心脏淀粉样症状

2020年3月25日更新
  • 作者:Gyanendra K Sharma,MD,FACC,Fase;首席编辑:Terrence X O'Brien,MD,MS,FACC更多的...
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概述

背景

淀粉样变是一种临床疾病,由细胞外沉积的不溶性原纤维(约7.5-10纳米宽)引起,呈β -折叠片状。 1蛋白质异常折叠导致淀粉样原纤维,可表现为原发性、继发性、家族性或老年性淀粉样变性。淀粉样蛋白沉积可发生在多个器官(如心脏、肝脏,皮肤,眼睛,肺,神经系统导致各种临床表现。 2心脏受累是一种渐进的疾病,导致由于充血性心力衰竭(CHF)和心律失常导致早期死亡。心脏受累可以作为全身疾病的一部分或作为局部现象发生。 3.4

对病人进行饮食限制和药物治疗方面的教育是有用的。关于心力衰竭和中风症状的教育将有助于指导患者寻求早期医疗建议。

本文综述了主要影响心脏的原发性全身性淀粉样变(AL)。 5在过去的几年中,淀粉样蛋白Transthyretin(attr)心肌病如易于诊断和更新的治疗选择更好。

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病理生理学

淀粉样变性的特征异常是蛋白质的异常折叠,使其不溶性。 6这些异常可能是基因突变或过度形成的结果。各种蛋白质可以形成淀粉样原纤维;轻链淀粉样变(AL)是由骨髓浆细胞增殖引起的最常见的全身性淀粉样变类型。AL的浆细胞负荷约为5-10%,是预后不良的标志。 78Lambda Light Chains可能比Kappa Chains参与其中3倍。

大多数Al病例与良性单克隆γ肠道有关。只有很少见到患者多发性骨髓瘤,淋巴瘤或宏观运动血症。组织中的淀粉样蛋白沉积导致建筑的破坏,诱导氧化剂应激,并导致器官功能障碍。多功能参与是常见的。心脏受累在AL品种中最常见,但也在中学,遗传和老年淀粉样症中看到。

心脏淀粉样蛋白沉积在心肌中最常见,但也可在心房、心包、心内膜和血管中看到。心肌变厚(平均重量500克),具有橡胶般的稠度。 9AL类型中心肌高度浸润(>50%)最为常见,90%的病例均累及血管。 10心外膜血管通常不受影响,但微血管受累也很常见,导致组织缺血和梗死。 111213合成的心肌纤维化增加了心肌功能障碍,导致心力衰竭和心律失常。

心室腔的尺寸通常是正常的,但心室是僵硬的,这导致限制性心室填充和副族扩大。心包参与是常见的并且导致心包积液。 14细胞内膜受累可能导致房室性瓣膜功能障碍。心膜膜内血栓形成是常见的,在尸检标本中约33%的病例中观察。 15左心瓣的增厚是患有Al的患者常见的,与晚期有关,增加了所有导致的死亡率。 16这些患者的功能阶级差,收缩性和舒张功能差。 16

传导系统异常(如束支传导阻滞和房室传导阻滞)在淀粉样变中很常见。在一个小系列中,严重的窦房结纤维化见于30%的病例。 17

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病因

原发性淀粉样变(AL)是浆细胞营养不良的一种,是累及心脏最常见的类型。

在慢性炎症条件下看到的二级系统性淀粉样蛋白症很少涉及心脏。器官功能障碍通常具有潜在的炎症障碍的分辨率来逆转。

家族性或遗传性淀粉样变性的发生是由于位于18号染色体上的转甲状腺素(TTR)基因的突变。大多数ATTR患者具有杂合突变和常染色体显性遗传。

老年人的全身淀粉样蛋白症,也称为野生型Transthyretin(WT-TTR),在70岁以上的人中常见,预后更好。

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流行病学

美国统计数据

全身淀粉样蛋白症(Al)是一种罕见的疾病,难以估计由于变化的诊断标准而导致的确切入射。在明尼苏达州奥尔姆斯特郡,仅从1950年1月至1989年1月诊断出21例。在这一基于人口的研究中,Al的发病率约为每年8.9百万人。 18在美国,每年诊断大约2000-2500例Al病例。 19

国际统计数据

淀粉样症被据报道为1000个英国人口中1人死亡的原因。

与种族、性别和年龄有关的发病率差异

在40岁以下的非白人身上罕见, 20.它同样影响男性和女性。老年淀粉样蛋白病,其中野生型Transthyretin(WT-TTR)积聚在组织中并导致心脏功能障碍的发育, 21老年黑人患者比白人患者多3倍(分别为8.2%和2.7%) 22在男性中更常见。 23由TTR中的突变引起的遗传性心脏淀粉样蛋白症(> 100 TTR变体 24)在黑人中比在白人中更常见;23%的病人有这种变异。 25

Al类型通常在50岁以上的人中看到。虽然不寻常,但它可以早在生命的第三十年。在老年患者中观察到后期发病淀粉样蛋白病(老年人),比原发性淀粉样蛋白病有更好的预后。

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预后

一般来说,心脏受累是预后不良的标志。 2627因此,表明心脏受累增加的任何临床,实验室或成像异常都会表明更糟糕的预后。对单一最重要的预后因素没有达成共识。与预后不良相关的因素包括以下内容:

  • 昏厥

  • 复杂的心律失常

  • 左心室(LV)肥大(更多=预后更差)

  • 低左室射血分数

  • 限制性血液动力学

  • 右心室扩张

  • 肺动脉高压

  • 心电图(ECG)的低压电压

  • 高脑利钠肽(BNP)水平

  • 肌钙蛋白水平高

  • 钆增强磁共振成像(MRI) T1动力学(显示心肌受累程度)

发病率和死亡率

淀粉样症预后差,没有治疗的中位生存率仅为13个月。心脏受累具有最严重的预后和导致充血性心力衰竭发生后约6个月的死亡。只有5%的主要淀粉样症患者在10年内存活。 28在82例心脏淀粉样变患者中,纽约心脏协会(NYHA)分级和右心室收缩功能不全(三尖瓣环面收缩偏移[TAPSE] < 14 mm)独立预测主要不良心脏事件。 29

并发症

并发症包括:

  • 心房颤动

  • 充血性心力衰竭

  • 栓塞和中风

  • 室性心律失常

  • 需要起搏器植入的心脏块

  • 心包膜填塞

  • 死亡

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