骨髓抽吸及活检

更新:2021年6月8日
作者:尼科杜·拉希克里希南,MD;首席编辑:Emmanuel C Besa,MD

概述

背景

被称为鲱鱼或翼序的程序是骨骼的最古老的手术实践,在近代继续具有临床相关性。这项实践日期回到新石器时代,最初需要爬船作为一种医学干预的形式,为头痛和精神疾病。然而,直到1905年,当意大利医师钢琴报告寄生虫Leishmania的骨髓浸润时,该程序适用于临床评价。[1]

骨髓包含干细胞,其是大的,“原始”,未分化的细胞由被称为基质纤维组织支持。主要有两种类型的干细胞,并且因此,骨髓包含两种类型的细胞组织的。干细胞的一种类型的参与产生血细胞,另一种是参与产生基质细胞,其负责支持基质。有关相关人体的更多信息,请参阅骨髓解剖。

骨髓的抽样包括细胞组分的抽吸,组织片段或两者兼而有之。骨髓的吸入主要用于细胞学评估,有针对评估形态的分析并获得差异细胞计数。进一步的采样允许将材料指向其他辅助试验,例如细胞遗传学,分子研究,微生物培养物,免疫组化和流式细胞术。

另一方面,活组织检查允许评估骨髓的整体细胞性,检测局灶性病变,以及各种病理实体的渗透程度的测定。[2,3,4]

有关患者教育信息,请参阅骨质疏松症中心和癌症中心,以及骨髓活检。

迹象

目前,骨髓检查被认为是评价血液病最有价值的诊断工具之一适应症包括淋巴增生性疾病(如慢性淋巴细胞白血病CLL)、霍奇金和非霍奇金淋巴瘤、毛细胞白血病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征和多发性骨髓瘤)的诊断、分期和治疗监测。此外,可以评估细胞减少,[6]血小板增多,白细胞增多,贫血和铁状态。骨髓检查也是为了排除炎症性传染病,如真菌感染、肺结核和其他肉芽肿。

骨髓分析的应用已经发展到包括其他非血液学疾病。例如,在不明原因发热(FUO)的调查中,特别是在那些艾滋病患者中,[7,8]骨髓可能揭示出可导致感染的微生物的存在,如结核病、鸟胞内分枝杆菌(MAI;也被称为禽分枝杆菌复合体[MAC])感染、组织胞菌病、利什曼病和其他播散性真菌感染。

此外,可以进行储存疾病的诊断(例如,Niemann-Photos疾病和Gaucher病[9])以及转移癌和肉芽肿疾病的评估(例如,结节病)。骨髓分析可能揭示某些违规药物或物质(例如,醇)或营养缺陷的毒性作用(例如,铜/锌或维生素B12 /叶酸的缺陷)。

骨髓分析也可以在特发性血小板减少症(ITP)患者中进行,偶然升高的血清Paraprotein水平,缺铁性贫血,多胆症Vera,基本血小伤症或传染性单核疾病;但是,这些条件往往更适当地通过常规实验室评估诊断。[10]血小板减少症本身并不是骨髓作志和活组织检查的禁忌症。[11]

技术因素

最佳实践

下面描述骨髓抽吸,活组织检查或两者的安全和优选的位点。

愿望和活组织检查

髂嵴后上段(见下图)是最常用的位置,因为安全、降低疼痛风险和可及性。髂嵴后上位位于嵴中央区域。

骨髓抽吸及活检。病人的姿势 骨髓抽吸及活检。患者体位(髂嵴后上)。

当髂后嵴由于感染、损伤或病态肥胖而无法接近或无法使用时,髂前上嵴是一个可选的位置。髂嵴前上位位于嵴唇下的中央突出处。这种位置通常不是首选,因为稠密的皮层层使样本更难获得,体积更小,并造成更痛苦事件的风险。

唯一的愿望

胸骨取样只在那些12岁以上不得已和那些谁是病态肥胖,但胸骨采样应在高速搅拌患者是可以避免的。为了减少穿透底层的软组织器官的风险,胸骨部位被限制在一个区域,第二和第三肋间隙之间的跨度。

胫骨取样仅适用于小于1岁的婴儿,手术在患者全身麻醉下进行。这个部位位于胫骨结节下方的近中前表面。由于骨髓细胞不一致,老年人不采用胫骨定位。(2、12)

预防并发症

由于胸骨骨髓吸入性较弱(成人约1cm厚),其并发症风险高于其他部位。纵隔器官的穿透可导致纵隔炎、肺栓塞、气胸、心脏填塞和心脏组织损伤,因此,不从胸骨进行活组织检查。

对可能影响骨密度的解剖变异和病理(如骨质疏松症和多发性骨髓瘤)的认识可以防止进一步的并发症和损伤。

在预防感染中需要使用无菌技术。

霸权护理

患者教育和同意

获取提供程序信息和潜在并发症的知情患者同意(例如,出血,感染和疼痛[13])。这将最大限度地减少患者可能拥有的任何忧虑。

Preprocedural评价

对患者的临床背景进行初步审查是必要的,以确定是否需要进行骨髓评估。

病史应包括以下内容,以便于确定应采集哪些样本:

  • 旅行史-接触寄生虫(利什曼病)、真菌(组织胞浆菌病、隐性球菌),或分枝杆菌
  • 免疫妥协或免疫缺陷状态 - 这可能有助于高度感染风险,因为患者艾滋病毒感染,底层自身免疫缺陷(例如,Wiskott-Aldrich综合症),或使用免疫抑制剂
  • 骨脆性的风险 - 以前手术,化学疗法和放射疗法可以增加骨脆性,以及可能有助于骨吸收病理过程的风险(例如,骨质疏松症多发性骨髓瘤
  • 恶性肿瘤以往的诊断 - 这些都是骨转移的危险,尤其是乳腺癌和前列腺癌
  • 糖原存储疾病
  • 血液学异常的风险-相关因素包括病人的营养状态、酗酒、用药和凝血因子缺乏症史
  • 过敏-检测或了解患者的过敏状况有助于预防对骨髓取样时暴露的潜在过敏原的反应,如乳胶、麻醉剂(如利多卡因)和防腐剂(如聚维酮碘)

进行彻底的体格检查,以评估病人是否有恶性肿瘤、感染、与出血性损伤相关的病变,以及止血和凝血功能障碍。

实验室检测最初应包括以下内容:

  • 全血细胞计数(CBC)
  • 网状细胞计数
  • 外周血涂片
  • 凝血酶原时间(PT)/国际标准化比率(INR)
  • 活化部分凝血活酶时间(aPTT)

其他研究考虑到临床介绍,并可能包括以下[14]:

  • 血清铁的研究
  • 血清铁蛋白的研究
  • 维生素B-12和叶酸水平
  • 外围流式细胞术
  • 已知易位的定量聚合酶链反应(bcr - abl, JAK2
  • 红细胞沉降率(ESR)
  • 血清蛋白电泳
  • 血小板功能研究
  • 混凝搅拌研究
  • 纤维蛋白肺动脉栓塞
  • 血清纤维蛋白原水平
  • 血清胆红素水平
  • 射线照相法

预先进行规划

特殊的程序问题

要考虑的特殊问题包括以下内容:

  • 在骨髓取样之前,需要对凝血障碍采取纠正措施
  • 干式龙头(即,在抽吸采样过程中未能获得样品)最常是由于技术问题,例如针的未对准;应考虑的其他条件,并且可能有助于获得活检的决定是最近的放射治疗暴露,障碍性贫血,骨髓纤维化和骨浸润肿瘤
  • 考虑到处理后的组织收缩率约为25%,理想的活检样本量最初应大于1.5厘米,最好是2-3厘米长(儿童样本量可小至0.5厘米);这样的大小将允许评估5或6个小梁间隙,这被认为是足够的样本诊断 23.15
  • 很少,慢性疼痛可能发生在骨髓抽样的部位,因此需要进一步的临床管理

单侧和双侧髂骨活检

双侧髂活检可增加发现局灶性病变的可能性,如癌和淋巴瘤分期,其中11-16%的病例可能因单侧活检而漏诊

王等报道,以下病理病例中的骨骼恶性肿瘤的鉴定[17]:

单方面髂采样被认为是在诊断患有多发性骨髓瘤,慢性骨髓增生性疾病,和骨髓增生异常综合征的患者足够的。[17]

目前,由于正电子发射断层扫描(PET)在淋巴瘤分期中的应用,以及目前将PET阳性骨病作为骨累及淋巴瘤的指标,双侧骨髓活检很少做。

病人准备

无论患者在抗凝血上,骨髓活检都可以进行骨髓性活组织检查,只要INR没有严重异常(例如,INR≥5)。应注意在患有出血性乳糖的患者中保持止血压力。

麻醉

雇用局部麻醉。儿科病例需要一般麻醉,一些胸骨骨髓采样案件,以及那些高度焦虑的患者

定位

病人被放置在侧卧位,具有弯曲顶部腿和直小腿。或者,患者可被放置在俯卧位。

技术

愿望

一般在髂嵴后或前骨髓活检前进行抽吸取样。原因是活检技术会导致血栓形成物质的升高,从而降低抽吸取样的有效性。(3、18、19)

如前所述放置患者(见患者准备),触诊髂骨,用笔标记首选取样位置。如果病人是肥胖的,请他或她将一只手放在臀部,以便于识别骨盆边缘是有帮助的。将外侧骶嵴误认为髂后上嵴并不罕见,这一错误将导致疼痛的手术和干穿刺。

采用无菌技术,包括无菌手套和礼服。该部位用防腐剂(例如,Povidone-碘或氯己定葡萄糖酸盐)制备,擦洗,并覆盖,使得仅暴露出立即围绕待取样的区域的区域。(见下面的图像。)。

骨髓抽吸及活检。皮肤准备 骨髓抽吸及活检。皮肤准备。
骨髓抽吸及活检。网站准备 骨髓抽吸及活检。现场准备。

局部麻醉(如约10ml 1%利多卡因)浸润皮肤和骨膜下层组织。用10毫升注射器和25号针头直接注射初始的0.5毫升到皮肤下,产生一个风团。用22号针深入皮下组织和骨膜,直径约1厘米。(见下图)

骨髓抽吸及活检。当地anestheti 骨髓抽吸及活检。患者在愿望之前的局部麻醉剂注射。

通过用针尖轻轻刺入骨膜并询问病人是否有疼痛感来测试麻醉是否充分。在整个手术过程中,了解患者舒适度的变化是很重要的,不仅要降低患者的焦虑水平,还要尽量减少可能影响手术效果的动作。

有一个家庭成员可能有助于缓解患者的焦虑。为了确保疼痛控制足够并进行管理,执行该程序的人应与患者交谈,讨论整个过程中采取的步骤,并倾听患者的响应的含量以及患者的内容。作者经常建议患者呼吸呼吸,慢慢穿过鼻子并通过张开的嘴慢慢到期;这有助于缓解任何焦虑和疼痛。

计算断层扫描(CT)形式的成像指导可能用于促进该程序;荧光透视引导可以是在CT的可用性的设置中的选项。[20]

皮肤切口采用小型手术刀片制成,通过该刀片,骨髓抽吸针,骨髓抽吸针锁定在适当位置。(见下图)

骨髓抽吸及活检。安置NE. 骨髓抽吸及活检。放置针头的吸气。

一旦针接触骨骼,就通过顺时针和逆时针缓慢旋转,直到皮质骨渗透并且进入骨髓腔。与骨髓腔接触通常通过突然降低压力而发出信号。渗透的深度不应超出初始1厘米。(见下图)

骨髓抽吸及活检。b的愿望 骨髓抽吸及活检。骨髓的愿望。

一旦进入骨髓腔,管芯就会被切除。使用20毫升注射器,抽吸约0.3毫升骨髓。吸入超过0.3 mL可能会使标本被外周血稀释,因此不推荐。

收集骨髓涂片的材料通常不被抗凝血剂混合,并且它是由一个技术人员立即处理;这避免了细胞形态学的文物。(见幻灯片制备。)如果要在载玻片制备的延迟,放置在EDTA(乙二胺四乙酸)的样品管中,优选小儿尺寸管以避免暴露于过量的抗凝血剂含有抗凝剂。

如果辅助研究需要额外的骨髓,则通过附加一个单独的注射器每次采集5ml来获得后续标本。通常,在抽吸程序开始前,准备一个20毫升的注射器,其中1毫升1:1000的肝素,以使样品不容易凝结。然后将样本转移到一个包含抗凝剂的试管中,该试管适合于所要求的研究,具体如下:

  • 10毫升肝素化的抽吸物入肝素中进行细胞遗传学分析和免疫表型/流式细胞术
  • 3毫升非肝素化吸入EDTA进行PCR的分子研究
  • 福尔马林用于细胞块准备(CLOT)
  • 用于超微结构检查的戊二醛
  • 如果活检是用于未知起源的发烧的余损,则为有氧,厌氧,酸快杆菌和真菌的血液培养也绘制了无菌的非肝素化吸气物,每次5毫升。

取出骨髓针,用纱布压迫抽吸部位直到出血停止(见术后护理)。

一旦抽吸完成,血液病理学技术人员将对标本进行处理。

活组织检查

任何一种型号的针可以利用;然而,Jamshidi针一直是最流行的。此一次性针在远端帮助锥形保留改进的提取试样。供电钻头装置也已被用于这一目的,目前出现,得到相当的结果。[21]

按照前面描述的方式进行骨髓抽吸病人的准备工作。一些试剂盒允许抽吸和活检用同一根针,这对病人来说很方便。然而,如果使用后者,重要的是要稍微改变针的位置,以不同的区域的骨抽吸后。否则,在骨髓被吸出核心的地方就会产生一个吸出器。

将针芯锁在适当的位置,将其握在手掌和食指内,并重新定位,以便创建一个新的插入点,以进行活检取样。一旦针头接触到骨表面,就会将管状突移除。(见下图)

骨髓抽吸及活检。卷针 骨髓抽吸及活检。Jamshidi穿刺活检。
骨髓抽吸及活检。卷针 骨髓抽吸及活检。Jamshidi穿刺活检。

施加坚固的压力,针在交替的顺时针逆时针运动中缓慢地旋转,进入骨髓腔中,以获得足够的骨髓标本,其长度为约1.6-3厘米。

将针沿其轴线旋转以帮助松开样品,将针向后拉大约2-3毫米,然后再以不同的角度略微向前移动,以帮助固定样品。在此过程后,针被缓慢地拉出,同时以顺时针和逆时针交替运动。

将标本从针中取出,并通过远端切割端引入探针。如果抽吸不成功(即干穿刺),可用核心活检进行触摸准备(见切片准备)。这必须在标本放入福尔马林之前完成。最后,将标本置于福尔马林溶液中进行组织学处理。(见下图)

骨髓抽吸及活检。活检标本 骨髓抽吸及活检。活检标本。
骨髓抽吸及活检。活检标本 骨髓抽吸及活检。活检标本。
骨髓抽吸及活检。标本在修复 骨髓抽吸及活检。标本在固定溶液中。

骨髓针取出,直到任何出血已停止施加压力到现场用纱布(见术后护理)。

愿望在胸骨

在这个部位,只能进行吸入性手术,而且只能对青少年和成人患者进行。

胸骨的第二至第三肋间水平被触诊,所选择的样品位点用笔标记。所选择的区域应该是中线的一侧,因为骨髓细胞被认为在该位置减少。

指定区域用防腐擦洗并覆盖。采用无菌技术,包括无菌手套和礼服。局部麻醉剂用于从皮肤渗透到骨膜。

用手术刀片在皮肤上切一个小口子后,将吸入针插入,直到针头接触到骨头。使用前面描述的相同技术,将针插入骨髓腔,获得标本,然后取出针。在这个地点,不像其他地点,附加的守卫是不被删除的;相反,它被调整到限制针的最大穿透深度0.5厘米。这可以防止针滑导致对下面纵隔器官的损伤。

同样,核心活检不从胸骨进行。

后期护理

手术结束后,将几层无菌纱布置于创口处,用力按压5分钟。清除残留的防腐剂,以避免进一步刺激皮肤的溶液。

如果伤口出血持续,则将患者置于仰卧位,用纱布覆盖伤口部位,使持续压力最少持续30分钟。极少数情况下,可出现出血;如果是这种情况,考虑再次给患者平卧位加压包扎,再持续1小时

嘱病人将伤口敷料保持干燥状态48小时后出院。要经常检查伤口部位,如果出现持续出血或疼痛加剧,患者必须向临床医生报告这些情况。

幻灯片制作

这一阶段的骨髓准备应由受过训练的人员(如血液病理学技术人员)进行。将抽吸收集的样本放在玻片上,可以通过多种方法制备,这些方法都是为了保留和评估骨髓颗粒。这些脂肪滴的针状物(在儿童病例中不明显)和碎骨可能有粘附的细胞物质,因此可以作为形态学评估的靶点。(见下图)

骨髓抽吸及活检。幻灯片preparati 骨髓抽吸及活检。幻灯片准备。
骨髓抽吸及活检。幻灯片preparati 骨髓抽吸及活检。幻灯片准备。
骨髓抽吸及活检。幻灯片之前年代 骨髓抽吸及活检。染色前的幻灯片。

一个抽吸涂片(或楔形)是最简单的方法中,在呈现给外周血涂片相似。所获取的标本一滴放置1厘米从反对磨砂“标记的”结束的边沿,并且与放置在30°角的第二载玻片上,将样品朝向相对的侧在一个快速平滑冲程推动。过量的样品可以通过倾斜载玻片到纱布或吹打外来流体中除去。

壁球(或粉碎)制剂通过放置在载玻片上骨髓颗粒和压制的颗粒与另一滑动在载玻片上制备。这些准备允许细胞相互作用的更好的观察,他们保留骨髓单元的架构。

一份报告发现,粉碎技术更适合评估骨髓细胞的百分比组成,而楔形技术可能更适合识别细胞性质一项比较研究发现,挤压法和楔形法在91.7%的病例中诊断一致(188/205),主要差异为3.9%(8/205),次要差异为4.4% (9/205)在本研究中,南瓜涂片显著高估了骨髓细胞的数量,而巨核细胞的数量低估了,髓红比和形态没有差异。

盖玻片法比南瓜制备法产生的样品浓度更高。从培养皿中选择吸出的颗粒,并直接放置在玻璃罩片上。以类似于挤压法的方式,轻轻应用第二个盖片来压碎样品。每个封面滑动然后单独染色。因此,加强清除污染的外周血,再次保留骨髓单元结构。

有时,活检的触摸指纹是有用的,特别是如果抽液是干燥的,唯一可用的样本是骨髓活检。在触摸准备中,血液病理学技术员轻轻地将组织碎片触摸到玻片上;这可以提供与抽吸术相似的形态学细节。

骨髓颗粒可以聚集成凝块,并以与组织相似的方式进行处理。通过将标本放置在一个有精细网状结构的袋子中来浓缩固体成分,这个袋子保留了组织碎片,但允许多余的液体逸出。

用于初始评估的标准染色剂包括Wright和May-Grunwald-Giemsa染色剂,它们可以增强细胞学细节。其他特殊染色剂可用于各种目的,如普鲁士蓝用于疑似含铁血黄素沉着的铁,或用于骨髓增生异常综合征的环状铁母细胞。髓过氧化物酶、苏丹黑B和白细胞碱性磷酸酶被用于急性髓系白血病的分类。周期性酸-希夫(PAS)染色增强了与糖原储存疾病有关的细胞的描绘。(10、18、24)

并发症

2002年,英国血液学协会发起了一项年度调查,以评估骨髓活检不良事件的不同类型和发生率Bain总结了一项为期7年(1995-2001)的回顾性研究结果,在大约54890例活检中确定了26例不良事件,总年发生率为0.05%。最常见的副作用按频率递减顺序为:

  • 血液错误
  • 针破坏
  • 感染

出血的危险因素包括并发抗凝治疗或底层肌培养性/髓细胞增生综合征,导致功能障碍血小板或凝血级联中获得的抑制剂。两种病例是致命的,归因于败血症和大规模出血。[25]

四年后,贝恩的一项潜在研究在一年中揭示了15个不良事件,总体发病率为0.07%,与前一项研究的结果没有显着差异。[19]然而,尽管出血仍被认为是最常见的副作用,但发现疼痛,过敏反应和骨折是突出的二次后果。据报道,归因于血管撕裂的两个死亡率,从20,323骨髓抽吸和活检程序报告。