实践要点
基底细胞癌（BCC）和皮肤鳞状细胞癌（CSCC）是第一和第二种最常见的皮肤癌。其他显着的皮肤病变是光化角质病和黑色素瘤。光化角膜病和基底细胞癌很容易被切除并具有非常良好的预后，而CSCC预后差，特别是如果它侵入淋巴结和相邻的重要结构。光化角膜病是CSCC的急性前体，早期治疗将挽救患者的发病率。外在因素，如紫外线从阳光暴露，与CSCC相关联，而具有抗氧化剂，阿司匹林和非甾体抗炎药（NSAIDS）的固有因素，如抗氧化剂， ［1，2］据报道，降低发展疾病的风险。 ［3.］应对疑似疑似皮肤肿瘤的任何病变进行活组织检查。对于侵入性CSCC，外科切除和MOHS显微手术是主要的治疗选择。 ［4，5］
皮肤鳞状细胞癌的迹象和症状
临床上，CSCC作为浅溃疡，边缘升高，通常由斑块覆盖，通常位于阳光暴露区域。典型的表面变化可包括缩放，深溃疡，壳和皮肤喇叭。
CSCC的较不常见的呈现包括粉红色皮肤结节，没有过度表面变化。头部和颈部CSCC的区域转移可能导致颌下淋巴结或宫颈淋巴结的扩大和可触及。
如果CSCC侵入相邻的外周神经，它会导致麻木，疼痛和肌肉无力。这些可能是除了可触及的淋巴结之外的一些侵袭的临床迹象。
皮肤鳞状细胞癌的诊断
疑似CSCC的诊断次数将包括计算断层扫描（CT）扫描，以评估软组织或骨侵入和淋巴结转移。磁共振成像（MRI）可用于排除侵袭神经或重要结构。切口或切除活检对于明确的诊断至关重要。活组织检查的选择取决于病变的大小和位置。
皮肤鳞状细胞癌的处理
治疗方案包括:
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用冻结部分验证的透明边距外科切除
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面部浸润性cSCC的Mohs显微手术
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放疗作为手术的辅助治疗，以提供更好的局部控制，或作为不能接受手术切除的患者的主要治疗
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化疗，如用口腔5-氟尿嘧啶（5-FU）和表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂的治疗，作为选择最高风险案件的辅助治疗
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转移性CSCC的全身化学疗法
背景
皮肤鳞状细胞癌（CSCC）是第二种最常见的皮肤癌和美国最常见的癌症之一。 ［3.］估计在2006年诊断出350万例非曼洲皮肤癌;其中大约80％是基底细胞癌(BCC)， 20%为cSCC。
尽管关于皮肤癌的原因和预防方式的知识和公共教育有所增加，但在世界范围内，cSCC的发病率继续上升。这种不断增加的发病率可能是多因素的;据推测，造成这一现象的原因包括人口老龄化、检测技术的改进、日光浴床使用的增加以及环境因素，如臭氧层的损耗。
虽然cSCC通常不是致命的，但它可以引起显著的发病率，特别是当它涉及面部皮肤。大多数cSCCs位于头颈部，在疾病的晚期需要广泛切除可导致毁容。此外，治疗费用已被证明对公共卫生构成重大负担。在一项针对美国医疗保险人口的研究中，非黑色素瘤皮肤癌的治疗在头颈部地区最昂贵的癌症治疗中排名第五。
cSCC的诊断首先需要仔细的病史和体格检查。任何怀疑为皮肤肿瘤的病变应进行活检，以排除基底细胞癌和其他皮肤病变。
鉴于紫外线辐射(UVR)在cSCC发病机制中的中心作用，旨在减少紫外线照射的方法形成了cSCC预防的基石。此外，对癌前病变和原位鳞状细胞癌的治疗可以防止将来侵袭性病变的发展。
化学疗法可被认为是选择CSCC的最高风险案例中的辅助治疗。特别是，出现的证据表明表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂可能是有用的外科治疗的辅助药物。可以考虑全身化疗进行转移性CSCC。
按照惯例，术语头部和颈部SCC通常是指口腔和上呼吸道的粘膜衬里的SCC，而CSCC涉及皮肤。
病理生理学
普通表皮角蛋白细胞的恶性转化是CSCC的标志。一种至关重要的致病事件是通过功能丧失的凋亡抗性的发展TP53，一种被充分研究的肿瘤抑制基因。TP53在美国诊断患有90％的皮肤癌中，以及大多数前体皮肤病因子，均显示出突变，表明失去了TP53是cSCC发展的早期事件。 ［6］
紫外线辐射通过嘧啶二聚体的产生导致脱氧核糖核酸(DNA)损伤，这一过程已知导致基因突变TP53。在随后的UVR暴露时，角质形成细胞经历克隆膨胀，获得进一步的遗传缺陷，最终导致侵入性CSCC。
据信许多其他遗传异常有助于CSCC的发病机制，包括突变BCL2.和RAS。同样地，已经显示出细胞内信号转导途径的改变，包括表皮生长因子受体（EGFR）和环氧酶（COX），在CSCC的发育中发挥作用。
原位鳞状细胞癌(CIS)，有时称为鲍文病，是侵入性CSCC的前体。这种病变的特征包括核原型，频繁的短暂性，细胞渗透和渗透症，渐抗菌病和高诊断病。
CIS是区别的光化性角化病这是一种类似癌前病变的皮肤病变，在CIS中全层累及表皮。侵袭性cSCC与CIS和光化性角化病的区别是通过恶性出现的细胞侵袭基底膜。侵袭性cSCC，真皮内可见非典型细胞巢，周围有炎症浸润。
根据核异型性和角化程度，常规cSCC可分为以下四种组织学分级(见下图):
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良好的分化 - 以丰富的细胞质和细胞外角蛋白珍珠为特征，以更正常出现的细胞核
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中分化-表现为介于高分化和低分化病灶之间
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差异很差 - 显示出高度核原型，具有频繁的短暂性，核 - 细胞质比和较少角质化
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高度未分化的 - 表明可能难以区分间充质，黑素瘤或淋巴瘤细胞的上皮细胞
鳞状细胞癌。病变与前一张图像中的标本非常接近。现场癌变说明;也就是说，如果>1细胞暴露于致癌物中，>细胞就会癌变。注意明显的炎症细胞反应。如果有限的活检显示只有严重的异型性和严重的炎症反应，病变应该进一步调查，因为肿瘤可能就在附近。
其他组织学变体包括副表集（腺样体）SCC，其特征在于伪影孔外观和主轴电池SCC，其具有非典型的主轴形状的细胞。这两种变体都表现出更具侵略性的临床课程。
病因
暴露于促癌应激源和身体对这些应激源的反应(宿主反应)促进了cSCC的发展。众所周知的风险因素包括:
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UVR曝光
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免疫抑制
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暴露于电离辐射或化学致癌物中
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人乳头瘤病毒（HPV）感染
慢性紫外线照射，如通过日光浴床，医疗紫外线治疗，或累积的终身太阳照射，是发展cSCC的最重要的风险因素。紫外线辐射是一种已知的诱变剂，能够诱导DNA损伤，从而导致角质形成细胞转化。紫外线也已被证明改变皮肤的免疫反应，使皮肤容易形成肿瘤。 ［7］
许多来自阳光的慢性UVR曝光的替代索引是众所周知的。具体而言，流行病学证据表明，地理邻近赤道，癌前病变或现有皮肤癌症的历史，年龄较大的年龄和男性性易患CSCC的发展。
免疫抑制也越来越被认为是皮肤癌发展的一个危险因素;医源性免疫抑制和非医源性免疫抑制(例如，器官移植受者和人类免疫缺陷病毒(HIV)患者)都是如此。无论免疫抑制的原因是什么，在免疫抑制的情况下出现的cSCC表现出更强的侵袭性，有较高的局部复发率、转移率和死亡率。
影响CSCC开发的宿主反应包括DNA损伤的遗传倾向，特别是对UVR损伤的敏感性。UVR漏洞的众所周知的标记包括以下内容：
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皮肤白皙(或有反复日晒史)
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白化病
一种罕见的遗传缺陷，影响UVR诱导的DNA损伤的修复机制，导致Xeroderma Pigmentosum，已被局部地连接到UVR诱导的CSCC。Xeroderma pigmentosum其特点是对紫外线高度敏感和cSCC的过早发育。
Schwaerderle等人使用下一代测序的遗传研究表明了七种基因（TP53，Pik3ca.，CCND1，CDKN2A，SOX2.，缺口1，FBXW7)在不同类型的鳞状细胞癌(包括cSCC)中比在非鳞状细胞癌中更常见，而第8个基因，喀斯特，在SCC中较少频繁地改变。 ［8］
影响或增强CSCC开发的皮肤有以下内容：
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Xeroderma pigmentosum
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营养不良的表皮松解大疱
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表皮发作普拉西亚verruciformis.
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腐蚀性扁平苔癣
AHADIAT等人的回顾性研究表明，甲状腺功能减退症和CSCC的发展之间存在关联，具有CSCC患者在研究前诊断甲状腺功能减退症（23％）的研究速度明显高于人们的速度甲状腺功能减退症的一般人群。 ［9］
Pedersen等人的一项研究表明，氢氯噻嗪(HCTZ)是美国和西欧最常用的利尿剂和降压药之一，它会增加BCC和cSCC的风险。哈茨海茨具有光敏效应，在一个实验模型中，被认为会促进uva诱导的DNA损伤。研究人员报告了高剂量HCTZ的使用(50,000毫克或更多)与BCC和cSCC的优势比分别为1.29和3.98之间的关联。对于累积HCTZ剂量为20000mg或以上的患者，比值比分别上升至1.54和7.38。 ［10.，11.］
UVR曝光
UVB (290-320 nm)被认为是皮肤癌变中最重要的成分，它是癌变的引发剂和促进剂。在动物模型中，紫外线诱导的光致癌似乎涉及UVB和UVA-2光谱范围。 ［12.］
用于牛皮癣（和其他顽皮皮肤）的UV光处理也易于发展SCC。psoralen和uva（puva）治疗特别是光毒性，两者都有突变TP53和癌基因哈-拉以大部分患者患者存在于PUVA相关的CSCC患者。 ［13.］除了诱变，UVA与UVB联合是皮肤免疫系统的强效抑制因子，这可能有助于其在皮肤癌变中的作用。
公平的肤色
肤色公平肤色的人;榛子，蓝色或灰色的眼睛;和浅色头发（金发或红色），以及在暴露于太阳时容易燃烧的人，CSCC的风险较高，而不是其他物理特征的人。具有FITZPATRICK皮肤类型I和II的个体占开发SCC的大多数患者。
患有血管皮肤症的患者也存在风险;SCCS占本集团中最常见的无皮肤恶性肿瘤。由于光保护颜料，黑色素水平降低，这些个体缺乏自然保护免受紫外致癌的致癌作用。 ［14.］
DNA修复失败
健康的人体皮肤通过DNA修复机制不断修复紫外线诱导的损伤。Xeroderma Pigmentosum的患者对正常DNA修复的酶具有缺乏症，因此易于发育无数的SCC，并且不太常见的其他皮肤肿瘤。 ［15.］
免疫抑制
免疫抑制导致鳞状细胞癌发展的具体机制尚不清楚，但免疫监视减弱被认为是至关重要的。CD8+肿瘤抑制基因的特异性T细胞TP53在SCC患者中观察到，表明功能性免疫系统可以靶向表达突变的角质形成细胞TP53． ［16.］抑制免疫系统可能会消除这种反应，可能促进SCC的发展。
性能理解免疫抑制作用
对于长期接受免疫抑制治疗的器官移植受者，皮肤癌占所有诊断恶性肿瘤的90%。 ［17.］在该组患者中，CSCC比其他角质形成细胞衍生的肿瘤更常见，包括BCC。
与普通人群相比，使用免疫抑制药物预防器官移植受者的排斥反应与发生鳞状细胞癌的风险增加65- 250倍有关。 ［18.］此外，器官移植受者具有高风险的开发SCC，66％在其第一次SCC诊断的5年内开发第二次SCC。 ［19.］
风险程度与通常所需的免疫抑制强度（即，药物的数量和/或剂量）相关，以防止在该患者群体中排斥排斥。例如，与肾移植受者相比，心脏移植受者具有3倍的SCC风险。
然而，虽然开发新肿瘤的接受者的比例与心脏移植患者比肾移植更大，但肾移植受者的每位患者的平均肿瘤数量较高。这可能是由于肾移植患者免疫抑制的持续时间较长，往往比经历心脏移植的患者更年轻。 ［19.］
器官移植患者的主要危险因素是终生累积的紫外线照射和I型或II型菲茨帕特里克皮肤。鳞状细胞癌的风险也随着移植后的年数增加，可能是由于长期免疫抑制治疗的累积效应。
SCC不仅频繁发生在器官移植受者中，肿瘤临床上可能非常激进。在对心肌移植受者（心脏或心脏或心脏肺移植）的研究中，4％的患者在移植后10年内开发了侵袭性CSCC。 ［20.］大多数病变的病变差异很差，并且三分之二的侵袭性病变患者具有遥远的器官转移或死于疾病。
移植前器官终末疾病也可能影响移植后SCC的发展。例如，在肾移植受者中，多囊肾病患者的皮肤癌发病率最高，而糖尿病肾病患者的皮肤癌发病率最低。同样，胆汁淤积性肝病与其他导致肝衰竭的原因相比，移植后发生皮肤癌的风险更高。
无性免疫抑制
艾滋病毒相关免疫抑制患者具有更加适度的升高的升高，促进非含有非含有癌症皮肤癌的风险（一般人群的3-5倍）。但是，它们没有典型的移植受体的改变的SCC-to-BCC比率。 ［21.］
与淋巴细胞增生性疾病(如慢性淋巴细胞白血病)相关的细胞介导免疫缺陷易导致侵袭性鳞状细胞癌的发展。
流行病学
皮肤癌是美国最常见的癌症。然而，确定CSCCS的数量是困难的，因为不需要向癌症注册管理机构的报告报告。一份报告估计，2012年，美国有超过540万只非棉状瘤皮肤癌，治疗了超过330万人。 ［22.］相比之下，美国癌症协会估计，2017年美国诊断了近170万个其他癌症。（位于任何网站的癌癌的病例也不包括在图中。） ［23.］
在非黑色素瘤皮肤癌中，约80%为基底细胞癌(BCC)， 20%为鳞状细胞癌(SCC)。因此，cSCC是第二大常见皮肤癌，也是美国最常见的癌症之一。
发病率上升
尽管有关皮肤癌的原因和避免长时间阳光照射的重要性，但CSCC的发病仍在全球范围内持续上升。韩国看着1999年至2014年间皮肤癌症的研究发现，该国SCC的发病率在那些年内稳步上升，男女年平均年百分比变化分别为3.3和6.8。 ［24.］在罗切斯特，明尼苏达州，每10万名妇女的年龄调整的SCC发病率从1984年至1986年的47例增加到1990 - 1992年的100例;男性的相应税率从126例增加到每10万人的191例。 ［25.］
这种不断增加的发病率可能是多因素的;推测原因包括老化群体，改进的检测，增加鞣制使用，以及臭氧层的耗尽等环境因素。
此外，用于固体器官移植和各种风湿病和皮肤病学条件的免疫抑制治疗患者的数量正在增加。如前所述，固体器官移植受体具有显着升高的SCC形成风险。转移也可能在该组中更常见。
Geography-related人口
患者靠近赤道的患者倾向于在较年轻的年龄呈现CSCC，而不是患者从中生活更遥远。
cSCC的最高发病率发生在澳大利亚，据报道，非黑素瘤皮肤癌的发病率高达1.17 / 100，比所有其他癌症的发病率总和高5倍。 ［26.］高发病率可能是由于该地区的大量轻微皮肤人群，他有广泛的阳光照射。 ［27.］
与种族相关人口统计学
SCC是白人皮肤癌的第二个主要原因。爱尔兰人或苏格兰祖先的人在美国具有最高的流行。在非洲人或亚洲血统的人群中，SCC相对罕见。然而，黑人的SCC患有更高的死亡率，也许是由于延迟诊断，因为肿瘤更有可能发生在这些个体的防晒区，包括先前伤害和疤痕的头皮和遗址。 ［28.］
性和年龄相关人口统计学
男性鳞状细胞癌发生的频率是女性的2-3倍，最可能的原因是男性一生中暴露在紫外线下的时间更长。这种接触增加可能是由于男性更多地参与了更容易暴露于阳光或其他职业危害的职业，如烟灰、油类或焦油。
SCC介绍的典型年龄约为70年。这在某些高风险群体（例如，器官移植受者，表皮神经分解患者的情况下，SCC常常在较年轻的年龄上表现出来广泛而变化。
预后
虽然初级CSCC通常不致命，但如果留下未经处理的话，它会导致显着的发病率。大多数CSCC位于面部和头部和颈部地区，在那里进行前期阶段病的手术可能是迷失的。
此外，治疗费用已被证明对公共卫生构成重大负担。在对医疗保险人群的研究中，非棉状瘤的治疗在最昂贵的癌症中排名第五。 ［29.］
与许多癌症一样，CSCC由肿瘤和节点尺寸和转移临床上临床上阶段，即美国联合癌症（AJCC）设计的TNM分期系统。 ［30.］
尽管TNM分期可用于估算一组具有类似肿瘤特征的CSCC患者的结果，但它无法估计个体患者的风险。目前用于估算CSCC患者的患者的结果的方法严重依赖于病变的总切除术，并通过冷冻部分验证的透明边缘。
尽管TNM分期的固有局限性，但CSCC患者的结果遵循可预测的模式。大多数患者患有早期肿瘤，大多数这些患者的味道良好（总体5 yr存活率> 90％），当肿瘤被充分处理时。
晚期cSCC患者的预后相当糟糕。对于淋巴结转移的患者，5年生存率更低，估计为25-45%。肿瘤相关因素如肿瘤的位置、直径、深度和细胞分化决定了肿瘤的复发率，以及神经周浸润和远处转移。
直径和厚度
浸润性鳞状细胞癌病灶直径小于2cm的转移率为9.1%，而直径大于2cm的转移率高达30.3%。一项前瞻性研究报道，大于4cm的病变的3年疾病特异性生存率为67%，小于4cm的肿瘤为93%。 ［31.］
Eigentler等人的一项研究表明，在cSCC病例中，如果使用6mm或更大的肿瘤厚度临界值，导致肿瘤特异性死亡的高风险因素包括粘连增生性生长和免疫抑制。 ［32.］
深度
随着原发性SCC肿瘤的侵袭深度，局部复发和节点转移的风险增加，存活率降低。深度小于2毫米的病变很少转移;患有2-4毫米侵袭的人的历史复发率为5.3％，转移率为6.7％。
细胞分化
鳞状细胞癌中分化较差的肿瘤预后较差，报道的复发率为33-54%。 ［33.］然而，单独的组织学分级的实际值不太清楚，因为转移或重复的肿瘤差异差异通常具有额外的主要风险因素（例如，大直径，深度更大）。尽管如此，差异不良病变通常被认为是更积极的行为。
肿瘤复发
高风险肿瘤增加了复发风险;切除后的速率大于2厘米的病变率为15.7％。在切除后，分化率差的病变率差异为25％，而不是良好分化的病变，其率以11.8％的速度复发。
在经常性SCC的偏离范围内的局部复发率从10％到23％。报告的转移率高达25-45％，但这些数字可能会高估早期捕获的复发风险。
围神经的入侵
估计会发生侵袭入侵，达到3％的皮肤SCC。这种情况下的预后更差，转移的历史率据报道高达47％。据报道，使用MOHS显微手术报告了大量转移率（8％）。 ［33.］神经受累程度可能对预后具有很大的影响。
主要（即，命名）神经分支的参与具有很高的复发风险。当通过移除涉及的神经而痛苦地获得肿瘤的余量时，风险显着降低。然而，预后仍然守卫。
一项研究表明受累神经的直径对cSCC的预后有显著影响。与32%死于cSCC的患者相比，神经直径小于0.1 mm或大于0.1 mm的患者没有发生疾病特异性死亡。 ［34.］
淋巴结比
Vasan等人的研究表明，在转移性头部和颈部CSCC患者中，阳性淋巴结与6％以上的淋巴结的比例是不疾病和整体存活的危险因素。 ［35.］
患者教育
患有癌前病变的患者应咨询，以避免使用防护服的清晨和下午晚些时候的户外活动过度的UVR，并戴着宽带帽子遮挡脸部，头部和颈部。还应鼓励每日应用具有至少15个至少15个的防晒系数（SPF）的广谱防晒霜。应该强烈地气馁使用人造晒黑装置，因为这与开发CSCC的风险增加了2.5倍。
病变可以在切除后几年后重复，因此患者应该有常规检查。此外，患者应咨询关于慢性皮肤炎症或创伤区域的治疗，以防止CSCC在这些地点的未来发展。
教育生活在热带地区和高度太阳能暴露的地区的人尤为重要。
这些措施对被免疫抑制的患者来说也至关重要，并且他们应该是患者的教育计划的一个组成部分，最近经历了器官移植的患者。
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额头/寺庙的大型太阳诱导的鳞状细胞癌（SCC）。图片由Glenn Goldman，MD提供。
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从先知的宫颈转移（白色箭头）的患者中注意到从先前发生的术前和螺旋疤痕（黑色箭头），从隐匿的皮肤鳞状细胞癌。
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用溃疡性皮肤鳞状细胞癌，患者患者患者患者患者患者的对比度，轴向计算断层扫描（CT）扫描。
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右耳的大型忽略皮肤鳞状细胞癌，需要通过AuRiculectomy和重建来广泛的局部切除。淋巴结转移的风险与这种深入溃疡性肿瘤的风险足够高，以保证选修颈部解剖。
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原位鳞状细胞癌(Bowen病)。由白汉博士提供
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左眼广泛的结膜鳞状细胞癌。患者在暂时延伸和角膜中的参与，以及具有眼内扩散的巩膜侵袭。存在在前室中的恶性细胞反应。患者用盖子进行处理进行处理。
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一名35岁的人类具有人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的人，呈现了慢慢扩大的2年历史，左下眼睑病变;切口活检显示鳞状细胞癌。
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轴向磁共振图像(MRI)的一个大鳞状细胞癌侵犯左下眼睑的前眼眶。
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左下眼睑的一个大的、溃烂的、侵袭性的鳞状细胞癌。这个病人也有神经周围侵犯眶下神经延伸到颅底。
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逐渐严重的缺点。左侧的上皮接近正常，但右侧的上皮显示出全厚度的原型（即原位的癌）。该图像说明了致癌物，其中暴露于癌原的细胞随时间变为癌症。
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鳞状细胞癌。病变与前一张图像中的标本非常接近。现场癌变说明;也就是说，如果>1细胞暴露于致癌物中，>细胞就会癌变。注意明显的炎症细胞反应。如果有限的活检显示只有严重的异型性和严重的炎症反应，病变应该进一步调查，因为肿瘤可能就在附近。
