存在对血液制品的反应史
血浆分离可以通过Cobe Spectra、Fenwal Aurora和Fresenius COM等离心平台完成。TEC系列器件。患者需要双腔中心静脉导管或两条大口径肘前外周线。
血浆置换可以使用半透膜设备结合血液透析设备进行。与外周线不同，中心线的流速较高，约为100-150 mL/min，而离心设备为50-70 mL/min。
目前存在两种基于膜的血浆分离技术:中空纤维和平行板。中空纤维透析器由一束毛细管组成，两端装入(胶合)一个塑料圆柱形壳内。平行板透析器含有层叠的带有脊和槽的膜层。这两种技术都允许基于颗粒大小和压力梯度从血液细胞成分中分离血浆。
中空纤维透析器的主要优点是它们被认为比平行板技术更温和，因此在儿科中更常用。另一方面，平行板透析器需要更少的血容量，因此更少的抗凝剂，从而最大限度地减少与柠檬酸盐或肝素相关的副作用。旭硝子Plasma-Flo是空心纤维技术的一个例子，Cobe TPE是平行板技术的一个例子。
以膜为基础的血浆置换的优点是可以进行多次过滤和超滤，从而有可能在丢弃致病成分的同时返回有益的血浆元素
如果病人没有中央静脉导管，在准备血浆置换时，有时会使用麻醉。然而，在血浆置换过程中很少使用麻醉。在儿科，阿片类药物(如吗啡)和苯二氮卓类药物(如劳拉西泮)偶尔分别用于暂时缓解疼痛和控制焦虑。
病人置于仰卧位。根据病人的舒适度，将床头平放或抬高至反Trendelenburg位。如果使用颈内静脉导管，病人的颈部可能需要重新定位，以允许适当的血流。
每15分钟监测生命体征，特别是对于体积耗竭（例如，心动过速和低血压）的迹象。还仔细检查低钙血症的迹象和症状（例如，手指，鼻子或舌头的麻木或刺痛）。在儿科患者中，低钙血症的症状可包括腹痛，恶心或呕吐。
输血结束几天后，可以看到延迟的输血反应，患者应警惕体征和症状，以便就医。
与中心静脉导管使用有关的感染是一个潜在的并发症。无菌技术可以将这种可能性降到最低。与血液制品使用有关的感染是另一个潜在的并发症，应作为最初同意的一部分提出。
以下是使用基于离心的设备(如Spectra Auto PBSC)进行治疗性血浆交换所涉及的步骤示例:
血浆置换过程中替代液体的选择包括白蛋白、电解质溶液、羟乙基淀粉、FFP和纯化蛋白产品，如单个凝血因子或抗凝血酶III.[18]决定使用哪种替代产品是基于潜在的情况以及与每个替代产品相关的风险和好处。一般来说，白蛋白是最常见的替代产品，因为其副作用低，可获得性广
如果出现低钙血症的迹象，可静脉或口服补钙。此外，可以滴定全血与柠檬酸盐的比例，以减少低钙症状，这通常与作为抗凝剂使用的柠檬酸盐的数量有关
如果出现低镁血症的症状，可以静脉注射补充镁。
如果出现普遍不适的迹象，回报率可以向下调整。
如果有低血压的迹象，可以给药生理盐水。
如果出现输血反应的迹象，停止输液，给予苯海拉明和氢化可的松。在过敏反应或呼吸窘迫的情况下，肾上腺素也可以给予。
镁并不总是预防性的，尽管决定取决于医生
如果患者体重低于20公斤，则抽回管中填充的是红细胞而不是生理盐水。
血制品的回收率约为1.5 mL/kg/min，而成人使用的标准平坦率为70 mL/min
患者在手术期间和术后可能出现低钙血症和或低镁血症症状，可分别用替代钙和镁进行治疗
在手术过程中，病人经常体温过低，在这种情况下，他们应该适当地加热。
患者可能会出现输血相关反应，特别是FFP患者，应根据反应的严重程度，使用苯海拉明、氢化可的松和/或肾上腺素治疗。这些反应可能发生在输血期间和之后。
由于液体快速流动，患者可能会经历低血压，因此应采取适当的预防措施，尽量减少意外摔倒等并发症。
患者在血浆置换后可能出现血小板减少和低纤维蛋白原性(特别是白蛋白作为替代产品使用时)，应监测出血迹象。
如果患者有服用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂的历史，特别是在接受柱式血浆置换术时，患者也可能有进一步的低血压风险怀疑的机制与使用ACE抑制剂引起的缓激肽水平升高有关。这种激肽的积累导致低血压、潮红和胃肠道症状。因此，建议患者在开始血浆置换前至少24小时停用所有ACE抑制剂。
药物治疗的目的是降低发病率和预防并发症。
这些药物用于治疗血栓栓塞性疾病。
肝素增强抗凝血酶III的活性并防止纤维蛋白原转化为纤维蛋白。它不会积极粘合，但能够抑制进一步的血栓发生。它可以防止自发纤维蛋白溶解后凝块的重新瘤。
这些代理通过在H1受体对组胺的竞争抑制作用。这介导击打和耀斑反应，支气管收缩，粘液分泌，平滑肌收缩，水肿，低血压，CNS抑郁和心脏心律失常。
这是一种具有抗胆碱能作用的第一代抗组胺药，它与中枢神经系统和身体中的H1受体结合。它竞争性地阻止组胺与H1受体结合。用于缓解过敏反应中组胺释放引起的症状，并可用于发生输血相关反应的患者，特别是FFP患者。
皮质类固醇具有抗炎特性，并引起深刻而多样的代谢作用。此外，这些制剂改变了身体对各种刺激的免疫反应。
氢化可的松通过抑制多形核白细胞(PMNs)的迁移和逆转增加的毛细血管通透性来减少炎症。
肾上腺素能激动剂引起血管收缩，降低血管通透性和支气管扩张。它们是至关重要的治疗急性血管性水肿相关的过敏反应影响上呼吸道。它们对其他类型的喉水肿(如急性遗传性血管性水肿[HAE])的益处尚不确定。
肾上腺素用于治疗喉水肿。它具有α激动剂效应，包括增加周围血管阻力和降低血管通透性。
疼痛控制对于质量患者护理至关重要。镇痛药确保患者的舒适性，促进肺部厕所，并且具有镇静性能。
对乙酰氨基酚通过直接作用于下丘脑的热调节中心，从而增加身体热量的散失，血管舒张和出汗。
钙和维生素D对于增加骨密度至关重要。维生素D补充对于钙吸收至关重要。钙补充剂用于增加钙水平。足够的钙摄入是达到峰值骨质和持续维持骨骼健康必不可少的。
钙是骨骼组织的主要成分，提供结构完整性和支持个体的生长。骨经历不断的重塑和转换。补充钙和维生素D可以潜在地降低骨折的发生率。柠檬酸钙与食物一起或不一起服用时，都能很好地被吸收。
钙的摄入在预防和治疗骨质疏松症中是必不可少的。碳酸钙通常更便宜，需要更少的药片。由于碳酸钙的吸收依赖于胃酸，当与食物一起服用时，其吸收效率最高。
氯化钙通过调节动作电位兴奋阈值来调节神经和肌肉的表现。这种钙是心脏骤停和其他严重病例的首选。10% IV溶液提供100mg /mL的氯化钙，相当于27.2 mg/mL (1.4 mEq/mL)的元素钙(即10ml 10%的氯化钙溶液含有272 mg元素钙)。
在治疗期间，血清钾水平会下降。因此，可能需要补充钾元素。
对神经冲动的传递，心肌的收缩，细胞内紧张性的维持，骨骼和平滑肌，以及正常肾功能的维持至关重要。
纠正急性贫血通常需要血液和/或血液制品。严重出血或溶血，单输血是不够的。尽管如此，及时输血将血红蛋白恢复到安全水平可以预防急性贫血的主要并发症。
包装红细胞(prbc)优先用于全血，因为它们限制容量，免疫和储存并发症。prbc的血浆含量少80%，免疫原性较低，可储存约40天(全血35天)。全血离心后获得prbc。白细胞贫乏的prbc用于移植候选者/受者和既往有发热输血反应的患者。洗涤或冷冻的prbc用于过敏输血反应的个体。
新鲜冷冻血浆(FFP)含有凝血因子、蛋白C和蛋白s，其用途包括治疗凝血障碍和TTP以及香豆素的逆转。FFP不会传播感染。
白蛋白用于治疗某些类型的休克或即将发生的休克。它有助于扩大血浆容量和维持心输出量。NS和5%白蛋白溶液可用于容量复苏。
等渗氯化钠(生理盐水[NS])是一种用于初始容量复苏的标准晶体静脉(IV)液。它扩大了血管内和组织间的液体空间。通常情况下，大约30%的等渗液停留在血管内;因此，可能需要大量的量来维持足够的循环量。
NS恢复间质和血管内容量。它用于初始容量复苏。
镁可以以氧化物或葡萄糖酸盐的形式口服，也可以以硫酸盐盐的形式注射。
这种药物用于治疗因营养不良、限制饮食、酒精中毒或服用消耗镁药物引起的镁缺乏或镁消耗。
500毫克的葡萄糖酸镁含有27毫克的元素镁。