小儿多发性硬化症:背景，病理生理学，病因学

部分

概述

背景

多发性硬化症（MS）主要是一种成人疾病。然而，儿童多发性硬化占所有多发性硬化病例的5%。

在过去的10年里，我们对流行病学、病理生理学、诊断和儿童多发性硬化症的治疗有了很多了解。一些令人兴奋的发现强调了遗传和环境因素的重要性。值得注意的例子包括人类白细胞抗原(HLA)亚型和病毒暴露等。在成人和儿童之间，尤其是青春期前，存在表型差异，包括临床、MRI和实验室发现。

例如，在幼儿中，MS的第一个呈现可能无法区分急性播散脑髓炎(ADEM)。此外，早期脑MRI扫描显示，年轻患者更常累及后颅窝，且有更多界定不清的t2亮灶，随访扫描往往能部分解决，因此对早期诊断具有挑战性。最后，年轻患者的脊髓液在发病时可能无法显示寡克隆带(OCBs)或免疫球蛋白G (IgG)指数升高。

患有MS的儿科患者的治疗基于成人随机对照数据。PARADIGMS，Fingolimod的唯一随机对照试验与MS的儿科患者中的感染性和干扰素β-1A的效果，对成人显示了可比的疗效和安全性。回顾性数据显示出其他疾病改性疗法是有效的。这是需要更多研究的几个区域之一。

定义

MS在历史上被定义为在时间（DIT）和空间（DIS）上传播的神经系统症状。随着时间的推移，成人MS的诊断标准已被改进。^[1.,2.,3.]如果初始呈现的表征不具有脑病，则目前的麦当劳诊断标准可以应用于儿童。

多发性硬化症是一个具有挑战性的诊断儿童-特别是青春期前儿童-因为非典型的临床，生物学和MRI表现和更广泛的潜在鉴别诊断特定的年龄范围。^[4.]

2007年，国际儿科医学研究小组公布了儿童中枢神经系统获得性脱髓鞘疾病的操作定义。^[5.]根据这些定义，Adem（单表）需要存在脑病和多种性呈现。Adem可能持续长达3个月，症状波动或MRI调查结果。相比之下，临床上孤立的综合征可以是单焦或多速量，但通常不包括脑病。原始定义于2013年进行并更新。^[6.]

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病理生理学

关于小儿多发性硬化症的病理生理学及其与成人多发性硬化症的区别的资料是有限的。病理学研究提供了一些见解;然而,脑活检只有在最严重的情况下才会进行，所以结果可能会偏向更严重的表现型。大多数病例包括肿胀性脱髓鞘。病理详细的病例报告淋巴细胞和巨噬细胞密集聚集，血管周围分布突出，罕见B细胞。轴突损伤通常是有限的。^[7.]

与成人一样，无法确定自身抗原是否是免疫触发因素，但T细胞被认为在中枢神经系统炎症中起主要作用。^[8.]几个组研究了对儿科MS中各种抗原刺激的T细胞反应。2008年对具有CNS炎症性脱髓鞘的大群组儿童研究，1型糖尿病或者CNS损伤表明，具有这些条件的儿童表现出对各种自我抗原的外周T细胞应答。^[9]抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)和抗髓鞘碱性蛋白(MBP)已经在成人和儿童中进行了研究。在儿童中，抗髓鞘抗体已见于不同脱髓鞘疾病患者，包括ccute播散性脑脊髓炎(ADEM)。

脑脊液研究表明，11岁以下的儿童与年龄较大的儿童相比，表现出明显的细胞特征。年幼的孩子与他们的第一个事件女士更有可能缺乏证据表明鞘内抗体生产(台籍干部或免疫球蛋白升高指数)和CSF的中性粒细胞比例较高,建议突出的激活先天免疫反应,而不是典型的激活适应性反应出现在老年患者。

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病因学

触发

一些环境因素已被证明在成人MS易感性中起作用。在儿童方面，很少有研究解决这些问题。鉴于感染与多发性硬化症发病之间的密切时间关系以及儿童接触这些病毒少于成人的事实，研究常见病毒在儿科多发性硬化症人群中的作用提供了一个独特的机会。几项关于儿童MS病毒暴露的研究一致发现病毒感染的频率显著增加爱泼斯坦-巴尔病毒(EBV)血清阳性的MS儿童与匹配的对照。^{[10,11,12,13]}这种联系与抽血年龄、性别、种族、种族和年龄无关HLA-DRB1.地位。^[14]

这项研究的新发现是HLA-DRB1.-阳性个体，远程感染单纯疱疹病毒-1（HSV-1）使MS风险降低90%。相反，在HLA-DRB1.-阴性的个人，HSV-1血清阳性增加了四倍的MS风险。

最近对疫苗使用的担忧乙型肝炎疫苗，并提出了MS的后续发展。Mikaeloff等人发现，在法国人群中，接种疫苗3年后，儿童期多发性硬化症首次发作的风险没有增加。^[15]

有趣的是，同一组研究人员评估了与被动吸烟相关的儿童期多发性硬化症风险。^[16]研究发现，MS首次发作的相对风险是对照组的两倍以上，而长期接触者的相对风险更高(≥10年）。

最后,与成人女士,女士维生素D状态易感性的影响尚不清楚,尽管维生素D水平25 (OH)被发现是独立与随后的儿科患者的复发率女士(每10 ng / mL的增量25 (OH)维生素D3,随后的女士复发的风险下降了34%)。^[17]

一些研究评估了儿童多发性硬化症的遗传危险因素。美国儿童多发性硬化症网络也报道了HLA-DRB1，如成人多发性硬化症，可能是儿童多发性硬化症的一个危险因素。如果携带至少一个HLA-DRB1等位基因，患MS的风险会增加2- 4倍，这取决于所使用的模型。^[4.,14]

对遗传和环境风险因素的进一步研究正在探索导致疾病发病的精确机制。基因-环境相互作用的发现也可能为理解疾病过程中的分子机制提供新的线索，并可能导致新的治疗策略的发展。

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流行病学

虽然儿科MS的全球患病率是未知的，但数据可以从个别国家或MS中心获得。几个大系列^{[18,19,20.,21]}报告多发性硬化症发病于儿童或青少年的患病率为2.2%-4.4%，而一些多发性硬化症转诊中心报告多达10%的多发性硬化症患者在18岁之前出现症状。^[22]一般来说，儿童多发性硬化症在10岁之前发病是罕见的，大约占大量儿童病例报告的20%。^[8.]

2011年，南加州的一项基于人群的研究显示，Kaiser Permanente的多种族队列中，儿童MS的发病率为0.51 / 100,000人年(95%置信区间[CI]， 0.33-0.75)，其他形式的急性脱髓林综合征的发病率，包括光学神经炎急性脱髓鞘综合征的总发病率为1.66 / 100,000人年(95% CI 1.32-2.06)。^[23]

目前尚不清楚小儿多发性硬化症的发病率是在过去几十年增加了，还是仅仅由于诊断标准和医疗意识的提高而逐渐被认识到。

小儿多发性硬化症的性别比例因年龄而异。6岁前，男女MS的比例为0.8:1。随着儿童年龄的增长，它与成年人的比例越来越接近。^[5.]种族对儿童起病多发性硬化症风险的影响尚不清楚。

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预后

儿科女士的心理社会并发症包括各种问题，包括自我意识的感觉，与未来的担忧，家庭和朋友的问题，情绪障碍和认知障碍。

学龄儿童情感障碍和精神分裂症量表-现行和终身版^[24]发现大约30%-48%患有多发性硬化症或相关疾病的儿童有情感障碍。^[25]最常见的精神疾病包括抑郁症,焦虑性障碍，焦虑症和抑郁症的结合，恐慌症,双相情感障碍,适应障碍．

当将儿科MS组的得分与年龄匹配的健康对照组进行比较，并将健康对照组的第五个百分位作为疲劳的临界值时，总共73%的儿科MS组符合严重疲劳的标准。^[25]

据估计，30%-75%的多发性硬化症儿童会出现认知障碍，这取决于损伤的定义和儿童在其病程中的什么时候接受评估。^{[25,26,26,24]}与之前的报告类似，更经常受到影响的领域包括记忆、复杂注意、言语理解和执行功能。症状出现的年龄越小，智商（IQ）得分越低。^[25,27]

患有多发性硬化症的儿童在短期内似乎比患有多发性硬化症的成人更容易出现认知下降。在学龄儿童中，认知下降表现为不良的学校表现。由于认知障碍，相当一部分患有MS的儿童患者需要某种类型的帮助或改变学校课程，高达14%的儿童因疾病而在家上学。一些儿童需要教室座位、辅导和课堂协助，以实施504或个性化教育计划。

即使根据疾病持续时间进行调整，儿科患者的残疾评分也低于成人。达到扩展残疾状态量表(EDSS) 4分(定义为仍能在没有帮助的情况下至少行走500米的患者可见的、通常不可逆的神经缺陷)的中位时间大约为20年，而成人MS为10年。^[28]因此，尽管儿科多发性硬化症患者的不可逆残疾发展较慢，但这些患者面临疾病进展和神经功能缺陷的年龄比成年多发性硬化症患者预计有家庭并进入工作岗位时年轻10岁。^[29]

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临床表现

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