实践要点
急性淋巴母细胞白血病(Acute lymphoblastic leukemia, ALL)是骨髓的一种恶性(克隆)疾病，早期淋巴样前体增殖并取代正常的骨髓造血细胞。ALL是美国儿童最常见的癌症和白血病类型。下图显示b细胞淋巴母细胞白血病/淋巴瘤(B-ALL)。
某些儿童案例的提出机制均为遗传突变和感染的两步过程。相比之下，大多数成年人都没有可识别的风险因素。（看病因学）.
看看儿童急性淋巴细胞白血病：诊断，管理和并发症幻灯片以帮助识别和治疗这种疾病及其相关的并发症。
ALL的症状和体征
所有的迹象和症状都包括以下内容：
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发热
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贫血的症状和症状，如苍白，疲劳，头晕，心悸，心脏流动杂音和呼吸困难，甚至温和的劳累
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出血
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传播血管内凝血（DIC）诊断（约10％的病例）
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血块
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易淋巴结病
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与纵隔大肿块相关的症状(如呼吸急促)，特别是t细胞淋巴母细胞白血病/淋巴瘤(T-ALL)
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骨痛（可以严重，通常是非典型的）
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由于左上象限充满了象限和早期饱食脾肿大（约10％的病例）
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白血病症状（例如，呼吸窘迫，改变精神状态）
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高肿瘤负荷的肾衰竭患者
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感染，包括肺炎
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Petechiae（特别是在下肢）和ecchymoses
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白血病细胞浸润引起的皮疹
看介绍有关详细信息。
所有的诊断
实验室测试和其他研究中的研究包括以下内容：
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全血细胞计数与鉴别
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凝血研究，包括PT、PTT、纤维蛋白原和纤维蛋白分裂产物
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外周血涂抹
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化学概况，包括乳酸脱氢酶、尿酸、肝功能研究和尿素氮/肌酐
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对发热或有其他感染迹象的病人进行适当培养(特别是血液培养)
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胸部X射线
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计算机断层扫描，如症状所示
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多门控采集扫描或超声心动图
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心电描记法
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腰椎穿刺（特别是儿童）
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骨髓抽吸和活组织检查（确认白血病的最终）
骨髓研究应包括以下内容:
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组织学
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免疫组织化学/流式细胞术
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细胞遗传学
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荧光原位杂交
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聚合酶链反应
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新一代测序
看余处有关详细信息。
管理层
基于患者年龄（青少年和年轻成人与老年人）和费城染色体地位（阳性与负数）的治疗分层
新诊断的治疗所有可能包括以下内容：
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诱导化疗(如标准的4-或5-药物方案，ALL-2或hyper-CVAD)
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合并化疗
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维持化疗
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对费城染色体阳性(Ph+)疾病的酪氨酸激酶抑制剂的纳入
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包含Rituximab用于CD20阳性患者（特别是那些<60年）
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鞘内化疗预防中枢神经系统(CNS)
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干细胞移植
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支持性护理（例如，血液产品，抗生素，生长因子）
特别注意事项适用于下列处理:
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Burkitt白血病
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ph +所有
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所有在老年人和年轻的成年人
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白血病
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ALL在高尿酸血症或肿瘤溶解综合征高危患者中的作用
病理生理学
急性淋巴母细胞白血病(ALL)的恶性细胞是在早期发育阶段被抑制的淋巴前体细胞(即淋巴母细胞)。这种抑制是由基因的异常表达引起的，通常是染色体易位或染色体数目异常的结果。
这些异常淋巴细胞增殖，减少了产生其他血细胞系（红细胞，血小板和中性粒细胞）的正常骨髓元素的数量。最后，贫血那血小板减少症,中性粒细胞减少发生，虽然通常比急性髓系白血病的程度低。淋巴母细胞也可浸润骨髓外，特别是肝脏、脾脏和淋巴结，导致后者的器官增大。
病因学
Greaves对儿童白血病的遗传学、细胞生物学、免疫学和流行病学进行了综述，总结出b细胞前体细胞急性淋巴母细胞白血病(ALL)是一个多因素的病因，其中遗传突变和暴露于感染两步过程发挥了突出作用。第一步发生在子宫内，当融合基因形成或超二倍体产生一个隐蔽的白血病前克隆。第二步是后天获得的继发性基因变化，驱动转化为显性白血病。只有1%的患有白血病前克隆的儿童会发展成白血病。 [1那2]
第二步是由感染触发。触发更有可能发生在免疫反应异常调节的儿童，因为他们在生命的最初几周和几个月没有接触到感染。在注重卫生的社会中，缺乏暴露于这些早期感染的可能性更大;这将有助于解释为什么目前小儿ALL主要出现在工业化社会。 [1那2]
与急性髓系白血病(AML)相比，成人ALL的病因尚不清楚。大多数患有ALL的成年人没有可识别的危险因素。
尽管辐射后发生的大多数白血病是急性髓细胞白血病，而不是全部白血病，但广岛原子弹幸存者中的急性髓细胞白血病发病率有所上升，但长崎原子弹幸存者中的急性髓细胞白血病发病率没有上升。
中等全部
监测、流行病学和最终结果(SEER)数据库分析显示，既往霍奇金淋巴瘤、小细胞肺癌和卵巢癌患者中ALL的发生率高于预期。 [3.]
罕见患者有先行性血液病(AHD)，如髓细胞增生综合征（MDS）这会发展到所有人。然而，大多数MDS的患者演化到急性白血病发展AML而不是全部。一些接受Lenalidomide作为多发性骨髓瘤的维持治疗的患者开发了中等的。 [4.]在加州癌症登记处的研究中，注意到3％的患者具有先前的已知恶性肿瘤，并且任何事先恶性肿瘤都会倾向于所有人的发展。这些患者的预后与德诺伊州的患者相比，所有患者都是不利的。 [5.]
已经描述了在用拓扑异构酶II抑制剂治疗另一种恶性肿瘤后出现染色体带11q23异常的ALL病例。然而，大多数因另一种癌症化疗后发展为继发性急性白血病的患者发展为AML，而不是全部。 [6.]
遗传易感性
对青少年和年轻成人的所有易感性的基因组 - 范围内的敏感性研究鉴定了GATA3：RS3824662（赔率比1.77）和RS3781093（或1.73）中的显着敏感性基因座。 [7.]其他研究表明所有与以下多态性相关联的风险增加 [8.那9.那10.]：
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芳胺N-乙酰转移酶1和2
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MMP-8启动子基因型
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HLA等位基因
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ARID5B.
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IKZF1
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CEBPE
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CDKN2A
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pip4k2a.
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LHPP.
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elk3.
流行病学
急性淋巴细胞白血病（全部）是美国儿童中最常见的癌症和白血病类型。诊断中位年龄为17年。 [11.]所有占74％的儿科白血病病例。 [12.]
在成年人中，一切都不常见急性髓性白血病（AML）．美国癌症协会估计，2021年美国将出现5690例ALL(成人和儿童)，导致1580人死亡。 [12.]估计的5年生存率为68.6％。有利的存活率是由于所有儿童的治愈率高。随着年龄的增加，预后下降，死亡中位数的年龄为56岁。 [11.]
在整个欧洲，b细胞前体ALL每年以约1%的速度增长。 [2]
预后
只有20-40％的成人患有急性淋巴细胞白血病（ALL）的成年人用目前的治疗方案治愈。
历史上，ALL患者被分为三个预后组:良好风险组、中度风险组和不良风险组。
良好的风险标准包括以下内容：
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无不良细胞遗传学
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年龄小于30岁
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白细胞（WBC）计数小于30,000 /μL
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在4周内完成缓解
中间风险包括那些条件不符合良好风险或风险差的标准的条件。
风险良好的标准包括以下内容：
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不良细胞遗传学 - 易位T（9; 22），T（4; 11）
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年龄在60岁以上
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前体细胞b细胞白细胞计数大于100,000/μL
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未能在4周内实现完整的缓解
将酪氨酸激酶抑制剂添加到化疗中导致费城染色体阳性患者的预后改善了所有这些，这使得许多专家不再认为这些患者风险不佳。 [13.]
免疫表型对预后的影响
Czuczman等人研究了259例接受多种癌症和白血病B组(CALGB)方案治疗的新诊断ALL患者，发现表达髓系抗原的患者与不表达髓系抗原的患者在缓解率、缓解持续时间或生存率方面没有显著差异。 [14.]B族谱系表型以79％的患者表达;这些共同表达骨髓抗原中的三分之一。17％的患者展示了T族族;这些共同表达骨髓抗原的四分之一。 [14.]
T族族均与年龄较小，男性性别，纵隔肿大，较高的WBC计数和血红蛋白水平，更长的存活率，较长的疾病存活。表达的T标志物的数量也具有预后意义。与表达三个或更少标记的患者相比，表达六个或更多标记的患者具有较长的无病和整体存活。
在Pretiet al的报告中，162例新诊断的所有共同表达骨髓标记物中的64名患者。 [15.]共表达骨髓标记物的患者显着较为较大，具有较高的CD34表达患病率，并且常见的所有抗原表达较低的普遍率比没有髓样表达的患者。相对于没有共存此类标记的人（78％），观察到患有减少的缓解率下降的趋势。 [15.]然而，观察到对缓解持续时间或整体存活没有显着影响。
染色体数量和预后
染色体数目对预后的影响见表1。
表1染色体数目对预后的影响（在新窗口中打开表）
染色体数目 |
3年免费生存 |
接近四倍性 |
46-56％ |
正常的核型 |
34 - 44% |
HyperDiploidy> 50. |
32-59％ |
HyperDiploidy 47-50. |
21-53% |
Pseudodiploidy |
12-25％ |
低倍化 |
11％ |
在MD安德森癌症中心对428名费城染色体阴性且全部接受治疗的患者进行的研究中，43%的患者具有二倍体核型。其他患者有3或4个染色体异常（6%）、5个或更多染色体异常（7%）、低亚二倍体/近三倍体（6%）或四倍体（1%）。6%的患者有混合系白血病重排，11%的患者有其他复发性染色体异常。5年总生存率为47%。3或4个染色体异常患者的总生存率与二倍体ALL患者相似（51%），而5个或更多染色体异常患者的总生存率为28%。复杂核型和亚二倍体/近三倍体保留其预后重要性，与治疗后的最小残留病（MRD）状态无关。 [16.]
最小的残留疾病
特异性分子探针或多丙基流式细胞术可用于检测10,000个单核细胞中的1个白血病细胞（即> 10的敏感性4.）.治疗后这种MRD的存在是复发的强预测因子。
一项对39项儿童和成人ALL治疗试验的meta分析显示，治疗后达到MRD阴性状态的无事件生存(EFS)危险比为儿童患者0.23，成人为0.28。 [17.]对于两种患者群体的整体存活率的危险比为0.28。在疗法，疾病亚型和检测方法中看到了效果。
基因组学
新一代测序和其他分子方法的常规应用是识别具有预后影响的复发性遗传异常。Patel等对70例B-ALL患者进行了全基因组分析(GWAS)，采用单核苷酸多态性(SNP)阵列。最常见的缺失发生在CDKN2A、IKZF1和PAX5。 [18.]其他基因受到较低频率的影响。
刘等人在264例儿科和年轻成人T-All72中进行了GWA。NRAS / FLT3突变与未生成的T-all相关，在HOXA1中观察到jak3 / stat5b突变，在TLX1中，PIK3R1 / PTEN突变在TAL1中看到PIK3R1 / PTEN突变。通过基因组研究鉴定了基因染色体样（所有具有较差的预后的亚型，所述预后可用于处理酪氨酸激酶抑制剂）。 [19.]
进一步研究相关基因组和临床结果正在进行中。这些研究将决定特定分子结果的预后含义，可以允许在这些疾病中发育靶向剂。
患者教育
如果急性淋巴细胞白血病(ALL)患者发热或有出血迹象，应指导他们立即就医。此外，白血病患者在接受化疗时，应避免接触人群和传染病患者，特别是感染病毒的儿童。
虽然活动可能会像耐受性一样发生，但所有人都可能不会参与剧烈的活动，如提升或运动。此外，这些人建议使用中性饮食，如下：
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不吃新鲜水果或蔬菜
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所有的食物都必须煮熟
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肉要煮到熟透
对于患者教育信息，见白血病， 也成人B细胞急性淋巴细胞白血病．
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急性淋巴母细胞白血病(ALL):骨髓显示大而异质的淋巴母细胞增殖，与b细胞前的ALL一致(法国-美国-英国L2形态)。
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前B细胞急性淋巴细胞白血病：骨髓的流式细胞术表明该细胞对于CD10，CD19，CD22，CD34和末端脱氧核苷酸转移酶是阳性的。
桌子
染色体数目 |
3年免费生存 |
接近四倍性 |
46-56％ |
正常的核型 |
34 - 44% |
HyperDiploidy> 50. |
32-59％ |
HyperDiploidy 47-50. |
21-53% |
Pseudodiploidy |
12-25％ |
低倍化 |
11％ |
紊乱ETC |
参与基因 |
3年免费生存 |
t(10, 14)(抓起;q11) |
Hox11 / TCRA. |
75％ |
6Q. |
未知 |
47％ |
14Q11. |
TCRA / TCRD. |
42％ |
11Q23 |
MLL. |
18-26％ |
9P. |
未知 |
22％ |
12. |
电话 |
20％ |
T（1; 19）（Q23; p13） |
PBX1 / E2A |
20％ |
T（8; 14）（Q24; Q32） T（2; 8）（P12; Q24） T（8; 22）（Q24; Q11） |
c-myc / igh IGK / C-MYC c-myc / igl |
17％* 80％† |
T（9; 22）（Q34; Q11） |
BCR-ABL. |
5-10％* 66％‡ |
T（4; 11）（Q21; Q23） |
AF4-MLL |
0-10％ |
*传统疗法 †Hyper-CVAD（环磷酰胺，血管内，多柔比霉素[Adriamycin]，地塞米松）与利妥昔单抗 ‡Hyper-CVAD与伊马替尼 |
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所有的细胞 |
TDT. |
CD19 |
CD10. |
CEIG. |
团体 |
早期B-ALL |
+ |
+ |
- |
- |
- |
Pre-B-cell所有 |
+ |
+ |
+ |
+ |
- |
B细胞所有 |
- |
+ |
+/- |
+/- |
+ |
全=急性淋巴细胞白血病;CONDG =细胞质免疫球蛋白;sig =表面免疫球蛋白;TDT =末端脱氧核苷酸转移酶。 |
|||||
所有的细胞 |
TDT. |
表面CD3. |
CD4 / CD8 |
早期T-precursor所有 |
+ |
- |
+ / +或 - / - |
T细胞所有 |
+ |
+ |
+/-或 - / + |
