急性胆囊炎和胆汁绞痛

更新日期:2017年1月18日
  • 作者:Peter A D Steel,MBBS,MA;主编:Barry E Brenner,医学博士,哲学博士,FACEP更多的...
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概述

概述

胆绞痛和胆囊炎属于胆道疾病。从无症状的胆结石到胆绞痛、胆囊炎、胆总管结石和胆管炎。 [1]

胆结石可分为2类:胆固醇石(80%)和颜料石(20%)。大多数含有胆结石的患者是无症状的。石头可能暂时阻塞囊性管道或通过普通胆管,导致症状胆砂,每年为1-4%的胆砂患者开发。

当囊肿管道的梗阻延长(通常是几个小时)时发生胆囊炎,导致胆囊壁的炎症。急性胆囊炎在大约20%的胆砂患者中发育,如果它们没有治疗。 [2]然而,急性胆囊炎的发生率正在下降,这可能是由于越来越多的患者接受腹腔镜胆囊切除术作为症状性胆结石的治疗。 [3.]

Choledocholithiasis当石头在常见的胆管内留下时发生,胆管炎的潜在后遗症和升高感染。

胆汁污泥是在粘性粘液液相中胆汁中沉淀的颗粒物质的可逆悬浮液。最常见的沉淀物是胆固醇一水合物晶体和各种钙基晶体,颗粒和盐。 [4.]部分胆泥含有较大的颗粒(1-3毫米),称为微石,微石的形成是胆结石形成的中间步骤(约12.5%)。 [5.]

有关患者教育信息,请参见消化系统疾病中心胆结石

胆囊炎有关此主题的更多信息。

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风险因素

胆石症,胆囊炎和胆绞痛

胆道绞痛和胆囊炎的危险因素包括妊娠、老年人口、肥胖、某些种族(北欧和西班牙)、体重减轻和肝移植患者。 [6.]

“公平,女性,脂肪和肥沃”短语总结了胆结石发展的主要危险因素。虽然胆结石和胆囊炎在女性中更常见,但含有胆结石的男性更有可能发展胆囊炎(更严重的胆囊炎)而不是胆结石的女性。 [7.]

一些口服避孕药或雌激素替代疗法可能会增加胆结石的风险。与胆囊炎有关的药物包括奥曲霉和头孢曲松。 [8.9.]此外,怀孕期间污泥或石材形成的发病率在妊娠早期为5.1%,第三个三个月的7.9%,产后4-6周的10.2%。 [10.11.]

年龄会增加胆结石、胆囊炎和胆总管结石的发病率。老年患者更有可能从无症状的胆结石发展为严重的胆结石并发症,无胆囊绞痛。

Acalculous胆囊炎

对胆囊炎的危险因素包括糖尿病,人类免疫缺陷病毒(HIV)感染,血管疾病,全肠胃外营养,延长禁食,或者是重症监护单位(ICU)患者。

孩子们比成年人更有可能有巧妙的胆结石。如果存在石块,它们更有可能来自溶血性疾病的颜料结石(例如,镰状细胞疾病,球吞作品,葡萄糖-6-磷酸脱氢酶[G-6-PD]缺乏)或慢性疾病(例如,总肠胃外营养,烧伤,创伤)。

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评估胆道和胆囊炎

胆汁梭菌的症状

典型的胆囊绞痛一般包括1-5小时的持续疼痛,最常见于上腹部或右上象限。直接接触胆囊引起的腹膜刺激使疼痛局限于右上象限。疼痛剧烈,钝痛或无趣,持续(不是绞痛),并可能放射到右肩胛骨区域或背部。病人倾向于四处走动以寻求疼痛的缓解。疼痛在饭后数小时开始,经常发生在夜间,并使病人从睡眠中醒来。相关症状包括恶心、呕吐、胸膜痛和发烧。

胆囊炎的症状

胆道梗阻持续会导致胆囊炎和持续的右上腹痛。这种疼痛的性质与胆囊绞痛相似,但疼痛时间较长,通常持续数小时(>6小时)或数天。恶心、呕吐和低烧常与胆囊炎有关。高达70%的胆囊炎患者报告说,在过去有过类似的发作,但自行消退。

胆石病的症状

大多数胆结石(60-80%)在一定时间内无症状。小结石比大结石更容易出现症状。然而,几乎所有患者在出现并发症之前就出现症状,如右侧疑病症或上腹部持续疼痛、恶心、呕吐和发烧。急性发作常因吃了大量或脂肪过多的食物而引起。

消化不良,嗳气,腹胀,和脂肪食物不耐受被认为是胆结石的典型症状;然而,这些症状都是一样常见的人没有胆结石,经常不被胆囊切除术治愈。

生命体征和外观

生命症状平行于疾病程度。胆管炎的患者更容易发生发烧,心动过速和/或低血压。胆囊梭菌患者具有相对正常的生命体征。在回顾性的研究中,只有32%的胆囊炎患者发烧。发烧可能不存在,特别是在老年患者中。

胆囊炎患者通常比单纯性胆绞痛患者的症状更糟糕,他们通常躺在检查台上不动,因为任何运动都可能加重腹膜症状。在老年患者和糖尿病患者中,隐匿性胆囊炎或胆管炎可能是发热、败血症或精神状态改变的原因。

黄疸是急性胆囊炎的早期阶段不寻常的和可能的患者不到20%被发现。弗兰克黄疸应提高相伴的怀疑黄疸Mirizzi综合症(由于胆囊或囊性管道中的一块石材的外部压缩而阻塞胆管。

腹部评估

与所有腹痛患者一样,进行全面的体格检查,包括女性的直肠和盆腔检查。

胆囊肠道和胆囊炎的腹部检查对于颠覆性或右上象限柔软和腹部守卫是显着的。诸如腹部检查的墨菲符号(右上象限的触觉上的吸气暂停)。Singer等人指出,正墨氏症的症状非常敏感(97%),预测性(胆囊炎的阳性预测值[PPV],93%)。 [12.]然而,在老年患者中,这种敏感性可能降低。

Ruq的可触及充满可能会在症状24小时后的20%的病例中得到理解,但这种发现很少在临床过程中早期呈现。

当观察到腹膜的迹象应该受到重视。最简单的胆囊炎没有腹膜的迹象;因此,搜索的并发症(例如,穿孔,坏疽)或疼痛的其他来源。

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诊断

差异诊断

当怀疑胆囊炎和胆管梭菌时,还应考虑以下条件:

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诊断测试

胆石症和胆绞痛

在胆石病和胆囊肠的情况下的实验室研究应该是完全正常的。

胆囊炎

白细胞(WBC)计数和测量吸气氨基转移酶(AST),丙氨酸氨基转移酶(ALT),胆红素和碱性磷酸盐(ALP)可能有助于胆囊炎的诊断。然而,由于胆管梗阻限于胆囊在简单的胆囊炎中,因此可能不存在血清总胆红素和ALP浓度的升高。因此,正常值的存在不排除胆囊炎。

通过Singer等人的一项研究审查实验室值的急性效用胆囊炎肝2,6- dimethyliminodiacetic乙酸(HIDA)扫描诊断。 [12.]没有差异,在平均白细胞计数和AST,ALT,胆红素水平发现,和ALP诊断为胆囊炎和那些没有患者之间。

在胆囊炎中可以发现高达3次正常的淀粉酶的温和升高,尤其是当甘格林存在时。非常高的胆红素应提示医生特别注意普通胆管和胰地区。

一个含有碳酸氢盐的综合代谢面板可能表现如下:

  • AST,ALT和ALP水平可能会升高;然而,与其他实验室测试一样,这些水平对排除胆囊炎不敏感。当AST和ALT水平显着提高时,普通的胆管石更有可能。

  • AST,ALT,ALP或测量的正视应提高如胆管炎,胆总管结石病,或Mirizzi综合征其他胆道系统病理学的可能性。

  • 注意钙的水平(兰森标准),如果胆源性胰腺炎的证据。

  • 其他异常(如肾功能不全)是不相关的胆囊炎,但可能表明并存的状态。

预计白细胞升高,但不可靠。在一项回顾性研究中,只有61%的胆囊炎患者白细胞计数大于11000个细胞/µL。白细胞计数大于15000细胞/µL可能提示穿孔或坏疽。

预计不会凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血激酶时间(aPTT)中升高除非败血症或底层肝硬化的存在。如果病人需要手术干预凝血谱是有益的。

对于发热患者,发送2套血培养的尝试生物体中菌血症从细菌二重感染存在隔离。

虽然预计正常,尿检是在患者的腹部疼痛的检查中十分重要排除肾盂肾炎和肾结石。

对育龄妇女进行妊娠试验。

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成像考虑因素

超声和核医学研究是诊断胆囊炎和胆石症的最佳影像学研究。超声检查通常是首选的初步检查,而肝胆闪烁检查通常保留给20%超声检查后诊断不清楚的患者。

平片,计算机断层扫描(CT)扫描,和内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是诊断助剂。 [13.]弥散加权(DW)磁共振成像(MRI)显示了区分急性和慢性胆囊炎的潜力。 [14.]在一项由83名腹痛患者组成的研究中,Wang等人指出,高b值图像上增加的信号对急性胆囊炎具有高度敏感性和中等特异性。 [14.]

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超声检查

超声检查是急诊科诊断胆绞痛和急性胆囊炎最常用的检查方法(见下图)。这种成像方式可以诊断胆道疾病,帮助排除胆道疾病,或可能揭示患者症状的其他原因。超声检查对胆囊炎的敏感性为90-95%,特异性为78-80%。 [15.]对于简单的胆石病,它是98%敏感和特定的。

超声波检查仅显示胆囊内有胆结石 超声图仅显示胆囊内的胆结石,但没有胆囊炎的证据(即胆囊壁增厚,白细胞般的流体,常见的胆管扩张,超声墨菲标志)。

一般超声功能

调查结果包括胆结石或污泥以及以下条件的一个或多个条件:

  • 胆囊壁增厚(>2-4 mm):假阳性的胆囊壁增厚见于低白蛋白血症、腹水、充血性心力衰竭和癌

  • 胆囊扩张(直径>4 cm,长度>10 cm)

  • 穿孔或渗出的胆囊周液-沿着胆囊前表面可见肝实质内的低回声或无回声区

  • 空气在胆囊壁(指示坏疽性胆囊炎)

  • 超声墨菲征(86-92%敏感,35%特异)-探头直接推入胆囊时疼痛(与呼吸无关)

超声墨菲征与胆石症

一些超声医师建议在超声墨菲征和胆囊结石(无其他病理证据)同时出现时诊断胆囊炎。Ralls等对497例疑似急性胆囊炎患者的研究中,结石及超声墨菲征阳性预测值为92%,结石及胆囊壁增厚阳性预测值为95%。无结石合并胆囊壁正常或墨菲征阴性的阴性预测值为95%。 [16.]

有无胆石症

存在或不存在胆结石的其他发现可包括扩张的胆总管或胆树的扩张肝内管道,其表示常见的胆管石。在没有石头的情况下,可以在普通的胆管中提取孤立的石头,难以超声波可视化的位置。

超声检查的优点和缺点

超声检查的优点包括其他结构的成像(例如,主动脉,胰腺,肝脏),并发症鉴定(例如穿孔,脓胸,脓肿),在床边和急诊部门迅速进行的能力,并且没有辐射(在怀孕中重要)。(看)

超声检查的缺点包括该成像模型是操作员和患者依赖性的事实,它不能以囊性管道图像,并且对普通胆管石具有降低的灵敏度。此外,在携带的急性胰腺炎的设置中,单独的超声检查结果不足以准确地识别急性胆囊炎。 [17.]

床边超声检查,胆囊病

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胆道闪烁显像

根据临床环境,超声检查或核医学检测是胆囊炎选择的测试。肝2,6-二甲基氨基二乙酸(HIDA)扫描具有敏感性敏感性(94%)和特异性(65-85%),它们是慢性胆囊炎的敏感(65%)和特异性(6%)。正常扫描的特征是在30分钟内正常可视化胆囊可视化。口腔胆囊术在急诊部门环境中并不实用。

HIDA和二异丙基亚单乙酸(DISIDA)扫描是胆囊的功能研究。静脉内(IV)施用碘二乙酸(IDA)或二异丙基肌二乙酰肌丙基二异丙基的基础酮,并通过肝细胞分泌到胆汁中,从而实现肝脏和胆汁树的可视化。

在60分钟胆囊胆囊管阻塞(胆囊炎)时,HIDA扫描显示非显像(即,认为是阳性的)和摄取在肠道作为胆汁直接排泄到十二指肠。这一发现具有80-90%急性胆囊炎灵敏度。胆总管梗阻导致小肠不显影。

RIM标志是一种刺激的膀胱细胞放射性增加,胆囊相邻的示踪剂,在大约30%的急性胆囊炎患者中存在,急性胆囊胆囊炎的60%。

HIDA / DISIDA扫描的优点和缺点

HIDA / DISIDA扫描的优点包括的功能评估和胆管的同时评估。另外,虽然一个胆囊,可能会出现通过超声正常,一个DISIDA扫描可描绘了阻塞胆囊管异常。

高胆红素(> 4.4mg / dL)可能会降低HIDA / DISIDA扫描的敏感性,最近的饮食或禁食24小时可能会影响结果。此外,这些扫描不会在该区域中的其他结构形象。

假阴性和假阳性发现

在0.5%的研究中发现假阴性结果(30分钟内填充),并且填充30-60分钟,与假阴性率为15-20%。

尽管囊性管道不受困难的囊性管道,当胆囊未被视为时,发生假阳性结果(10-20%)。原因包括接受总肠外营养的禁食患者;严重的肝病,导致特拉克的异常吸收;慢性炎症诱导的囊性管道梗阻;和胆道括约肌切开术,其降低了对胆汁流量的抗性导致示踪剂排泄到十二指肠中。通过静脉内给予吗啡施用测试的特异性,称为吗啡胆总管,诱导该括约肌的痉挛,从而增加背部压力以填充胆囊。 [18.]

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腹部放射学

腹部射线照相的优点包括它们容易可用性和低成本。然而,腹部射线照相对胆道系统病理学的敏感性和特异性具有低敏感性和特异性,但它们可以有助于排除其他腹部病理,例如肾肠杆菌,肠梗阻,穿孔。10%至30%的石头含有钙环,因此是无线电话。在普通薄膜上也可以观察到瓷器胆囊。

肺气肿性胆囊炎,胆管炎,胆囊肠道瘘管或下透视操纵可能在胆道树上展示空气。胆囊壁中的空气表明顽固性的胆囊炎由于酸血糖或梭菌种类等煤气形成和大肠杆菌。

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CT扫描

计算断层扫描(CT)扫描不是选择的测试,如果诊断不确定,建议仅用于评估腹痛。CT扫描可以展示胆囊壁水肿,尖皱的绞线和流体,以及高衰减胆汁。通过胆道致胆怯的螺旋CT扫描并未得到很好的研究,但可能是有用的。

CT扫描的优点和缺点

CT扫描不仅提供了比超声检查和肝2,6-二甲基二乙酸(HIDA)扫描更好地提供周围结构的更好信息,但它也是非侵入性的。对于胆囊炎和胆管炎的并发症,胆囊穿孔,尖胶囊液和肝内导管扩张,CT扫描可能是足够的。

然而,CT扫描漏检20%的结石,因为结石可能与胆汁具有相同的x线密度。此外,CT扫描也比较昂贵;需要更长的时间,因为病人通常需要喝口服对比剂;而且,考虑到辐射剂量,孕妇的辐射剂量可能并不理想。

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心电描记法

st段抬高是一个不常见的发现在急性胆囊炎。这些心电图变化的病理生理机制还不清楚,但已被证明是可纠正适当肝胆管理。胆囊炎的及时识别将防止不必要的诊断和治疗心脏介入的性能。 [19.]

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内镜逆行胰胆管造影

内窥镜逆行胆管胰膜(ERCP)提供了胆道的内窥镜和射线照相可视化。通过直接去除普通的胆管结石,这种模态可以是诊断和治疗性。

ERCP的迹象

超声检查对胆总管结石的敏感性为50-75%;计算机断层扫描(CT)和肝脏2,6-二甲基亚氨基二乙酸(HIDA)扫描效果并不好。因此,当发现胆总管扩张或肝功能检查结果升高时,应高度怀疑胆总管结石,并应考虑行ERCP。

争论存在于应执行ERCP时。通常,由于胆囊炎是由管道阻塞引起的,普通胆管石的风险约为10%。鉴于其具有并发症的潜力,应使用ERCP当干预潜力很高时,它不应仅作为诊断方式使用。

一些研究已分类的人作为基于(1)胆总管结石低风险缺乏黄疸,(2)升高的转氨酶水平,以及(3)小于8mm的胆总管直径。在这个人群中,胆总管结石的风险可能会低至1%。在患者的任何危险因素,结石的发生率为39%。因此,在一般情况下,人与任何对胆总管结石的危险因素应进行胆总管手术或ERCP评价。

ERCP的并发症

ERCP的主要并发症包括胰腺炎和胆管炎。

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胆囊炎的院前急救

胆囊或胆囊炎的患者通常存在于具有严重腹痛的前孢子症中。用静脉注射(IV)线和监测患者将患有轻微症状的患者。然而,胆囊炎的诊断不是一种诊断。

对于重度疼痛患者(例如,鉴别诊断包括腹主动脉瘤、心肌梗死)和可能患有胆囊炎或胆管炎的低血压和/或发热患者,院前护理应包括以下内容:

  • 优先考虑并立即评估气道,呼吸及循环(基本知识),与所有的突发事件

  • 监视(脉搏血氧饱和度,心电监护仪,频繁血压测量,血糖测量)

  • 稳定化(氧气,2个大孔IVs的放置,将IV液体施用于不稳定的患者)

  • 快速运输

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ED管理

急诊部门护理的主要目标是患者的稳定性和权宜之计诊断。

怀疑胆囊绞痛的病人少于4-6小时的右上象限疼痛放射到背部。考虑急性无并发症胆囊炎患者的疼痛持续时间较长,伴或不伴低热。严重的胆囊炎可发展为脓毒症或胆管炎,特别是糖尿病患者或老年患者,诊断可能会延迟。

在评估患者的气道、呼吸和循环(abc)后,进行标准的静脉(IV)线放置、脉搏血氧测量、给氧、心电图记录和监测。当静脉输液管被放置时,送去实验室检查;如果病人发热,应包括血液培养。

用生理盐水替换体积损失,然后用维护液。让患者没有口口(NPO)。持续呕吐或腹部疼痛的患者可能需要鼻胃吸入。

在谁是病人不稳定或有剧烈疼痛,考虑床边超声研究,以排除腹主动脉瘤,并协助胆囊炎的诊断。上声像迹象包括胆结石的存在,一个超声Murphy征,胆囊壁增厚,和胆囊周围流体。用于检测急性胆囊炎主管急诊医师执行的床边超声已经显示出具有95%,这是不从放射科医师执行的正式超声显着不同的阴性预测值(NPV)。 [20.]

急性胆囊炎东京指南

“东京指南”于2007年发表并于2013年更新。它们是一套临床和放射学诊断标准,用于解决有关临床诊断最佳标准的争议。 [21.]患者表现出炎症的局部体征,如Murphy征(特异性,79-96%的一种;灵敏度,50-60% [21.])或右上象限的质量/疼痛/痛苦,以及发烧,升高的白细胞(WBC)计数和升高的C反应蛋白质水平的全身症状之一,并且被诊断为患有急性胆囊炎。 [22.]以急性胆囊炎为特征的影像学表现证实了诊断。 [21.]

一旦制备了急性胆囊炎的诊断,通常会通过住院治疗。这可能包括医学和/或手术治疗。有些患者可能被视为门诊患者。

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医疗保健

虽然手术治疗是治疗急性胆囊炎的选择,许多患者需要住院,以稳定和“冷却”胆囊术前。但是,外科会诊是适当的,根据机构的不同,内科或外科都可以接纳病人进行保守治疗。此外,对于有胆总管结石证据(即超声显示胆总管结石、胆总管扩张、肝功能检查结果升高、胰腺炎)的患者,应紧急进行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)的胃肠科会诊。

胆囊绞痛的药物治疗包括止吐和止痛。在轻度胆囊炎,炎症是主要的过程,抗生素是预防,但通常使用。急性胆囊炎使用广谱抗生素。

抗微生物治疗

来自外科手术感染协会和美国传染病学会对腹内感染的管理的指导方针建议在怀疑感染并且患者具有急性胆囊炎或胆管炎时进行抗微生物治疗。该指南还声明,在接受胆囊切除术治疗急性胆囊炎的患者中,除非怀疑胆囊墙外的感染,否则应在手术后24小时内停药抗微生物治疗。 [23.24.]

还建议抗生素用于老年人或患有糖尿病或免疫缺陷的患者的常规用途,以及在接受胆囊切除术的患者中进行预防,即使在不怀疑感染时也能减少脓化合物并发症。 [2]

镇痛

几项研究表明,腹痛患者急诊部门的早期疼痛控制不会阻碍诊断。因此,早期施用疼痛控制,无需等待诊断或外科咨询。然而,在毒品管理前对外科顾问提供礼貌的呼吁,提供了在没有毒品的情况下检查患者的权宜之计,这偶尔会减少对术治理麻醉使用的外科抗性。

疼痛控制应与鸦片类止痛实现。 [25.26.27.]过去,通常不推荐给予吗啡,因为它可能增加Oddi括约肌的基调。这尚未显示出临床显着性。抗胆碱能抗痉挛,如双环胺(Bentyl),也可推荐用于急性胆绞痛和胆囊炎痉挛的初始治疗。

抗炎止吐药

抗炎药如ketorolac吲哚美辛据报道,据报道促使胆囊偏差疼痛。由于前列腺素的释放导致胆囊疼痛,因此对这些前列腺素的抑制可能有助于缓解一些症状。然而,当胆道梭菌因感染复杂而言时,这些试剂可能不如效果。

在一项研究中,评估了口腔镇痛药对胆道痛苦的有效性并探索了社区医生的处方习惯,约翰逊等人的少数证据存在于规定的广泛种类的药物。 [28.]在可用数据中,调查人员指出,非甾体抗炎症是严重疼痛最有效的。

止吐药,如胃复安丙氯哌嗪也可以使用。

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胆囊炎的手术管理

从历史上看,胆囊炎在紧急情况下运作,导致死亡率增加。目前的做法是冷却胆囊,并在几天后进行胆囊切除术或在以后阅读患者。

紧急外科干预的适应症包括脓疱病等并发症,顽固性胆囊炎或穿孔的患者。出苗的胆囊切除术通常在20%的这种情况下进行。

胆囊切除术

在患者的无并发症的胆囊炎大约30%,药物治疗是不够的,这些患者通常需要24-72小时内胆囊切除术。胆囊切除术可以在第一个48小时之后进行或炎症消退后。不稳定的患者可能需要内镜逆行胰胆管造影(ERCP),经皮引流,或胆囊切除术更紧急干预。

腹腔镜胆囊切除术非常有效,并发症很少。大约5%的病例必须转化为开放的胆囊切除术;在急性胆囊切除术中,转化率可以高达30%。急性胆囊炎的转化率较高,急性胆囊炎与急性或延迟干预中的简单性胆结肠相比。 [29.30.31.32.]开放性转化需求的预测因素包括出现时白细胞(WBC)计数超过18000个细胞/微升,症状持续时间超过72-96小时,年龄超过60岁。 [33.]

立即腹腔镜胆囊切除术(24小时内)越来越多地通过外科医生进行,因为它已被证明是安全的,而不是在后面进行的腹腔镜胆囊切除术不困难,并且缩短了医院的住宿时间。 [134.35.36.]同样,扎法尔等报道的最好的结果,当腹腔镜胆囊切除术是内急性胆囊炎表现为2天进行分别实现最低成本。 [37.]

Gutt等人的一项大型随机试验发现,住院后24小时内进行腹腔镜胆囊切除术在发病率和费用方面优于术后一周或更久的保守治疗。在研究中,304例患者在入院后24小时内进行了腹腔镜胆囊切除术,314例患者最初进行了抗生素治疗,7-45天后进行了腹腔镜胆囊切除术。立即手术组的发病率为11.8%,而延迟手术组的发病率为34.4%。 [38.]

高风险患者

如果怀疑胆总管结石,经皮胆囊引流术和放置胆囊造口术或T形管可使手术风险不高但有毒的患者受益(注意,对8818名老年患者(年龄≥66岁]患有III级急性胆囊炎的患者中,接受胆囊造口管置入术的患者之间存在相关性[n=565;6.4%]胆囊切除术的最终治疗率较低,死亡率和再入院率较高。 [39.])另一种方法是ERCP尝试胆总管或胆囊管的内窥镜开口。

延迟的手术干预可用于具有高风险疾病的患者,并且对手术不稳定,并且在诊断怀疑的患者中。急性胆囊炎的患者可能高达15%,急性胆囊炎处于高风险(根据急性生理学和慢性健康评估[Apache]标准)。 [40]

在60岁以下的患者中,出苗胆囊切除术的死亡率约为3%,而早期或选修胆囊切除术的死亡率为0.5%。

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门诊医疗

急性胆囊炎

对于门诊治疗的一些急性胆囊炎患者,必须满足以下患者标准:

  • 消热和正常的生命体征

  • 轻微的疼痛和压痛

  • 没有明显异常的实验室结果,超声检查正常胆总管,无毛细血压液或胆气

  • 没有潜在的医疗问题(例如,糖尿病,肝硬化,血管条件,类固醇),晚期年龄或怀孕

  • 第二天随访

用口服抗生素和少量止痛药物排出。在怀孕期间,由于症状可能反复出现,建议妇女咨询产科医生/妇科医生以及外科医生。妊娠中期胆囊切除术是最安全的时间段,因为早产的风险较低,而且子宫不会挤压胆囊。 [41.]

胆汁绞合

对于简单的胆囊绞痛,其他疗法很少进行,因为它们需要长期治疗(口服溶解),导致并发症(冲击波治疗),最终不会阻止胆结石的复发。

口服溶出治疗包括胆汁酸治疗和熊毒胆酸有时结合赤铁氧胆酸.随着这种处理,胆汁的胆固醇饱和度降低,并且小胆结石的溶解(<5 mm)为可能的6-12个月的治疗;然而,超过50%的复发。口腔内溶解有几个缺点,其中包括了的时限为2年。有症状的胆结石只有不到10%是这种治疗的候选者。该剂量还没有上市,因为这种治疗选项很少选择。

由于结石复发,体外冲击波碎石是另一种很少使用的治疗方法。这种治疗不受欢迎,因为只有小的(<2厘米)结石可以碎裂,而且5年内有30%的患者胆结石复发。

由甲基叔丁基醚(MTBE)进入胆囊以溶解结石注射经皮接触溶解疗法很少使用。

有证据支持早期腹腔镜胆囊切除术(42

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预防胆道绞痛

一些文献支持通过饮食调整减少脂肪摄入来减少胆绞痛的发生。建议胆绞痛患者不要吃油腻或辛辣的食物。如果疼痛或发烧持续复发,应联系医生。

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并发症

胆囊坏疽是20%胆囊炎病例的并发症,通常发生在糖尿病患者、老年人或免疫功能低下者。

胆囊炎和/或胆道梭菌的并发症还可包括胆管炎,败血症,胰腺炎,肝炎和胆总管胆怯(10%)。此外,胆囊穿孔发生在10%的胆囊炎患者中发生。当穿孔是局部的时,它可以通过超声检查被视为哌糊精。脓肿形成是常见的。自由穿孔也可以发生,腹腔内释放胆汁和炎症物质,导致腹膜炎。

当在空心粘液旁边发生穿孔时,可以形成胆囊肠瘘;Fustulas进入十二指肠最常见的。当胆结石直接通过瘘管进入小肠时,如果它们大于2.5厘米,则可以阻碍引起胆石Ileus的回肠阀。这些病例中的死亡率最高可达20%,因为诊断很困难。治疗包括胆囊切除术,常见的胆管探索和瘘管闭合。

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结果

在患有胆道梭菌的糖尿病患者中,与非糖尿病群相比,急性胆囊炎的常时频繁发生。此外,具有胆囊炎的糖尿病患者更可能经验并发症。 [43.]

简单胆囊炎具有低的死亡率;然而,死亡率可高达免疫功能低下患者的15%。此外,复杂的胆囊炎具有至多一个死亡率25%:由气体形成的有机体感染的气肿性胆囊(例如,Clostridium.常见于糖尿病和男性患者,死亡率为15%,胆囊坏疽或脓胸的死亡率为25%。胆囊穿孔发生在3-15%的胆囊炎患者中,与60%的死亡率相关。

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特殊考虑因素

延迟诊断急性胆囊炎可导致坏疽和穿孔等并发症,最终增加发病率和死亡率。临床医生应在可能具有非典型介绍的患者群体中考虑这一点,例如糖尿病患者,老年人和儿童。通常,所有患者诊断急性胆囊症的患者应入院,静脉内抗生素,并在24-72小时内预定胆囊切除术。

胆结石更容易怀孕症状。对于妊娠的胆囊肠,因为症状可能是复发的,妇女应提交产科医生以及外科医生。妊娠中期胆囊切除术是最安全的时间段,因为早产的风险较低,而且子宫不会挤压胆囊。

儿童胆结石形成是罕见的;受影响的儿童更有可能具有先天性异常,胆管异常或溶血(颜料)石。

胆结石的发生率随着年龄的增长而增加。老年患者更有可能从无症状的胆结石发展为严重的胆结石并发症,无胆囊绞痛。诊断延迟是常见的,因为症状可能限于精神状态或食物摄入量减少。物理检查和实验室指标可能是正常的。 [44.45.]

8项研究的系统评价和荟萃分析,包括592名老年病患者(≥70岁)表明早期的胆囊切除术对该人群中的急性胆囊炎是可行的。 [46.]在316例接受早期腹腔镜胆囊切除术的患者中,有23%的转阴到开腹手术,24%的围手术期发病率和3.5%的死亡率。

Acalculous胆囊炎发生在重症患者中,有时不能存在局部疼痛和局部疼痛和压痛。患有烧伤或脓毒症和术后和创伤患者的患者都存在抗胆囊炎的风险。

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问题和答案

概述

胆道疾病的频谱是什么?

胆绞痛和胆囊炎的危险因素是什么?

非结石性胆囊炎的危险因素有哪些?

胆绞痛的症状是什么?

胆囊炎的症状是什么?

胆石症的症状是什么?

哪些体征提示胆道绞痛和胆囊炎?

胆绞痛和急性胆囊炎的腹部评估应包括哪些内容?

哪些情况应列入鉴别诊断为胆囊炎,胆绞痛?

实验室研究在胆道和胆石病的诊断中的作用是什么?

实验室研究在胆囊炎诊断中的作用是什么?

什么是胆绞痛和急性胆囊炎的诊断影像学检查的作用是什么?

超声检查在胆道肠和急性胆囊炎的诊断中的作用是什么?

其中超声所见是胆绞痛和急性胆囊炎的特点呢?

其中超声检查是诊断胆囊炎?

哪种超声胆管调查结果表明胆道和急性胆囊炎?

超声波评估胆砂和急性胆囊炎的超声波有哪些优点和缺点?

HIDA / DISIDA扫描在评估胆道和急性胆囊炎的评估中是什么作用?

HIDA / DISIDA扫描的优点和缺点是评估胆道和急性胆囊炎的评价吗?

胆囊炎的评价从HIDA / DISIDA扫描发生的频率如何错误的结果?

腹部摄片在胆绞痛和急性胆囊炎诊断中的作用是什么?

什么是CT的胆绞痛和急性胆囊炎的诊断中的作用?

心电图在胆囊炎诊断中的作用是什么?

内镜逆行胰胆管造影(ERCP)在胆道绞痛和急性胆囊炎的诊断和治疗中的作用是什么?

内镜逆行胰胆管造影(ERCP)评价胆绞痛和急性胆囊炎的适应症是什么?

内窥镜逆行胆管胆痴呆症(ERCP)在胆道和急性胆囊炎中的并发症是什么?

胆道绞痛或急性胆囊炎的院前护理包括什么?

诊断急性胆囊炎的东京指南是什么?

什么包含在急诊部(ED)护理胆道或急性胆囊炎的内容?

胆道绞痛或急性胆囊炎的治疗中药物治疗的作用是什么?

外科感染学会和美国传染病学会关于胆绞痛和急性胆囊炎抗菌治疗的指南是什么?

胆绞痛和急性胆囊炎的疼痛处理包括什么?

抗炎和止吐药物在胆道和急性胆囊炎的管理中的作用是什么?

胆囊切除术在治疗胆囊炎中的作用是什么?

胆道肠和急性胆囊炎的患者治疗方案是什么?胆囊切除术的候选人不是良好的候选者?

哪些病人可以在门诊接受急性胆囊炎治疗?

胆绞痛有哪些治疗选择?

如何预防胆绞痛?

胆汁梭菌和急性胆囊炎的可能并发症是什么?

什么是胆绞痛和急性胆囊炎的预后如何?

如果急性胆囊炎的诊断延迟延迟,哪种并发症更可能发生这种并发症?

怀孕期间急性胆囊炎和胆管性如何管理?

儿童胆绞痛和急性胆囊炎的病因是什么?

老年患者胆绞痛和急性胆囊炎应如何处理?

哪些患者处于连续胆囊炎的最高风险?

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