经皮经截管治疗深静脉血栓形成

深静脉血栓形成(DVT)患者的经皮导管治疗包括导管定向溶栓、机械取栓、血管成形术和/或静脉阻塞支架植入术。在某些情况下，患者还可以通过在下腔静脉放置过滤器来预防肺栓塞(PE)。

血管内治疗的目标包括降低下肢症状的严重程度和持续时间，预防PE，降低静脉血栓复发的风险，以及预防血栓后综合征(PTS)。

由于缺乏来自多中心前瞻性随机试验的关于这些治疗的安全性和有效性的数据，是否使用经皮导管治疗以及选择哪种技术的决定变得复杂。现有文献存在的问题是患者选择的可变性和缺乏短期或长期疗效和并发症的标准定义。然而，关于适应症的共识是存在的，尽管它是基于来自非随机对照试验的中等水平证据。

与标准的抗凝血治疗相比，必须将益处权衡较低的风险时，必须对额外风险进行权衡。如果要进行，干预必须改善当前医疗疗法的结果。通过肝素治疗，PE的风险是2％，复发DVT的风险为4％，主要出血的风险为5％。

更难以确定的是PTS的风险，大约四分之一的症状性深静脉血栓患者和一半的近端深静脉血栓患者在2年内发生PTS。 ^{［1，2，3.］}

有关更多信息，请参阅深静脉血栓形成．

导管导向的溶栓涉及身体的天然溶栓途径的加速。基本作用机制是纤维蛋白结合纤溶酶原的激活，促进血栓分辨率。 ^［4］

华盛顿大学的观察研究表明，早期溶栓可保留瓣膜功能，而持续性血栓可导致最严重的血栓后发病率。 ^［5］

直接鞘内注射溶栓剂通过循环抑制剂保护药物免于去激活，并在血栓形成位点达到较高的总剂量的血栓形成的药物浓度，而不是用于系统性静脉溶栓治疗。较低的循环药物水平是系统性发病率较低的建议机制，特别是颅内出血并发症报告的导管导向溶栓。

溶栓治疗具有与常规抗凝治疗的显着优势，包括症状的迅速分辨，预防PE，正常静脉循环的恢复，保存静脉瓣功能和预防PTS。然而，溶栓治疗不会阻止凝块繁殖，重新形成或随后的栓塞。肝素钠治疗和口服抗凝治疗必须遵循一个溶栓疗程。

导管导向溶栓的成功率取决于血栓的年龄和靠近下腔静脉的位置。急性髂股静脉血栓的溶栓成功率为80-85%，1年通畅率为60-65%。大出血并发症的发生率从5-11%不等;大部分出血发生在穿刺部位。 ^［6，7］

一项对287名平均53小时输注尿激酶型纤溶酶原激活剂(uPA)的患者进行的前瞻性登记显示，83%的患者解剖成功。约34%的患者因潜在病变接受了辅助支架置入。在30天随访中，分别有11%和25%的患者观察到大出血和再血栓形成。 ^［7，8］

三项研究表明，导管定向溶栓与单独抗凝相比，可改善长期静脉功能。其中2例胃酸倒流或症状从41-70%减少到11-22%。在一项回顾性病例对照研究中，使用抗凝治疗的导管定向溶栓后随访22个月的生活质量评分(包括血痕、健康困扰、身体功能和症状)优于单纯抗凝治疗后。 ^［9］

经导管入路有助于诊断易感解剖病变或异常。在髂股DVT患者中，导管定向溶栓成功再通的患者占92-100%，发现潜在病变的患者占50-66%。通过血管成形术和支架置入对这些狭窄的治疗重建了通畅的血流，并取得了迅速的临床反应。随访2年的研究记录瓣膜功能不全的发生率为5-11%。

干预指征包括相对罕见的粘液瘤或症状性下腔静脉血栓形成，单抗凝反应差，或出血风险低的患者症状性髂股或股腘窝深静脉血栓。在最后一组中，目标是降低PTS的高风险，或通过血管成形术或支架置入实现症状缓解。

淡蓝色脓痰症的治疗

对于中等或低出血风险的患者，蓝脓痰是急诊导管定向溶栓的指征。 ^［10］这一建议是基于残肢抢救的报告，与标准治疗中截肢和死亡的高发生率形成对比。 ^［11］对于出血性并发症高危患者，手术取栓仍然是一种有效的选择，尽管它经常导致不完全的血栓清除、复发的深静脉血栓和增加系统性并发症的发生率。

下腔静脉血栓形成的治疗

急性或亚急性下腔静脉血栓形成，至少引起中度盆腔充血、肢体症状或内脏静脉引流不良，需要导管定向溶栓。累及肾上腔静脉、肾静脉和/或肝静脉可导致急性肾或肝衰竭。血栓累及上下腔静脉可能导致无法放置下腔静脉过滤器来预防PE。

亚急性和慢性髂股深静脉血栓治疗

亚急性和慢性髂股深静脉血栓伴中度至重度骨盆或肢体症状，出血风险低。由于髂静脉不太可能再通，髂股深静脉血栓经常产生瓣膜反流。

这种流出梗阻和回流的结合与PTS的大多数症状形式有关。在这种情况下，患者有静脉损伤，可选择静脉旁路。在这些情况下，导管导向溶栓很少能完全清除静脉，但它通常用于清除任何急性血栓成分，发现慢性狭窄或潜在的解剖异常，作为血管成形术或支架置入的辅助手段。与全身溶栓相比，导管定向溶栓可提高瓣膜功能的保存(44% vs 13%)。

急性髂股或股腘窝深静脉血栓治疗

导管导向溶栓是否适用于相对常见的急性髂股或股腘窝深静脉血栓仍有一定的争议。导管定向溶栓在降低复发DVT和PTS发生率方面可能优于抗凝。然而，证据并不是决定性的。

导管导向溶栓与系统性溶栓相比改善了血栓间隙。在肝素治疗后，很少的DVT病例分解，但系统性溶栓改善了30％的速率，导管导向溶栓除去80％的血栓。 ^［12］1994年至2004年间，导管导向溶栓治疗急性DVT的报告描述了76-100%的解剖和临床成功率。主要出血并发症的发生率为0-24%。

无症状的深静脉血栓形成

无症状深静脉血栓目前不被认为是血管内干预的指征。无症状小腿或近端DVT后5年的PTS发生率很低，为5%。 ^［13］无症状可能反映了缺乏阻塞性影响，而阻塞性影响是提出该综合征的起始因素。另一方面，虽然PTS的发生率可能不需要血管内治疗，但一些报道表明，治疗无症状DVT可能是必要的，以预防大多数尸检诊断的PE病例。无症状近端DVT的死亡率为13.7%，而无DVT的患者为2%。

经皮导管治疗的禁忌症与溶栓治疗的禁忌症一般相同。绝对禁忌症包括活动性内出血或弥散性血管内凝血、脑血管事件、外伤和3个月内的神经外科手术。

相对禁忌症包括10天内的主要手术，产科递送，主要创伤，器官活检，颅内或脊髓肿瘤，不受控制的高血压，主要的GI出血（3个月内），对溶栓剂的严重过敏反应，左右已知心脏或肺部分流或左心血栓，以及感染的静脉血栓。不幸的是，大多数DVT患者对溶栓治疗具有绝对的禁忌症。

一旦血栓粘附并开始组织，溶栓治疗也是无效的。下肢静脉血栓通常较大，并伴有完全的静脉闭塞。在这些情况下，溶栓剂作用于血栓表面，但可能不能穿透和溶解整个血栓。

然而，许多已发表的研究数据表明，溶栓治疗在实现静脉通畅方面比肝素治疗更有效。未经证实的假设是，治疗后静脉造影观察到的溶解程度可以预测未来静脉瓣膜功能不全和晚期(5-10年)PTS的发展。初步证据表明，溶栓治疗减少但不幸的是不能完全消除3年PTS的发生率。

溶栓治疗的出血性并发症是可怕的(大约是抗凝治疗的3倍)，包括脑出血的小风险，但可能致命。关于溶栓治疗的不确定性可能会继续。美国胸科医师学会(ACCP) 2008共识指南建议catheter-directed溶栓治疗只对选择广泛的急性近端深静脉血栓形成患者(例如,那些髂股深静脉血栓形成,症状还不到14天,良好的功能状态,和预期寿命> 1年)出血的风险低。 ^［14］

使用超声引导，通常通过Popliteal静脉获得髂静脉静脉循环，尽管也使用普通股骨，胫骨或内部颈静脉。当计划溶栓栓塞时，建议使用超声检查和微直接21号针，以最大限度地减少出血风险。 ^［15］

诊断性静脉造影用于确定深静脉血栓的范围。透视引导是放置输液管或输液器最准确和直接的方法。放置护套，使用多侧孔导管或金属丝最大限度地将溶栓剂输送到血栓的表面区域。

在溶栓期间，患者仍在卧床休息，频繁监测生命体征和穿刺部位。终食表渗透，扩大血肿或胃肠道或泌尿性出血的证据，保证立即关注。应避免额外的刺破，特别是动脉或肌肉内的刺穿。

一个单独的静脉通路有助于血液取样，每隔6小时进行一次，以监测患者的红细胞压积；血小板计数；活化部分凝血活酶时间（aPTT），如果同时使用肝素化；可能还有纤维蛋白原值。尽管纤维蛋白原水平<4.4µmol/L（150 mg/dL）可能表明具有临床意义的全身效应，但对纤维蛋白原水平的监测仍存在争议。

纤溶酶原激活剂及剂量的比较

纤溶酶原激活剂包括链激酶、uPA、组织型纤溶酶原激活剂(tPA;溶栓），Tenecteplase.(TNK)和重组tPA (r-tPA;reteplase)．FDA仅批准链激酶用于DVT的全身溶栓治疗。然而，由于过敏反应和出血并发症的高发生率以及低风险药物的可用性，目前不推荐使用这种药物。在20世纪80年代和90年代，uPA被广泛使用，但当它暂时退出市场时，tPA和r-tPA随后成为首选代理商。

在一项回顾性分析导管直接溶栓治疗DVT的研究中，uPA、tPA和r-tPA在成功率(>97%)或主要并发症(3-8%)方面没有观察到显著差异，尽管tPA和r-tPA明显比uPA便宜。 ^［16］

单侧下肢DVT导管定向溶栓的推荐持续剂量如下:

• tPA - 0.5-1.0 mg/h

• r-tPA - 0.25-0.75 U/h

• TNK - 0.25-0.5 mg/h

其他剂量选择包括初始系带剂量，这需要在整个目标血栓中给予初始剂量，以及前置负荷剂量，这是在最初几小时内给予的高浓度剂量。这两种方法都没有任何优势。

伴随肝素化

大多数医生使用肝素化联合治疗。全肝素化通常与uPA联合使用，而目前的趋势是亚治疗性肝素与tPA联合使用。在这种情况下，低分子肝素(LMWH)尚未被研究。

在冠状动脉文献中，伊诺肝素改善的结果（死亡和心肌梗死从12％降至9.9％），但它显着增加出血并发症（从1.4％到2.1％）。

介入放射学协会（先生）出版了一种支撑着导管引导的溶栓的辅助使用的位置纸，除了抗凝血治疗，针对急性Ilioforal DVT精心挑选的患者。作者在治疗DVT治疗的主要治疗目标的背景下评估了这种治疗选择：（1）提供早期症状救济，（2）预防PTS，以及（3）预防PE。 ^［17］

该职位声明引用了许多支持使用导管导向的溶栓的比较研究，以防止PTS并提供快速症状浮雕。作者解释说，Ilioforal DVT的自然历史不同于孤立的股骨头上DVT。在后一组中，重新化和抵押静脉血流限制了PTS的程度。然而，在髂静脉中，足够的再生化是不可能的，侧支静脉血流是最小的。这导致持续的静脉流出阻塞和增加的PTS风险。

对髂股深静脉血栓患者的长期研究报告，在仅采用标准抗凝治疗的5年随访中，静脉跛行发生率为44%。此外，髂股深静脉血栓的复发率是股骨腘窝远端深静脉血栓的两倍。作者引用了一项meta分析，该分析显示导管导向溶栓清除血栓的成功率为90%，以及一项病例对照研究，该研究报告与单独抗凝治疗相比，PTS的发生率降低。

主题爵士认识到辅助导管导向溶栓的主要风险是出血。它们的汇总综述19名已发表的研究报告称，主要出血的发病率为8％（大部分在导管插入部位），仅为0.2％的颅内出血率，这少于报告的全身血栓溶液治疗。然而，审查的研究中的重大出血风险的范围实际上是0-24％。PE的发病率为1％，也少于PE复杂性抗凝血治疗的发病率。

然而，作者承认，目前还没有前瞻性的随机研究来比较导管定向溶栓与髂股深静脉血栓的标准抗凝治疗。综上所述，SIR证实了现有证据支持在具有髂股DVT、肢体威胁疾病和低出血风险的特定亚组患者中导管定向溶栓的临床益处。 ^［18］

经皮机械取栓术是一种缩短治疗时间和避免在溶栓输液期间昂贵的重症监护病房(ICU)住院的方法。机械破坏静脉血栓形成的潜在缺点是损伤静脉内皮和瓣膜，此外血栓碎裂和可能的肺栓塞。现在已经有许多器械被批准用于静脉注射。

经皮机械血液切除术装置是受导管导向溶栓的普遍辅助。虽然这些装置可能无法完全除去血栓，但它们对于降低的血栓是有效的，并且最小化注入溶栓所需的剂量和时间。在出血性并发症的高风险患者中，机械血栓切除术可能会溶栓输注溶栓。这些装置最常用于最初恢复安续流动（在肢体威胁）或管理已经被证明对溶栓的血栓进行的血栓。

各种各样的设备正在开发或已经投放市场。这些设备通过物理切割刀片、漩涡、高压或低压盐水射流、单独吸力或超声液化来浸渍血栓。

一个例子是由Bacchus血管的格子导管，其与两个闭塞球囊隔离血栓形成的段，并且在注射溶栓剂的同时机械地破坏血栓之间的旋转细丝。处理后，吸出血栓和血栓溶解剂，进行静脉标记。已发表的数据包括含有97％的通畅，单一治疗和700多名患者的研究组没有出血并发症。 ^［11］

机械取栓最基本的方法是血栓抽吸，或通过鞘将血栓抽吸。为了便于手术，可以对血栓进行球囊浸渍。技术上最先进的设备，主要被批准用于需要血液透析的干预，可以按机制分为再循环和碎片。再循环装置与血栓相连，并通过创造流体动力涡旋不断混合血栓来破坏它。

破碎装置会留下宏观的颗粒流出物，包括切碎、刷洗或切割血块的装置。使用这些设备，同时溶栓输注和可能的下腔静脉过滤器放置是必要的，以确保PE的预防。

再循环装置，只有格子-8外围输注系统（Bacchus vascular，Inc.，Santa Clara，CA）是FDA批准用于治疗DVT的FDA。血管喷射系统（Possis Medical Inc.，Minneapolis，Mn）具有最广泛的FDA批准的用途，包括冠状动脉和外周动脉的用途以及获得动静脉通道;这是最有效的设备之一。

有报道描述了使用arrow - treotola、AngioJet (Possis Medical)和Helix经皮取栓设备用于髂股深静脉血栓形成，并进行联合治疗(通常伴有溶栓、血管成形术和支架植入，以及使用arrow - treotola放置下腔静脉过滤器)。这些设备有74-100%的初始技术成功率和24小时临床成功率。完全的血栓清除是可变的(23-100%)。其余的经溶栓治疗改善，平均输注时间为6小时。

只有一项研究出现了6%的大出血并发症。1年的一期通畅率为85%，临床成功率为92%。在9- 12个月的随访中，2项研究显示静脉功能不全发生率为8%，而另外2项研究显示重复DVT发生率为15-23%。

经皮机械取栓和PTS

虽然文献缺乏结论性证据，但一些数据支持这样的论点，即接受抗凝治疗的DVT在5-10年后会导致较高的PTS风险。通过手术或导管定向溶解积极清除血栓相对较快地清除血栓，改善瓣膜功能的保存，同时降低PTS的发生率和严重程度。然而，全身或导管导向的药物溶栓会导致出血并发症的高风险。初步数据表明，包括经皮机械取栓在内的联合治疗可以减少溶栓治疗的剂量和时间，可以实现血栓清除并降低PTS的发生率，同时不增加出血风险。

有关更多信息，请参阅深静脉血栓形成．

美国血液学学会(ASH)于2020年10月发布了关于静脉血栓栓塞(VTE)(深静脉血栓[DVT]和肺栓塞[PE])管理的最新建议。 ^［19］选择建议概述如下。

强烈的建议

对于PE及血流动力学受损的患者，建议采用溶栓后抗凝治疗，而不是单纯抗凝治疗。

对于已完成初级治疗的DVT和/或PE的患者，将继续维生素K拮抗剂（VKA）治疗作为二级预防，建议在较低的INR范围内使用2.0至3.0的国际归一化比率（INR）范围（例如，1.5-1.9）。

对于复发性无端DVT和/或PE的患者，建议使用不确定的抗血栓治疗，而不是在初次治疗结束后停止抗凝治疗。

有条件的建议

最初的管理

对于DVT和/或PE患者，ASH指南小组建议在VKA基础上使用直接口服抗凝剂（DOAC）。没有一个DOAC被建议超过另一个DOAC。

在大多数近端DVT的患者中，除了抗凝药外，仅提示单独抗凝治疗。

对于超声心动图和/或生物标记物与右心室功能障碍兼容但没有血流动力学损害的PE患者(亚大块PE)，除了抗凝外，建议单独抗凝，而不是常规的溶栓治疗。

对于广泛的深静脉血栓患者，溶栓被认为是合适的，ASH指南小组建议使用导管定向溶栓而不是全身溶栓。

对于认为溶栓是合适的PE患者，建议全身溶栓而不是导管定向溶栓。

对于近端DVT患者和先前存在明显心肺疾病的患者，以及PE和血流动力学受损的患者，建议单独使用抗凝剂，而不是抗凝剂加下腔静脉（IVC）过滤器。

初级治疗

深静脉血栓形成患者的主要治疗和/或PE、是否由一个瞬时危险因素引发慢性危险因素或无缘无故,使用抗凝治疗主要的时间短(3 - 6个月)建议在较长的抗凝治疗主要(6 - 12个月)。

二级预防

为了指导无端DVT和/或PE患者的抗凝时间，ASH指南小组建议不要常规使用预后评分、d -二聚体检测或超声检查来检测残余静脉血栓形成。

对于以下情况，建议在初次治疗结束后进行不确定的抗血栓治疗，而不是抗凝停止治疗:

• DVT和/或PE的患者通过慢性风险因素引发
• 无故DVT和/或PE患者

对于已完成一级治疗并将继续接受二级预防的DVT和/或PE患者，建议使用抗凝药物而不是阿司匹林。

对于已完成一级治疗并将继续使用DOAC进行二级预防的DVT和/或PE患者，ASH指南小组建议使用标准剂量或低剂量DOAC。

复发事件

对于VKA治疗期间出现突破性DVT和/或PE的患者，ASH指南小组建议使用低分子肝素(LMWH)而不是DOAC治疗。

对于开发DVT和/或PE的患者，通过瞬态危险因素引发，并且具有慢性危险因素引起的先前未加工的VTE或VTE的历史，在完成初级治疗后，在停止抗凝血后提出了无限抗血栓形成治疗。

对于开发DVT和/或PE的患者，通过瞬态危险因素引发，并且通过瞬态危险因素引起前一个VTE的历史，在完成初级治疗后，抗凝症会在无限期的抗血栓形成后进行初步治疗。

其他

对于有稳定心血管疾病(CVD)的深静脉血栓(DVT)和/或PE患者，在抗凝治疗期间，开始抗凝并先前服用阿司匹林以改善心血管风险的患者，建议暂停服用阿司匹林。

对于DVT患者，无论是否会增加血栓后综合征(PTS)的风险，ASH指南面板建议不要常规使用压缩长筒袜。

额外的资源

欲了解更多信息，请浏览静脉血栓栓塞(VTE)，深静脉血栓形成(DVT),肺栓塞(PE)．

欲了解更多临床实践指南，请浏览的指导方针．

2019年8月，介入放射学会发布了关于经皮图像引导干预患者血栓和出血风险的围手术期管理的建议。 ^{［20.，21］}

建议多学科团队(心脏病学、血液学、血管学或内科)的方法来规划高危血栓栓塞或出血事件患者的最佳围手术期管理。

筛查凝血实验室检测并不推荐给出血危险因素最小、正在进行低出血风险手术的患者，但对于接受华法林或未分离肝素(UFH)的患者或具有天生较高出血风险的患者，可考虑进行筛查。建议的实验室值阈值如下:

• 将国际标准化比率(INR)修正至2.0至3.0或以下

• 如果血小板计数低于20×10，则考虑血小板输注⁹/ L

• 对于需要动脉入路的低出血风险手术，建议股骨入路的INR阈值小于1.8，径向入路的INR阈值小于2.2

对有高出血风险的患者进行适当的手术前凝血试验。活化部分凝血活酶时间不再推荐。建议的实验室值阈值如下:

• 将印度卢比修正至1.5至1.8或更低

• 如果血小板计数低于50 × 10，可考虑输血血小板⁹/ L

对于慢性肝病患者，建议谨慎使用血浆和血小板输血，因为有可能增加门静脉压力和输血相关的不良事件。对于接受有创手术的慢性肝病患者，可以考虑将INR阈值调高，血小板计数阈值调低，以减少不必要的输血。可用于测定纤维蛋白原水平;如果是低的，用低温沉淀物代替。

该指南还包括一个表格，其中列出了近24种特定抗凝和抗血小板药物的管理建议。

欲了解更多信息，请浏览静脉血栓栓塞(VTE)，深静脉血栓形成(DVT)，国际规范化比率（INR）目标：静脉血栓栓塞,围手术期抗凝管理．

欲了解更多临床实践指南，请浏览的指导方针．