医学缺陷患者的牙科管理

世界人口估计超过77亿。 ^［1］在这一群体中，有相当数量的老年人;据预测，世界人口的老龄化将导致数百万人出现系统性疾病，从而影响口腔健康和牙科治疗。在口腔并发症、牙科治疗和紧急护理方面，这些医学缺陷患者的牙科管理可能存在问题。

本综述重点是牙医在日常实践中可能遇到的一些医学问题，这需要额外的知识和护理，以防止潜在的并发症导致否则不必要的发病率和死亡率。这些包括糖尿病，多种药物相互作用，心脏异常和传染病。

管理医疗问题的患者的第一步是获得彻底的健康历史;第二步是临床医生充分了解可能由患者认可的疾病的重要性。每个识别的条件都可以以独特的方式影响牙科护理。例如，在局部麻醉剂期间，在局部麻醉剂期间可能产生问题的药物可能会产生问题，或者它可以与止痛药中的止痛药进行疗效。牙科临床医生需要了解可能因牙科治疗患者的牙科治疗以及预处理或治疗后药物或应急护理而发生的潜在并发症。 ^［2］

某些医疗上有缺陷的病人应该只在出现紧急情况时可以立即处理和以可控的方式迅速处理的医院里接受治疗。例如,明显出血问题或血小板减少症患者作为主要条件或辅助药物,产生辐射,或白血病是最好管理的住院环境,替代血小板可以提供程序之前或之后如果发生自发性出血(如后拔牙）.

对医学上有缺陷的患者进行牙科治疗需要获得患者完整的健康史。这应该包括通过问卷调查和口头记录的文件。一份全面的病史调查表应包括关于患者心血管、血液学、神经和感觉、胃肠、呼吸、皮肤、粘膜皮肤和肌肉骨骼、内分泌和泌尿系统的问题，以及与性传播疾病、药物使用(如酒精、烟草)、过敏、x光照射或治疗、药物治疗和住院。最好还应获得口述病史作为系统(ROS)的回顾。这种口头活性氧通常阐明的信息，只涉及问卷。 ^［3.］

牙科历史还应包括与当前口腔疾病（如牙周病或口腔溃疡）相关的问题，以及过去牙科治疗以及来自先前干预的潜在并发症，包括治疗衰竭和患有麻醉或治疗后药物。

技术因素

对有病史的病人的检查应比对健康病人的检查更广泛。体格评估应包括评估病人的一般外貌(如体重、姿势、皮肤和指甲)、血压和温度、脉搏、呼吸频率、彻底的头颈部检查(包括淋巴结、唾液腺、耳科评估、呼吸气味评估)、颅神经检查。

如果病人在检查中发现了以前没有向医疗从业人员报告的问题，牙医可以帮助确定潜在的病理并适当转诊进行额外的医疗评估。这类病人应在牙科治疗前转介接受医疗评估。

在具有预先存在的疾病的患者中，牙科治疗的制备应包括疾病状态的测定。例如，用糖尿病治疗需要广泛的口腔手术（例如，多种提取或牙周手术）需要了解疾病的脆性水平。这可以通过请求空腹葡萄糖水平和/或2小时餐后血糖水平（FBS）和HBA来确定₁C值治疗前。

在该实施例中，良好控制的糖尿病患者将具有小于125mg / dL的FBS的值，PP小于140mg / dL，以及HBA₁C小于7%。未控制患者FBS大于140 mg/dL, PP大于200mg/dL, HbA₁C大于8%。超出范围的值需要进一步的医疗评估。

在糖尿病患者需要紧急口腔手术的急性感染，牙科程序需要修改。例如，麻醉药应该是不含肾上腺素的甲哌卡因，而且病人在治疗后应该使用抗生素。在控制胰岛素依赖型糖尿病患者中，询问每天注射的剂量和频率是很重要的。同样，对于其他非糖尿病疾病，确定疾病状态以及病情是否得到控制可能很重要。与此相关的更多信息将在下面的小节中介绍。

牙科治疗前可能需要的其他实验室检查包括全血细胞计数和鉴别检查以及止血检查，乙型肝炎和C,艾滋病病毒．

为身体状况不佳的患者制定牙科治疗计划，主要包括了解患者疾病的性质，了解疾病如何影响患者的生理机能，以及患者对牙科治疗和治疗后愈合的反应。知道如何处理潜在的并发症也很重要，在以下具体医疗条件的描述中有介绍。

疾病性质

糖尿病影响血糖代谢和血管病变。这种情况可能是绝对胰岛素缺乏的结果(1型糖尿病），胰岛素函数的问题（相关或相对或2型糖尿病)，或两者皆有。其他类型的糖尿病包括妊娠糖尿病和继发于其他疾病的糖尿病。据估计，糖尿病在世界范围内的患病率正在上升;在美国，超过1600万人可能患有糖尿病，其中20%的人在65岁以上。 ^［4］

对生理的影响

胰岛素缺乏或其代谢活动出现问题会导致血糖水平升高(即高血糖)。高血糖会导致尿中葡萄糖的增加和液体的流失，进而导致脱水和电解质失衡。如果病情严重，可能会导致昏迷。疾病带来的压力也会导致皮质醇分泌增加。糖尿病患者无法代谢和使用葡萄糖，随之而来的体脂代谢，液体流失和电解质失衡，导致代谢性酸中毒。高血糖和酮症酸中毒加上血管壁疾病(微血管病和动脉粥样硬化)改变了身体处理感染和愈合的能力。糖尿病患者在牙科治疗期间和之后可能发生的并发症包括低血糖、昏迷、感染和延迟愈合。

牙科管理

在受控糖尿病患者中，常规牙科没有必需的特殊处理，包括预防和牙科恢复护理。应告知患者继续正常进食和注射方案。建议使用早晨约会，因为皮质醇水平在此时最高，并将提供最佳的血糖水平。早餐不应该跳过。 ^［5］

同样，在胰岛素注射后，不应立即安排1型患者，因为这可能导致低血糖集。LIDOCAINE中不超过2个腕扣1：100,000，普利卡因HCL（1：200,000），或Bupivaine，含有1：200,000肾上腺素，应为麻醉。

在中度控制的糖尿病患者中，最多应使用2个腕关节的布比卡因或普罗卡因，如果计划进行重大手术(如多次拔牙、牙周手术)，应在治疗后开抗生素。术后患者的食物摄入量应包括适当的卡路里含量和蛋白质/碳水化合物/脂肪比例，以维持血糖平衡。

在不受控制的或脆性糖尿病患者中，只有急性牙齿感染应在外部处理。交付麻醉剂不应包括肾上腺素。抗生素应在治疗后进行规定，仔细监测敏感性和功效。建议患者的病情干预以获得更复杂的牙科治疗，因为可能需要精确的胰岛素管理和接受治疗护理，相对于感染和电解质平衡。 ^［6］

并发症/管理/预防

据报道，在糖尿病患者的治疗过程中发生的最常见的办公室并发症是由严重抑郁的葡萄糖水平导致的低血糖。症状可能包括情绪变化，饥饿和弱点，迹象包括出汗，心动过速和心理障碍。患者通常感觉到它们正在成为低血糖，并要求糖等糖的来源。

更严重的低血糖与低血压、体温过低、癫痫、昏迷和死亡有关。这种情况的预防包括适当的血糖水平筛查，预处理;对合并心血管疾病、肾功能衰竭或脑血管意外相关的潜在并发症的认识;早上预约;症状意识;以及在治疗期间摄入糖。

如果出现低血糖，应终止牙科治疗并给予葡萄糖。意识丧失是低血糖最严重的并发症。应迅速寻求医疗援助，如果牙医了解静脉注射程序，应立即给予静脉注射25-30毫升50%葡萄糖溶液或1毫克糖原。糖原也可以通过肌肉或皮下输送来提供。

治疗后问题可包括延迟愈合和感染。在不受控制的糖尿病患者中，电解质不平衡也可以在牙科治疗后出现问题。

牙周炎和糖尿病具有双向关系。糖尿病与患病率增加和牙周炎的严重程度有关（特别是如果血糖控制差）和严重的牙周炎与受损的血糖控制有关。因此，Casanova等人认为，牙科团队在糖尿病人的管理中发挥着重要作用。在牙科专业人士的新兴作用中，糖尿病筛查工具可用于识别高危糖尿病风险的患者，使他们能够寻求进一步调查和评估医疗医疗保健提供者。 ^［7］

随着人口老化，越来越多的人正在服用单一和多种药物方案，用于医学上复杂的问题。这些药物中的一些可以与牙医，患者，酒精甚至食物饲养的柜子，柜台（OTC）或自然疗法制剂的药物相互作用。

牙医现在处理的是慢性面部疼痛(如颞下颌关节，颞下颌关节紊乱，肌筋膜疼痛，非典型面部疼痛，灼热的嘴综合征），某些药物可用于影响心血管和中枢神经系统功能。用于治疗这些条件的药物通常是规定的长期，在老年人和其他因素中的器官功能的面前，可能导致血液水平增加和随后的器官衰竭。此外，规定的药物可引起诸如牙龈增生和其他粘膜病理学的过敏反应和二次口内效应。 ^［8］

四个主要类药物通常由牙医规定，牙医在患者中可能存在治疗系统疾病的药物：麻醉剂，镇静剂 - 催眠，止痛药和抗生素。The severity rating for drugs within these classes varies from major (ie, potentially life threatening or causing permanent body damage), moderate (ie, could change the patient’s clinical status and require hospitalization), to minor (ie, no change or mild effects). The risk of drug interactions is dependent on patient age (eg, very young and elderly), gender, and relative health (eg, the presence of comorbid disease or liver or kidney abnormality).

以下总结了与牙医开出的4类药物有关的潜在问题。

局部麻醉剂

虽然罕见，局部麻醉剂可以与毒性（中枢神经系统和心脏病问题）相关，过敏，血红蛋白异常（甲虫血症血症），可以与几种药物互动。 ^{［9，10.］}

毒性问题（心脏和CNS问题）

如果提供过多，大多数局部麻醉剂可以产生毒性，如CNS激发，抽搐和心脏骤停。还可以发生呼吸抑制。肝病损害肝酰胺酶活性或降低肝血流可能会增加毒性潜力，如果在短时间内递送或吸收大剂量的酰胺局部麻醉剂。已经记录了特定的药物组合对于毒性有问题。例如，局部麻醉毒性可能由Lidocaine与Bupipacaine的组合产生。与组合药物相关的另一种不良药物反应涉及局部麻醉剂（Mepivaine）与阿片（哌替啶）疼痛药物用于与全身疾病相关的疼痛所采取的疼痛药物。

局部麻醉时使用肾上腺素或其他血管收缩剂有助于减少麻醉毒性，但可能混淆心脏和中枢神经系统的状态。在服用地高辛的病人中，给肾上腺素麻醉可导致心脏兴奋。在标准的牙科治疗中，血管收缩剂的用量通常低于产生毒性的水平。然而，由于通常使用的肾上腺素具有血管收缩和血管扩张的双重作用，即使是正常使用的剂量也会导致血压的变化，特别是在静脉注射时。一种未被发现的潜在心血管问题可能会进一步混淆药物递送后潜在的心率变化。 ^［11.］

在滥用可卡因的患者中，含有含有肾上腺素的麻醉剂可以引起有害的慰问症。

血管收缩剂和两类药物的潜在相互作用需要特定的标记:左旋诺地夫林注射液或肾上腺素浸膏牙龈回缩索联合治疗抑郁症的三环抗抑郁药，肾上腺素和非选择性β受体阻滞剂的相互作用可能导致急性高血压。这种相互作用最可能发生在血管内注射时，但通过含有1:10万肾上腺素的药筒注射的牙科麻醉药初始剂量建议仅涉及药筒的一半，在随后的注射过程中密切监测患者。

过量的普氯卡因与氨苯砜联用可导致高铁血红蛋白血症。布比卡因也与增加局部神经损伤的风险有关。

管理/预防

通过识别若干因素可以防止对牙科麻醉剂的毒性反应：与全身疾病所采取的药物的潜在相互作用，年龄和混淆健康问题对药物代谢的潜在影响，麻醉剂缓慢的麻醉剂，使用适当的吸气技术，对注射部位的血管解剖学的认识，以及递送适量的麻醉剂。在经历与使用肾上腺浸渍的牙龈缩回绳相关的心脏不适感的患者（急性天鹅术反应）的情况下，应除去材料，并且没有肾上腺素取代的帘线。对涉及心脏或CNS并发症的麻醉剂的真正毒性反应认证立即医疗。

镇静催眠药

许多患者在焦虑，睡眠障碍或由全身疾病导致的疼痛中进行了这类药物。这类药物也可以由牙科治疗前的牙医或作为咀嚼肌痉挛，Trismus或TMD的短期干预。 ^［12.］

毒性问题

镇静催眠药的主要问题是中枢神经系统的抑制。牙医在这类药物中开出的药物通常包括苯二氮卓类、非巴比妥类、非苯二氮卓类如水合氯醛、甲丙氨酸和卡异丙醇。用于清醒镇静的药物也可能包含超短或短效和中效巴比妥类药物，如methohexital (Brevital)或thiopental (Pentothal)，治疗TMD疼痛的临床医生可能会开出butalbital (Fioricet, Fiorinal)。据报道，在所有镇静催眠药物中，苯二氮卓类药物的发病率和死亡率最高。死亡通常是呼吸停止的结果。这种情况可能发生在单一药物使用(如自杀)，但也可能发生在与其他为全身性疾病开的药物或药物滥用情况下自己开的药物相互作用的结果。

苯二氮在肝脏中代谢。因此，影响肝功能的疾病可能会增加这些药物的血药浓度。镇静催眠药的镇静作用在使用酒精的患者中增加，而在滥用酒精的患者中可能更糟。除劳拉西泮(Ativan)外，大环内酯类抗生素(如红霉素)可增加苯二氮卓类药物的血清水平，因为它们干扰了使这些药物失活的氧化反应。

这类药物的相对毒性是有剂量依赖性的。巴比妥类药物可能是最受关注的，因为它们的治疗-毒性活性范围很窄。耐受性也可以迅速发展，因此存在更大的滥用可能性。

在使用西咪替丁、异烟肼和口服避孕药的患者中，苯二氮卓代谢迟缓，可导致镇静作用增加。与对乙酰氨基酚合用的巴比妥类药物如苯巴比妥可增加肝毒性风险。当这类药物与其他中枢神经系统抑制药物(如丙戊酸[双丙戊酸])联合使用时，也可能发生累加性抑郁。

在服用某些皮质类固醇(如甲泼尼龙)的患者中，阿普唑仑的血浆水平可能会升高。

虽然与全身性疾病没有直接关系，但长期使用抗焦虑药物也与体重增加有关，这可能会混淆一些全身性疾病，如高血压、糖尿病和冠状动脉疾病。

管理/预防

潜在的相互作用和毒性可以通过仔细记录药物和娱乐性药物使用史来避免。

止痛药

对于比牙齿病理学的根本造成的牙医进行管理更复杂的口腔疼痛问题，药物相互作用的毒性可能会显着增加。可以针对来自全身疾病引起的急性和慢性疼痛规定许多类药物。对于治疗慢性疼痛问题和治疗TMD，非典型神经痛，华姐妹和非典型面部疼痛等慢性疼痛问题的外慢性疼痛管理的偏离标签也用于治疗各种慢性疼痛问题和牙医。

用于治疗慢性疼痛的药物包括阿片类麻醉药、抗抑郁药、抗惊厥药和非甾体抗炎制剂。

毒性问题

阿片类药物的副作用包括镇静，呼吸抑制，依赖性，恶心，裂缝和便秘。另一个麻醉后治疗或镇静催眠药物的处方对于已经服用阿片类药物/麻醉药物的患者可能是治疗或滥用这些药物的患者问题。阿片类药物的镇痛效应可以通过氟西汀（ProZac）或帕罗西汀（Paxil）的共同施用来减少，但是其他SSRI药物似乎并不是这种情况。曲马多，用于减少与阿片类药物使用的嗜睡和便秘或预防阿片类药物滥用的中央作用镇痛，可以降低癫痫发作阈值，因此应该谨慎使用。曲马多结合SSRI可以导致血清素综合征。当阿片类药物与镇静催眠药物结合时，CNS抑郁症始终是考虑因素。

与乙酰氨基酚结合的阿片类药物通常用作镇痛产物，但对乙酰氨基酚可能导致或加剧肝损伤，因此每天不应超过4克。

SSRIs不能与曲马多同时服用。由于三环类抗抑郁药可增强肾上腺素或左诺地夫林的交感作用，对于因抑郁症或其他精神疾病或疼痛而服用这些药物的患者，应谨慎使用含有这些药物的局麻药。当SSRIs与非甾体抗炎药(NSAIDs)联合使用时，胃肠道出血的风险增加。

NSAID通常用于中度疼痛，包括预处理和后治疗后牙科疼痛。他们的长期使用与胃肠道问题有关，包括出血和溃疡，以及肾脏损伤和心血管问题。此外，血压药物也可能通过NSAIDS的共同处方受到损害 ^［13.］．

抗生素

牙医治疗全身性疾病患者的主要风险是联合使用抗生素，与先前处方的药物相互作用，导致药物的血液浓度增加，所服用的抗生素活性降低，或令人不快的副作用。值得关注的抗生素包括四环素、甲硝唑、红霉素和克拉霉素。抗生素的另一个潜在问题是过敏和过敏反应，尽管最近的证据表明，这可能不像以前认为的那样普遍。 ^［14.］

毒性问题

虽然这不是一个严重的问题，但是酒精患者规定的甲硝唑可能会体验冲洗，头痛，心悸和恶心。这种抗生素还通过抑制肾脏排泄来增加患者的血液锂水平来管理双相障碍。这可能导致混乱，共济失调和肾脏损害。在服用心房颤动，心房颤动或心力衰竭的患者中，当处方的红霉素或四环素时，可以升高血液药物水平。这可能导致延长，视觉干扰和心律失常增加。

在病人服用华法林抗凝血剂和anisindione防止栓子,处方四环素或其他广谱抗生素可能改变肠道内维生素K合成,在没有补充维生素K的情况下,可以增加出血的风险和血尿,挫伤、血肿形成。喹诺酮类抗生素药物(如环丙沙星)可降低茶碱的代谢，而这种药物在血液中的水平升高可引起心律失常和惊厥。由于潜在的骨骼和牙齿发育异常，不建议孕妇、哺乳期妇女或8岁以下儿童使用强力霉素(Atridox)用于牙周系统配方。

在服用抗结核药物利福平的结核病患者中，临床研究表明，这种药物改变了节育制剂中的雌激素和黄体酮，可能导致口服避孕药无效。这种药物相互作用也被报道与青霉素、红霉素、四环素和复方新诺明，尽管口服避孕药与这些抗生素联合使用的失败仍有争议。

其他抗生素如氯霉素，可引起和加剧预先存在的贫血。已显示氨基糖苷地产生八颅神经，导致头晕，眩晕和耳聋。这可能是管理部分耳聋的牙科患者的重要考虑因素。

最后，在药物管理方面，令人难以劝阻局部皮质类固醇的长期使用。在葡萄糖管理和感染方面，使用用于管理非典型神经痛或面部神经性疼痛的系统皮质类固醇可能是有问题的。

保证特别注意和牙科治疗计划修改的心血管问题包括感染性心内膜炎手术纠正的心血管病变缺血性心脏病心肌梗塞，心律失常和充血性心力衰竭。在心血管疾病的患者中，治疗过程中最重要的考虑因素包括维持血压，脉搏，心脏输出和心肌氧气通过预防性抗生素预防菌血症。

一般来说，最佳实践建议，全面的牙科评估应包括全面的病史和医学前评估(如果需要的话)，以及包括生命体征评估(如脉搏、血压、呼吸速率和深度以及温度)的检查。牙科治疗应包括简短的上午预约，良好的程序性疼痛控制，包括术前或术中有意识镇静或其他非药理学技术，良好的术后随访，使用适当的药物控制疼痛，以及美国牙科协会和美国心脏协会推荐的针对特定情况的治疗前和治疗后抗生素覆盖范围。 ^［15.］

感染性心内膜炎，手术矫正心脏病和抗生素覆盖率

2007年4月，美国牙科协会及其科学事务委员会发表了一份立场文件，提供了最新修订的预防感染性心内膜炎(IE)指南。这些指南由美国传染病协会、儿科传染病协会和美国心脏协会等机构认可，反映了目前评估与牙科手术相关的菌血症、预防心内膜炎以及与该疾病相关的最常见病原体的研究。新的指南减少了推荐使用抗生素预防的患者类别，因为抗生素使用导致的发病率风险超过了其可能的益处。 ^［16.］

感染性心内膜炎(IE)的发病机制复杂，涉及多种因素。必须存在导致血小板沉积和心脏瓣膜内皮损伤或外科手术构建的肺动脉分流或导管的血管震荡，并伴有能够粘附在该部位的微生物(如链球菌、葡萄球菌和肠球菌)的口腔创伤引起的菌血症，以及附着部位的细菌增殖。

多项研究表明，拔牙、牙周手术、牙齿清洁和洗牙、放置橡胶坝和根管治疗都可能导致菌血症。 ^{［17.，18.］}尽管有证据表明，由于潜在的过敏、耐药性和成本效益等因素，菌血症可遵循牙科治疗和牙科卫生程序，但法律顾问限制了在牙科程序之前建议短期抗生素预防的患者类别。通常不鼓励通过全身使用抗生素进行预防，除了上述原因外，还因为缺乏可行的支持性研究，而且还存在矛盾的结果。 ^{［19.，20.］}

保证抗生素覆盖的条件类别包括人造心脏瓣膜的患者，具有感染性心内膜炎的历史或具有形成心脏瓣膜问题的心脏移植，并且具有先天性心脏病的患者，包括修复了用分流器修复的紫绀先天性心脏病或导管，修复了在手术前6个月内放置的假体材料或装置的先天性心脏缺陷，以及任何修复的先天性心脏缺损，具有残余缺陷。

最佳实践包括以下ADA、AMA和啊哈针对上述情况(2007年)建议的预防性抗生素治疗方案如下:

• 可口服阿莫西林2 g (50 mg/kg)

• 无法服用口服药物：氨苄青霉素2g IM或IV（50mg / kg Im或IV）;Cefazolin或头孢菌素1 g im或iv（50 mg / kg im或iv）

• 对青霉素或氨苄青霉素过敏：头孢氨苄2g（50mg / kg）;Clindamycin 600mg（20 mg / kg）;阿奇霉素或克拉霉素500 mg（15mg / kg）

• 对青霉素或氨苄青霉素过敏，不能服用口服药物：Cefazolin或Ceftriaxone 1 G IM或IV（50mg / kg Im或IV）;Clindamycin 600mg IM或IV（20mg / kg Im或iv）

功能性杂音和器质性心脏杂音不需要预防性抗生素。为了控制那些不再推荐使用抗生素预防的患者的IE风险，美国牙科协会建议那些有可能倾向的患者保持良好的口腔卫生，并在必要时利用专业的牙科护理。

对于需要心脏瓣膜手术的患者，最近的证据表明术前牙科治疗可能不能提高生存率。在一项报告研究中， ^［19.］在手术前3-6个月接受综合牙科治疗的149项受试者与未接受治疗的103个对照受试者进行比较。将心脏瓣膜手术发病率终点数据进行比较，以获得存活率的十六年;该研究发现，在研究组中幸存的患者少于对照组（18％对7％）。

缺血性心脏病伴心绞痛

由心脏缺血引起的心绞痛发作可因牙科治疗而加重。这可能会导致梗死和心脏骤停。该患者群体受益于移情作用、短时间的早晨预约、用药前使用抗焦虑药物或预防性硝酸甘油、一氧化二氮-氧镇静、缓慢递送肾上腺素(1:10万)和抽吸。轻、中度心绞痛患者在治疗期间应随身携带硝酸甘油片，以防发作。此外，严重缺血性疾病和心绞痛患者在牙科治疗期间可通过鼻插管以3L/min的速度输氧，避免缺氧。

如果存在合并肺部疾病(慢性阻塞性肺疾病)，通过插管或一氧输送的氧气剂量不应超过3L/min。患者也将受益于放置在牙科椅半斜的位置。上述考虑有助于病人接受为防止潜在的液体或物质吸入所必需的橡胶屏障。在复杂的恢复期治疗中，应避免使用抗胆碱能药物来减少唾液流，因为这增加了发生唾液流的风险肺炎在伴随肺水肿的患者中。 ^{［21.，22.］}

这组患者也可能正在服用ß-肾上腺素能阻断剂和钙通道阻断剂。

并发症的预防依赖于上述考虑。在复杂的牙科治疗过程中，为了增加对患者的保护，应考虑通过心电图或脉搏和血压仪自动监测心脏状况，并/或应将患者作为住院患者进行治疗。

心肌梗塞

虽然在牙科环境中相对罕见，但由于心肌梗死（MI）而导致的心脏骤停。在患有MI历史的患者中，不应在心脏事件发生后至少6个月追求牙科治疗。在治疗和验证之前，应联系患者的医生，并寻求患者目前的心脏病。与缺血性患者一样，早上的早餐是最好的。MI与充血性心力衰竭的组合增加对患者的风险增加，因此只应在外部提供应急处理。牙科治疗期间胸痛和呼吸短促的发病权证停止了程序和立即医疗咨询或住院治疗。 ^{［21.，22.］}

与心脏不稳定性相关的其他几种考虑因素对于考虑是很重要的。例如，患者后MI可以是抗凝血药物，如果需要牙科提取或牙周手术，可能需要减少剂量。甚至延长的阿司匹林使用也会影响出血时间。通过在手术日获取凝血酶原时间可以避免潜在的并发症，以验证患者的凝块能力。

如前所述药物相互作用部分所述，治疗后需要考虑潜在的不良反应(如非甾体抗炎药、青霉素、四环素、甲硝唑和抗凝血药的相互作用)，因为可能需要考虑预防性抗生素来预防感染。心脏病患者也可以使用洋地黄，这可能会增加恶心，并加剧呕吐反射，如果不使用橡胶屏障，这是一个考虑。此外，对于使用起搏器的患者，应避免使用电灼和Cavitron。

请注意，随着应力发生内源性肾上腺素20-40倍，因此在提供牙科治疗方面的管理非常重要。

心律失常

有心律失常的病人更有可能出现更严重的心脏并发症，包括心脏骤停。大多数接受牙科治疗的患者都知道自己有心律失常，并会服用普鲁卡因胺、奎尼丁或普萘洛尔等控制药物。牙科治疗前，应求诊，以核实病人的心脏状况，并确认病人正在服用的药物，以及是否按医嘱服用。牙科治疗期间的并发症可以通过减少压力和焦虑和提供简短的上午预约来预防。如果病人的心脏状况不清楚，在一个更有控制的医院环境中治疗可能是最好的。

最佳做法还包括避免使用过量的肾上腺素麻醉。通过韧带内注射过量肾上腺素麻醉是禁忌症，因为有报道它的作用类似于静脉注射肾上腺素。 ^［23.］

充血性心力衰竭

治疗具有充血性心力衰竭的患者的挑战很多。必须通过医生咨询治疗前的医生咨询（即，它是稳定或不稳定的吗？）。该病症通常被高血压，MIS，肾功能衰竭，甲状腺毒性和慢性阻塞性肺病（COPD）的历史困惑。在治疗以预防感染后，需要规定抗生素（如上所述与与其他规定的药物相互作用相互作用的警告）。交付的肾上腺素量可以是疾病的关键杂交。应为潜在的并发症准备治疗具有充血性心力衰竭的牙医。

因此，在多重共病的病人，只有紧急牙科需要提供。对于病情稳定且无明显并发症的患者，可在门诊进行常规保守的牙科护理。治疗前应确定凝血酶原时间，治疗期间应将患者置于直立位，以防止进一步收集肺液。

最近的一些研究评估了传染病的人们与患有传染病的人体的口腔健康相关的生活质量表明，他们经历了与口头护理有关的重大问题，可能会推动他们寻求牙科治疗。 ^{［20.，24.，25.］}

在牙科治疗方面存在问题的传染病包括乙型肝炎(HBV)、丙型肝炎(HCV)、艾滋病毒(HIV)和结核病。造成问题的可能性较小，但更令人担忧的是病毒感染，如在严重急性呼吸系统综合征(SARS)或甲氧西林耐药中看到的病毒感染金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)。目前的问题是在牙科治疗过程中可能发生的几个潜在并发症，如传播风险、活动性疾病患者的药物相互作用、共病器官疾病患者的管理或与病毒感染或药物管理相关的其他并发症(如，易出血、口腔疾病或呼吸道感染)。此外，感冒和流感病毒从工作人员传播给因治疗病毒感染而免疫抑制的患者也是一个令人担忧的问题。

1983年，持续对艾滋病毒传播的认识，疾病控制和预防中心（CDC）开始使牙医意识到普遍预防措施的需求。1991年职业安全和健康管理局开发了一种血腥病原体的标准，1993年，牙科牙科感染控制有关的特定概念的发展。美国牙科协会（ADA）1995年发布的标准，1997年的安全组织和ASEPSIS程序组织.CCDC发布了它最新的标准在2003年。自本出版物出版以来，后者保持相对不变。

与传染病患者的治疗相关的潜在问题是，虽然全球数百万人是每年感染，但每年都感染数千人，但这些人都不知道他们的疾病。因此，最佳实践包括“通用”（现在被CDC称为“标准”）与选择性预防措施。

请注意，尽管牙科手术可能会用血液污染唾液，但疾病传播到牙科人员的相对风险被认为是极小的。然而，职业曝光，无论风险多么小，对牙科员工仍然是一个重要关注，包括助理，卫生师，实验室技术人员和牙医。因此，如果在门诊环境中管理传染病患者，所有员工的教育是行政或临床的，这是非常重要的。 ^［26.］

然而，有些令人不安的是最近的证据表明，在适用于临床实践的基本知识方面，应该在应该实践的情况和临床实践中实际发生的情况之间存在差异。例如，英国的观察研究发现，只有50％的手术人员对感染控制的管理政策，74％的牙科从业者和只有57％的牙科护士认识到用于定义单一使用装置的符号。 ^［20.］

防范措施

伤口和针头粘附在导致口腔出血和随后的仪器或材料污染的牙科手术之后，代表了对临床工作人员的潜在病毒传播的最大问题。关于病毒污染的其他两个问题包括与牙科恢复设备（例如，使用水和压缩空气及其交叉连接的高速手册）和在恢复牙科手术期间产生的气溶胶和唾液/水滴的潜在回流。后来对某些疾病的潜在空气传播（例如，结核，N1H1）是令人担忧的。

2003年，美国疾病控制与预防中心发布了一份报告一个更新的指南用于治疗传染病患者。此次报告重新审议了1993年以前提出的建议，并提供了与牙科医疗保健人员教育有关的其他建议;预防血腥病原体的传播;手工卫生;个人防护设备，接触皮炎和乳胶超敏反应;患者护理物品的灭菌和消毒;环境感染控制，牙科单位水线，生物膜和水质;牙科手机和其他诸如在放射学中使用的设备;肠外药物;口腔外科手术; and dental laboratory considerations.

鼓励牙科医疗人员阅读本文作为在临床环境中提供适当预防措施的第一步。该指南全面，提供了需要遵循的实用解决方案，以防止无意中传播疾病。该文件还提供了定义清单，对当前科学的审查进行了审查，背后的疾病传输和控制，以及建议最有效的协议的精确摘要。

增加了三个附录，包括:(1)消毒剂和消毒剂的监管框架，其中包括按顺序列出的对杀菌化学品具有抗性的微生物摘要，(2)强烈推荐给卫生保健人员的免疫接种，以及(3)对病人护理用品和环境表面进行消毒和消毒的方法。该文件还建议各机构根据已公布的指导方针，以书面形式建立手册，并建立感染控制协调员，以审计政策、绝育程序和临床实践的执行情况。

建议每年更新员工培训。可以采用许多不同的培训方法，包括自学课程、由主持人或工作人员提供的项目、网络研讨会、大学赞助的讲座/培训，以及基于dvd的项目。互联网上也有许多不同的收费套餐(参见网络参考)。

To avoid complications from medication interactions in the patient with infectious disease, prior to treatment, the patient’s physician should be contacted and queried regarding current medications, precautions related to immune suppression or thrombocytopenia, which would necessitate a platelet count and bleeding time prior to invasive (eg, extraction or periodontal surgery) intervention, and the extent of potential organ damage (eg, liver, see above). Immune suppression, if present, does not require prophylactic antibiotic therapy.

为了保护牙科人员免受空中疾病如H1N1病毒，所有员工应适当接种疫苗，不应检查或治疗患有流感的疾病，直至它们没有发烧，患者被确定为在办理登机手续重新安排，只有“紧急”牙科护理，在一个带有封闭的门的房间内提供，工作人员应该在进入治疗室之前穿着个人防护服装，并且在H1N1的情况下，所有活跃的员工人员都佩戴一次一次性N95呼吸器配合测试在患者上进行程序时，如果不可能，则在牙科手术期间可能发生良好的手术面罩，并且在牙科手术期间发生喷雾或喷溅。它还不言而喻，病人不应该来上班，直到无发烧。

2020年，美国疾控中心发布了2019冠状病毒病(COVID-19)大流行期间口腔感染防控指导意见。在中度至严重社区传播的地区，在与未被怀疑感染COVID-19的患者接触期间，美国疾病控制与预防中心建议牙科保健人员除戴口罩外，还戴上眼睛保护装置。美国疾病控制与预防中心还建议在产生气溶胶的过程中使用N95呼吸器或提供同等或更高防护水平的呼吸器。 ^［27.］