穿孔消化性溃疡的手术治疗

由于医疗治疗的成功在治疗消化性溃疡病（PUD）中，手术目前只发挥着非常有限的作用，并且选择性消化性溃疡手术几乎被遗弃了。在20世纪80年代，PUD的选修业务数量降低了70％以上;这些程序中的80％是紧急行动。 ^[1]

2020年，世界紧急外科（WSES）的社会发布了对穿孔和出血消化溃疡的管理指南。 ^[2]

有关更多信息，请参阅消化性溃疡病。

患有出血性消化性溃疡患者的WSE推荐的非竞争和内窥镜策略如下 ^[2]：

• 非手术管理作为内窥镜检查后的一线管理
• 内镜下治疗，实现止血，并有助于防止再释放，手术需要和死亡率
• 施用预内镜下红霉素
• 尽快启动质子泵抑制剂（PPI）治疗
• 成功的内窥镜止血，高剂量PPI治疗作为前72小时的连续输注
• 内镜下治疗后6-8周的PPI治疗（除非持续使用非甾体抗炎药物[NSAIDS]除了患者外，不推荐长期PPI疗法

通常，5％的出血溃疡需要在某些时候进行操作系统管理。以下是紧急手术的适应症：

• 未能内窥镜地达到止血
• 穿孔 ^[3.]
• 尽管在实现止血的内窥镜尝试时复发出血

关于第三种指示，许多临床医生在两次失败的内窥镜尝试后提倡手术。几项研究表明，一些穿孔的消化性溃疡可以是非手术处理的。虽然这些研究中的每一个使用不同的手术适应症，但他们普遍认为任何患有腹膜症状的穿孔溃疡的任何患者都应接受探索性剖腹手术。

韦恩斯汀等人报道称，在没有腹膜迹象的小穿孔的患者中，可以假设穿孔在生物学上密封。 ^[4.]保守治疗可能是这种患者的安全选择。然而，这些作者还支持穿孔溃疡患者的手术治疗和肺炎骨酮证据。

伯尔尼和多诺万强调使用水溶性上胃肠道（GI）研究，证明不再存在穿孔。 ^[5.那6.]多达40％的穿孔消化溃疡没有泄漏上GI对比度研究的证据。这些作者报告了手术组中的6％的死亡率数字，非手术组中的3％。

尽管有利于采用穿孔消化溃疡的患者的保守管理，但在介绍后超过12小时的手术延迟延迟术后延迟了手术的开始。因此，当指出时，应尽快进行剖腹手术术。 ^[7.]

根据2020年的WSES指南，手术治疗的适应症和出血性消化性溃疡患者的手术方法如下 ^[2]：

• 手术止血，或者如果设备和合格人员可用，血管造影栓塞，重复内窥镜故障后
• 耐火性出血消化性溃疡 - 开放手术外科手术
• 术中的内窥镜检查以促进出血部位的定位

穿孔消化溃疡患者手术的手术指示和适当时序如下 ^[2]：

• 在强烈建议，与显着的肺肺肺术，外形对比外渗或腹膜炎的迹象进行了建议
• 手术应尽快进行，特别是在延迟介绍的患者或70年龄的患者中

外科选择

溃疡的位置和性质决定了适当的外科手术。除了治疗潜在的潜在外，大多数作者都建议简单的过度过度溃疡幽门螺杆菌用于出血性消化性溃疡病（PUD）的非甾体抗炎药（NSAID）的感染或停止。难熔或复杂PUD的额外手术选项包括以下内容：

• 迷走术和幽门成形术
• 迷走术和雪逸米含有胃饺子重建（Billroth I）或Gastrojejunal重建（Billroth II）
• 高度选择性的阴道术

操作过程的选择取决于诸如以下内容的变量：

• 血流动力学不稳定
• 危及生命的合并症条件
• 穿孔的大小
• 症状持续时间
• 患者慢性消化溃疡的历史

在血液动力学不稳定性和腹腔内污染粗糙的情况下，用于急性前部十二指肠穿孔的最安全技术是一种简单的封闭件，使用全膜贴片。几个全厚的简单丝绸缝线放置在穿孔上，并且将Omentum的一段放在穿孔上。丝绸缝线被固定。越来越多地进行穿孔消化溃疡的腹腔镜闭合。 ^{[8.那9.那10.]}

如果上腹部的污染最小，并且患者稳定，则可以进行最终的溃疡手术（参见最终溃疡程序）。这可能包括高度选择性的阴道切开术，颅膜迷离术和幽门成形术，或用于穿孔十二指肠溃疡的漫阴影和斜切除术。

如果患者是血流动力学稳定的话，应完全切除溃疡并送出冷冻部分以排除恶性肿瘤。对于良性疾病，应通过Billoth I Gastroduodenostomy或Billroth II恢复远离胃切除术。Gastrojejunostomy。

微创方法

一种前瞻性随机试验，比较腹腔镜手术与穿孔溃疡的开放手术发现，两组在操作时间和并发症率方面是可比的，但腹腔镜组的医院保持严重较短，术后疼痛较少。 ^[11.]

Cirocchi等人在急性腹腔镜VS的围手术期结果的META分析中，在穿孔的胃泌素溃疡的开放修复中，两组在大多数临床结果方面没有显着差异;然而，腹腔镜修复与术后早期疼痛和较低的伤口感染率有关。 ^[12.]

Vakayil等人的回顾性审查由美国外科医生（ACS）国家外科院校（NSQIP）数据库（n = 6260），评估腹腔镜修复的患者的术中和30天术后结果。（n = 616）或打开的穿孔消化溃疡（n = 5644）。 ^[13.]开放式手术与较短的经营时间相关，但医院住院时间更长，而腹腔镜手术与较少的浅表外科遗址感染（SSIS），较少的伤口裂开和降低死亡率有关。

根据WSES指南，穿孔消化溃疡的推荐手术方法（腹腔镜VS开放）如下 ^[2]：

• 稳定的患者 - 腹腔镜方法，除非设备和技术人员不可用，在这种情况下建议使用开放的方法
• 不稳定的患者 - 开放式手术

手术准备

一旦诊断，就会开始流体复苏的启动。插入鼻胃管以减压胃和粪便导管以监测尿量输出是必不可少的步骤。在选择案例中，对于准确的流体复苏和监测，可能需要插入中心静脉线或天鹅杆菌导管。众所周知的指南类似于“存活的败血症”治疗方案与复苏算法，以及提示外科干预，已经证明了提高生存。 ^[14.]

患者处于仰卧位。中线切口是选择的切口，如果需要，它可以扩展到耻骨联合耻骨。进入腹部后，进行彻底检查腹腔。仔细检查胃和十二指肠以确定穿孔的确切部位。如果胃和十二指肠的前表面没有出现异常，则应检查胃的后表面。

Truncal迷走术和排水

食道缩回到患者的左侧，左半筒缩回到患者的右侧。在膈肌覆盖在隔膜中的中间食道的腹膜中进行横切口。这个开口加宽。可以使用直角夹具来通过食道围绕食道漏光。然后向前凹陷后备箱和从食道分离。后迷水通常毛毡被含有柔道的绳索。

在凹凸血管被切断后，应该通过细致的解剖和神经纤维和血管分裂来清除远端5-6厘米。必须寻求和分开是后迷神经压神经的刑事神经。仔细注意操作技术对于确保完全迷走术是必不可少的。排水过程取决于十二指肠的状况。幽门成形术（见下文）是大多数外科医生优选的;如果十二指肠发炎，GastrojejunoStomy（见下文）是最安全的替代品。

幽门成形术

进行kocher操纵以动员十二指肠的第二部分。两个丝绸保持缝合线是在幽门的上级和下级的上下方面。从胃窦开始并从幽门延伸并延伸到十二指肠的第一部分中进行6至10厘米的纵向切口。该切口横向闭合，内层由包含所有层的中断的3-0可吸收缝合线;接下来是3-0丝丝兰缝合线的血清丝层。

Gastrojejunostomy

距离Treitz的韧带大约12-15厘米的Jejunum环，并通过横向膜中的横向于叶片中的开口在胃的较大曲率下抬起并通过横向于中间血管血管的左侧的开口来带来。胃术在胃部区域或胃部最依赖的部分中制成。

在肠道打开之前，将非卷曲夹放在所提出的吻合侧面的两侧。吻合术的区域与湿曲面垫分离，以避免溢出和污染。然后打开胃和相邻的Jejunum。用3-0个可吸收缝合线向后启动全厚的内层，并与反相连接缝合线向外完成。或者，可以通过将胃术中的腹膜液和其他在JEJUnotomy中的另一个缝合器中放入吻合器中来进行吻合吻合术。

Billroth I和II胃切除术

在胃的较大曲率下鉴定出更大的Omentum。它与横向冒号的近一半分开。接下来，将来自胃肠道拱廊到更大曲率的分支。十二指肠第一部分的后壁与胰腺分离并分成胃肠吻合术（GIA）-60线性订书机。鉴定幽门上方的右胃动脉被鉴定并分开。胃窦膜韧带沿着较小曲率近侧用电烙术分开。沿较小曲率呈现的左胃容器被连接。胃用GIA-90线性订书机分开。

Billroth I.

如果可用足够的常规十二指肠，则可以构建Billroth I胃脂吻合体吻合术。进行双层吻合术，具有中断的荷兰特缝线和内层的外层的全厚连续可吸收缝合线。

Billroth II

如果选择Billroth II GastrojejunoStomy，则选择近端Jejunum的环，并朝向切割的胃中以抗切割或转象方式带来。对于手持吻合术，放置了一个中断的Lembert缝合线的后部层。在Jejunum的环中制造纵向肠胃切开术，并切除相邻胃钉线的适当长度。放置连续3-0可吸收缝合线的内层。然后，放置了前期中断的15-0丝缝合线。

对于套餐二吻合术，放置保持缝合线，使得Jejunum的环邻近胃部残余。在Jejunum和沿着胃的曲率曲率下的邻近的后壁上进行小刺切。将GIA订书机的肢体插入并烧制。

高度选择性的阴道术

患者定位和切口与truncal迷差术和幽门成形术相同。关键步骤是鉴定Latarjet的前神经，其留下了与较小曲率平行的较小环膜中的食管胃部结。为了进入较小的囊，胃肠韧带分为含量。在细钳的帮助下小心地连接神经血管分支。接下来，向上转动胃，以类似的方式进行后剥离。

根据GI功能的返回，鼻胃管可以在术后第2天或3天中停药，饮食可以缓慢提前。患者H Pylori.感染应得到适当的抗生素方案。高血清胃泌素水平的患者应经历评估Zollinger-ellison综合症。

手术并发症包括以下内容：

• 肺炎（30％）
• 伤口感染
• 腹部脓肿（15％）
• 心脏病问题（特别是在70岁以下的人）
• 腹泻（阴道术后30％）
• 倾倒综合征（导流术后10％和排水程序）

据报道，以下术前因素会影响术后发病率和死亡率 ^[15.]：

• 女性性别
• 年龄较大的年龄
• 间隔超过36小时到手术
• 穿孔大于1厘米²
• 合并条件
• 呈现异常肾功能