慢性肾功能衰竭的透析并发症

在人与肾脏疾病在美国，肾脏受损，无法正常过滤血液，导致废物在体内积聚。肾脏疾病会增加中风或心脏骤停的风险。终末期肾病(ESRD)是指完全的、永久性的肾功能衰竭，只能通过肾移植或透析治疗。肾脏疾病的主要危险因素包括糖尿病，高血压和肾衰竭的家族史。美国超过661,000人患有肾功能衰竭，其中468,000人在透析中，193,000人具有功能性肾移植。 ^{(1，2，3.］}

在血液透析患者中，各种并发症与血管通路有关;在持续流动腹膜透析(CAPD)患者中，各种并发症与腹腔导管有关。这些血管通路并发症类似于任何血管外科手术患者所见的并发症(如出血、局部或弥散性血管内感染[DIC]、血管[移植物]闭塞)。自体周围血管系统也会受到截肢和血管重建术的影响，而腹膜透析导管会使患者面临以下风险腹膜炎和局部感染，因为导管充当异物，为外部环境的病原体提供入口。 ^(4，5］

电解质异常可能由肾脏疾病本身或医源性并发症引起。包括高钾血症、低钙血症、低钠血症和高镁血症。神经系统并发症包括头痛、透析痴呆、透析不平衡综合征、韦尼克脑病和中风，可直接或间接发生于血液透析。 ^{(6，7，4］}

有动静脉瘘或移植物的患者应定期检查该部位。血管通路问题包括感染，通常表现为局部疼痛、发红、发热或波动。可能有发烧。血管通路的凝血表现为失去正常的声音或可触及的震颤。可能有远端肢体缺血的迹象或症状。患者可能在透析或轻微创伤后出现血管通路出血。新放置的瘘管或移植物的切口也可发生活动性出血。

透析病人的低血压可能是由于其他病人所遇到的任何原因。考虑一些严重的原因，如出血、心功能障碍和败血症。动脉瘤或假性动脉瘤可能形成并逐渐扩大，危及静脉通路部位的皮肤。ESRD患者在透析过程中经常发生胸痛。由于ESRD患者冠状动脉疾病的高患病率，应考虑心脏来源。

有关更多信息，请参见慢性肾功能衰竭．

电解质异常可由肾脏疾病本身或医源性并发症引起。在一项关于慢性肾病患者钾失调的研究中，较低的估计肾小球滤过率(eGFR)、糖尿病、使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂与高血钾的高比值相关。心力衰竭和非裔美国人是与低血钾较高几率相关的因素。血清钾水平小于4.0和大于5.0 mmol/L与死亡风险增加显著相关，但进展至ESRD的风险没有增加。 ^(8］

高钾血症

高钾血症是慢性肾衰竭中最常见的临床显著的电解质异常。当终末期肾病(ESRD)患者符合治疗和饮食时，这种情况并不常见，除非并发疾病如酸中毒或败血症。需要治疗的高血钾史或治疗依从性差应降低要求钾水平的阈值。

血清钾水平通常应在慢性肾功能衰竭或患有系统性疾病或重大伤害的ESRD患者中测量。当血清是酸性的时，血清钾升起，即使全身钾没有变化。高钾血症通常是无症状的，应在怀疑时凭经验治疗，并且当存在心律失常或心血管妥协时。

心电图（ECG）可用于诊断疑似高钾血症。严重峰值的T波是相对具体的发现，尽管这对慢性肾功能衰竭的设置不是对高钾血症的非常敏感的测试。QRS复合物的扩展表明严重的高钾血症，必须积极和迅速治疗。在急性Mi早期可以看到类似的“超缩短”T-Wables。

心电图显示大T波和宽QRS波复合体。

低钠血症、低钙血症和高镁血症

肾功能衰竭患者经常遇到与液体给药（液体过载）或药物相关的医源性并发症。稀释性低钠血症可能导致精神状态改变或癫痫发作。低钙血症或hypermagnesemia可能导致虚弱和危及生命的心律失常。神经肌肉过敏表现为低钙血症，可表现为手足搐搦或感觉异常。高镁血症可引起神经肌肉抑制，伴有虚弱和反射丧失。酸中毒可表现为呼吸短促，这是代偿性呼吸过度造成的。

头痛，透析性痴呆，透析性不平衡综合征，Wernicke的脑病和中风可以直接或间接发生与血液透析（HD）。 ^{(6，7，4］}

头痛

头痛是透析患者最常见的神经系统并发症，报告频率为27.6%至70%。据报道有三种类型的头痛 ^(6］：

• 在透析期间发生的头痛，没有头痛的先例，并符合基于国际头痛疾病分类第二版(ICHD - II)分类的血液透析相关头痛标准。
• 有原发性头痛前驱的透析期间头痛加重。
• 在没有头痛的透析期间发病的头痛，而没有头痛的前提，但在课程之间发生头痛超过50％的时间，因此没有基于ICHD-II分类符合与血液透析相关的头痛标准。

根据国际头痛学会的标准，透析引起的头痛发生在血液透析期间，在透析后72小时内消失，并在至少一半的血液透析过程中出现，总共至少3次发作。血液透析引起的头痛似乎与透析前后血清尿素氮(BUN)水平和血压差异有关。有可能通过透析前筛查高血压和血清BUN水平来预防与血液透析相关的头痛。 ^(6］

透析失衡综合征

透析失衡综合征(DDS)是一种见于透析患者的神经系统并发症，其特征为虚弱、头晕、头痛，严重的病例还会出现精神状态改变。诊断是一种排除;该综合征的主要特征是非局灶性。DDS通常发生在患者接受第一次血液透析治疗期间或之后。它在儿童中比成人更常见，在血液透析中比在腹膜透析中更常见。DDS的危险因素包括年轻、严重尿毒症、初始透析时尿素显著减少、超滤透析、低透析液钠浓度、高通量和大表面积透析器，以及既往存在的神经疾病。 ^{(9，10，11］}

在第一次血液透析过程中，对于血清BUN很高的患者，预防DDS的策略包括以下内容 ^(2］：

• 将第一节课限制在2-2.5小时。
• 将血流量限制在200- 250ml /min。
• 钠模型或高钠透析液。
• 静脉注射甘露醇(1克/公斤)。
• 考虑持续肾脏替代治疗(CRRT)。

韦尼克脑病

接受透析的病人有更高的风险韦尼克脑病因为它是水溶性的，所以会减少口服和丢失硫胺素。其典型表现为思维混乱、共济失调和眼肌麻痹三联征，但可累及非典型特征，如神经病变、肌阵挛和舞蹈症。肾脏营养专家可以提供建议，以改善营养摄入，以预防这种情况。考虑到诊断和快速识别，并开始硫胺素替代，如果它发展，是至关重要的，以减少任何长期的神经缺陷。 ^(7］

中风

接受透析的患者中风的发生率是普通人群的5-10倍。有中风的血液透析患者的死亡率大约是不接受血液透析的慢性肾病患者的3倍。血液透析的危险因素包括血栓栓塞、血管钙化、血流动力学不稳定和淀粉样变。 ^(4，12］

有动静脉瘘或移植物的患者应定期检查该部位。血管通路问题包括感染，通常表现为典型的体征和症状，如局部疼痛、发红、发热或波动。发烧可能没有局部症状。血管通路的凝血表现为失去正常的声音或可触及的震颤。可能有远端肢体缺血的迹象或症状。

CAPD-associated腹膜炎

腹膜炎常见于正在接受连续性非卧床腹膜透析(CAPD)治疗的患者，大约每年发生一次。患者表现为全身疼痛，可能是轻微的，或主诉有混浊的流出物。局部疼痛和压痛提示局部病变，如嵌顿疝或阑尾炎。严重的广泛性腹膜炎可能是由于内脏穿孔，就像其他病人一样。常不发烧。 ^{(2，13，5，14，15］}

CAPD相关性腹膜炎的诊断通过透析液（即腹膜液）的培养来确认，在经验性治疗之前，应先进行透析液培养。假定诊断基于腹腔液白细胞（WBC）计数大于100/mL或革兰氏染色阳性。当腹膜炎出现时，流出物通常是浑浊的，这种现象准确地预测了白细胞计数的升高。在无腹膜炎的患者中，白细胞计数为0-50/mL，单核细胞占优势被认为是正常的。腹膜炎时，主要的多形核中性粒细胞（PMN）的细胞计数通常要高得多。然而，一些培养阳性标本的白细胞少于100个。

腹膜透析是儿童最常见的透析方法，腹膜炎是一种常见的并发症。在接受腹膜透析的ESRD患儿中，先天性肾脏和泌尿道异常被发现是医院内腹膜炎的重要危险因素。 ^(13］

一些预防策略已被用于减少腹膜炎的发生，包括使用口服、鼻腔和外用抗生素;出境场所消毒;腹膜透析换机中转移装置的改进腹膜透析导管植入设计的改变所述腹膜透析导管插入的外科方法;在某些有创性手术中使用抗生素预防;当腹膜透析患者接受抗生素治疗时，应给予抗真菌预防。 ^(5］

患者可能在透析或轻微创伤后出现血管通路出血。新放置的瘘管或移植物的切口也可发生活动性出血。出血通常可以通过抬高和稳固但非闭塞的压力来控制。在透析后即刻，可能需要鱼精蛋白来逆转肝素的作用(透析中常规使用肝素来防止凝血)。注意，可能会发生危及生命的出血。 ^(2，12］

由于红细胞生成素的丧失，贫血是慢性肾衰竭不可避免的。白细胞和血小板功能异常导致感染易感性增加，容易出血和擦伤。这种情况会导致疲劳、运动能力下降、认知能力下降和免疫力下降。 ^(16，17］

动脉瘤或假性动脉瘤可能形成并逐渐扩大，危及静脉通路部位的皮肤。这些存在作为局部肿胀，这可能是脉动的，并且通常是慢性的。大小的快速增加可能表明活跃出血。

在紧急情况下，当没有其他通道可用时，外周血液透析通道可用来抽取血液或注入药物和液体。中心静脉通路装置可以在通常的预防措施下使用。在危及生命的紧急情况下，可采用以下程序。该部位不应用于常规静脉注射。 ^{(2，5，14，15，10，11］}

• 不要使用止血带。

• 避免刺破船的后壁。

• 小心固定所有静脉(IV)导管;由于进入部位的压力相对较高，输液可能需要在压力下进行。

• 进入外周血液透析通路后，施加牢固但无阻塞的压力10-15分钟。

• 记录手术前后是否出现震颤。

如果遇到以下问题，可以考虑咨询肾病学家和/或血管外科医生:

• 需要紧急透析。

• 肾功能较基线显著恶化。

• CAPD相关的腹膜炎或导管相关感染。

• 血管通路的感染、阻塞或扩张性动脉瘤/假性动脉瘤。

透析病人可能出现的其他问题包括:

• 钙磷代谢改变，酸中毒

• 脂质紊乱

• 心包炎

• 浆膜炎

• 痛风，伪影

• 甲状腺功能减退、癫痫、骨折

• 加速高血压

• 不孕症，阳痿，自发流产

• 出血，胃肠道粘膜溃疡，动静脉畸形

低血压和休克

透析病人的低血压可能是由于其他病人所遇到的任何原因。考虑一些严重的原因，如出血、心功能障碍和败血症。

静脉输液不应该像许多急诊科患者那样常规进行。在使用时，首选的方案是小剂量的生理盐水(大约200-250毫升)，并重新评估剂量之间的效果。不应使用乳酸林格氏溶液，因为钾含量高。

心功能不全

ESRD患者在透析过程中经常发生胸痛。由于ESRD患者冠状动脉疾病的高患病率，通常应考虑心脏起源。

患有慢性肾功能衰竭或ESRD的患者的心脏骤停可能是由于高钾血症。考虑使用IV钙和IV碳酸氢盐的治疗，同时等待实验室确认。朦胧沙丁胺醇也可用于暂时降低血清钾水平，在适当的时候。

考虑心包填塞，特别是在无脉电活动(PEA)的情况下。如怀疑心包填塞，可考虑心包穿刺术。如果床边超声可用，这可以确认诊断和指导心包穿刺。

硝酸盐（口腔，局部或IV）可以暂时为流体过载患者有效。

出血

出血可能是由于血液凝血病或血液透析期间的抗凝。在后一种情况下，肝素效果可能会逆转protamine.．去氨加压素(DDAVP)经鼻、皮下或静脉途径沉淀物对纠正尿毒症凝血功能障碍有效。应用牢固但非闭塞的压力10-15分钟是治疗血管通路部位出血的最佳方法。

感染与腹膜炎

capd相关的腹膜炎通常采用负荷剂量的肠外抗生素治疗，随后一段时间的腹腔抗生素治疗。一项系统综述发现，静脉注射抗生素是不需要的。 ^(14］治疗CAPD患者的机构可能有一个标准的治疗方案。在大多数情况下，应该咨询患者的肾病医生，特别是在没有最佳治疗的机构共识的情况下。当有CAPD导管周围局部感染的证据时，应使用全身抗生素。

尽管仔细注意液体和电解质平衡或其他治疗，透析患者的死亡率约为20%。超过30%的开始透析的患者在开始治疗的第一年死亡。ESRD患者猝死最常见的原因是高钾血症，常发生在错过透析或饮食不慎的患者。此外，透析患者的心血管死亡率是正常人群的10-20倍。65岁以上透析患者的全因死亡率是一般人群的6倍以上。 ^(3.］

美国透析患者的发病率和死亡率比大多数其他国家高得多，这可能是选择偏差的结果。与其他国家相比，美国接受透析的患者平均年龄更大，病情更严重。 ^(18］

自1996年以来，与透析相关的死亡率降低了28％，与肾移植相关的死亡率下降了40％。心血管疾病是ESRD患者死亡人数超过50％的原因，心律失常和心脏骤停负责37％的心血管相关死亡。 ^(1］

有关更多信息，请参见慢性肾功能衰竭．