免疫性血小板减少症(ITP)

更新时间:2021年1月07日
  • 作者:Craig M KESSLER,MD,MACP;首席编辑:Srikanth Nagalla,MD,MS,FACP更多…
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概述

练习要点

免疫血小板减少症(ITP)是一种综合征,其中血小板涂有血小板膜抗原的自身抗体,由单核巨噬细胞产生脾螯合和吞噬作用。由此产生的血液瞬间缩短的血小板寿命,通过骨髓甲状腺细胞增加血小板生产的不完全补偿,导致循环血小板数量减少(血小板减少;见下图)。

外周血从免疫的患者涂抹 从具有免疫血小板减少症(ITP)的患者的外周血血液显示出降低的血小板数,正常出现的中性粒细胞和正常出现的红细胞。通过排除其他疾病诊断为ITP;因此,从外周涂片中没有其他发现至少与观察到的结果一样重要。这种涂片表明没有未成熟的白细胞(如白血病)和碎片的红细胞(如血栓形成血小板减少紫癜(如在血栓形成血小板)和血小板的块(如在假单胞形成菌)中)。

症状和体征

ITP表现为出血倾向,容易瘀伤(Purpura),或从毛细血管进入皮肤和粘膜(Petechiae)的血液外渗。虽然大多数急性ITP病例,特别是在儿童,是轻度和自我限制的,但当血小板计数低于10×10时,可能会出现颅内出血9./ l(<10×103./μl); [1]这发生在0.5-1%的儿童,其中一半的病例是致命的。 [2]

ITP是一个健康的人发生的主要疾病。慢性病,感染,浪费或营养差的迹象表明患者有另一种疾病。脾肿大不包括ITP的诊断。

通过检查皮肤和粘膜,形成ITP严重程度的初始印象,如下:

  • 从静脉穿刺部位,牙龈出血和出血性疱疹中渗出渗透,渗透,表明患者面临严重出血并发症的风险。

  • 如果病人的血压是最近测量的,在袖带放置和充气的区域下和远端可能会观察到瘀点。

  • 抽吸式心电图导联可能引起瘀点。

  • Petechiae在动态患者中的脚踝或卧床患者患者患有轻度血小板减少症和严重出血并发症的风险相对较低的风险。

表明颅内出血的研究结果包括以下内容:

  • 头痛,视力模糊,嗜睡或意识丧失

  • 高血压和心动过缓,可能是颅内压增加的迹象

  • 在神经系统检查中,最近发作的任何不对称的发现

  • 关于基础镜检查,光盘边缘或视网膜出血的模糊

介绍更多的细节。

诊断

完全血细胞计数,分离出血小板减少症是ITP的标志。贫血和/或中性粒细胞病可能表明其他疾病。外周血涂片的结果如下:

  • 红细胞(RBC)和白细胞的形态是正常的

  • 血小板形态正常,大小不等

  • 如果大多数血小板大,近似红细胞的直径,或者如果它们缺少颗粒或有异常的颜色,则考虑遗传血小板障碍

许多急性ITP患儿外周血涂片上正常或非典型淋巴细胞增多,反映近期病毒感染。由乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝血制备的外周涂片上血小板团块是假血小板减少的证据。 [3.]如果在肝素抗凝血或柠檬酸盐抗凝血样本上重复血小板计数正常,则确诊为血小板计数正常。

没有单一的实验室结果或临床发现确定ITP的诊断;这是一种排除性诊断。鉴别诊断包括其他导致血小板减少的原因,如白血病,myelophthisic.骨髓浸润,脊髓发育不良,再生障碍性贫血和不良药物反应。由于血小板丛集,假脱皮细胞缺乏也是诊断考虑因素。

骨髓抽吸和活检的方面如下:

  • 骨髓评估对ITP的诊断价值尚不明确 [4.]

  • ITP患者的活检显示巨核细胞数量正常到增加,没有其他显著异常

  • 儿童不需要进行骨髓检查,除非有非典型血液学表现,如外周血涂片上未成熟细胞或持续中性粒细胞减少。 [5.]

  • 在60岁以上的成年人中,活检被用来排除骨髓增生异常综合征或白血病

  • 在治疗包括皮质类固醇的成年人中,基线预处理活检可能证明未来参考有用,因为皮质类固醇可以改变骨髓形态

  • 脾切除术前进行活检,以评估可能的发育不全或纤维化

  • 6个月后对标准治疗无反应是骨髓抽吸的指征

检查更多的细节。

管理

ITP没有治愈,并且在看似成功的医学或手术管理后可能发生复发。 [6.]大多数急性ITP患儿不需要治疗,病情会自行消退。 [7.8.]

处理方法如下:

  • 皮质类固醇仍然是急性ITP初始管理的首选药物

  • 口服强的松、静脉甲强的松或大剂量地塞米松均可使用 [9.1011]

  • IV免疫球蛋白(IVIG)是多年来第二选择的药物 [1213]

  • 对于RH(d) - 阳性脾脏患者,IV rho免疫球蛋白(Rhig)提供了可比的疗效,毒性较小,易于给药,以及较低的成本比IVIG更低 [1415]

  • 在Rh(D)阳性人群中,RhIG可引起免疫溶血(免疫溶血性贫血),当血红蛋白浓度小于8 g/dL时不宜使用

  • 大规模血管内溶血的散发病例, [16]传播血管内凝血(特别是老年人)和肾功能衰竭 [17]已经被报告与里格

  • 利妥昔单抗是三线疗法

  • 血小板输注可能需要控制临床显著出血,但不推荐用于预防

  • 如果6个月的药物治疗未能将血小板计数增加到安全范围(约30000 /µL),则可以选择脾切除术

  • 血小板生成素受体激动剂(即,Eltrombopag,Romiplosim)可以将血小板计数维持在慢性ITP耐火到常规医学管理或脾切除症的成人中的安全水平

孕妇需要特殊考虑的交付,如下所示 [18]

  • 如果血小板计数大于50×109./ L(> 50×103./μl),严重出血的风险低,但在交付前一周开始口服泼尼松是合理的预防措施

  • 如果血小板计数小于50×109./ L(50×103./μl)在递送之前,建议使用口服泼尼松和IVIG治疗

  • 避免在这种情况下使用IV Rhig,直到可用的安全数据是可取的

  • 很少,可能需要脾切除术治疗急性出血 [19]

治疗药物治疗更多的细节。

有关妊娠ITP的讨论,请参阅免疫血小板减少症和怀孕.对于患者教育信息,请参阅血小板减少症目录

下一个:

背景

免疫血小板减少症(ITP)以前称为特发性血小板细胞催化紫癜。术语“特发性”不再适用,因为众所周知,病因:ITP是由免疫系统的缺点引起的。术语“purpura”被遗弃,因为它是误导性:尽管血小板计数低,但新诊断的ITP的患者几乎三分之一的患者也没有出血。 [20.]

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病理生理学

在免疫性血小板减少症(ITP)中,一种异常的自身抗体,通常为免疫球蛋白G (IgG),对一种或多种血小板膜糖蛋白具有特异性,并与循环血小板膜结合。 [212223]

自身抗体包被的血小板诱导单核巨噬细胞吞噬Fc受体,主要但不完全在脾脏。 [24]脾脏是ITP病理生理学中的关键器官,不仅是因为血小板自身抗体形成在白色纸浆中,而且因为红色纸浆中的单核巨噬细胞破坏了免疫球蛋白涂覆的血小板。 [25]

如果骨髓巨核细胞不能增加血小板的生成和维持正常的血小板数量,血小板减少症和紫癜就会发生。血小板生成受损归因于血小板生成素的代偿性增加和巨核细胞凋亡的失败。

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病因学

在儿童中,大多数免疫血小板减少症(ITP)的病例是急性的,在病毒疾病后几周效仿。在成人中,大多数ITP病例是慢性,表现出阴险的发病,并发生在中年妇女中。这些临床演示表明触发事件可能不同。然而,在儿童和成人中,血小板减少症的原因(通过单核​​巨噬细胞破坏抗体涂层血小板)似乎是相似的。

自身抗体刺激

在慢性ITP中,出于未知的原因,血小板表面上的膜糖蛋白(GPS)变得免疫原性,刺激血小板自身抗体的产生。在急性ITP中,自身抗体生产的刺激也是未知的;血小板膜加密剂可能通过感染的应力而暴露,或者可以通过血小板表面上的病原体的被动吸附来形成伪抗原

自身抗体特异性

在慢性ITP的人中,大约75%的自身抗体均针对血小板GPIIB / IIIA或GPIB / IX GP复合物。据推测,其余25%针对其他膜表位,包括GPV,GPIA / IIA或GPIV

脾的作用

脾脏是自身抗体生产(白色纸浆)的部位;它也是自身抗体涂层血小板(红色纸浆)的吞噬作用的部位。血小板通过具有高局部抗体和Fc-γ受体的脾脏正弦曲线对脾巨噬细胞的脾脏的缓慢通过,赋予脾脏的唯一性作为血小板破坏的部位。低亲和力巨噬细胞受体,FcγRIIA和FCγRIIIA结合免疫复合IgG,是血小板间隙的关键介质。

血小板破坏

脾单核巨噬细胞系统负责清除ITP中的血小板,事实证明,脾切除术能迅速恢复大多数ITP患者的正常血小板计数。血小板被单核巨噬细胞隔离并破坏,而单核巨噬细胞既不是网状的,也不是内皮细胞。因此,以前对网状内皮系统的定义被认为是不精确的。免疫球蛋白包被的血小板的免疫破坏是由巨噬细胞IgG Fc (Fc gamma RI、Fc gamma RII和Fc gamma RIII)和补体受体(CR1、CR3)介导的。

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流行病学

美国

每年的免疫性血小板减少症(ITP)发病率估计为每10万名儿童5例,每10万名成人2例, [2]但这些数据并非来自大规模的基于人群的研究。大多数急性ITP病例,特别是儿童,症状轻微,自限性强,可能得不到医疗照顾。因此,ITP的估计发病率很难确定,可能低估了疾病的全部程度。据Segal和Powe报告,马里兰州经年龄调整的ITP患病率为每10万人9.5例。 [26]

国际的

法国研究报告称ITP每10万人患者的发病率为2.9例,儿童和60岁的峰值,这些亚组中的男性中较高的ITP频率。ITP展示了季节性变化,冬季冬季峰值和夏季奈迪尔。36%的儿童发生持久性或慢性,而67%的成年人则发生。在成人中,18%的ITP病例是次要的,具有恶性的主要原因。 [27]

死亡率和发病率

免疫血小板减少症(ITP)患者长期发病和死亡的主要原因是出血。 [28]自发性或意外的创伤诱导颅内出血是与ITP相关的最常见的死亡原因。颅内出血多发生在血小板计数小于10 × 10的患者9./ l(<10×103./μl)。 [1]这种情况发生在儿童的0.5-1%的病例中,其中一半是致命的。 [2]在一项研究中,17%的儿童经历了重大出血。 [29]估计ITP成人颅内出血的发生率为1.5%。 [30.]

含有治疗相关的发病率可能是由于需要维持慢性治疗抗性ITP患者的安全范围内的血小板计数。这些患者可能需要长期的皮质类固醇,其他免疫抑制药物或脾切除术,因此可能会经历皮质类固醇治疗的并发症或脾切除。

与性别和年龄有关的人口统计资料

在儿童中,ITP在男孩中比女孩中更常见。 [31]在中年成年人中,女性比男性更容易受到影响。 [2]

儿童可在任何年龄发生ITP,但发病高峰为1-6岁。 [31]成人在任何年龄都可能受到影响,但大多数病例是在30-40岁的女性中诊断出来的。

发病年龄超过60岁的患者是不常见的,寻找血小板减少的其他原因是必要的。这些人最可能的原因是myelodysplastic综合征,急性白血病和骨髓浸润(Myelophthisis)。患有70岁或以上的ITP的人在增加自发性出血和治疗相关的不良事件的风险增加。 [32]

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预后

预后在儿童和成人中变化。

孩子们

超过80%的免疫血小板减少症(ITP)的儿童(ITP)具有自发恢复,在2-8周内完全正常血小板计数。在初始介绍后致命出血发生在0.9%。

一项系统综述和荟萃分析确定了以下与儿童成为慢性ITP高风险相关的因素 [33]

  • 女性性别(赔率比[或] 1.17)
  • 介绍时≥11岁(或2.47)
  • 无前翅感染或疫苗接种(或3.08)
  • 阴险发作(或11.27)
  • 血小板计数≥20×109./ l在演示文稿(或2.15)
  • 抗核抗体(或2.87)的存在
  • 用甲基丙酮加上静脉内免疫球蛋白(或2.67)处理

与发展慢性ITP的较低可能性相关的因素如下:

  • 诊断(或0.39)的粘膜出血
  • 单独用静脉内免疫球蛋白治疗(或0.71)

成年人

大约60-90%的ITP成年人在用泼尼松或泼尼松和IV rhig或IVIG治疗后,血小板计数增加。在那些没有维持血小板计数和需要脾切除的成年人的成年人中,大约三分之二有持续反应,10-15%具有部分反应。 [134]

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