巨细胞病毒性食管炎巨细胞病毒概述

结肠炎后，食管炎是最常见的胃肠道（GI）表现为细胞瘤（CMV）感染。 ^［1］据报道，在器官移植患者、长期肾透析患者、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染或获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者以及患有其他衰弱性疾病的患者中都出现过这种情况。 ^［1］一份病例报告描述了一名老年糖尿病、高血压患者，他之前接受过肾移植，正在接受免疫抑制剂治疗，出现食管和胃溃疡，实验室确认（通过聚合酶链反应）同步CMV、单纯疱疹病毒和EB病毒感染。 ^［2］

巨细胞病毒胃肠道疾病首次被描述于20世纪60年代。实体器官移植后发生CMV食管炎的平均时间为5-7个月。接受骨髓移植的患者可能更早出现巨细胞病毒病，平均2-3个月，症状早在异体移植后10天出现骨髓移植． ^［3.，4］

巨细胞病毒食管炎患者可能伴有巨细胞病毒结肠炎(在这种情况下，可能需要在熟练的护理机构进行护理)。

HIV感染者在CD4水平下降时，巨细胞病毒食管炎的风险增加⁺淋巴细胞计数降至小于100个/µL。在HIV感染或艾滋病患者中，巨细胞病毒感染是一种机会性感染，表明患者免疫力下降。

巨细胞病毒食管炎仅在少数因移植、艾滋病毒感染或艾滋病以外的条件而免疫受损的患者中被描述。有些病例发生在食管癌化疗患者中 ^［5，6］或其他恶性肿瘤(如肺癌、胃癌或壶腹癌;和淋巴瘤)。 ^［1］

至少一例巨细胞病毒食管炎已报告在一个健康的宿主。 ^［7］在一些免疫功能性患者中据报道CMV食管炎。 ^［8，9］其中一名患者是一名患有帕金森病和吸入性肺炎的老年妇女。 ^［8］

CytomeGalovirus（CMV）是Herpesviridae家族的成员，以及单纯疱疹病毒（HSV）1和2，Epstein-Barr病毒，Varicella-Zoster病毒等。CMV是一种双链脱氧核糖核酸（DNA）病毒，具有蛋白质涂层和脂蛋白包络。

与其他疱疹病毒类似，巨细胞病毒是二十面体，并在宿主的细胞核中复制。和这个家族的其他成员一样，巨细胞病毒具有产生潜伏感染的能力。宿主细胞内的复制通常表现为大的核内包涵体和较小的细胞质包涵体。包含体如下图所示。

巨细胞病毒性食管炎患者的特征性巨细胞包涵体

研究表明，50%-80%的世界人口对巨细胞病毒呈血清阳性。原发性巨细胞病毒感染的两个高峰发生在学龄前儿童和年轻成人。随着免疫抑制药物的出现以及1980年代早期人类免疫缺陷病毒（HIV）感染和获得性免疫缺陷综合征（AIDS）发病率的增加，描述了一种新的CMV感染类型。

巨细胞病毒视网膜炎、肾上腺炎、肺炎、结肠炎和食管炎是免疫缺陷宿主中观察到的一些情况。 ^［10.］巨细胞病毒是艾滋病患者的第三大常见病原体，仅次于Pneumocystis carinii和假丝酵母．

巨细胞病毒感染模式

描述了CMV感染的三种主要模式。

第一种是原发感染，患者从未接触过病原体，但被病毒血清阳性的患者感染。这种模式占60%的病例。免疫活性宿主的原发感染很少或没有症状。原位杂交研究表明，巨细胞病毒DNA可以以潜伏形式存在于身体的大多数器官中。

第二种模式重新激活发生在血液阳性的患者中，患者在宿主的免疫系统受到损害时重新激活。这发生在10％-20％的病例中。

第三种是重叠感染，发生在20%-40%的病例中。在这种情况下，一名患者CMV血清阳性，并从另一名血清阳性患者接收潜伏感染的细胞。由此产生的巨细胞病毒感染来自潜在的供体细胞，而不是受体细胞。

一旦患者被感染，巨细胞病毒可以无限期地在宿主组织中持续存在。体液和细胞机制协同工作以控制CMV感染并维持潜伏期。然而，如果宿主的T细胞反应因疾病或医源性原因而受损，则潜伏的病毒可被重新激活，引起各种综合征。

易患巨细胞病毒(CMV)食管炎的危险因素包括:

• 人类免疫缺陷病毒（HIV）感染或获得性免疫缺陷综合征（AIDS）
• 高剂量或低剂量皮质类固醇治疗
• 移植后免疫抑制治疗
• 输血史
• 推进年龄
• 化疗 ^{［1，5，6］}
• 任何能降低个人免疫力的东西

CMV食管炎的潜在并发症包括以下内容：

• 狭窄的形成 ^{［11.，12.］}
• 穿孔(很少)
• periesophageal伪肿瘤 ^［13.］

普遍存在

在因吞咽困难或吞咽困难而接受食管胃十二指肠镜（EGD）检查的获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者中，约有8%-28%的患者在食管组织中发现巨细胞病毒（CMV）培养阳性。约38%因不明原因恶心和呕吐而接受EGD的骨髓移植患者CMV食管炎和/或小肠受累呈阳性。

巨细胞病毒食管炎的种族、性别和年龄相关人口统计资料

巨细胞病毒食管炎没有种族或记录性偏好。

没有发表关于年龄相关的偏移的报告。然而，由于免疫合作症通常随着年龄的增长而降低，老年患者患CMV疾病的风险较高，而不是年轻患者。在儿童中，CMV是传染性食管炎的第三种最常见的原因念珠菌白葡萄酒和疱疹病毒（HSV）。 ^{［14.，15.］}

通过快速诊断和适当的抗病毒治疗，巨细胞病毒(CMV)患者的预后得到了显著改善。

巨细胞病毒食管炎的发病率和死亡率

因为CMV食管炎发生在免疫功能性宿主中，所以难以定量食管炎本身的发病率和死亡率。

CMV食管炎的患者可能报告严重的吞咽困难和/或odyodnophagia，防止已经营养不良的患者获得了许多急性的营养。这可能导致患者病情的逐步恶化。

随着患者的病情恶化，播散的CMV感染的风险增加。从历史上看，移植患者中与CMV病相关的死亡率为85％。然而，随着抗病毒药物的出现，死亡率明显减少。

模拟巨细胞病毒（CMV）食管炎症状的条件包括：

• achalasia

• 巴雷特食道和巴雷特溃疡

• 念珠菌病

• 隐菌炎

• 食道癌

• 胃食管反流病

• 单纯疱疹

• 组织胞浆菌病

• 结核

• 放射性食管炎 ^{［6，16.］}：放化疗期间出现严重难治性食管炎，应考虑CMV食管炎。 ^［6］

鉴别诊断还应考虑以下情况:

• 口腔溃疡或特发性溃疡（常见于获得免疫缺陷综合症患者的患者[艾滋病]）

• 药物性吞咽困难

• Epstein-Barr病毒感染

症状

巨细胞病毒(CMV)食管炎患者可在其他器官或系统(如结肠、眼睛、肝脏、肺)出现症状。因此，患者可能会出现与食管炎无关的多种症状。

与单纯疱疹病毒（HSV）感染不同，患者存在于症状更加逐渐发作。 ^［17.］恶心、呕吐、发烧、上腹痛、腹泻和体重减轻是非特异性症状，但它们在巨细胞病毒感染中更为典型。相比之下，HSV感染的患者表现为突然的症状，包括胸骨后胸痛和疼痛，吞咽困难。

请记住，巨细胞病毒可以与单纯疱疹病毒或任何其他原因的食管炎共存；因此，患者的表现可能会有所不同。实体器官移植受者可能在移植后7-9个月患上巨细胞病毒病，而骨髓移植受者在移植后2-3个月患上巨细胞病毒病。

巨细胞病毒食管炎患者的症状包括:

• 吞咽困难或疼痛（即吞咽困难、吞咽困难、胸骨后疼痛）
• 恶心和呕吐
• 腹部疼痛
• 发热
• 腹泻
• 减肥
• 胸痛
• 咯血

体检结果

体检结果可能包括以下内容：

• 腺病
• 口咽红斑
• 口咽溃烂(罕见)

抗原检测

临床标本可以用特异性免疫荧光抗体染色，以检测病毒抗原或病毒DNA。

文化

最常用的培养技术是培养细胞的壳病毒试验，使用单克隆抗体检测即时早期抗原。这将积极的时间减少到24-72小时，而其他文化需要几天到几周。

Wilcox等人报道，与常规组织学的多个活检标本相比，病毒培养和刷拭对获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者食管溃疡的评估作用不大。 ^［18.］

常规影像学研究的结果是非特异性的。因此，首选的影像学研究是食管胃十二指肠镜检查（EGD），它允许直接可视化，并允许有助于诊断的活检。70%以上的病例得到明确诊断。

不罕见，大，孤立，浅溃疡或多个离散的病变出现在胞嘧啶（CMV）食管炎，特别是在远端食道中。但是，可能不存在溃疡。例如，在肾移植患者中也报告了食管坏死， ^［19.］在一名肝移植患者身上发现了浅层腐蚀。 ^［20.］

活检标本应从溃疡底部取下。研究表明，至少要获得10个活检标本才能产生显著的结果。标本应提交组织学检查、抗原检测和病毒培养研究。

巨细胞病毒（CMV）食管炎患者，受影响标本的组织学可能显示急性和慢性炎症、血管炎和/或粘膜溃疡。首选深部活检标本。巴氏染色或苏木精-伊红染色的组织学染色可显示典型的发现，包括巨细胞（通常为25-35µm）（如下图所示），其细胞核巨大、大、卵圆形或多形，并伴有嗜碱性内含物。这些内含物被称为猫头鹰的眼睛，因为它们被光晕从核膜上分离出来。免疫化学比标准染色技术更具特异性。 ^［21.］

巨细胞病毒性食管炎患者的特征性巨细胞包涵体

放射食管炎与CMV食管炎

放射性食管炎患者通常表现出非特异性和非诊断性内镜改变（如红斑、溃疡）。 ^［16.］此外，来自受影响区域的组织活组织检查不仅表明了可变性炎症变化，而且表现出具有模拟CMV细胞病变变化的内皮细胞和基质细胞的辐射相关的无效炎症性。然而，没有免疫染色的规定突破CMV食管炎。 ^［16.］

其他研究，例如抗体试验，定性或定量聚合酶链反应（PCR）研究，或对血液或其他体液的研究，产量较少的患细胞病毒（CMV）食管炎的诊断信息，并且可能没有表示目前的活性感染。

Borges等人报道，尽管PCR可能在诊断巨细胞病毒和其他食管炎感染原因中发挥作用，但免疫缺陷宿主中多重感染的存在偶尔限制了PCR的应用。 ^［22.］

在最近的一项研究中，Bernard等人指出，定量PCR结合临床和内镜检查结果可能有助于CMV胃肠道(GI)疾病的诊断。 ^［23.］在他们为期3年(2007-2010)的回顾性研究中，研究人员评估了13例通过定量PCR诊断为CMV GI疾病的患者(中位年龄81岁)的记录，发现超过一半(54%)明显具有免疫能力的患者存在潜在的免疫调节条件。GI活检中CMV DNA载量的平均值为3845拷贝/μg总DNA(范围为15-15500拷贝/μg;2例患者后来被诊断为腺癌)，但Bernard等人指出，需要额外的研究来解释定量值。 ^［23.］

艾滋病毒感染患者

研究证明了有效的抗逆转录病毒疗法（ART）对人类免疫缺陷病毒（HIV）感染自然史的深远影响。由于大多数受巨细胞病毒（CMV）食管炎影响的患者都有HIV感染，这些新疗法的增加使用有助于预防和治疗CMV疾病。

接受抗逆转录病毒治疗的患者显示HIV病毒载量减少，CD4增加⁺淋巴细胞计数，住院减少，以及机会主义感染的发生率降低，包括CMV食管炎。因此，对于这些患者，艾滋病毒感染的激进治疗是治疗和预防CMV感染的关键。

静脉内甘达科韦是对艾滋病毒感染患者的选择，患有CMV的艾滋病毒感染患者。如果Ganciclovir禁忌或不能使用，静脉内Foscarnet是第二线疗法。然而，Gaduputi等人记录了对Foscarnet的增加。 ^［24.］

如果单药治疗失败，则使用Ganciclovir和Foscarnet的组合治疗可能是有效的，但这与显着的毒性有关。

口服Ganciclovir的使用在需要长期抑制治疗的患者中增加。 ^［25.］患有CD4的艾滋病毒感染患者考虑了具有Peroral Ganciclovir的长期预防⁺淋巴细胞计数低于50个细胞/微升。

非HIV感染的免疫抑制因素患者

诸如Ganciclovir的效力抗病毒剂也是治疗免疫抑制的非HIV患者的患者，例如移植，长期类固醇使用，肾透析或认可源。

有证据表明，侵袭性疾病患者可能受益于更昔洛韦和免疫球蛋白G (IgG)-CMV (Cytotec)联合用药，尽管缺乏确凿的证据。 ^［26.］还表明，口腔缬草霉菌在肝脏移植受者中对静脉内甘昔韦尔的安全性和疗效相当。 ^［27.］

如果这会进一步损害患者的健康，则不鼓励这些患者停用类固醇或免疫抑制剂。 ^［28.］然而，逐渐变细免疫抑制可以让患者重新开发其免疫力。

CMV食管炎不需要外科手术。然而，胃肠道（GI）CMV疾病可能需要进行诊断和管理的手术干预，特别是在儿科患者中，患有侵入性CMV GI疾病的患者和来自CMV病的急性或慢性GI并发症。 ^［29.］

巨细胞病毒（CMV）食管炎患者应进行多次会诊。

应该咨询眼科医生来评估患者的巨细胞病毒视网膜炎。患者应该自我监测自己的视力，并报告视力的任何变化或有飞蚊存在。

应请胃肠病学家协助诊断和治疗。

传染病专家可以就巨细胞病毒感染以及人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的治疗提供建议，如果患者被发现为HIV阳性。

耐药菌株可能会产生，这需要替代疗法。

维护治疗

对于巨细胞病毒(CMV)食道炎患者，特别是需要再诱导药物治疗复发的患者，可考虑维持治疗。

对于CD4细胞感染的人类免疫缺陷病毒(HIV)患者，可以考虑停止长期维持治疗⁺t淋巴细胞计数增加到100-150个/µL以上，其HIV血浆核糖核酸(RNA)水平已被抑制。

预防

CMV疫苗正在开发中。预防性食管筛查并未有益。

除非患者因吞咽困难而无法通过口进食，否则巨细胞病毒（CMV）食管炎患者不需要特殊的营养需求。然而，如果患者无法通过口进食，则可能需要临时的外周营养。

无需限制患者活动。

患有巨细胞病毒（CMV）食管炎的患者应对其疾病的性质和其复发的可能性进行教育。

感染人体免疫机能丧失病毒(艾滋病毒)或患有后天免疫机能丧失综合症(艾滋病)的人尤其应意识到疾病复发的可能性。

有关患者教育信息，请参见艾滋病毒/艾滋病和艾滋病毒测试．