在深静脉血栓形成的抗凝

抗凝治疗仍然是最主要的医学治疗深静脉血栓形成(DVT)因为它是侵入式的,它对大多数病人(大约90%),没有直接的物理的深静脉血栓形成后遗症,它有一个低并发症的风险,其结果数据显示发病率和死亡率的改善。未分离肝素(UFH)和低分子肝素(LMWH)的随机试验的meta分析显示，它们相似，复发DVT的风险为4%，肺栓塞(PE)的风险为2%，大出血的风险为3%。 ^[1那2]

用于非高风险静脉血栓栓塞（VTE）或肺栓塞（PE）的一线治疗包括直接口服抗凝血剂（Dabigatran，Rivaroxaban，Apixaban，或Edoxaban）。 ^{[3.那4.那5.]}除非VTE与恶性肿瘤有关，否则也推荐过低分子量肝素（LMWH）的维生素K拮抗剂（VKAS），在这种情况下，在这种情况下，LMWH优于VKA或任何直接口服抗凝血剂。 ^[3.]

注意，对于正在进行抗凝治疗的急性静脉血栓栓塞患者，不建议放置下腔静脉过滤器。 ^[3.]

肝素

最初的抗凝治疗DVT传统上涉及连续的静脉内（IV）肝素直到实现足够的全身抗凝。快速抗凝在诊断的前24小时内是必不可少的，在前3个月内从25％达5％的前3个月降低复发性静脉血栓形成的发生率。 ^[6.那7.]

用于治疗引发的连续IV肝素已被单次或两次的皮下注射（SC）注射LMWh越来越多地替代。LMWh抗血栓形成效果与体重相关，允许固定给药没有实验室监测;LMWH还允许外部治疗简单的DVT。 ^{[8.那9.那10.]}然而，IV肝素仍然是对患有末期肾功能衰竭的人的选择。

指南建议短期使用低分子肝素SC、未分离肝素(UFH) IV、固定剂量UFH SC或fondaparinuxsc。 ^[11.]用LMWH，UFH或Fordaparinux的初始治疗应继续至少5天，直到国际标准化比率（INR）为2小时，至少24小时。维生素K拮抗剂（VKA）如华法林应在第一天与低分子肝素、UFH或戊聚糖钠一起启动。 ^[11.]

患有反复性VTE的患者，同时用非LMWH抗凝血剂处理，应切换到LMWH疗法。 ^[3.]在接受低分子肝素治疗时复发静脉血栓栓塞的患者应增加低分子肝素的剂量。 ^[3.]

因子Xa和直接凝血酶抑制剂

Rivaroxaban

Rivaroxaban（XARELTO）是2012年11月批准的FDA批准的口腔因子XA抑制因素，用于治疗DVT或PE，并在初始治疗后降低复发性DVT和PE的风险。 ^[12.那13.]该适应症的批准是基于总计9478例DVT或PE患者的研究。参与者被随机分配接受利伐沙班，依诺肝素和VKA(如华法林)的组合，或安慰剂。研究终点的设计是为了测量在接受治疗后出现DVT、PE或死亡复发症状的患者数量。

来自爱因斯坦-DV的汇总分析的数据 ^[12.]和爱因斯坦-PE ^[13.]试验表明，利用蓖麻毒素的使用在预防静脉血栓栓塞（VTE）复发中，作为给予烯脱蒿素，然后施用VKA，它可能与较小的出血相关;此外，数据表明，没有理由避免在高风险群体（例如，脆弱的患者，癌症患者和患有大凝块的患者）中使用的rivaroxaban。

约2.1%的利伐沙班患者复发DVT或PE，而伊诺肝素和VKA联合治疗的患者复发率为1.8-3%。 ^[12.那13.]此外，延长治疗的结果表明，复发DVT和PE的风险降低。利伐沙班组中约1.3%的患者发生DVT或PE复发，而安慰剂组为7.1%。 ^[14.那15.]

Apixaban.

2014年3月，FDA批准Apixaban.（珍贵率）用于在经历髋关节或膝关节手术的成人中的DVT和PE的预防额外迹象。对这一新迹象的支持是提前1,2和3次临床试验，注册了近12,000名患者。 ^{[16.那17.那18.]}Apixaban最初于2012年12月由FDA批准，用于预防非衰弱性心房颤动（NVAF）的患者中风和全身栓塞。

2014年8月，Apixaban被批准用于DVT和PE。治疗体育和预防复发的批准是基于扩增的结果（肺栓塞初始管理和深静脉血栓形成作为一线治疗）和扩增-ST的研究，其中比较了Apixaban治疗随着脑素碱和华法林治疗。扩增性研究表明，与标准的抗凝血方案相比，Apixaban治疗导致复合终点的风险降低了16％，其包括复发性症状VTE或VTE相关死亡。 ^[19.那20.]

AMPLIFY-EXT试验的数据显示，与安慰剂相比，延长抗凝(12个月)使用阿哌沙班可缩短住院时间，减少症状性复发静脉血栓栓塞或全因死亡，但不增加主要出血发作。 ^[21.]

Dabigatran.

Dabigatran.(Pradaxa)抑制游离凝血酶和凝血酶结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小板聚集。FDA于2010年批准该药物用于降低非瓣性房颤患者中风的风险。2014年4月，FDA批准它用于静脉注射抗凝药物治疗5-10天的DVT和PE患者的治疗。此外，它被批准可以降低以前治疗过的患者DVT和PE复发的风险。该批准是基于四个全球III期试验的结果，这些试验显示达比加群不比华法林差，与华法林相比，严重出血或临床相关出血的风险更低。 ^{[22.那23.那24.]}有报道称，使用这种药物的人出现严重和致命的出血。

RE-COVER和RE-COVER II试验包括静脉抗凝治疗5-10天的DVT和PE患者。结果显示，达比加群在降低中位174天的DVT和PE方面并不低于华法林，与华法林相比，出血风险更低。 ^[22.那23.]

重新超声试验和重新制作试验包括2856例急性DVT和PE患者，患有至少3个月的抗凝血治疗。该试验显示Dabigatran在VTE的扩展治疗中对华法林无罪，并且具有比华法林的主要或临床相关的出血风险较低。 ^[24.]

Edoxaban

Edoxaban（Savaysa）于2015年1月由FDA批准，用于治疗患者的DVT和PE，患者最初用肠外抗凝血剂5-10天治疗。批准是基于Hokusai-VTE研究，其中包括4,921名患有DVT和3,319名PE患者。 ^[25.]在PE，938患者中具有右心室功能障碍，通过测量N-末端促脑利钠肽（NT-PROPNP）水平评估。在Edoxaban组中，该亚组中的复发性VTE的速率为3.3％，在华法林组中为6.2％。Edoxaban不合理于高质量的标准华法林治疗，并在广谱患者的vte患者中显着降低，包括严重PE的患者。 ^[25.]

Betrixaban

Betrixaban(Bevyxxa)是FXa抑制剂，于2017年6月获FDA批准。 ^[26.]表明，由于适度或严重限制的流动性和可能导致VTE的其他风险因素，急性医疗疾病住院的成年人的vteb的预防患有血栓栓塞并发症。 ^[26.]

Betrixaban的批准基于来自第3阶段APEX研究的数据。 ^[27.那28.]这些随机，双盲，跨国临床试验将延长持续时间β（35-42天）与短期脑诺诺（6-14天）进行比较7,513名急性医疗病患者的VTE风险因素。 ^{[26.那27.那28.]}Betrixaban患者在第1天口服160毫克的初始剂量为160毫克，然后每天服用80毫克，持续35-42天，并每天一次接受安慰剂注射6-14天。硒素组的患者每天服用40毫克，每天持续6-14天，每天服用一次安慰剂35-42天。 ^{[26.那27.那28.]}

在7,441名患者中测量了疗效，所述患者使用由发生无症状或症状近端DVT，非缺失性PE，中风或VTE相关的死亡的发生的复合结果分数。 ^{[26.那27.那28.]}与依诺肝素组(6%)相比，接受贝曲沙班的患者VTE事件显著降低(4.4%)。

长期抗凝是必要的，以防止高频率的复发静脉血栓或血栓栓塞事件。在治疗的前12周内中断抗凝似乎会导致25%的复发血栓发生率。 ^[8.]口服维生素K拮抗剂(VKAs)(华法林)仍然是长期治疗的首选方法，这允许单剂量口服治疗，可以在门诊基础上继续。

美国胸科医师学会(ACCP)建议，对于(1)手术相关的急性近端深静脉血栓(DVT)，(2)非手术的短暂危险因素引起的急性近端深静脉血栓或肺栓塞(PE)，治疗3个月后停止抗凝治疗。(3)首次无端静脉血栓栓塞，出血风险高。 ^[3.]（在患有低或中等出血风险的人那里，在没有预定的停止日期的情况下延伸抗凝。） ^[3.]

如果没有DVT的副段PE患者静脉血栓栓塞（VTE）复发的风险高，ACCP建议突破监测;当这些患者中VTE复发风险低时，建议对抗凝的监测。 ^[3.]

禁止对阿司匹林疗法的禁忌症，建议在抗凝症戒烟后患有未加产近端DVT或PE患者的复发性VTE。 ^[3.]

华法林阻断肝脏产生依赖维生素k的凝血因子。影响延迟72小时，直到现有的循环凝血因子被清除或使用。由于依赖维生素k的抗凝剂(蛋白C和S)首先从体内清除，而依赖维生素k的促凝剂继续循环，初始效果会产生高凝状态。在此期间，肝素抗凝是重要的，以防止恶化的血栓形成。建议国际标准化比率(INR)维持在2-3;较高的比值不能提高疗效，较低的比值不能减少出血并发症。 ^[10.那29.]

华法林治疗的持续时间已经通过多个前瞻性随机临床试验进行了评估。 ^{[8.那30.那31.]}治疗时间取决于患者的危险因素和假定的病因。由一过性可逆危险因素引起的首次静脉血栓形成或血栓事件应至少治疗3个月。在12周之前中断治疗导致在接下来的12个月内复发血栓的绝对增加8%。整个3个月的治疗结果每年复发DVT的发生率为3%。

批准Xa因子抑制剂(如利伐沙班，阿哌沙班)和直接凝血酶抑制剂(如达比加群)预防初次治疗后复发的DVT，为长期抗凝提供了更多的治疗选择。

对于首发特发性静脉血栓形成患者，治疗时间为6-12个月。 ^[8.]然而，在1年停止治疗后，抗凝的损失损失，促使许多医生无限期地继续治疗。 ^[32.]继续抗凝的决定应根据每个患者的情况而定，考虑出血风险和患者的偏好，并定期对治疗进行重新评估。

对于患有第一发作静脉血栓形成和记录的抗磷脂抗体或两个或更多个血浆条件（组合因子V Leiden和凝血酶原因突变）的患者，表明至少12个月的治疗。这些初始治疗中的初始治疗六至12个月是以下任何一种的患者：抗凝血酶，蛋白C或蛋白质的缺乏;因子v leiden;凝血酶原20210A;过量胞嘧啶;或高因素VIII水平（> 90百分位数）。在这两个患者群体中也考虑了无限期的疗法。 ^[8.]

抗凝物确实有其局限性。虽然它抑制繁殖，但它不会去除血栓，并且观察到临床显着出血的可变风险。在2-4％的患者中，尽管存在抗凝，但深静脉血栓形成（DVT）进入症状肺栓塞（PE）。在PE的设置中，8％的患者尽管抗凝，其中30-45％是致命的。虽然抗凝血明显降低了DVT的PE和延伸的风险，但它不会降低Pertromprict综合征（PTS）的发生率，这需要加速除去现有的血栓，而不会损坏潜在的静脉瓣膜。

肝素治疗的主要不良反应包括出血和血小板减少症。大约2％的患者在治疗前3个月内重大出血，每年1-3％。 ^[33.]每次大出血的估计死亡率为13%。 ^[33.]血小板减少症的发展必须使临床医生警惕肝素诱导血小板减少症(HIT)的诊断，在肝素治疗4天以上的患者中，可发生高达3%的患者。存在两种类型:最常见的形式是自我限制的非免疫介导的血小板减少，其解决与停止治疗;较少常见的免疫介导的血小板减少有潜在的灾难性血栓栓塞并发症。

孤立的小牛静脉深静脉血栓形成（DVT）的治疗最适合，考虑到当地偏好，患者可靠性，随访护理的可用性，以及对持续危险因素的评估。尽管较低（但不是0）肺栓塞的风险（PE）和与小牛静脉DVT相关的死亡率，目前的指南建议在症状患者中建议短期抗凝3个月，尽管2B级推荐相对较低。患有孤立的小牛静脉DVT的无症状患者不需要抗凝，并在10-14天内进行监测超声研究以检测近端延伸。在某些中心，患有分离的小牛静脉DVT的患者受到全抗凝血治疗的完全抗凝治疗。

随着肝素的低分子量肝素（LMWH）或Fordaparinux，选择的患者才有资格进行门诊治疗，只有可以安排充足的家庭护理和密切的医疗后续行动。如所讨论的，如果保险问题是限制因素，皮下未分割的肝素（UFH）可以代替LMWH或FONDAPARINUX。用UFH的门诊治疗患肝素诱导的血小板减少症的风险较高，仍然是二线药物。

虽然患者启动患有华法林的治疗，但必须紧密地监测凝血酶原时间（PT）或国际归一化比率（INR），直到目标是达到目标，然后每周几周进行监测数周。当患者稳定时，每月监测。无法监测INR排除门诊治疗DVT。

可疑或诊断的患者分离的小牛静脉DVT可以安全地排出非甾体抗炎药（NSAID）或阿司匹林，在7天内密切关注并重复诊断研究（即超声检查）以评估近端延伸。疑似DVT但具有负初始非侵入性研究的患者，他们的初级护理提供者在7天内需要重新评估。持续危险因素的患者需要在1周内重新评估，以检测近端延伸，因为小牛静脉DVT的非侵入性测试的准确性有限。

美国血液学学会（ASH）在10月20日10月20日发布了关于管理静脉血栓栓塞（VTE）（vte血栓形成[DVT]和肺栓塞[PE]）的更新建议。 ^[34.]选择以下建议书。

强烈的建议

对于PE和血液动力学妥协的患者，建议使用抗凝血治疗，其单独使用抗凝血。

对于已完成初级治疗并将继续维生素K拮抗剂(VKA)作为二级预防治疗的DVT和/或PE患者，建议在较低的INR(如1.5-1.9)范围内使用2.0 - 3.0的国际标准化比值(INR)。

对于经常性未加工的DVT和/或PE的患者，在完成初级治疗后，建议在抗凝血后停止抗血栓形成治疗。

有条件的建议

初步管理

对于DVT和/或PE的患者，ASH指南小组建议使用VKAS的直接口服抗凝血剂（DOACS）。在另一个DoAc上没有建议。

对于大多数近端深静脉血栓患者，除了抗凝治疗外，建议单独抗凝治疗，而不是溶栓治疗。

对于具有超声心动图和/或与右心室功能障碍而非血液动力学损害（潜水动力学PE）相容的PE的患者，除了抗凝血外，仅通过胰岛溶解的常规使用单独的抗凝血。

对于广泛的深静脉血栓患者，溶栓被认为是合适的，ASH指南小组建议使用导管定向溶栓而不是全身溶栓。

对于认为溶栓的PE患者被认为是合适的，提出了通过导管导向的溶栓进行了全身溶栓。

对于具有近端DVT和显着预先存在的心肺疾病的患者，以及PE和血液动力学妥协的患者，提出了单独使用抗凝血，而不是抗凝血加上下腔静脉（IVC）过滤器的插入。

主要治疗

深静脉血栓形成患者的主要治疗和/或PE、是否由一个瞬时危险因素引发慢性危险因素或无缘无故,使用抗凝治疗主要的时间短(3 - 6个月)建议在较长的抗凝治疗主要(6 - 12个月)。

二级预防

为了引导抗凝血患者的抗凝症和/或PE，ASH指南小组表明常规使用预后评分，D-DIMOR测试或超声检查以检测残留的静脉血栓形成。

在完成初级治疗后，建议在抗凝血停止下进行无限期的抗血栓形成治疗：

• 由慢性危险因素引起的深静脉血栓和/或PE患者
• DVT和/或PE无潜水的患者

对于已完成初级治疗的DVT和/或PE的患者，并将继续接受二次预防，在阿司匹林中提出了使用抗凝血。

对于已完成初级治疗的DVT和/或PE的患者，将继续进行DOAC进行二级预防，ASH指南小组建议使用标准剂量DOAC或低剂量DOAC。

经常性事件

对于VKA治疗期间出现突破性DVT和/或PE的患者，ASH指南小组建议使用低分子肝素(LMWH)而不是DOAC治疗。

对于由一过性危险因素引起的DVT和/或PE，以及既往有无端静脉血栓栓塞史或由慢性危险因素引起的静脉血栓栓塞史的患者，建议在完成初级治疗后进行不确定的抗血栓治疗，而不是停止抗凝治疗。

对于由一过性危险因素引起的DVT和/或PE，以及之前有过一过性静脉血栓栓塞病史的患者，建议在初次治疗结束后停止抗凝治疗，而不是不确定的抗血栓治疗。

其他

对于患有稳定心血管疾病（CVD）的DVT和/或PE患者启动抗凝，以前服用阿司匹林用于心血管风险修饰，建议阿司匹林在抗凝治疗持续时间继续暂停它。

对于DVT的患者，有或没有增加的假肢综合征（PTS）的风险增加（PTS），ASH指南小组建议违规使用压缩袜。

额外资源

有关更多信息，请转至静脉血栓栓塞（VTE）那深静脉血栓形成（DVT）， 和肺栓塞(PE)．

有关更多临床实践指南，请访问指导方针．