急性髓性白血病(AML)

更新时间:3月16日,2021年
  • 作者:Karen Seits,MD;首席编辑:Emmanuel C Bela,MD更多的...
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概述

实践要点

急性髓系白血病(AML)是一种骨髓恶性疾病,其造血前体在早期发展阶段就被抑制。大多数AML亚型与其他相关血液疾病的区别在于骨髓中存在超过20%的原细胞。

急性髓细胞白血病的潜在病理生理学包括骨髓细胞在早期发育阶段的成熟阻滞。(见病理生理学。)在AML的原因中涉及几个因素,包括前一种血液学疾病,家族综合征,环境暴露和药物曝光。然而,大多数患有De Novo AML的患者没有可识别的危险因素。(见病因)。

急性髓细胞白血病患者表现为骨髓衰竭或器官白血病细胞浸润引起的症状,或两者兼有。时间过程是可变的。(见介绍)。急性髓系白血病的检查包括血液检查、骨髓抽吸和活检(决定性的诊断检查),以及遗传异常分析。(见余处)。

目前标准的化疗方案只能治愈一小部分AML患者。因此,所有患者都应该被评估以进入设计良好的临床试验。如果没有临床试验,患者可以用标准疗法治疗。(见治疗)。化疗毒性反应的处理经常需要再入院。

肿瘤学决策点关于AML治疗决策和相关指南的专家评论。

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病理生理学

急性髓细胞白血病的潜在病理生理学包括骨髓细胞在早期发育阶段的成熟阻滞。该逮捕的机制正在研究中,但在许多情况下,它涉及通过染色体易位和其他遗传和/或表观遗传异常激活或灭活基因。 123.

这种发育停滞导致两个疾病过程。首先,正常血细胞的产生明显减少,这导致不同程度的贫血血小板减少症,中性粒细胞减少.第二,异常的成髓细胞的快速增殖,以及它们经历程序性细胞死亡(凋亡)能力的降低,导致它们在骨髓、血液中积累,而且经常在脾脏和肝脏中积累。

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病因

在AML的原因中有几个因素涉及,包括前一种血液学障碍,家族性综合征,环境暴露和药物曝光。然而,大多数患有De Novo AML的患者没有可识别的危险因素。

前期血液疾病

AML最常见的危险因素是存在前一种血液学疾病,其中最常见的是骨髓增生异常综合症(MDS)。MDS是一种病因不明的骨髓疾病,多见于老年患者,表现为进行性细胞减少,发病时间长达数月至数年。低危MDS患者(如带有环状铁母细胞的MDS)一般不会发展为AML,而高危MDS患者(如带有过多母细胞的MDS)往往会发展为AML。

其他前一种血液学疾病,使患者达到AML包括再生障碍性贫血和肌培养性疾病,尤其是骨髓纤维化。

先天性疾病

一些先天性疾病,使患者达到AML包括绽放综合征唐氏综合症先天性中性粒细胞减少,Fanconi贫血,神经纤维素瘤病.通常,这些患者在童年时期开发AML;很少,他们可能出现在年轻的成年期。

更微妙的遗传疾病,包括代谢致癌物的酶的多态性,也使患者易患AML。例如,NAD(P)H:醌氧化还原酶(NQO1),一种代谢苯衍生物的酶,多态性与AML风险增加有关。 4对于另一种疾病或迄今为止染色体5,7或两者的异常发生的疾病,患者存在特别增加的风险。

同样地,谷胱甘肽中的多态性年代- 转移酶与其他恶性肿瘤化疗后的二级AML相关。 5

家族综合征

基因中的种系突变AML1.Runx1,CBFA2)在家族性血小板障碍中发生易感性,其特征在于适度的血小板减少症,血小板函数的缺陷以及开发AML的倾向。 6突变的CEBPA(编码CCAAT /增强子结合蛋白α的基因,在一个受AML影响的3个成员的家庭中描述了Bzip家族的粒细胞分化因子和成员。 7

Holme等人与家族MDS / AML一起学习了27个家庭。所有的家庭都被筛选Runx1.CEBPA,TERCGATA2TET2,NPM1.突变。27个家族中有5个有端粒酶突变(3,2,TERC),一个人有一个Runx1.突变,四有杂合GATA2突变。 8

Gao等人回顾了GATA2与家族式AML-MD相关的突变。 9GATA2是造血分化和淋巴结的转录因子至关重要。种系GATA2突变涉及稀有的复杂综合征,具有重叠的免疫缺乏症,淋巴水肿和AML或MDS的临床特征。

随着常规使用扩展的下一代遗传板在骨髓上,并且在非发育组织的确认,许多患者被诊断出患有倾向于AML的种系突变。在这些基因中是DDX41SRP72.ANKRD26,ETV6. 10.2016年对世界卫生组织的修订髓鞘肿瘤和急性白血病的分类现在包括亚型“骨髓肿瘤,具有细菌探测”。 1因此,为了适当地对患者进行患者,这些基因必须包含在NextGen Painel中。

一些遗传性癌症综合征,如李弗拉梅尼综合征,可以表现为白血病。然而,白血病病例不如通常表征这些综合征的固体瘤的常见。

环境暴露

几项研究表明了辐射暴露和白血病之间的关系。发现早期放射科(在使用适当的屏蔽之前),发现显影白血病的可能性增加。接受脊柱脊柱炎治疗辐照的患者均采用白血病的风险增加。日本原子弹爆炸的幸存者在白血病发展的风险明显增加。

吸烟的人具有较小但统计学意义(赔率比,1.5)增加开发AML的风险。 11.在几项研究中,与那些没有吸烟的人吸烟,AML的风险略有增加。

暴露于苯与增生性贫血和pancytopenia有关。这些患者经常发展AML。这些患者中的许多患者都有AML(AML-M6)的红细胞血症亚型。暴露于烟灰,克雷糖,油墨,染料和鞣制溶液和煤粉也与AML相关。 12.

之前暴露于化学治疗剂

随着癌症的更多患者存活其原发性恶性肿瘤和更多患者接受强烈的化疗(包括骨髓移植[BMT]),由于接触化学治疗剂,AML患者的数量增加。例如,用多柔比星和环磷酰胺治疗的乳腺癌患者中急性白血病患者的累积发病率,随着佐剂治疗,5年为0.2-1.0%。 13.

先前暴露于化学治疗剂的患者可以分为2组:(1)具有之前暴露于烷基化剂的那些,并在甲基化酶-II抑制剂暴露的那些。药物暴露和急性白血病之间的典型潜伏期约为烷基化试剂/辐射暴露的3-5岁,但拓扑异构酶抑制剂仅为9-12个月。

先前暴露于烷基化剂的患者,有或没有辐射,通常具有髓细胞塑性阶段在发育中的发育。细胞遗传学测试经常揭示-5和/或-7(5Q-或单体7)。

以前暴露于Topoisomerase-II抑制剂的患者没有骨髓增生阶段相。细胞遗传学测试揭示了涉及频段11Q23的易位。不太常见,这些患者用其他平衡易位性开发白血病,例如反演16或T(15; 17)。 14.

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流行病学

美国癌症协会(ACS)估计,在2021年,美国将在美国发生20,240例AML(男性11,230名,妇女9010例)。 15.急性髓细胞白血病在发达国家更常见,在白人中比在其他人群中更常见。

AML的患病率随着年龄的增长而增加。发病的中位年龄约为70年。但是,AML影响了所有年龄组。

AML在男性中比女性更常见,特别是在老年患者中。这可能是因为MDS在男性中更常见,高级MDS经常进入AML。有些人提出,男性中AML的普遍性可能与职业暴露有关(见病因)。

美国癌症协会估计,到2021年,美国将有11,400人死于急性髓细胞白血病。其中,6620例男性,4780例女性。 15.

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预后

预后取决于几个因素。随着年龄的增加是一种不利因素,因为老年患者更频繁地具有先前的前一种血液病变和/或风险性的细胞遗传学和分子标记,使白血病抵抗化疗。老年患者也经常具有可妥协耐受全剂量化疗的能力的合并医疗条件。先前的前一种血液病变(最常见的MDS)与治疗的差异有关。

来自骨髓的细胞遗传学分析的结果构成最重要的预后因素之一。患者T(8; 21),T(15; 17)或倒置16具有最佳预后,长期存活率约为65%。患有正常细胞遗传学结果的患者具有中间预后,并且具有约35%的长期存活率。患有危险性细胞遗传学发现(特别是-7,-5或单体核型)的患者预后差,长期存活率小于10%。 16.

其他细胞遗传学异常,包括+8、11q23和杂项,已被报道在某些系列中为中度风险,在其他系列中为低风险。

存在FLT3突变与较差的预后有关。Biallelic突变CEBPA与更长的缓解期和更长的总生存期相关。 17.突变NPM.与对化疗的反应增加有关。患者TP53突变的预后特别差。 18.

Metzeler等的研究确定了TET2.根据欧洲白血病网络(ELN)对原发性细胞遗传学正常AML患者的分子风险分类,突变在其他有利风险患者亚群中有不良预后影响。 19.

在成人中,治疗结果通常单独分析年轻(18-60岁)AML和老年患者(> 60 y)。具有目前的标准化疗方案,大约40-45%的成年人比5年的时间超过60岁,被认为是治愈的。老年患者的结果更令人失望,在长期营业少于10%。总体而言,年幼患者的治愈率在过去几十年中有所改善,但在提高老年患者的存活方面取得了较小的进展。 20.

治疗相关AML的预后特别差,5年幸存率约为10%。预后对于具有有利细胞遗传学异常的治疗相关AML患者的患者的子集更好。 21.22.

Varadarajan等人的一项研究发现,吸烟会降低AML患者的总生存率。 23.Crysandt和同事发现,在幼崽AML的患者中,超重和肥胖是对对诱导治疗的反应受损和疾病无病和整体存活的危险因素。 24.

AML患者的死亡可能因不受控制的感染或出血而导致。即使使用适当的血液产品和抗生素载体,也可能发生这种情况。

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患者教育

如果急性髓细胞白血病患者出现发烧或出血迹象,应指示他们立即联系医疗服务提供者。

对于患者教育资源,见血液和淋巴系统中心皮肤,头发和钉子中心,以及白血病瘀伤

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