实践要点
骨髓增生异常综合征（MDS）是一组异质性的、密切相关的克隆性造血系统疾病，常见于老龄人口中。所有这些都以一个或多个外周血细胞减少为特征。骨髓通常是高细胞的，但很少是低细胞的骨髓再生障碍性贫血可以看出。骨髓细胞表现出异常的形态和成熟（骨髓生成障碍），导致无效的血细胞生成。
MDS在干细胞水平上影响造血，表现为一个或多个造血细胞系的细胞遗传学异常、分子突变以及成熟和分化的形态学和生理学异常。 [1.,2.,3.]请参阅下面的图像。
看见myelodysplastic综合征：分类，特征，诊断和治疗方案，一个重要的图像幻灯片，帮助识别、分类、处理和治疗这些疾病。
MDS可以涉及一种，两种或全部三种骨髓血液血管细胞谱系 - 红细胞，粒细胞，巨核细胞 - 取决于疾病的亚型和阶段。MDS的异质性反映了其过程涉及一系列细胞遗传学事件的事实。在患者的亚组中，收购额外的遗传异常导致MDS的转化急性髓系白血病（AML）。因此，虽然MDS是克隆，但它被认为是一种急性的条件。
MDS患者可能存在贫血，血小板减少症和/或中性粒细胞病的临床表现（见演示). 对可能患有MDS的患者的检查包括进行全血计数、鉴别、外周血涂片和骨髓研究（见余处）。
MDS的标准护理不断变化，但通常包括支持性治疗，包括输血，可能包括骨髓刺激和细胞毒性化疗或低甲基化药物。骨髓移植的作用有限(看见治疗.)
有关儿童MDS的讨论，请参阅儿科髓细胞增生综合征．
对于患者教育信息，见髓细胞增生或肌鳞状瘤（白血病类型）。
病理生理学
MDS在骨髓中占据克隆突变时，抑制健康干细胞。克隆突变可能由遗传易感性或由暴露于以下任何一种引起的造血干细胞损伤导致：
-
细胞毒性化学疗法
-
辐射
-
病毒感染
-
基因毒性化学品（例如，苯）
MDS可分为原发性（从头）或继发于其他癌症的积极治疗，暴露于辐射、烷基化剂或拓扑异构酶II抑制剂；它也发生在自体骨髓移植的严重预处理患者中骨髓移植．
在MDS的早期阶段，细胞分离的主要原因增加了凋亡（编程细胞死亡）。随着疾病的进展和转化为白血病，发生进一步的基因突变，并且白血病细胞的增殖压倒了健康的骨髓。
病因学
细胞遗传学上，MDS或AML患者分为三组：
-
正常的核型
-
平衡染色体异常导致融合癌症的产生
-
复杂核型（通常>3个异常）
复杂核型的患者占原发性MDS病例的30％（仅为Novo AML的20％）和高达50％的治疗相关的MDS和AML病例。这些患者的预后更差和对治疗的反应。
平衡的易位异常导致融合oncocogenes的产生bcr - abl在慢性髓性白血病（CML）和PML-RAR.α在急性早野细胞白血病（APL）中的α。不平衡的复发性像差，最常见-5，5Q - ， - 7,7Q-，+8，11Q-，13Q-和20Q-，这些区域内的基因在MDS或MISLocroiferative疾病的发病机制中具有作用（MPD），其基于肿瘤抑制基因或正常髓鞘所必需的基因的损失或单薄。
大约80％的MDS患者没有明显的暴露或导致MDS。在这些情况下，该疾病被归类为原发性或特发性MDS。
世界卫生组织（世卫组织）将二次MDS分类为MDS或急性白血病，该急性白血病在已知染色体损伤源暴露后发展年份。用烷基化试剂伴随烷基化剂，有或没有放射治疗的患者，在暴露后5-7岁发展MDS或二级急性白血病的风险很高。这些药物与骨髓中染色体异常的高患病率有关 - 特别是-5，Del（5Q），-7，Del（Q）和复杂的核型。
用拓扑异构酶II抑制剂如蒽环素或依托磷脂处理后的二次MDS在接触到这些试剂后1-3岁。染色体异常常见涉及MLL.基因（11Q23）。
MDS也可能在接触某些化学品（如苯）后发展。杀虫剂、除草剂和杀真菌剂也是MDS和继发性白血病的可能原因。 [4.]病毒感染也涉及。较少的证据支持遗传易感性，但已经描述了家族性发病率。一些先天性血小板障碍RUNX1和GATA2突变可以易于MDS。
尽管骨髓增生异常综合征的家族病例非常罕见，但它们对于研究骨髓增生异常的分子发病机制非常有价值。 [5.]最佳特征的家族性MDS是具有粘性恶性肿瘤倾向的家族性血小板障碍，这是由杂合种系列引起的RUNX1突变。MDS / AML在受影响的百分点中的发病率超过40％，中位年龄为33岁。家庭单体7;同性参疾神单位异常的轻微端粒体;和四个章节与杂合突变引起的继承的MDSGATA2已经汇报过。 [6.]这些家庭形式可能偶尔在筛选患者的家庭成员作为骨髓移植捐赠者的过程中找到。
Kristinsson等人发现慢性免疫刺激是急性白血病和MDS发育的触发。潜在的机制也可能是由遗传易感性或治疗感染或自身免疫条件引起的。 [7.]
流行病学
美国MDS的实际发病率尚不清楚。1976年，MDS首次被视为一种独立的疾病，据估计，其发病率每年为1500例。当时，只有爆炸率低于5%的患者才被认为患有这种疾病。直到2001年，MDS才被归类为肿瘤，并被纳入癌症登记册。 [8.]目前对美国MDS发病率的估计差异很大，每年新发病例从10000例到30000-55000例不等。 [8.,9,10,11]较高的数字被质疑为可能因纳入其他造血条件而高估。 [12]
MDS的发病率似乎正在增加。表观崛起被认为反映了老年人口的增加，但也可能反映了诊断的认可和标准的改进。 [9]
尽管MDS可能发生在任何年龄的人，包括儿童，但MDS主要影响老年人，发病中位数为70岁。第一国家癌症研究所的监测、流行病学和最终报告（SEER）从2001年到2003年的数据表明，86%的MDS病例是在60岁或以上（中位年龄：76岁）的人群中诊断出来的。
SEER的其他数据也表明，MDS的估计发病率随着年龄的增长而显著增加，从生命的第四个十年中每100000人中有0.7人增加到70岁后的20.8-36.3/100000人。60岁和60岁之间的风险差异为5倍≥80年。
在所有年龄段，MDS在男性中比女性更常见。在2001 - 2003年的SEER数据中，男性的发病率明显高于女性（4.5 vs 2.7每10万人）。 [13]
MDS在全球范围内发现，在全世界的特征中具有类似的特征。主要基于德国和瑞典的欧洲数字与美国数字非常相似。 [11]
一项对英国2004年9月至2013年8月以人群为基础的数据的回顾发现，根据用于计算发病率的标准人群，MDS发病率存在显著差异。例如，使用1996年的世界标准，对年轻群体的权重最大的人口，发病率为每10万人1.67;根据2013年欧洲标准人口统计，老年人口比例最高，每10万人中有4.4人死亡。 [14]
预后
在一些患者中，MDS是一种惰性疾病。其他患者出现明显的细胞减少；由此产生的并发症（如出血和感染）几乎占所有与MDS相关的死亡率。在剩下的病例中，这种疾病会经历一个侵略性的过程，并转化为急性白血病。
风险分类系统估算MDS患者预后已由法国 - 英美（FAB）合作集团，世界卫生组织（WHO）和MDS风险分析研讨会开发。
Fab系统将MDS分类为以下五个亚组，将它们与急性髓性白血病分化 [15]:
-
难治性贫血（RA）
-
Ra用戒指纵横物（Rars）
-
RA过量爆炸（RAEB; 6-20％骨髓细胞）
-
Raeb转变为AML（RAEB-T; 21-30％髓封）
-
慢性粒细胞白血病(CMML)
在所有亚型中均发现骨髓细胞中潜在的三系发育异常改变。
Ra和Rars的特征在于骨髓中的5％或更少髓细胞。Rars在形态上定义为具有15％红细胞细胞，其具有异常环状纵向细胞（参见下图），反映了线粒体中铁的异常积累。RA和RARS都具有延长的临床过程和对急性白血病的进展的低普遍性。在审查英国人群基础的数据中，随访2至11年，急性白血病的进展发生在5％的RAR案件中，与25％的RAEB病例相比。 [14]
RAEB和RAEB-T（参见下面的图像）的特征在于大于5％的髓细胞。髓细胞的百分比越高，临床过程越短，疾病越突出至急性髓性白血病。
可能发生从早期到更晚期的转变，这表明这些亚型仅仅是疾病的阶段，而不是不同的实体。进展为急性白血病的老年MDS患者通常被认为预后不良，因为他们对化疗的疾病反应比新发急性髓系白血病患者更差。
1999年世卫组织分类建议将所有RAEB-T病例纳入急性白血病类别，因为这些患者具有相似的预后结果。 [16]然而，对治疗的反应比新生或更典型的AML或急性非淋巴细胞性白血病患者更差。
第五种MDS, CMML，是最难分类的。该亚型可以有任何比例的成髓细胞，但表现为单核细胞增多1000/μL或更多，白细胞总数(WBC)低于13000 /μL，三龄发育不良。
CMML可能与脾肿大有关。此子类型与肌鳞状疾病（MPD），可能有中间临床课程。CMML必须与经典区别区别慢性肌细胞白血病，其特征是Ph染色体为阴性。
2008年分类提出，少年骨髓细胞白血病和CMML被列为一组髓细胞增殖/髓植物肿瘤（MDS / MPN）重叠综合征中的单独实体。谁对于这些形式的CMML标准包括脾肿大和WBC计数大于13,000 /μL。
谁分类
世界卫生组织对MDS的分类方案于1999年公布。2008年和2016年公布了该计划的更新。2016年世卫组织对MDS的分类如下 [17]:
-
MDS伴单系异常增生(MDS- sld) - 1或2个血细胞减少;在骨髓中，≥10%的细胞系发育不良，< 5%的母细胞
-
MDS与多素发育不良（MDS-MLD） - 1-3血细胞分析，<1×109/ L单核细胞;在骨髓中，≥2个造血系中≥10%的细胞发育不良< 15%的环状铁母细胞(或< 5%的环状铁母细胞)SF3B1.突变存在)< 5%的原细胞
-
含环状铁粒细胞的MDS（MDS-RS）-贫血，无母细胞；在骨髓中，≥ 15%的红系前体细胞具有环状嗜铁粒细胞或≥ 如有必要，5%环铁硼SF3B1.突变存在
-
MDS伴分离del(5q) -贫血，血小板正常或减少;在骨髓中，单系红细胞发育不良，分离的del(5q)， < 5%母细胞±1个异常，除-7/del(7q)外。
-
骨髓母细胞过多的MDS（MDS-EB）–1-3个血细胞减少，0-3个骨髓异常增生谱系，5-9%的骨髓母细胞或2-4%的血液母细胞（MDS-EB1）或骨髓细胞10-19%，血液细胞5-19% (MDS-EB2)
-
无分配的MDS - Cytopenias，至少2个Occcaceions爆炸±1％;在骨髓中，单谱系发育不良或没有发育不良但具有特征的MDS细胞遗传学，<5％的爆炸
世卫组织分类还包括儿童难治性细胞缺乏症的临时类别，具有细胞分析和外周血中的2％爆炸，在1-3个谱系中的骨髓，发育不良和<5％的爆炸。
国际预测评分系统
为了改进预后分类，MDS风险分析研讨会开发了骨髓增生异常综合征国际预后评分系统(IPSS)。IPSS于1997年发布，并于2012年更新。 [18,19,20.]修订的IPPS (IPSS-R)评分是根据以下五个变量计算的:
-
血红蛋白水平
-
中性粒细胞绝对计数
-
血小板计数
-
骨髓爆炸的百分比
-
细胞遗传学分类
通过IPSS，患者分层Tinofour风险群：低，中间1和2，高。IPSS-R分数用于将患者分为五个风险群体，如下表1所示：
表1.修订了国际预后评分系统风险群体和预后 [19]（在新窗口中打开表）
风险群体 |
发展AML（Y）的时间 |
中位生存（Y） |
很低 |
NR |
8.8 |
低的 |
10.8 |
5.3 |
中间的 |
3.2 |
3 |
高 |
1.4 |
1.6 |
非常高的 |
0．7 |
０．８ |
AML - 急性髓性白血病 |
||
患者的平均存活率为18-24个月或更长时间的特点：
-
单或轻度细胞缺乏症
-
正常染色体或单一染色体异常（涉及7号染色体的除外）
-
骨髓中的成髓细胞少于10%
平均存活率为以下特征的患者6-12个月：
-
全血细胞减少，需要输血红细胞或血小板
-
染色体7异常或多种染色体异常
-
大于10％的骨髓细胞
-
血片（放大1000倍）显示难治性贫血中出现空泡状母细胞，转化过程中母细胞过多。由美国外交部提供。Woermann，MD，伯尔尼大学医学教育研究所教学媒体分部，瑞士。
-
这种骨髓薄膜（400×倍率）通过难治性贫血中的爆炸性展示了常规血液造血的几乎完全替代，具有过量的转化爆炸。注意诸如真空，双核和宏细胞症等异常成熟的迹象。由瑞士伯尔尼大学医学教育学院教学媒体研究所，MD，MD，MD。
-
骨髓片（放大1000倍）显示普鲁士蓝染色的环状铁粒细胞在转化中有过多的母细胞的难治性贫血中。由美国外交部提供。Woermann，MD，伯尔尼大学医学教育研究所教学媒体分部，瑞士。
-
骨髓膜(1000倍放大)显示周期性酸-希夫染色颗粒状和血块样阳性反应，在转化中有过多的母细胞的难愈性贫血。由瑞士伯尔尼大学医学教育学院教学媒体研究所，MD，MD，MD。
桌子
风险群体 |
发展AML（Y）的时间 |
中位生存（Y） |
很低 |
NR |
8.8 |
低的 |
10.8 |
5.3 |
中间的 |
3.2 |
3 |
高 |
1.4 |
1.6 |
非常高的 |
0．7 |
０．８ |
AML - 急性髓性白血病 |
||
细胞遗传学预后亚组 |
细胞遗传学异常 |
很好 |
- 我，德尔（11Q） |
好的 |
正常，Del（5Q），Del（12P），Del（20Q），双 包括del（5q） |
中间的 |
del（7q），+8，+19，t（17q），任何其他单一或 双重独立克隆 |
贫穷的 |
-7，inv（3）/ t（3q）/ del（3q），双重包括 -7，/ Del（7Q），复杂：3异常 |
很穷 |
复杂：> 3异常 |
分配点 |
||||||||
0 |
0．5 |
1. |
1.5 |
2. |
3. |
4. |
||
多变的 |
细胞生成的子群 |
很好 |
好的 |
中间的 |
贫穷的 |
很穷 |
||
骨髓爆炸（％） |
≤2. |
> 2- < 5 |
5-10 |
> 10. |
||||
血红蛋白(g / dL) |
≥10 |
8-9.9 |
< 8 |
|||||
血小板计数（x 109/ L) |
≥100 |
50-99.9 |
<50 |
|||||
中性粒细胞绝对计数（x 109/ L) |
≥0.8. |
<0.8 |
||||||
风险分数 |
风险类别 |
≤1.5 |
非常低 |
> 1.5-3 |
低的 |
> 3-4.5 |
中间的 |
> 4.5-6 |
高 |
> 6. |
非常高的 |
IPSS-R风险类别 |
||||||
非常低 |
低的 |
中间的 |
高 |
非常高的 |
||
临床结果 |
中位数生存（年） |
8.8 |
5.3 |
3 |
1.6 |
０．８ |
25％急性髓性白血病进化（年）中位时间。 |
NR |
10.8 |
3.2 |
1.4 |
0．7 |
|
工厂 分类 |
谁是2004年 分类 |
谁是2008年 分类 |
类风湿性关节炎 |
ra rcmd 5q- |
RCUD RCMD 5Q- |
拉尔斯 |
RARS RCMD-RS |
Rars RCMD-RS RARS-T |
raeb. |
RAEB-1 RAEB-2 |
RAEB-1 RAEB-2 |
CMML |
CMML-1 CMML-2 |
CMML-1 CMML-2 |
Raeb-T. |
反洗钱 |
反洗钱 |
| 2008年谁分类 [17] | 2016年谁分类 [48.] |
| 难治性细胞质细胞质含有Unilinage发育不良（RCUD）包围难治性贫血（RA），难治性中性粒细胞减少（RN）和难治性血小板减少（RT） | MDS与单谱发育不良（MDS-SLD） |
| 难治性细胞质细胞质与多百百吉发育不良（RCMD） | MDS与多素发育不良（MDS-MLD） |
| 难治性贫血伴环状铁细胞(RARS) | 带环形成铁细胞的MDS（MDS-RS） MDS-RS合并单系发育不良(MDS-RS- sld) MDS-R与多百百吉发育不良（MDS-RS-MLD） |
| 与孤立的Del（5Q）相关的骨髓增生综合征 | 带隔离del的MDS（5q） |
| MDS伴过多细胞(MDS- eb) | |
| 难治性贫血伴细胞过剩1 (RAEB-1) | MDS-EB-1 |
| 耐火性贫血，具有过量的爆炸-2（RAEB-2） | MDS-EB-2 |
| 骨髓增生异常综合征，未分类（MDS-U） | MDS，不可分类（MDS-U） 1％血液爆炸 单系发育不良和全血细胞减少 基于细胞遗传学异常的基础 |
| 童年的难治性细胞贫症 | 童年的难治性细胞贫症 |
