牙科疼痛管理

牙科疼痛的处理包括许多程序性问题，包括麻醉的递送和术后疼痛的处理，以及疼痛诊断，引起面部和头部疼痛的口腔疾病的处理策略，以及特殊人群的疼痛处理。鉴于这个话题的广泛性质，这篇文章回顾了疼痛的定义和机制，急性疼痛和慢性疼痛，并集中在与麻醉递送和牙科手术后疼痛控制相关的管理策略。

国际痛苦研究协会（IASP）的协会使疼痛定义为“与实际或潜在的组织损伤相关的令人不愉快的感官和情感经验，或在这种损害方面描述。” ^［1］他们发表的分类包括一些特定的疼痛术语，包括异位痛、镇痛、麻醉痛苦、causalgia、中枢痛、感觉异常、痛觉过敏、感觉过敏、精神亢进和痛觉减退。这些术语的重要之处在于，它们描述了与神经功能相关的感觉体验，一般包括外围和中枢活动，它们强调了疼痛处理过程中涉及的神经现象的复杂性。这些术语可以归因于牙医在处理面部和头部区域的疼痛时遇到的一些疼痛问题。

对于疼痛神经生理学的完整理解，读者参考了大量的文本，这是可用的探索外周和中心疼痛机制。 ^{［1，2，3.］}对于临床医生参与管理口腔疼痛的管理，了解与疼痛加工相关的中央和外周神经系统中存在相当大的可塑性是重要的。疼痛的调节沿着伤害途径的多个水平发生，并且许多外围和中央机制有助于Protoypeptive以及抗血统活性。 ^［4］

因此，疼痛的管理不仅仅是与周围病理有关的治疗和它的影响周围神经但也可能包括适当的干预，旨在减少突触神经传递在二级和三级神经元中的作用，与神经兴奋或抑制性神经活动减少相关的突触变化，神经递质和其他内源性镇痛物质(如内啡肽)的作用，自主神经系统活动，减少与疼痛传递相关的潜在中枢结构变化。 ^［5］

急性和慢性疼痛背后的机制在神经生理学上是相当不同的;因此，整体的疼痛管理需要反映这些差异。持续疼痛(大于3个月)会引起外周和中枢神经系统功能的多种变化，再加上心理和行为方面的考虑，会使疼痛干预更加复杂和困难。 ^［6］

正常病人的麻醉递送和术后疼痛的处理不太可能受到外周和中枢神经生理可塑性的影响。然而，在有慢性非面部疼痛史的患者或在恐惧的患者，脑神经生理学可能改变，以促进疼痛感知。众所周知，焦虑和恐惧会激活垂体-肾上腺轴，导致疼痛体验增加。

因此，有效的程序疼痛控制应包括评估和管理患者的情绪状态和相对应力水平。具有多种慢性疼痛问题的患者可能与非血迹患者不同的牙科治疗。

急性疼痛可能与牙科手术有关，如麻醉注射、修复治疗、牙周手术、种植体放置等拔牙．疼痛与注射麻醉剂可以通过合并施打调制不稳定的代理等一氧化二氮,静脉注射毒品,pre-application的局部麻醉,适当的注射技术包括交付的药物缓慢,选择适当的针的大小和类型的麻醉选择交付。通过临床医生的耐心、温和的病人管理、保证和其他行为技术，如脱敏、催眠和放松训练，注射前良好的病人管理也可以减少或消除注射疼痛。

许多局部配方可以通过配混或可从商业来源获得。复合物可以与风险相关，因为最终的局部制剂，同时可能通过粘膜潜在地渗透，可能与诸如心动过速的全身效应相关。 ^［7，8］表面麻醉剂控制注射疼痛的有效性取决于它的吸收和药物的物理性质。例如，如果局部的粘性不够大，不能长时间地粘附在粘膜上，它可能无法帮助控制针穿的疼痛。

控制注射疼痛的最佳配方是凝胶或膏状表面麻醉剂。这些产品包括粘性利多卡因或苯佐卡因软膏形式的产品。后者含有7.5%至20%的麻醉剂。利多卡因制剂在大约3分钟内产生表面组织麻木。另一种外用麻醉剂丁卡因与苯佐卡因混合使用，可在一分钟内迅速产生麻木。如果用棉签喷洒并应用于特定的注射部位，这将减少全身扩散和潜在的不良反应。

在插入组织之前，也可以通过激活注射器柱塞来消除针刺疼痛。其他技术包括夹住由手指保持的唇唇或颊区域，在注射期间保持这些结构，和/或拉伸组织预介质。两者都用于分散患者的注意力，后者还允许临床医生更好地可视化针渗透粘膜的实际点。由于针刺渗透压力难以控制，因此应避免通过瘢痕增厚的组织。

额外插入针引起的疼痛可以通过在额外插入针前缓慢注射麻醉剂来消除，在这种情况下下颌块在上颌弓内给药时，应注意避免针头直接接触骨膜，并注意避开翼状内侧和下牙槽神经。 ^［9］

注射技术发生了几种有趣的发展。例如，Nordson Micromedics推出了一种产品，该产品旨在提高称为Artiste辅助注射系统的麻醉输送速率。临床医生使用脚压来驱动CO₂通过连接到牙科注射器的手机。可以通过操作员基本上拨入对压力的精确控制。 ^［10］

另一个用于控制注射疼痛的新型创新是基于止痛型栅极控制理论的最近专利的设备，这表明通过振动刺激大直径纤维（其他兴奋剂包括冷，热，摩擦和压力）用于关闭神经网络门涉及疼痛传播。该装置称为微振动器，可以放置在任何标准牙科注射器上，以提供超高频和超低高度刺激，这完全降低了疼痛。 ^［11］

局部麻醉剂在控制过程疼痛方面的有效性取决于以下因素:注射的精确度、注射组织的相对酸度、注射麻醉剂的类型、注射部位的骨密度、神经解剖和病人的相对压力水平。众所周知，下颌骨神经阻滞比上颌神经阻滞效果差，这主要是因为神经解剖学和骨密度的差异。

标准的下颌神经阻滞可能无效，和提供额外的麻醉报道通过舌注入的地板口中的地区(阻止附属感官下颌舌骨肌神经的分支,可以使受神经支配后下颌第一磨牙)或包括颊渗透在该地区第一磨牙远中根的可能是必要的。为前牙的覆盖提供切齿浸润也可能是必要的。

为了提高下颌块的功效，提出了2种其他注射技术：赠送盖茨下颌神经梗阻和Akinosi-Vazirani闭嘴下颌神经梗阻。 ^［12］建议为标准较低的肺泡神经阻滞历史失败的患者推荐。在GOW-Gates技术中，患者的嘴必须完全开放，并且局部麻醉剂被送到髁盖的颈部，其中下颌分支三叉神经退出孔雀型卵形。相反，在Akinosi-Vazirani技术期间，患者的嘴巴关闭，并且递送麻醉剂以填充翼状组织空间。

尽管存在少数研究实际上比较了下颌神经疼痛管理方面的3种技术，但至少一个公布的研究表明，在3个策略之间可能不存在显着差异。 ^［13］潜在的临床意义是，一项研究报道Gow-Gates和Vazirani-Akinosi技术显示，在统计上，牙髓麻醉的起始时间比标准的下牙槽神经阻滞慢。然而，另一项研究结果表明，在牙髓炎病例中，Gow-Gates入路在提供麻醉方面可能优于其他技术。 ^［14］

在过去的20年里，除了引入阿替卡因外，推荐用于控制程序性疼痛的麻醉剂几乎没有变化。

耳奇是含有噻吩环的酰胺（与苯环）。它的半衰期为20分钟，血液中迅速水解，因此系统中毒的风险似乎低于其他牙科麻醉剂。如果需要重复注射，这是有用的。麻醉剂最初由FDA于2000年批准，在2010年10月在美国提供了Articaine（Asticadent）。

许多研究表明，这种麻醉剂在通过阻滞注射或渗透注射时，在控制程序性疼痛方面优于传统麻醉剂， ^{［15，16，17］}尽管至少有一项系统的综述表明，证明这种麻醉剂优越性的证据是不一致的，而且质量有限。 ^［18］相比之下，另一种荟萃分析表明其在第一磨牙区提供麻醉方面的卓越有效性。 ^［19］阿替卡因的不良反应，主要基于轶事证据和304人接受牙科麻醉治疗的回顾，包括下颌神经损伤(17)，感觉减退(51)，疼痛(44)，和耳鸣（2）。 ^{［20.，21］}

最近发表的一项研究显示，不可逆牙髓炎患者在进行下牙槽神经阻滞前，术前口服氯诺昔康和双氯芬酸钾对疼痛控制有潜在的改善作用。114名患者参加了这项双盲随机对照临床试验。研究发现，与安慰剂相比，注射前覆盖氯诺昔康(而不是双氯芬酸钾)显著提高了下肺泡阻滞的疗效， ^［22］提示对不可逆牙髓炎患者进行预给药可能有助于建立良好的麻醉。

一般来说，害怕打针或牙科治疗是很常见的。 ^［23］许多因素都与牙科焦虑有关，包括先前痛苦的牙科经历的记忆、条件、疼痛预期和其他心理因素。所有这些都可能影响疼痛体验。 ^{［24，25］}减少牙齿焦虑可以极大地降低一个人的疼痛阈值。 ^［26］

用于管理焦虑的简单行为策略在儿童和成人之间变化，但通常包括提供温暖和关心的临床环境，保证，不慢的临床气氛，缓慢引入和对预期程序的非法解释;对于儿童，如果需要，将父母或监护人纳入手持，如果有必要也可以帮助。证据甚至存在令人愉快的环境香水以及音乐干预可以改变牙科恐惧。 ^{［27，28］}

其他减轻恐惧和焦虑的干预措施包括那些通常用于处理疼痛患者的干预措施，如分散注意力、脱敏和使用精神成像进行放松训练。有限的研究还表明，生物反馈可能有助于减少牙科焦虑和改善疼痛体验。 ^［29］针灸也可以被认为是一种行为管理策略，因为研究表明，它可以有效地减少焦虑和程序性疼痛。 ^［30.］只有有限数量的随机患者临床试验存在支持上述行为策略，以减少与牙科手术相关的面部疼痛。此外，也没有随机临床试验存在的策略，如顺势疗法，自然疗法，脊椎指压疗法，按摩，冥想，或草药疗法，也可能被认为是麻醉交付或牙科治疗的干预。

目前，没有出版的后期疼痛的牙科管理的出版指导方针。最佳实践是基于轶事报告，案例研究，RCT和专家意见。

目前的实践涉及使用个体药物或多模式镇痛组合来治疗后期疼痛。 ^［31］据推测，多药联合使用可提高疗效，同时最大限度地减少潜在的不良后果。然而，正如巴金所说， ^［32］在确定目前处方药物的最有效剂量组合方面需要做一些工作。

这些药物包括醋氨酚、阿司匹林和非甾体抗炎药。 ^［33］在没有Sulfa过敏的GI或肾脏问题的患者中，可以开规在COX-2等抑制剂，以降低潜在的不利影响。中度后期疼痛可能需要阿片类药物或曲马多的处方与乙酰氨基酚或NSAID联合。

三十五次Cochrane评论评估了已发表的随机试验，评估牙科治疗后使用的药物的镇痛效果。 ^［34］

最近的系统综述讨论了成人口腔手术后的中度至重度疼痛的急性疼痛，其中单一药物的单剂量治疗已被指定。 ^［34］一些药物/剂量组合被发现显示术后疼痛减少超过50%，包括布洛芬400 mg，双氯芬酸50 mg，托瑞昔布120 mg，可待因60 mg加扑热息痛1000 mg，塞来昔布400 mg，萘普生500/550 mg。

发现最长的作用（≥8小时）发生于Etoricoxib 120mg，不同的500mg，羟考酮10mg加扑热酰胺650mg，萘普生500/550mg，以及Celecoxib 400mg。本研究的作者说，这些评论存在，但没有用于痤疮（NSAID），美洛昔康，Nabumetone，Nefopam，舒林蛋白，替辛胺和噻吩基酸等多种单用药物的试验数据，以及与Dexibuprofen，甲丙丙酮相关的数据不足130毫克，差异125毫克，埃里替昔布60毫克，芬培芬（英国），吲哚美辛。作者注意到不良事件更可能与阿司匹林和阿片类药物相关。

任何治疗术后疼痛的非处方药物都可能被病人滥用。在一项关于非故意的醋氨酚过量的研究中，通过查询法国药物警戒数据库9个月期间收集的数据，13名患者被确定为有轻微的非特异性临床症状，10名患者中有4名肝酶活性异常。对乙酰氨基酚的中位剂量为137mg/kg / 24小时。 ^［35］阿片类药物是另一类可能被滥用的止痛药。在美国，牙医开出的即刻释放阿片类药物约占12%，可能是用于术后疼痛。 ^［36］药物滥用的可能性可以通过限制处方量、对患者进行教育、监测药物滥用情况以及在怀疑时适当转诊来最小化。

Tanner等人调查了父母在给予孩子疼痛药物以控制术后疼痛时测量的父母在患有过逆液体口腔疼痛药物的剂量的准确性。共有120个父母对。父母被指示使用带有清晰标记的药杯来测量5毫升液体，用印刷标记，圆柱形测量勺和口腔注射器。药杯是父母最常用的测量装置，并且它们使用的使用量误差比使用其他测量装置更频繁地发生。调查人员得出结论，牙医可以通过教育父母对准确的测量装置，重量的给药和对药物剂量图表的正确解释来改善儿科患者的疼痛管理。 ^［37］

不良反应可能与任何治疗术后疼痛的止痛药有关，治疗临床医生应该了解这些以及文献中记录的任何其他药物相互作用。对于患有各种疾病，包括肾功能衰竭的病人，在处方方面需要特别照顾 ^［38］还有肝硬化——尤其是那些同时饮酒的患者。 ^［39］

阿司匹林的短期使用尚未显示出造成严重的胃肠道异常， ^［40］但这种止痛药与相对于安慰剂的风险有关。长期使用NSAIDS与胃和肾脏问题有关，可以影响血小板合成。因此，对于已知肾病的患者禁止NSAID，他们对抗凝血治疗或有出血障碍的GI mucosa的任何腐蚀或溃疡性病症，或者对任何先前规定的NSAID具有不耐受性或过敏的患者。 ^［41］也应理解SSRI药物和NSAID之间的潜在相互作用，即使对于短期后期使用。 ^［41］

一种新型产品已经证明可以有效地减轻拔牙后的疼痛，它包括一种非甾体抗炎药、酮咯酸氨丁三醇(KT)和一种应用于粘膜的粘合剂膜的组合。这种使用可以克服与口服或舌下给药有关的限制。 ^［42］

最近一项关于牙科态度的研究表明，对于给孕妇开什么药是可以接受的，还缺乏共识。与男性牙医相比，女性牙医开布洛芬的可能性更小。此外，许多接受调查的牙医似乎没有遵循这一患者群体的药物处方指南。CDA已经已发表的指南关于治疗怀孕患者的信息，可以在网上查看。 ^［43］

一般情况下，女性患者在怀孕期间使用布洛芬、可待因、氢可酮、羟可酮和丙泊酚时，建议医生咨询。在整个怀孕期间应避免服用阿司匹林和布洛芬。对乙酰氨基酚可以在怀孕期间的任何时候开。妊娠期间可服用青霉素、红霉素(estolate)和头孢菌素类药物，但应避免服用四环素类药物和克林霉素。镇静催眠药的处方也应避免。 ^［44］

许多研究表明，一些前程序和实际程序因素可能影响治疗后的疼痛体验。

在50例评估前牙科提取，口服卫生和吸烟的患者的50名患者中，在手术和烟熏后施后的口腔卫生患者（即由较差的刷牙频率定义）的患者显着痛苦那些有更好的口腔卫生，没有吸烟的人。 ^［45］

手术过程的长度似乎也会影响患者术后的疼痛感。 ^［46］术前疼痛的存在也与根管治疗后持续疼痛相关。其他因素还包括女性和下颌磨牙或上颌前磨牙的治疗。 ^［47］另一个可能影响根管治疗后疼痛体验的因素似乎与髓管硬化技术有关。最近的一项研究发现，使用镍钛(NiTi)旋转PathFile进行根管治疗比使用不锈钢k-file明显减少术后疼痛。 ^［48］

关于修复护理和在干预后用于维持牙髓活力和防止术后疼痛的材料，近期Cochrane的一项系统综述仅能确定4项调查最常用材料的随机对照试验。所调查的干预措施包括Ledermix、甘草次酸/抗生素混合物、氧化锌丁香酚、氢氧化钙、Cavitec、Life、Dycal、硝酸钾、二甲基异山梨酯和聚羧酸水泥。唯一显示能显著减少术后临床症状的骨水泥是硝酸钾/聚羧酸盐骨水泥或仅使用聚羧酸盐骨水泥盖髓。 ^［49］

修复和牙周手术治疗后，牙龈萎缩，可能导致牙齿敏感。牙本质的敏感性是由软组织小管的暴露引起的，这些小管延伸到牙本质的外围，并通过所包含的机械感受器对各种刺激作出反应。疼痛通常是剧烈的，持续时间短，但也可能是持续性的。小管的脱敏可以通过覆盖、堵塞或封闭暴露的牙本质来实现。市场上的材料包括含有氟化物或精氨酸、碳酸钙和氟作为一种单氟磷酸盐的混合物的牙膏， ^［50］醋酸锶贴, ^［51］和氟化物漂洗。所有似乎都有用的是后期牙本质敏感性的管理。

Samieirad等的研究比较了76例患者含咖啡因含量的牙釉质植入物植入物植入物后的抗炎和镇痛作用。该研究报道说，含可含量的镇痛药比含咖啡因的止痛药在减少术后疼痛中更有效，然而，含咖啡因的镇痛药在减少术后溶胀方面的含可含量明显更有效。该研究得出结论，含咖啡因的镇痛药在减少术后疼痛和肿胀方面是有效和可接受的。 ^［52］

牙科提取或牙周手术后的持续疼痛表明，感染或在牙髓疗法的情况下无法识别诊断或出现非典型或神经病疼痛问题的情况。最近的系统评价和荟萃分析表明，在根管治疗后似乎发生的持续慢性非肿瘤疼痛并不完全罕见。 ^［53］在涉及感染的病例中，疼痛治疗必须包括抗生素治疗。慢性非典型或神经性疼痛的管理提出了多种挑战，可能需要转诊到疼痛专家或疼痛诊所。

然而，处理慢性术后疼痛的第一步是重新审视疼痛症状学和检查结果，以重新建立全面的鉴别诊断。局限于牙齿的持续性疼痛可能由持续的根尖周病理引起，但也可能由颅内、血管/肌筋膜、神经源性、颞下颌关节、耳、眼、鼻、副鼻窦、淋巴结和唾液腺病理引起， ^［54］作为未经治疗的冠状动脉血管痉挛和难治性心绞痛等条件。 ^［55］

非典型面部疼痛或不明原因的非典型牙痛(称为不明原因持续性面部疼痛[PFPUE])的管理可以由知识丰富的牙医通过多模式药物治疗、认知/行为干预和其他有助于治疗慢性疼痛的非侵入性策略来管理。非甾体抗抑郁药联合三环抗抑郁药或抗焦虑药可用于PFPUE的治疗。 ^［56］抗惊厥药和阿片类药物在某些情况下也有帮助。 ^［57］鉴于PFPue的经常复杂性质，包括心理支持的多学科管理应该是治疗的必要组成部分。只有高级培训的牙医应该试图管理这些问题患者。

恢复护理后可能会发生持续的牙齿过敏。在这些情况下，暴露的水解液可以用氟化物或氯化锶的脱敏剂处理，和/或树脂的局部施用。