经皮导管治疗深静脉血栓形成
更新日期:2021年8月6日
作者:Mityanand Ramnarine，医学博士，FACEP;主编:Barry E Brenner，医学博士，FACEP
深静脉血栓形成(DVT)患者的经皮导管治疗包括导管定向溶栓、机械取栓、血管成形术和/或静脉阻塞支架的血栓清除。在某些情况下，患者也可以通过下腔静脉放置滤器来预防肺栓塞。
血管内治疗的目标包括降低下肢症状的严重程度和持续时间，预防PE，降低静脉血栓复发的风险，预防血栓后综合征(PTS)。
决定是否使用经皮导管治疗，如果是的话，选择哪种技术，由于缺乏关于这些疗法的安全性和有效性的多中心前瞻性随机试验数据而变得复杂。现有文献中的问题是患者选择的可变性以及缺乏短期或长期疗效和并发症的标准定义。尽管如此，关于适应症的共识是存在的，尽管它是基于来自非随机对照试验的中等水平证据。
当考虑侵入性手术时，必须权衡与标准抗凝治疗相比的好处和增加的风险。如果要进行干预，干预必须改善当前药物治疗的结果。使用肝素治疗，PE的风险为2%，DVT复发的风险为4%，大出血的风险为5%。
更难以确定的是PTS的风险，大约四分之一的症状性DVT患者和一半的近端DVT患者在2年内发生PTS。[1,2,3]
更多信息请参见深静脉血栓形成。
导管溶栓包括加速人体的自然溶栓途径。其基本作用机制是激活纤维蛋白结合的纤溶酶原，促进血栓的溶解
华盛顿大学的观察性研究表明，早期溶栓可保留瓣膜功能，而持续血栓可导致最严重的血栓后发病
直接在血栓内注射溶栓剂可防止药物被循环抑制剂失活，并以较低的总剂量在血栓形成部位获得更高的药物浓度，而不是用于全身静脉溶栓治疗。较低的循环药物水平是导尿管溶栓所报道的系统性，特别是颅内出血性并发症发生率较低的建议机制。
溶栓治疗与常规抗凝治疗相比具有显著的优势，包括症状的迅速缓解、肺栓塞的预防、正常静脉循环的恢复、静脉瓣膜功能的保存以及血栓后综合征的预防。然而，溶栓治疗不能防止血栓扩散、再血栓形成或随后的栓塞。肝素治疗和口服抗凝治疗必须始终遵循一个疗程的溶栓。
导尿管溶栓的成功率取决于血栓的年龄及其与下腔静脉的距离。据报道，溶栓治疗急性髂股静脉血栓形成的成功率为80-85%，1年通畅率为60-65%。大出血并发症发生率从5%到11%不等;大多数出血发生在穿刺部位。(6、7)
对287例接受平均53小时输注尿激酶型纤溶酶原激活剂(uPA)治疗的前瞻性登记显示，83%的患者解剖成功。[7]约34%的患者在潜在病变处接受了辅助支架置入。在30天的随访中，分别有11%和25%的患者出现大出血和再血栓形成
三项研究表明，与单纯抗凝相比，导管溶栓后长期静脉功能得到改善。2例患者的反流或症状从41-70%下降到11-22%。在一项回顾性病例对照研究中，在22个月的随访中，导管定向溶栓和抗凝治疗后的生活质量评分(包括红斑、健康窘迫、身体功能和症状)优于单纯抗凝治疗
经导管入路有助于诊断易发生的解剖病变或异常。在髂股深静脉血栓形成的患者中，92-100%的患者成功地进行了导管溶栓再通，50-66%的患者发现了潜在病变。通过血管成形术和支架置入治疗这些狭窄，重新建立了通畅的血流，并取得了迅速的临床反应。[6,7,9]随访2年的研究记录了5-11%的瓣膜功能不全发生率。
干预的指征包括相对罕见的痰或症状性下腔静脉血栓形成，仅抗凝反应较差，或出血风险较低的患者出现症状性髂股或股腘静脉深静脉血栓形成(DVT)。在最后一组中，目标是降低血栓后综合征(PTS)的高风险或在血管成形术或支架放置的同时实现症状缓解。
青色粘液沉着是中低出血风险患者急诊导管溶栓的指征这一建议是基于肢体挽救的报告，这与标准治疗的高截肢率和死亡率形成鲜明对比手术取栓仍然是出血性并发症高风险患者的有效选择，尽管手术取栓往往导致血栓清除不完全、复发性深静脉血栓和全身并发症发生率增加。
急性或亚急性下腔静脉血栓形成，导致至少中度盆腔充血，肢体症状，或内脏静脉引流障碍，需要导管定向溶栓。累及肾下腔、肾静脉和/或肝静脉可诱发急性肾衰竭或肝衰竭。下腔静脉血栓累及上下腔静脉可能使下腔静脉过滤器无法用于预防肺栓塞(PE)。
亚急性和慢性髂股DVT伴有中度至重度骨盆或肢体症状，出血风险较低。由于髂静脉再通不太可能，髂股深静脉血栓常产生瓣膜返流。
流出道梗阻和反流的结合与PTS的大多数症状形式有关。在这种情况下，患者有静脉损伤，可选择静脉搭桥。在这些情况下，导管溶栓很少被期望完全清除静脉，但它通常用于去除血栓的任何急性成分，并发现慢性狭窄或潜在的解剖异常，作为血管成形术或支架放置的辅助手段。与全身溶栓相比，导管溶栓改善了瓣膜功能的保存(44% vs 13%)。
导管定向溶栓是否适用于相对常见的急性髂股或股腘动脉深静脉血栓形成尚存争议。在降低DVT和PTS复发发生率方面，导管溶栓可能优于抗凝。然而，证据并不确凿。
与全身溶栓相比，导管溶栓能改善血栓清除。肝素治疗后很少DVT病例得到解决，但全体性溶栓可提高到30%，导管溶栓可清除80%的血栓1994年至2004年间，用于急性深静脉血栓治疗的导管溶栓报告的解剖和临床成功率为76-100%。主要出血性并发症发生率为0 ~ 24%。
文献显示，采用导管溶栓治疗髂股DVT可降低PTS的发生(接受治疗的患者中发生PTS的比例为6.6%，对照组为14%)大出血发作在治疗组和对照组之间无显著差异。另一项研究表明，无论大出血还是小出血，都局限于术中局部出血。[14]
无症状DVT目前还不被认为是血管内介入治疗的指征。在无症状的小腿或近端DVT后5年，PTS的发生率很低，为5%无症状可能反映了缺乏引起综合征的梗阻性作用。然而，虽然PTS的发生率可能不能保证血管内治疗，但一些报道表明，治疗无症状DVT可能是预防大多数尸检诊断的PE病例所必需的。无症状近端DVT患者的死亡风险为13.7%，而完全没有DVT的患者的死亡风险为2%。也就是说，无症状近端DVT与无静脉血栓栓塞相关的全因死亡率更高
美国胸科医师学会(ACCP)[17,18,19]、美国心脏协会(AHA)、[20]和介入放射学会(SIR)[21,22]均建议对髂股深静脉血栓患者，以及包括青色粘液沉着在内的急诊情况使用导管溶栓。[23,24]使用导管溶栓的禁忌症包括近期(< 3个月)有中风病史的活动性内出血、颅内出血的神经外科手术或外伤。[24]髂股深静脉血栓患者导管溶栓的适应症包括血栓急性发作时间小于21天;由DVT负担增加引起的严重症状，如水肿、感觉异常、疼痛、跛行和溃疡;单纯抗凝保守治疗失败
美国心脏协会(AHA)发布了自己关于髂股DVT管理的广泛指南(以及关于肺栓塞和血栓栓塞性肺动脉高压的章节)他们建议患者接受导管定向溶栓，急性危及肢体的损害(如蓝色粘液质)，症状恶化，和/或尽管抗凝，但髂股深静脉血栓快速扩展。其他建议还包括，导管溶栓是急性髂股深静脉血栓患者合理的一线治疗，以降低围手术期出血风险低的患者发生PTS的风险。[20]
经皮导管治疗深静脉血栓形成(DVT)的禁忌症与一般的溶栓治疗相同。绝对禁忌症包括活动性内出血或弥散性血管内凝血、3个月内发生脑血管事件、外伤和神经外科手术。
相对禁忌症包括10天内的大手术、产科分娩、重大创伤、器官活检、颅内或脊髓肿瘤、无法控制的高血压、严重的胃肠道出血(3个月内)、对溶栓剂的严重过敏反应、已知的右至左心或肺分流或左心血栓、感染的静脉血栓。不幸的是，大多数深静脉血栓患者对溶栓治疗有绝对禁忌症。
一旦血栓附着并开始组织，溶栓治疗也无效。腿部静脉血栓通常很大，与完全静脉闭塞有关。在这些情况下，溶栓剂作用于血栓表面，但可能无法穿透和溶解整个血栓。
许多已发表的研究数据表明，溶栓治疗比肝素在实现静脉开放方面更有效。未经证实的假设是，治疗后静脉造影观察到的溶栓程度可预测未来静脉瓣膜功能不全和晚期(5-10年)血栓后综合征(PTS)的发展。初步证据表明，溶栓治疗可降低3年PTS的发生率，但不幸的是，并不能完全消除。
溶栓治疗的出血性并发症是可怕的(大约是抗凝治疗的3倍)，包括小但潜在致命的脑出血风险。关于溶栓治疗的不确定性很可能继续存在。
美国胸科医师学会(ACCP) 2008年共识指南建议，仅对出血风险较低的广泛急性近端深静脉血栓形成(DVT)患者(如髂股DVT，症状< 14天，功能状态良好，>预期寿命1年)进行导管定向溶栓治疗2016年，ACCP的建议包括以下[18]:
在现代情况下，dvt的治疗有时可包括机械溶栓和导管定向溶栓;然而，由于缺乏同时使用这两种技术的证据，目前美国机构并不推荐这种特定的技术
髂股静脉循环通常在超声引导下经腘静脉进入，但也可经股静脉、胫骨静脉或颈内静脉进入。当计划溶栓时，建议使用超声检查和21号针微穿刺，以最大限度地降低出血风险
诊断性静脉造影用于确定深静脉血栓(DVT)的范围。透视引导是放置输液管或输液器最准确和直接的方法。放置护套，并使用多侧孔导管或导线，以最大限度地将溶栓剂输送到血栓表面。
在溶栓期间，患者需要卧床休息，并经常监测他们的生命体征和穿刺部位。周围导管渗出，扩大血肿，或胃肠道或泌尿生殖系统出血的证据应立即注意。应避免额外的穿刺，特别是动脉或肌肉内穿刺。
单独的静脉注射通道便于采血，每隔6小时进行一次，以监测患者的红细胞压积;血小板计数;活化部分凝血活酶时间(aPTT)，如果同时使用肝素化;可能还有纤维蛋白原的价值。纤维蛋白原水平的监测是有争议的，尽管低于4.4 μ mol/L (150 mg/dL)的水平可能表明临床显著的全身作用。
纤溶酶原激活剂包括链激酶、尿激酶型纤溶酶原激活剂(uPA)、组织型纤溶酶原激活剂(tPA;阿替普酶)、替替普酶(TNK)和重组tPA (r-tPA;reteplase)。美国食品和药物管理局(FDA)仅批准链激酶用于DVT的全身溶栓治疗。然而，由于过敏反应和出血并发症的高发率以及低风险药物的可用性，目前不推荐使用这种药物。在20世纪80年代和90年代，uPA被广泛使用，但当它暂时退出市场时，tPA和r-tPA随后成为首选代理商。
在一项导管溶栓治疗DVT的回顾性分析中，uPA、tPA和r-tPA在成功率(>97%)或主要并发症(3-8%)方面没有显著差异，尽管tPA和r-tPA明显低于uPA
单侧下肢深静脉血栓置管溶栓的推荐持续剂量如下:
tPA: 0.5-1.0 mg/h
r-tPA: 0.25 ~ 0.75 U/h
TNK: 0.25-0.5 mg/h
其他给药方案包括初始系带剂量，即在整个目标血栓处给予初始剂量，以及前负荷剂量，即在最初几个小时内给予高浓度。这两种方法都没有优势。
大多数医生使用伴随肝素化。以前，全肝素化通常与uPA联合使用，而目前的趋势是与tPA联合使用亚治疗性肝素。低分子肝素(LMWH)尚未在这种情况下进行研究。
在冠状动脉文献中，使用依诺肝素改善了预后(死亡和心肌梗死从12%减少到9.9%)，但显著增加了出血并发症(从1.4%到2.1%)。
介入放射学会(SIR)发表了一份立场文件，支持在精心挑选的急性髂股深静脉血栓形成(DVT)患者的抗凝治疗之外，辅助使用导管定向溶栓(CDT)作者在DVT治疗的主要治疗目标的背景下评估了这种治疗方案:(1)提供早期症状缓解，(2)预防血栓后综合征(PTS)，(3)预防肺栓塞(PE)。
立场声明引用了一些比较研究，这些研究支持使用CDT来预防PTS并提供快速症状缓解。作者解释说，髂股深t的自然史不同于孤立的股腘动脉深t在后者中，再通和侧静脉血流限制了PTS的程度。然而，在髂静脉，充分的再通是不可能的，侧静脉血流是最小的。这导致持续的静脉流出梗阻和PTS风险的增加。
对髂股DVT患者的长期研究报告，在5年随访中，仅使用标准抗凝治疗的静脉跛行发生率为44%。此外，髂股DVT患者的DVT复发率是远端股腘动脉DVT患者的两倍。作者引用了一项荟萃分析，证明CDT去除血栓的成功率为90%，以及一项病例对照研究，报告了与单独抗凝治疗相比，PTS的发病率降低。[21]
SIR认识到辅助CDT的主要风险是出血。他们汇总了19项已发表的研究，报告了8%的大出血发生率(主要是在导管插入部位)，颅内出血率仅为0.2%，低于报道的全身溶栓治疗。[21]然而，在回顾的研究中，大出血风险的范围实际上是0-24%。PE发生率为1%，也低于PE合并标准抗凝治疗的发生率。
然而，作者承认目前还没有前瞻性的随机研究来比较CDT与标准抗凝治疗髂股深静脉血栓的疗效。综上所述，SIR确认现有证据支持CDT在患有髂股深静脉血栓、肢体威胁性疾病和低出血风险的特定亚组患者中的临床益处。[21]
在CaVenT的研究中，CDT在77%以上的尝试中有效地实现了50%以上的dvt裂解，随着技术的改进，许多相对近期的研究实现了接近100%的有效性CaVenT研究显示CDT后24个月PTS的风险降低(对照组为41.1% vs 55.6%)该研究还表明CDT后6个月DVT复发风险降低，髂股静脉通畅增加。
使用CDT的结果的测量集中在PTS的发展上，作为CDT有效性分析的主要焦点。包括CaVenT试验在内的多项研究显示PTS的发展降低。[13,29,31,32] PTS与较差的长期健康结果相关。[33]
attraction研究是一项多中心最小化试验，旨在确定CDT预防近端DVTs患者PTS的有效性。[13,32]研究人员使用评分量表(Villalta PTS量表)来衡量主要终点的严重程度。根据文献综述，完整的研究尚未发表;然而，在接受CDT的患者中，它明显表明DVT的恢复增加，PTS的严重程度降低。然而，根据媒体报道，CDT并没有降低随访中PTS的发生率
经皮机械取栓是一种缩短治疗时间和避免在溶栓输液期间花费昂贵的重症监护病房(ICU)的尝试。机械阻断静脉血栓形成的潜在缺点除了血栓破碎和可能的肺栓塞(PE)外，还包括破坏静脉内皮和瓣膜。现在有许多设备已经被批准用于静脉使用。
经皮机械取栓装置是导管溶栓常用的辅助设备。尽管这些设备可能不能完全清除血栓，但它们对消肿和最大限度地减少注射溶栓剂所需的剂量和时间是有效的。在出血性并发症高风险的患者中，机械取栓可以避免溶栓输注。这种设备最常用于初始恢复顺行血流(在肢体威胁的情况下)或管理已证明对溶栓有抵抗性的血栓。
各种各样的设备正在开发或已经上市。这些设备通过使用物理切割刀片、涡流、高压或低压盐水射流、单独吸力或超声波液化来浸渍血栓。
一个例子是Trellis导管，它用两个闭塞的气球和一个旋转的灯丝隔离血栓形成的部分，在注射溶栓剂的同时机械地破坏血栓。治疗后，吸入血栓和溶栓剂，并进行静脉造影。已发表的数据包括在700多名患者的研究组中，单次治疗的通畅率为97%，无出血并发症
机械取栓最基本的方法是血栓抽吸，或通过鞘吸出血栓。血栓球囊浸渍术可用于简化手术过程。技术上最先进的设备，主要被批准用于需要血液透析通道的干预，可按机制分为再循环和破碎。再循环装置与血栓接触，并通过产生流体动力涡旋不断混合来破坏它。
破碎设备留下宏观颗粒流出物，包括切碎、刷刷或切割凝块的设备。有了这些设备，伴随的溶栓输注和可能的下腔静脉滤器放置是必要的，以确保PE的预防。
在再循环设备中，只有Trellis-8外周输液系统被FDA批准用于深静脉血栓形成(DVT)的治疗。血管喷射系统具有fda批准的最广泛的用途，包括冠状动脉和外周动脉以及获得动静脉通路;这是最有效的方法之一。
有报道描述了使用Arrow-Trerotola、AngioJet和Helix Clot Buster经皮取栓装置治疗髂股深静脉血栓，以及联合治疗(通常包括辅助溶栓、血管成形术和支架置入，以及使用Arrow-Trerotola放置下腔静脉滤器)。这些设备的初始技术成功率和24小时临床成功率为74-100%。完全血栓清除是可变的(23-100%)。其余患者通过溶液输注得到改善，平均输注时间为6小时。
只有一项研究的主要出血并发症发生率为6%。1年的初次通畅率为85%，临床成功率为92%。在9- 12个月的随访中，两项研究显示静脉功能不全的发生率为8%，而另两项研究显示重复DVT的发生率为15-23%。
虽然文献缺乏确凿的证据，但一些数据支持这样的观点，即抗凝治疗DVT会导致5-10年后PTS的高风险。通过手术或导管溶栓主动清除血栓可以相对快速地清除血栓，改善瓣膜功能的保存，同时降低PTS的发生率和严重程度。然而，全身性或导管导向的药物溶栓会引起出血并发症的高风险。初步数据表明，包括经皮机械取栓在内的联合治疗可减少溶栓治疗的剂量和持续时间，可实现血栓清除，并在不增加出血风险的情况下降低PTS的发生率。
更多信息请参见深静脉血栓形成。
美国血液学学会(ASH)于2020年10月发布了关于静脉血栓栓塞(VTE)(深静脉血栓[DVT]和肺栓塞[PE])管理的最新建议下面列出了一些建议。
对于PE和血流动力学损害的患者，建议采用溶栓治疗后抗凝，而不是单纯抗凝。
对于已完成初级治疗并将继续使用维生素K拮抗剂(VKA)作为二级预防的DVT和/或PE患者，建议在较低的INR范围(如1.5-1.9)上使用2.0至3.0的国际标准化比值(INR)。
对于复发性无原因DVT和/或PE的患者，建议在完成初级治疗后不确定的抗凝治疗。
最初的管理
对于DVT和/或PE患者，ASH指南小组建议使用直接口服抗凝剂(DOACs)而不是vka。不建议单独的DOAC优于另一个DOAC。
在大多数近端DVT患者中，除了抗凝治疗外，建议单独抗凝治疗，而不是溶栓治疗。
对于超声心动图和/或生物标志物符合右心室功能不全但无血流动力学损害(亚大块性PE)的PE患者，建议在常规应用抗凝治疗的基础上，单独应用抗凝治疗。
对于广泛的深静脉血栓患者，溶栓被认为是合适的，ASH指南小组建议使用导管定向溶栓而不是全身溶栓。
对于认为适合溶栓的PE患者，建议采用全身溶栓而非导管溶栓。
对于近端深静脉血栓并有明显的既往心肺疾病的患者，以及PE和血流动力学障碍的患者，建议单独使用抗凝治疗，而不是抗凝+下腔静脉(IVC)滤器插入。
主要治疗
对于DVT和/或PE患者的一期治疗，无论是短暂性危险因素引起的，还是慢性危险因素引起的，还是无原因引起的，建议在较长一期抗凝疗程(6-12个月)的基础上使用较短疗程(3-6个月)的抗凝治疗。
二级预防
为了指导无原因DVT和/或PE患者的抗凝时间，ASH指南小组建议不要常规使用预后评分、d -二聚体检测或超声检查来检测残余静脉血栓。
对于以下患者，建议在完成初级治疗后停止抗凝治疗后进行无限期抗凝治疗:
对于已完成一级治疗并将继续接受二级预防的DVT和/或PE患者，建议在使用阿司匹林的基础上使用抗凝药物。
对于已经完成初级治疗并将继续DOAC进行二级预防的DVT和/或PE患者，ASH指南小组建议使用标准剂量DOAC或低剂量DOAC。
复发事件
对于在治疗性VKA治疗期间出现突破性DVT和/或PE的患者，ASH指南小组建议使用低分子肝素(LMWH)而不是DOAC治疗。
对于由短暂性危险因素引起的DVT和/或PE，既往有非原因性VTE或慢性危险因素引起的VTE病史的患者，建议在完成一次治疗后不定期抗凝治疗，而不是停止抗凝治疗。
对于由短暂性危险因素引起的DVT和/或PE，并且既往有同样由短暂性危险因素引起的VTE病史的患者，建议在完成初级治疗后停止抗凝，而不是无限期抗血栓治疗。
其他
对于DVT和/或PE伴稳定心血管疾病(CVD)患者开始抗凝，且此前曾服用阿司匹林以降低心血管风险，建议在抗凝治疗期间暂停使用阿司匹林。
对于DVT患者，无论是否有血栓后综合征(PTS)的风险增加，ASH指南小组建议不要常规使用压迫袜。
有关更多信息，请访问静脉血栓栓塞(VTE)，深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)。
介入放射学会(SIR)于2019年8月发布了关于接受经皮图像引导干预的患者中血栓和出血风险的围术期管理的建议。36(22日)
建议采用多学科团队(心脏病学、血液学、血管或内科)的方法来规划血栓栓塞或出血事件高风险患者的最佳围手术期管理。
筛查性凝血实验室检测不被常规推荐用于出血风险小、正在接受低出血风险手术的患者，但可以考虑用于接受华法林或未分离肝素(UFH)或固有出血风险较高的患者。建议的实验室值阈值如下:
将国际标准化比率(INR)修正到2.0至3.0或更低的范围内
如果血小板计数低于20 × 109/L，考虑输注血小板
对于需要动脉通路的低出血风险手术，建议INR阈值在股骨通路小于1.8，在桡骨通路小于2.2
对接受出血高风险手术的患者进行适当的术前凝血检测。不再推荐活化部分凝血活酶时间。建议的实验室值阈值如下:
将INR校正到1.5至1.8或更低的范围内
如果血小板计数低于50 × 109/L，考虑输注血小板
在慢性肝病患者中，由于可能增加门脉压力和输血相关的不良事件，建议明智地使用血浆和血小板输血。对于正在接受侵入性手术的慢性肝病患者，应考虑将INR阈值调高，血小板计数阈值调低，以减少不必要的输血。测量纤维蛋白原水平可能是有用的;如果低，用低温沉淀代替。
该指南还包括一个表，其中列出了近24种特定抗凝血和抗血小板药物的管理建议。
有关更多信息，请参阅静脉血栓栓塞(VTE)，深静脉血栓形成(DVT)，国际标准化比例(INR)目标:静脉血栓栓塞和围手术期抗凝管理。
