肛门裂缝治疗与管理

更新:2020年7月24日
  • 作者:Lisa Susan Poritz医学博士;主编:John Geibel,医学博士,理学硕士,DSc,AGAF更多的...
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治疗

接近考虑因素

药物治疗未能解决急性裂隙是外科干预的指征。有症状的慢性裂隙的存在也是手术的一个适应症,因为这些裂隙很少能自发愈合。

对肛裂的手术的主要禁忌症是粪便胁迫受损,这种状态可以通过手术加剧。这种禁忌症主要适用于轻微失禁的患者(偶尔渗透)。

大便失禁(固体物质)患者很少出现裂隙;然而,患有肠易激综合征和大便失禁的患者如果便秘,可能会出现裂缝。这些患者手术治疗肛裂的风险最大,因为他们典型的肠道结构松散,难以控制。

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医疗治疗

肛裂的初始治疗本质上是医学治疗,超过80%的急性肛裂在没有进一步治疗的情况下痊愈。治疗的目的是减轻疼痛便秘并打破硬肠运动,相关的疼痛和恶化的循环便秘.患者通过更容易更容易和痛苦更容易疼痛。

一线药物治疗包括使用大便膨胀剂,如纤维补充剂和大便软化剂。泻药可在必要时使用以维持正常的排便。可以添加矿物油,以促进大便,而不拉伸或磨损肛门黏膜,但不建议无限期使用。在排便后和需要时进行坐浴可以明显缓解症状,因为它们可以缓解一些疼痛的内括约肌痉挛。

如果在裂缝愈合后放弃高纤维饮食,复发率在30-70%之间。如果患者坚持高纤维饮食,这一范围可以降低到15-20%。

二线医疗疗法由肛门施用0.4%硝基甘油(NTG;也称为甘油三硝酸盐)软膏直接施加到内部括约肌中。 [5.]硝基甘油直肠软膏由美国食品和药物管理局(FDA)批准,用于与肛门裂缝相关的中度至严重的疼痛,当保守疗法失败时,可以考虑。 [6.]

一些医生使用NTG软膏作为初始治疗结合纤维和粪便软膏,而另一些医生则倾向于将其加入医疗方案,如果纤维和粪便软膏单独不能治愈裂缝。NTG软膏被认为可以放松内括约肌,帮助缓解与括约肌痉挛相关的疼痛;它也被认为增加了肛门粘膜的血流量。

不幸的是,许多人无法忍受NTG的不良影响,因此,其使用往往受到限制。主要不良反应为头痛、头晕;因此,应指导患者在他人在场或就寝前首次使用NTG软膏。

与NTG肛内软膏类似,硝苯地平软膏也可用于临床试验。其疗效与NTG软膏相似,但副作用较少。

肉毒杆菌毒素(例如,OnaboTulinumtoxina [Botox®])已用于治疗急性和慢性肛裂。它直接注射到内部肛门括约肌中,实际上是进行化学括约肌切开术。效果持续约3个月,直到神经末梢再生。这个3个月的时间可能允许急性裂缝(有时慢性裂缝)来治愈和症状来解决。 [7.]如果肉毒杆菌毒素注射提供症状的初始缓解,但3个月后存在复发,患者可能会受益于外科括约肌切开术。 [8.9.]

在一项包括总共279例患者的四项前瞻性、随机、对照试验的综述中,Shao等人得出结论,手术-特别是外侧内括约肌切开术-治疗慢性肛裂比注射肉毒杆菌毒素更有效。 [10.]对于与毒素注射相比的手术,绝对益处增加了23%,毒素注射率较低的裂缝愈合率和更高的复发率。然而,手术中轻微肛门失禁的发病率较高。

美国胃肠病学会关于良性肛门直肠疾病治疗的临床指南包括急性和慢性肛裂的建议。 [11.](看指导方针.)

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外科治疗

外科治疗通常用于药物治疗3-4周后仍有症状的急性肛裂和慢性肛裂。

手术准备

在手术当天上午进行两次快速灌肠,为肛裂的外科治疗做好充分的肠道准备。如果裂隙太痛,灌肠可以省略。除非患者有需要注意的重大共病,否则无需进行其他术前准备。

程序细节

括约肌扩张

该程序是一般麻醉剂的受控肛门拉伸或扩张。它是如此,因为肛裂的一个致病因子被认为是一个紧密的内部肛门括约肌。拉伸紧的括约肌有助于纠正潜在的异常,从而允许裂缝愈合。使用的手指数量和施加施加的时间量在外科医生之间变化。

尽管括约肌牵张可以缓解肛裂的症状,但由于并发症的高发生率,目前很少进行。在12-27%的患者中观察到的失禁是由于不受控制的拉伸和随后的内外括约肌撕裂。

侧面内括约肌切开术

侧面内括约肌切开术是目前治疗肛裂的首选手术方法。手术可以在全身麻醉或脊柱麻醉下进行(局部麻醉甚至可以用于合作患者,尽管并不总是推荐)。手术的目的是切断肥大的内括约肌,从而释放张力,使裂隙愈合。 [12.]

当首先描述时,在裂缝部位的后中线进行括约肌切开术,有或没有a裂隙切除术 [13.]然而,括约肌切开术的切口通常不会愈合,原因与裂隙不会愈合完全相同。目前,括约肌切开术通常在外侧象限进行(右或左,取决于医生的舒适度或用手习惯)。在正确操作的外侧内括约肌切开术中,只切除内括约肌;外括约肌不切不可伤。

如下所述,可以以打开或封闭的方式进行晶状体切开术。

在封闭的括约肌切开术中,11号刀片横向地将侧向插入杂皮物沟槽。然后在内侧旋转并抽出以切割内部括约肌。注意不要削减肛门粘膜,因为这样做可能会导致瘘管。刀被移除后,透镜覆盖椎间素切开术覆盖的肛门粘膜,并且可以感受到内部括约肌中的间隙。括号切开术延伸到肛管中,距离等于肛裂的长度。

在开放的括约肌切开术中,在截觉平面中进行0.5至1cm切口。然后将内部括约肌环绕在直角并使切口中的循环。然后在直接可视化下切割内部括约肌。在切割后,允许两端回来。然后可以通过肛门粘膜在内部括约肌中触发间隙,如闭合技术。切口可以关闭或留下愈合。

当治疗慢性肛裂时,外科医生可以选择在外侧括约肌切开术的同时进行肛裂切除术。在这种情况下,必须注意不要将一块内括约肌切除。更简单地说,外科医生可以切除肥大的乳头和皮肤标签,让裂缝自行愈合,而不是在括约肌切开术中切除裂缝并担心它是否会愈合。

有时,即使具有足够的括约肌切开术,长期慢性裂隙也不会愈合,并且必须进行进步皮瓣以覆盖粘膜中的缺陷。如果外科医生并不认为裂缝不会愈合,则这可以在括约肌切开术时进行,如果裂缝不会愈合,则可以进行裂缝或作为第二程序。

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术后护理

括约肌切开术可以在门诊或办公室进行,患者当天就可以回家。通常,最小的术后疼痛与闭合或开放技术有关,通常不超过术前引起的裂隙。来自裂缝的疼痛几乎立即开始减轻。术后唯一的限制来自麻醉,许多患者可以在第二天恢复正常活动。

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并发症

肛裂手术的并发症包括:

  • 感染
  • 出血
  • 瘘发展
  • 尿失禁(最令人担心的并发症)

括约肌切开术后感染是罕见的,仅1-2%的患者发生小脓肿,尽管该区域固有的不清洁。治疗方法是引流脓肿。只有在发生显著的相关蜂窝织炎或患者免疫抑制时才需要抗生素。

括约肌切开部位周围可能出现一些瘀斑,但需要治疗的出血极为罕见。

不到1%的患者在括约肌切开处发生肛瘘。这通常是由于括约肌切开时粘膜破裂所致。瘘管通常较低且较浅,应采用瘘管切开术治疗。

失禁的发病率和定义从研究和不同程序中的研究中急剧变化。患有括约肌伸展的患者,手术后12-27%的报告问题。这最有可能是因为这是一个不受控制的肛门括约肌的延伸,因为内部和外部括约肌都被拉伸。

尿失率较低的速率远低于括约肌伸展,虽然这些速率取决于所施加的尿失禁的定义。在大多数患者中,在直接术后期间可能发生的嗜血或尿失症通常在没有任何长期后遗症的情况下解决。

手术治疗后肛门裂缝的复发或非热速率为1-6%。几项研究发现,多达50%的受试者没有愈合的受试者潜在未确诊的克罗恩病是裂缝的病因。

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长期监测

在手术后给患者开大便软化剂和补充纤维的处方,并建议无限期地补充纤维,以防止将来出现排便问题便秘. 后续护理通常包括一次术后访视,以确保伤口适当愈合,裂缝已愈合。

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