艾滋病毒感染和艾滋病

更新:2020年3月05日
  • 作者:Shelley A Gilroy,医学博士,FACP, FIDSA;主编:Michael Stuart Bronze,医学博士更多…
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概述

练习要点

人体免疫缺陷病毒(HIV)是一种通过血液传播的病毒,通常通过性交、共用静脉注射毒品用具和母婴传播(MTCT)传播,可在生产过程中或母乳喂养期间发生。HIV疾病是由HIV-1或HIV-2感染引起的,这两种病毒都是逆转录病毒科的逆转录病毒,慢病毒属。请看下图。

人体免疫缺陷病毒的电子显微镜 人类免疫缺陷病毒(HIV) -1病毒粒子的电子显微镜。由CDC提供(Edwin P Ewing, Jr博士)。

症状和体征

艾滋病毒感染者可能出现艾滋病毒感染的任何阶段的体征和症状。没有针对艾滋病毒感染的身体发现;体检结果是指当前感染或疾病的体检结果。表现形式包括:

  • 急性血清转换表现为流感样疾病,包括发烧、不适和全身皮疹
  • 无症状期一般为良性
  • 广泛性淋巴结病很常见,可能是一种表现症状
  • 艾滋病表现为复发的、严重的、偶尔危及生命的感染或机会性恶性肿瘤
  • 艾滋病毒感染会导致一些后遗症,包括艾滋病相关的痴呆/脑病和艾滋病毒耗损综合征(不明原因的慢性腹泻和体重减轻)

病史应说明可能接触艾滋病毒的危险因素,包括以下内容:

  • 无保护的性交,尤指接受性的肛交
  • 大量的性伴侣
  • 以前或现在的性传播疾病
  • 共用静脉注射(IV)药物用具
  • 接受血液制品(1985年以前在美国)
  • 粘膜接触到受感染的血液或针刺伤
  • 产妇艾滋病毒感染(新生儿、婴儿和儿童)

看到临床表现更多的细节。

诊断

艾滋病毒筛查建议包括:

  • 美国预防服务工作组(USPSTF)建议临床医生对所有艾滋病毒感染风险较高的青少年和成年人以及所有孕妇进行艾滋病毒筛查 1
  • 美国疾病控制与预防中心(CDC)建议所有医疗机构的患者选择退出艾滋病毒筛查;艾滋病毒感染高危人群应至少每年进行一次筛查 2
  • 美国医师学会(ACP)建议临床医生对艾滋病毒采取常规筛查,并鼓励所有患者接受检测 3.
  • 目前美国疾病控制与预防中心的指南建议用美国食品和药物管理局(FDA)批准的抗原/抗体免疫分析法检测HIV感染,该分析法检测HIV-1和HIV-2抗体以及HIV-1 p24抗原,在反应性检测结果之后进行补充检测,以区分HIV-1和HIV-2抗体。如果补充检测HIV-1/HIV-2抗体显示无反应或不确定结果(或如果怀疑或报告有急性HIV感染或近期接触),建议进行HIV-1核酸检测,以区分急性HIV-1感染和假阳性检测结果。 4
  • 世界卫生组织(世卫组织)建议一种艾滋病毒检测战略/算法,利用快速诊断检测(RDTs)和/或酶免疫测定法(EIAs)的组合,至少实现99%的阳性预测值(即每100名被诊断为艾滋病毒感染的人中小于1个假阳性结果)。 5

CD4 t细胞计数可靠地反映了当前获得机会性感染的风险,如下所示:

  • 参考范围:500-2000 cells/μL
  • 因为CD4计数是变化的,所以序列计数通常是更好的衡量显著变化的方法
  • 血清转化后,CD4计数呈下降趋势(约700/μL),并随时间持续下降
  • 在美国,CD4计数低于200/μL被认为是艾滋病的定义
  • 在5岁以下的儿童中,CD4 t细胞百分比被认为比绝对计数更重要(< 25%被认为需要治疗)
  • 对于慢性丙型肝炎和绝对CD4 t细胞低的成人,CD4百分比可能也更有用 6

用外周血病毒载量作为病毒复制率的替代标志;然而,定量病毒载量测定不应用作诊断工具。临床相关性如下:

  • 发展到艾滋病和死亡的速度与病毒载量有关;病毒载量大于3万/毫升的患者死于艾滋病的可能性是病毒载量无法检测到的患者的18.5倍。
  • 通过治疗,病毒载量通常可以抑制到无法检测的水平(< 20-75拷贝/mL;最佳的病毒抑制);完全抑制病毒复制似乎是不可能的,而且可能是不必要的
  • 成功治疗的患者可能出现间歇性低水平病毒血症(如< 400拷贝/mL),但这并不代表病毒复制或预测病毒学失败(定义为确认的病毒载量为> 200拷贝/mL) 7

2013年8月,FDA批准Alere确定HIV-1/2 Ag/Ab Combo检测(Orgenics, Ltd)作为第一个快速HIV检测方法,可同时检测人血清、血浆、静脉或指棒全血标本中的HIV-1 p24抗原以及HIV-1和HIV-2抗体。 89该测试不能区分HIV-1和HIV-2抗体,也不打算用于筛查献血者。 89

对新诊断的艾滋病毒感染患者的初步检查中重要的其他感染的基线研究包括:

  • 纯化蛋白衍生物(PPD)结核病皮肤试验
  • 巨细胞病毒(CMV)测试
  • 梅毒测试
  • 淋球菌和衣原体感染快速扩增检测
  • 甲、乙、丙型肝炎血清学
  • 弓形虫抗体
  • 眼科检查

美国疾病控制与预防中心将艾滋病病毒感染分为以下三类 10

  • A类:无症状的艾滋病毒感染,无症状史或艾滋病诊断病史
  • B类:艾滋病毒感染,症状可直接归因于艾滋病毒感染(或t细胞介导免疫缺陷)或由艾滋病毒感染复杂化
  • C类:HIV感染伴艾滋病的机会性感染

这3个类别在CD4的基础上进一步细分+t细胞计数如下:

  • > 500/µL: A1、B1、C1类
  • L: A2、B2、C2类
  • < 200/µL: A3、B3、C3类

看到检查更多的细节。

管理

卫生与公众服务部(DHHS)关于开始抗逆转录病毒治疗时间的现行准则如下: 11

  • 建议对所有艾滋病毒感染者进行抗逆转录病毒治疗,以降低发病率和死亡率并防止艾滋病毒传播给他人。
  • 成人和青少年抗逆转录病毒指导小组建议在确诊后立即(或尽快)开始抗逆转录病毒治疗,以增加抗逆转录病毒治疗与护理的联系,加快和提高病毒抑制率。
  • 在开始抗逆转录病毒治疗时,重要的是教育患者了解抗逆转录病毒治疗的好处,并部署策略以优化护理参与和治疗依从性。
  • 启动抗逆转录病毒治疗对患有艾滋病的患者、急性或近期感染艾滋病毒的患者以及怀孕患者尤为重要。在这些亚人群中,延迟治疗与发病率和死亡率以及艾滋病毒传播的高风险有关。
  • 持久的病毒抑制可改善免疫功能和总体生活质量,降低艾滋病定义和非艾滋病定义并发症的风险,并使艾滋病毒感染者的寿命接近未感染艾滋病毒的人。ART- start和TEMPRANO两项大型随机对照试验表明,CD4 t淋巴细胞(CD4)计数大于500细胞/uL并随机立即接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒感染者的发病率和死亡率较延迟接受抗逆转录病毒治疗的患者有所下降。
  • 应告知所有艾滋病毒感染者,通过抗逆转录病毒治疗将血浆艾滋病毒RNA(病毒载量)维持在200拷贝/毫升以下,可防止艾滋病毒通过性行为传播给其伴侣。患者可能会把这个概念理解为“不可检测=不可传递(U=U)”。对于打算依靠治疗作为预防(TasP)的艾滋病毒感染者,提供者应对患者的风险承受力、个人健康、在治疗中保持病毒抑制的历史、获得医疗保健服务和抗逆转录病毒疗法的机会,以及可能影响其维持高水平抗逆转录病毒疗法依从性的其他因素进行个别评估。

高效抗逆转录病毒疗法(HAART)是预防免疫退化的主要方法。抗逆转录病毒药物的类别包括:

  • 核苷逆转录酶抑制剂(NRTIs)
  • 蛋白酶抑制剂(pi)
  • 非核苷逆转录酶抑制剂(NNRTIs)
  • 融合抑制剂
  • CCR5共受体拮抗剂(进入抑制剂)
  • HIV整合酶链转移抑制剂
  • 进入抑制剂(cd4导向的附着后抑制剂)

当前的DHHS指南列出了以下方案作为大多数初次治疗的患者的首选方案。 11

基于institute的治疗方案如下:

  • 比昔格雷韦/替诺福韦阿拉酰胺/恩曲他滨(单片方案)
  • 杜路特格拉韦/阿巴卡韦/拉米夫定(单片方案)-仅适用于HLA-B* 5771阴性且无慢性乙型肝炎病毒(HBV)合并感染的患者(对于育龄妇女,请讨论在受孕前后使用杜路特格拉韦的风险和好处,包括神经管缺陷的低风险和使用其他常用抗逆转录病毒药物的安全性相关信息的相对缺乏)。
  • 多鲁替格韦加(恩曲他滨或拉米夫定)加(替诺福韦阿拉酰胺或富马酸替诺福韦二吡呋酯)
  • 雷尔特格拉韦加(恩曲他滨或拉米夫定)加(替诺福韦阿拉酰胺或富马酸替诺福韦二吡呋酯)
  • Dolutegravir +拉米夫定-除非HIV RNA超过500,000拷贝/mL的个体,HBV合并感染的人,或在逆转录酶或HBV检测HIV基因型耐药结果可用之前就开始抗逆转录病毒治疗的患者

以PI/r为基础的方案是达鲁那韦/利托那韦加(替诺福韦阿拉酰胺或富马酸替诺福韦二吡呋酯)加(恩曲他滨或拉米夫定)。

HIV-2在本质上对NNRTIs和恩呋肽具有耐药性。

为处理个别病人的特点和需要,小组亦提供一份在某些临床情况下推荐的初始方案。 11

方案的选择基于以下因素:

  • 病毒学疗效
  • 毒性
  • 药丸的负担
  • 给药频率
  • 药物之间的相互作用势
  • 耐药检测结果
  • 共病情况
  • 怀孕

在特殊情况下,需要对特定的机会性感染采取预防措施,包括:

  • 耶氏肺孢子菌
  • 弓形虫
  • 鸟型分支杆菌复杂的
  • 真菌和病毒感染:虽然对这些感染的预防不是常规必要的,但一些人建议CD4患者使用氟康唑+t细胞计数低于50/ L可预防隐球菌病和地方性真菌感染。口服氟康唑不推荐用于常规一级预防假丝酵母感染。抗逆转录病毒治疗和免疫恢复对预防疾病是有效的。对于正在接受或未接受抗逆转录病毒治疗的患者,不建议使用口服缬更昔洛韦一级预防巨细胞病毒感染。 12

其他处理措施包括:

  • 机会性感染的治疗(针对特定病原体)
  • 治疗艾滋病毒脂肪代谢障碍(tesamorelin)
  • 单纯疱疹病毒2型(HSV-2)感染的抑制疗法(阿昔洛韦)
  • hiv相关腹泻的治疗(crofelemer 13

美国疾病控制与预防中心推荐HIV暴露后预防(PEP)和暴露前预防(PrEP)方案。 12

PEP药物方案如下:

  • 首选方案1:多卢替格雷韦加富马酸替诺福韦二吡酯/恩曲他滨(TDF/FTC)(特鲁瓦达)
  • 首选方案2:Raltegravir + Truvada (TDF/FTC)
  • 替代方案:每日特鲁瓦达(TDF/FTC) +达鲁那韦(Prezista) +利托那韦

PrEP药物团如下:

  • 首选PrEP药物方案:特鲁瓦达(TDF/FTC)
  • 选择:Descovy (TAF / FTC)

看到HIV感染与艾滋病的治疗与管理更多的细节。

下一个:

背景

人体免疫缺陷病毒(HIV)是一种通过血液传播的性传播病毒(见下图)。该病毒通常通过性交、共用静脉吸毒用具和母婴传播(MTCT)传播,后者可在生产过程中或在母乳喂养期间发生。

人体免疫缺陷病毒的电子显微镜 人类免疫缺陷病毒(HIV) -1病毒粒子的电子显微镜。由CDC提供(Edwin P Ewing, Jr博士)。

最常见的感染途径因国家而异,甚至因城市而异,这反映了最初感染艾滋病毒的人口和当地的做法。与其他传播途径相似的病毒合并感染,如乙型肝炎、丙型肝炎和人类疱疹病毒8 (HHV8;也被称为卡波济肉瘤疱疹病毒(KSHV)),是常见的。

两种不同的HIV病毒(HIV-1和HIV-2)已经被鉴定出来,每一种都由多个亚型或分支组成。HIV-1的所有分支往往会引起类似的疾病,但这些分支的全球分布不同。这可能会对未来的任何疫苗产生影响,因为在发达国家(大型制药公司所在的地方)占主导地位的B支很少在受该疾病影响更严重的发展中国家发现。

HIV-1可能起源于非洲中部黑猩猩的一个或多个跨物种转移。 14HIV-2与感染西非黑白眉鸟的病毒密切相关。 15从基因上看,HIV-1和HIV-2表面上很相似,但各自都包含独特的基因和自己独特的复制过程。

HIV-2的传播风险略低,HIV-2感染发展为获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)的速度往往更慢。这可能是由于感染的侵袭性较低,而不是由于病毒本身的特定特性。2型艾滋病病毒感染者的病毒载量往往低于1型艾滋病病毒感染者, 1617在HIV-1感染中,病毒载量越大,发展为艾滋病的速度越快。 1819

HIV-2在发达国家很罕见。因此,大部分的研究、疫苗和药物开发(也许是不公平的)都集中在HIV-1上。

有关儿童感染艾滋病毒的信息,请参见儿科艾滋病毒

初步描述和早期传播

在美国,1981年首次在两个群体中描述了艾滋病毒疾病,一个在旧金山,另一个在纽约市。许多年轻同性恋男性出现机会性感染,在当时,这通常与严重的免疫缺陷有关:肺孢子菌肺炎(PCP)和咄咄逼人卡波西肉瘤 20.

艾滋病毒本身又过了两年才被发现。 21在此期间,还考虑了各种其他原因,包括生活方式因素、慢性药物滥用和其他感染因素。 22在缺乏检测的情况下,艾滋病毒的流行迅速而无声地蔓延。

然而,在社会意识到这种疾病之前,就出现了明确的临床意义;例如,在艾滋病毒被承认之前,只有一个病例肺孢子菌1976年1月至1980年6月在美国诊断出与免疫抑制无明显关联的肺炎。仅在1981年,就有42例类似的诊断,到1994年12月,有127,626例肺孢子菌美国疾病控制与预防中心(CDC)已经报告,艾滋病毒感染的肺炎是免疫抑制的唯一确定原因。此外,卡波济肉瘤在艾滋病毒感染者中发生的可能性是免疫能力人群的3万倍。

回顾显示,艾滋病毒的传播是从伐木营地沿着卡车路线穿过非洲的,而丛林肉贸易与激进的伐木和20世纪中期改善的交通相结合,可能使得可能偶尔发生的跨物种传播事件在全国传播,最终传播到全球。 23

艾滋病毒感染的耻辱

艾滋病毒感染受到相当多的污名化,主要是因为该病毒与性行为获得和性乱交有关。这种污名化的后果包括歧视和不愿接受艾滋病毒感染检测。艾滋病毒感染的污名还与对相对偶然接触而迅速感染致命病毒的恐惧有关。

这种态度是不恰当的,因为HIV在没有性接触或血液接触的情况下传播能力很差。此外,正在接受治疗的艾滋病毒感染者的预期生存期较长。HIV不会在偶然接触中传播,简单的清洁剂就能使其灭活。人们对艾滋病毒感染的担忧主要是由于这种感染不可治愈,免疫能力不断下降,绝大多数感染者最终过早死亡。

艾滋病拒绝

一小部分人,包括一些科学家,仍然坚持认为HIV不存在,或者不是艾滋病的原因,HIV检测是不可靠的,疗法是有毒的。这种错误信息通常是基于缺乏对科学文献的理解,蓄意歪曲,或基于伪科学论点的逻辑谬误。

这些反对者提出的所有论点都在科学文献和公众讨论中得到了讨论和驳斥,甚至在法律体系中得到了检验和拒绝。尽管如此,这种观点仍然存在,而且这种观点可能对不必要地接触到艾滋病毒感染的人或拒绝对其感染进展进行治疗的人产生极其有害的影响。

临床医生应该意识到这些问题,应该能够并且愿意处理错误信息,并且应该引导他们的患者使用可靠的信息来源。

政治上的否认和不作为也可能造成相当大的损害。艾滋病毒感染率高的一些国家的政府迟迟不承认它们存在艾滋病毒流行病,至少有一个国家(南非)最初甚至不承认艾滋病是一个问题,后来又否认这种疾病是由艾滋病毒感染引起的,最近又否认抗逆转录病毒疗法在治疗艾滋病毒感染和预防母婴传播方面是有效的。现在已经发生了变化,但进展缓慢,并已造成数十万人死亡。

针对艾滋病否认和错误信息的定期更新参考资料可在以下网站找到AIDSTruth.org

探索对艾滋病的理解

自从发现艾滋病毒及其与艾滋病的联系以来,人们在了解其生物学和开发有效治疗方法方面取得了巨大进展。在全球范围内处理艾滋病毒的困难主要是由于艾滋病毒感染在资源贫乏的国家要普遍得多。

在发达国家,抗逆转录病毒治疗大大改善了预后,提高了生存率。公共教育项目提高了人们对检测和预防感染的认识。这两种方法在人口受教育程度低或资金不足的国家都很困难。

一篇题为“人体免疫机能丧失病毒与后天免疫机能丧失综合症之间的关系国家过敏和传染病研究所网站。该文件最初编写于1995年9月,当时还没有出现高活性抗逆转录病毒疗法(HAART),这种疗法大大提高了艾滋病毒感染者的无艾滋病生存率。本版本于2010年3月更新。

病人的隐私

与艾滋病毒有关的健康信息通常被认为与其他健康信息是分开的,可能需要单独同意才能分享或泄露。

可能要求感染艾滋病毒的保健工作人员向雇主或病人透露其状况,并可能限制其可实施的程序类型。

以前的
下一个:

病理生理学

HIV产生细胞免疫缺陷,其特征是辅助性T淋巴细胞(CD4)的减少+细胞)。CD4细胞的丧失+细胞导致机会性感染和肿瘤过程的发展。

HIV病毒的病毒学

HIV-1和HIV-2是逆转录病毒科的逆转录病毒,慢病毒属。它们是包膜、二倍体、单链、阳性RNA病毒,带有DNA中间体,中间体是一个完整的病毒基因组(原病毒),存在于宿主细胞DNA中。

HIV含有3种定义物种的逆转录病毒基因:呕吐波尔,env.的呕吐基因编码群体特异性抗原;内部结构蛋白。的波尔基因编码酶;它还包含整合酶和蛋白酶(病毒酶),并作为Gag蛋白的c端延伸产生)。的env基因编码病毒包膜——负责细胞类型特异性的外部结构蛋白。糖蛋白120,即病毒包膜蛋白,与宿主CD4结合+分子。

HIV-1有6个附加基因:Tat, rev, nef, vif, vpu,而且冲程体积.HIV-2没有vpu而是拥有独特的基因vpx。已知的其他唯一含有vpu基因是黑猩猩的猿猴免疫缺陷病毒(SIV)cpz),这相当于猿类的艾滋病毒。 14有趣的是,HIV-1感染活跃的黑猩猩对疾病有抵抗力。 24

HIV-1和HIV-2的辅助蛋白参与病毒复制,可能在疾病过程中发挥作用。 2526基因组的外层由长末端重复序列(LTRs)组成,其中包含基因转录和剪接、基因组RNA的病毒包装以及确保2个RNA基因组被包装所需的二聚序列。(见下图)

人类免疫缺陷病毒(HIV)的基因组布局 人类免疫缺陷病毒(HIV) -1和HIV-2的基因组布局。

二聚化、包装和基因转录过程密切相关;一个过程的中断常常随后影响到另一个过程。LTRs只存在于原病毒DNA基因组中;病毒RNA基因组只包含每个LTR的一部分,完整的LTR在整合到宿主DNA之前的逆转录过程中被重新创造。

艾滋病的生物学基础

尽管在艾滋病毒病毒学和人类宿主免疫学方面取得了相当大的进展,但人们对导致艾滋病的疾病过程的具体细节还没有完全了解,其中很大一部分进展是由于人们迫切希望更好地了解艾滋病。 272829

CD4细胞明显下降+辅助性T细胞,导致正常CD4/CD8 T细胞比值的逆转和b细胞抗体产生的失调。 30.31对某些抗原的免疫反应开始下降,宿主不能充分对机会性感染和通常无害的共生有机体作出反应。由于该缺陷优先影响细胞免疫,感染往往是非细菌(真菌,病毒)。

一个地理区域的机会性感染模式反映了该地区常见的病原体。例如,在美国,艾滋病患者倾向于出现共生有机体,如肺孢子菌而且假丝酵母种,同性恋男性更容易发展为卡波西肉瘤,因为与HHV8的联合感染,和肺结核在发展中国家很常见。

肠道相关淋巴组织(GALT)在艾滋病毒复制中发挥作用。 32虽然艾滋病毒感染的入口通常是通过直接血液接种或病毒暴露于生殖器粘膜表面,但胃肠道含有大量淋巴组织,使其成为艾滋病毒复制的理想场所。

GALT已被证明是病毒早期播种和前病毒库建立的场所。这种储备增加了控制感染的难度,通过持续抗逆转录病毒治疗(单独或联合白细胞介素-2激活静止的艾滋病毒感染T细胞)降低艾滋病毒原病毒水平的努力一直失败。 33

HIV在GALT中复制的一个特点是它是分隔的,甚至在肠道的不同区域之间。 34测量CD4+与外周血相比,GALT中的T细胞在抗逆转录病毒治疗下的重构相对较少。 3536至少有一份报告表明,早期治疗可能会导致更好的GALT CD4+t细胞复苏, 36但临床数据普遍反对尽早开始治疗,因为没有证据表明这能提高长期生存率。

此外,根据血浆病毒载量的测定,即使在本该被抑制复制的患者中也可以检测到HIV复制。CD8+杀伤t细胞对HIV的反应发生在GALT中,并且不像外周测量结果那样随着抗病毒治疗而下降。 37这些发现强调了在什么是真正的中心病毒复制的外围测量的局限性。

GALT和血液测量结果之间存在差异的一个理论是,淋巴组织中正在进行的病毒复制,以及由此产生的免疫激活,实际上可能阻碍高效的CD4+t细胞补充。 38

对t细胞复制动力学的研究表明,未经治疗的HIV感染的特征是t细胞快速更替,但胸腺的t细胞复制存在缺陷。 394041这些变化可以通过有效的长期抗病毒治疗逆转, 4243这表明它们是由于病毒的直接影响,或者是免疫系统对艾滋病毒反应的一个特征。

众所周知,正常的细胞周期是产生正常细胞因子图谱所必需的 44HIV会导致细胞周期停止。 45然而,这是否是确切的机制还没有解决。对HIV感染、未感染和接受haart治疗的HIV患者细胞因子水平的分析表明,参与t细胞稳态的细胞因子肯定受到了影响,而治疗部分地纠正了这些缺陷。特别是IL-7、IL-12、IL-15和FGF-2水平降低,tnf - α和IP-10水平升高。 4647

一些HIV蛋白直接影响t细胞的功能,要么通过扰乱细胞周期,要么通过下调CD4分子。T细胞的损失显然是一个主要问题,因为T细胞库在免疫系统能够识别和反应的抗原方面变窄了。抗病毒疗法能够逆转这些变化, 48但如果在感染晚期开始治疗,逆转程度会降低;当CD4 t细胞计数为200/ μ L及以下时开始治疗,逆转程度会进一步降低。

病毒复制的直接细胞毒性效应可能不是CD4 t细胞损失的主要原因;显著的旁观者效应 49可能继发于t细胞凋亡,作为慢性感染免疫过度激活的一部分。受感染的细胞也可能受到免疫攻击的影响。

一个有趣的问题是,病毒株的辅助受体的使用倾向于随着时间的推移而改变。最初的感染几乎总是涉及使用趋化因子受体5 (CCR5)的菌株,CCR5在巨噬细胞和树突状细胞上被发现,作为CD4的辅助受体。纯合子基因缺失的人CCR5基因(即CCR5-delta32)倾向于抵抗感染, 5051而那些具有多态杂合性的患者往往表现出较慢的疾病进展。 52

随着时间的推移,受体的使用转向趋化因子相关受体(CXCR4)和CD4上发现的其他相关受体+T细胞。这些病毒株更容易引起细胞融合(合胞体形成)。这一趋势远非绝对的,但确实与许多人的疾病进展有关。 53

一个病例报告详细描述了来自CCR5-delta32纯合子供体的干细胞移植(用于治疗急性髓细胞白血病)可能的治愈。尽管这一重要发现不太可能影响艾滋病毒感染的常规管理,但它确实表明,用突变细胞群重建宿主免疫系统是一种可能的研究探索途径。 54

不管中断的原因是什么,面对诱导的免疫激活状态和t细胞丢失,胸腺替代物的丢失似乎是艾滋病毒缩小t细胞库并发展为艾滋病机制的关键组成部分。 555657

艾滋病毒感染的明显影响表现为淋巴结结构的破坏。这种破坏是暂时性的,在某种程度上,淋巴结活检被认为是疾病分期的一种形式。 5859淋巴结滤泡树突网络的破坏和随后的正常抗原呈递失败可能是疾病过程的促成因素。

HIV病毒在活化的T细胞中复制(它的启动子包含一个核因子kappa B [NF-kappa-B]结合区,这个蛋白质促进活化的T细胞和巨噬细胞中的其他蛋白质),活化的T细胞迁移到淋巴结。因此,尽管血清病毒载量仍然是病毒复制的一个有用的替代标记,但大部分病毒复制发生在外周血外。

如上所述,对于GALT, HIV感染可能被划分;具体来说,免疫特权可能发生在睾丸和中枢神经系统等区域,在这些区域,不仅HIV假种不同,而且抗逆转录病毒药物渗透程度也不同。有证据表明,即使对艾滋病毒进行了良好的外周控制,在一些感染患者的脑脊液和精液中仍可能检测到病毒。 6061

艾滋病毒感染的阶段

临床HIV感染经历3个不同的阶段:急性血清转化、无症状感染和艾滋病。每个都在下面讨论。(见下图)

CD4 t细胞和病毒载量变化的时间轴 未经治疗的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染中CD4 t细胞和病毒载量随时间变化的时间轴由维基百科提供(基于Pantaleo等人(1993)的原始资料)。

急性血清转化

动物模型显示,朗格汉斯细胞是HIV的第一个细胞靶点,它与CD4融合+淋巴细胞扩散到更深的组织。在人类中,在病毒进入粘膜后4-11天可观察到快速发生血浆病毒血症,病毒广泛传播。

没有固定的整合位点,但病毒倾向于在转录活跃的区域整合,可能是因为这些区域有更开放的染色质和更容易接近的DNA。 6263这大大增加了宿主消灭病毒的难度,因为潜伏的原病毒基因组可以在不被免疫系统检测到的情况下持续存在,抗病毒药物也无法靶向。请看下图。

在这一阶段,感染被建立,并创建了一个原病毒库。 6465这个储存库由持续感染的细胞组成,典型的是巨噬细胞,并似乎稳定地释放病毒。一些释放的病毒补充储存库,一些继续产生更活跃的感染。

根据DNA聚合酶链式反应(PCR)的测定,原病毒库似乎非常稳定。尽管在积极的抗病毒治疗下,它确实会下降,但其半衰期如此之大,以至于根除它不是一个可行的期望。

原病毒库的大小与稳态病毒载量相关,与抗hiv CD8呈负相关+t细胞反应。积极的急性感染早期治疗降低了原病毒载量,对新感染(但血清转换后)患者的治疗可产生长期效益。

此时,病毒载量通常非常高,而CD4+t细胞数量急剧下降。随着抗hiv抗体和CD8的出现+t细胞反应,病毒载量下降到稳定状态CD4+t细胞计数恢复到参考范围内的水平,尽管比感染前略低。

血清转换可能需要几周,甚至几个月。这段时间的症状可能包括发烧、流感样疾病、淋巴结病和皮疹。大约一半的艾滋病毒感染者出现这些症状。

无症状感染艾滋病毒

在感染的这一阶段,艾滋病毒感染者在数年至10年或更长时间内很少或没有迹象或症状。病毒复制显然在这段时间内正在进行, 66免疫系统对病毒的反应是有效和有力的。在一些病人中,持续的广泛性淋巴结肿大是感染的外在征象。在此期间,如果不治疗,病毒载量倾向于维持在一个相对稳定的状态,但CD4+t细胞数量稳步下降。这种下降速度与稳态病毒载量有关,但不易预测。

现在有证据表明,在无症状期早期开始治疗是有效的。然而,众所周知,非常晚的开始会导致对治疗的较低有效反应和较低水平的免疫重建。

艾滋病

当免疫系统受损到严重的机会性感染开始发展时,这个人就被认为患有艾滋病。在美国,为了监视目的,CD4+t细胞计数小于200/ L也被用于诊断艾滋病,尽管一些机会性感染发生时CD4+t细胞计数高于200/µL, CD4计数低于200/µL的部分人群可能保持相对健康。

许多机会性感染和条件被用来标记艾滋病毒感染已发展为艾滋病。这些感染和情况的一般频率从罕见到常见不等,但在免疫能力人群中都不常见或轻微。当其中一种症状在艾滋病毒感染者身上异常严重或频繁,且找不到其他免疫抑制原因时,就可以诊断出艾滋病。 10

HIV的免疫控制

HIV免疫控制的主要机制似乎是CD8+细胞毒性t细胞。t细胞反应与稳定状态的病毒载量相关,因此也与进展速度相关。 67细胞免疫显然是一些多次接触但未感染的人的原因。 6869

虽然可以检测到抗艾滋病毒抗体,但很明显,它们的中和作用不足以协助免疫控制感染。

NK(自然杀伤细胞)的作用可能是重要的初步控制艾滋病毒。逃逸突变已经被检测到,这意味着NK细胞对HIV的免疫压力存在。 70

机会性感染和疾病

即使在开始治疗并有效抑制了病毒载量之后,CD4计数持续较低的患者发生机会性感染的风险仍然很高。总的来说,在抗逆转录病毒治疗的前6个月,所有患者发生机会性感染和其他艾滋病相关事件的风险都相对较高。 71一项针对乌干达20730名艾滋病毒患者的观察性研究发现,在开始抗逆转录病毒治疗后随访超过6个月的患者中,治疗前CD4计数仍然可以预测死亡率。 72

机会性感染和疾病包括以下情况(*在1993年艾滋病监测病例定义中增加):

  • 支气管、气管或肺的念珠菌病

  • 念珠菌病、食道癌

  • 宫颈癌、入侵*

  • 球球菌病,播散性或肺外

  • 隐球菌病,肺外

  • 隐孢子虫病,慢性肠道(病程>1个月)

  • 巨细胞病毒病(肝脏、脾脏或淋巴结除外)

  • 巨细胞病毒视网膜炎(伴有视力丧失)

  • 脑病,艾滋病毒相关

  • 单纯疱疹:慢性溃疡或溃疡(持续1个月)或支气管炎、肺炎或食管炎

  • 组织胞浆菌病,播散性或肺外

  • 慢性肠道等孢子虫病(持续时间>1个月)

  • 卡波西肉瘤

  • 淋巴瘤,Burkitt(或等效术语)

  • 淋巴瘤,免疫母细胞(或等效术语)

  • 原发性脑淋巴瘤

  • 鸟型分支杆菌复杂或分枝杆菌kansasii感染,播散性或肺外

  • M肺结核感染,任何部位(肺*或肺外)

  • 分枝杆菌感染其他物种或不明物种,播散性或肺外

  • 肺孢子菌肺炎

  • 肺炎、复发性*

  • 渐进多焦点的脑白质病

  • 沙门氏菌败血症,复发

  • 脑部弓形虫病

  • 艾滋病毒感染引起的消瘦综合症

虽然疟疾通常不被认为是一种机会性感染,但在坦桑尼亚,围产期感染艾滋病毒的儿童中,其发病率明显高于未感染艾滋病毒的儿童。 73对于医生诊断的临床疟疾是这样的,可能包括实验室检测寄生虫血症的疟疾以及经血液涂片证实的疟疾。

在高危人群中(特别是与男性发生性关系的男性),肛门癌的发病率似乎也在增加。考虑到肛门癌和人乳头瘤病毒(HPV)之间的联系,以及宫颈癌(也由HPV引起)被认为是艾滋病的定义条件,这并不令人惊讶。 74

艾滋病毒脑病是一种严重的情况,通常可见于终末期疾病。病情较轻的患者可能存在较轻的认知障碍。例如,一项研究发现,与未感染艾滋病毒的儿童相比,感染艾滋病毒的儿童在认知、计划、协调和反应时间方面存在显著缺陷,这种影响在病毒载量较高的儿童中更为明显。 75

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病因

HIV疾病是由HIV-1或HIV-2感染引起的,两者引起的情况非常相似。它们的传播和进展风险不同。

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流行病学

美国统计数据

根据美国疾病控制与预防中心(CDC)的数据,从2013年到2017年,美国所有50个州和哥伦比亚特区的艾滋病毒感染率估计都有所下降。年度诊断数保持稳定。2018年,每10万人中有11.4人死亡, 76那一年有37832人被诊断感染了艾滋病病毒。艾滋病毒感染率和数量在一些亚群中有所增加,而在另一些亚群中有所下降。预计群体之间的趋势会出现变化,这可能是由于检测行为、针对性的艾滋病毒检测举措和/或一些亚群体中新感染艾滋病毒人数的变化。 77

从2013年到2017年,美国被列为第三阶段(艾滋病)的艾滋病毒感染人数和比率每年都在下降。2018年,3期(艾滋病)感染率为每10万人5.2人。曾被列为第三阶段(艾滋病)感染者的死亡人数和死亡率保持稳定。2017年,第三阶段(艾滋病)患者的死亡率为每10万人3.9人。3期(艾滋病)患者的死亡可能是由任何原因造成的。 76

美国的税率因州而异。看最新的疾病预防控制中心监测报告全部细节。

总体数字可能给人一种错误的印象,认为艾滋病毒的流行是相对单一的。事实上,最好将艾滋病毒流行病看作是不同风险群体之间的众多独立流行病,尽管各种流行病显然在某种程度上有重叠。在任何特定地区,这种感染可能在共用针头的静脉注射吸毒者中最为普遍。另一方面,主要的风险群体可能是与其他男性发生性关系的男性。而在另一种情况下,主要的风险群体可能是女性性工作者。

这些亚流行病各有各自的模式,尽管在某种程度上相互依存。早期,在西半球发现的几乎所有艾滋病毒感染病例都是男同性恋者,但由于感染艾滋病毒的双性恋男子的女性伴侣感染了该疾病,在异性恋者中感染率上升。

造成交叉流行率增加的原因是因受污染的VIII因子浓缩液而感染艾滋病毒的血友病患者和使用静脉注射毒品的人,这一活动超越了所有性偏好。2014年,70%的新感染艾滋病毒的人是男同性恋者,受感染的异性恋女性与受感染的异性恋男性的比例接近二比一。 77

一项针对男男性性行为(MSM)接触地区的社区研究表明,平均44%的研究参与者似乎不知道自己的艾滋病毒阳性状态。较高的阳性率和对阳性状态的不意识与年轻参与者、非西班牙裔黑人男性和较低的教育水平有关。

上一年的医疗保健就诊与较低的不知情率(37% vs 81%)有关,但与较高的艾滋病毒阳性率(21% vs 12%)有关。因为这项研究针对的是高危人群,可能存在参与偏差,所以HIV的总体感染率(19%)不能很容易地推断到整个人群中。 78

自1997年以来,艾滋病导致的死亡一直不在美国15个主要死亡原因之列。艾滋病毒疾病的年龄调整死亡率在1995年达到峰值,为每10万人16.3人,1998年下降了69.9%,然后从1999年到2007年进一步下降了30.2%,至每10万人3.7人。2007年,共有11 295人死于艾滋病毒疾病。然而,艾滋病毒疾病仍然是特定年龄组妇女和黑人人口死亡的5个主要原因之一。 79

青少年和年轻人

2013-2017年,美国疾病控制与预防中心艾滋病毒监测数据显示,13岁以下儿童和13-24岁人群的感染率有所下降。2018年,美国新增艾滋病毒感染率最高(每10万人感染32.4例)的是25-29岁的成年人,其次是20-24岁的成年人(每10万人感染27.6例)。在所有成人和青少年中,男性占新感染艾滋病毒的81%。 76每10万人中黑人的死亡率最高为39.3,其次是西班牙裔/拉丁裔16.2,多种族人群12.4,夏威夷土著/其他太平洋岛民11.8,美国印第安人/阿拉斯加土著7.8,白人4.9,亚洲4.7。男性与男性的性接触占72.1%(8800人),男性与男性的性接触占3%而且注射毒品。 76接受艾滋病毒感染检测的青少年比例在高中生中为12.9%,在18-24岁的个人中为34.5%。男性的检测水平低于女性。半数以上(59.5%)感染艾滋病毒的青年不知道自己已感染。 80

国际统计数据

根据联合国艾滋病毒/艾滋病联合规划署(UNAIDS), 812018年,全球约有3790万人感染艾滋病毒。联合国艾滋病规划署估计,2018年约有170万人新感染艾滋病毒,77万人死于艾滋病,这两个统计数字都表明,随着时间的推移,人数在下降。

绝大多数感染仍发生在撒哈拉以南非洲,据信该地区5.2%的人口受到感染。2004年至2006年期间,中亚、东亚和东欧的艾滋病毒感染流行率增加了21%。在此期间,东欧和中亚15至64岁人群中新感染艾滋病毒的人数增加了70%。

许多发达国家的感染率保持稳定,一些发展中国家在控制甚至扭转艾滋病毒流行病的影响方面取得了重大进展。然而,这在一定程度上是由于艾滋病毒感染者的死亡,以及同时预防了新的感染。例如,印度利用了一项以高危人群为重点的国家预防运动,在实施该运动的5年时间里可能预防了10万例新的艾滋病毒感染,在投资水平较高的地区看到了越来越多的成果。 82这些数字加在一起表明,全球艾滋病毒感染处于不断变化的状态。

尽管在西方国家,男男性行为者(MSM)感染艾滋病毒的几率大幅下降,但与异性恋者相比,男男性行为者感染艾滋病毒的几率仍然是异性恋者的28倍。西欧、北美和澳大利亚的暴露前预防(PrEP)制度显著降低了这些地区男同性恋者的传播率。 83

一些国家的死亡率大大增加。在南非(一个尽管艾滋病毒流行时间相对较晚,但流行率最高的国家之一),1997年至2004年期间,全因艾滋病毒相关死亡率上升了79%。25-34岁妇女的死亡率在此期间增加了500%。

斯威士兰的艾滋病毒感染总体流行率最高(根据2007年的数据,所有成年人的感染率为26%)。

赞比亚卫生部预测,如果不进行治疗,并假设目前的流行水平,年轻人一生中有50%的风险死于艾滋病。

在发展中国家,艾滋病毒和结核病的合并感染非常普遍。与许多其他机会性感染一样,艾滋病毒感染引起的免疫抑制状态不仅导致结核病复发率升高,而且加重了疾病的严重程度。

关于这一全球流行病的进一步详情,请参阅联合国艾滋病规划署全球艾滋病毒和艾滋病统计2019年情况说明

与种族,性别和年龄相关的发病率差异

在美国,黑人的艾滋病毒感染率最高(每10万人中有44.3例)。西班牙裔的患病率也很高(每10万人中有16.4人)。 77这些增加的发病率是由社会经济因素而不是遗传因素造成的。

在发达国家,艾滋病毒感染在男性中更为常见。2015年,在美国成人和青少年中,男性占所有艾滋病毒感染诊断的81%。 77在异性恋者中,女性从受感染的男性那里感染艾滋病毒的可能性比男性从受感染的女性那里感染艾滋病毒的可能性大,但男性感染的很大比例是由于同性接触,无论是否使用注射毒品。男性也更有可能仅通过注射吸毒而感染艾滋病毒。

在对血液供应进行普遍检测之前,男性也更有可能通过治疗血友病的受污染血液制品感染艾滋病毒。通过对血浆来源的VIII因子浓缩物进行杀病毒处理,以及引入重组VIII因子浓缩物和逐步从这些产品的生产过程中消除白蛋白,从这些浓缩物接触艾滋病毒的风险实际上已经消除。

在发展中国家,艾滋病毒感染在男性和女性中同样普遍。在发展中国家,艾滋病毒传播的主要途径是异性接触。

年轻人感染艾滋病毒的风险往往更高,特别是通过高危活动,如无保护的性交或静脉注射毒品。2009年,在美国,20-24岁人群中所占比例最大(占所有确诊病例的15%)和发病率最高(每10万人中36.9人)。 77

儿童可能因经胎盘传播或母乳喂养而感染。还报告了儿童在受感染艾滋病毒的成年人性虐待后感染的罕见病例。

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预后

未经治疗的艾滋病毒感染者的预后很差,总死亡率超过90%。从感染到死亡的平均时间为8-10年,尽管个体变化范围从不到1年到长期无进展。许多变量都与HIV的进展速度有关,包括CCR5-delta32杂合性、心理健康、 84同时滥用药物或酒精,重复感染另一种HIV病毒株,营养和年龄。

很少有证据表明HIV-2感染的治疗能减缓病情发展,而且某些抗逆转录病毒药物(特别是非核苷类似物逆转录酶抑制剂)对HIV-2无效。HIV-1病毒载量测定法在量化HIV-2时的可靠性要低得多,如果它们真的有效的话。HIV-2病毒载量测定法已经被开发出来,但除了作为献血者筛查工具外,没有一种被美国食品和药物管理局批准。

一旦感染发展为艾滋病,未经治疗的患者的生存期通常不到2年。感染没有长期进展的人可能在15年或更长时间内不会发展成艾滋病,尽管许多人仍表现出CD4 t细胞下降或功能障碍的实验室证据。 85868788

适当使用联合抗逆转录病毒疗法和机会性感染预防可显著提高生存率,并大大降低继发机会性感染的风险。 899091艾滋病相关淋巴瘤的风险并没有因抗病毒治疗而改变,因此,在所有艾滋病定义疾病中,其患病率已经增加。

Sackoff等人发现,在1999年至2004年期间,纽约市与艾滋病毒相关的死亡率每年下降,每10,000名艾滋病患者中约有50人死亡。与艾滋病毒无关的死亡率也有所下降,虽然比较温和,但始终如一,每年每10 000名艾滋病患者中死亡人数减少了7.5人左右。 90

重要的是,许多研究人员一直表明,感染的主要危险因素影响死亡率。例如,静脉注射毒品使用者的死亡率往往较高,无论与艾滋病毒疾病有关还是与非艾滋病毒疾病有关。

总的来说,随着抗逆转录病毒疗法的越来越多的使用和更好的抗病毒方案的引入,艾滋病毒感染者的存活率随着时间的推移有所增加,尽管尚不等同于未受感染的人。(见下图)

艾滋病毒感染者生存的变化。一个 艾滋病毒感染者生存的变化。随着治疗手段越来越积极,它们也越来越有效,尽管感染艾滋病毒的生存率还不等同于未感染艾滋病毒的人。修正自Lohse N等人。1995-2005年丹麦艾滋病毒感染者和非感染者的生存情况。安实习医学2007;146(2):87-95。

除了担心新的机会性感染外,已有的感染也可能在艾滋病患者中重新激活并导致严重疾病。全球范围内最重要的例子是结核病,因为重新激活的结核病可导致症状性疾病,但重新激活程度较低。

其他重要的病原体包括巨细胞病毒(引起视网膜炎、肺炎和结肠炎)和耶氏肺孢子菌(原名卡氏肺孢子虫;致病的有机体肺孢子菌肺炎)。在具有免疫能力的宿主中,这些有机体通常是非致病性的,无症状感染是常见的(在巨细胞病毒感染的情况下,是终生的)。

抗病毒药物与不良反应相关,因此增加了患者的发病率和死亡率,特别是由于接受联合抗病毒治疗的长期幸存者的人数不断增加。特别是,蛋白酶抑制剂可能导致脂质异常。

在一项对6036名通过抗逆转录病毒疗法实现了艾滋病毒抑制的艾滋病毒感染患者的研究中,研究人员发现,非霍奇金淋巴瘤(NHL)的发病率仍然很高(每10万人年171例[PY]),远远超过未感染艾滋病毒人群报告的每10万人年约10 - 20例的发病率。即使CD4细胞计数最低为> - 200细胞/μl (140 / 100,000 PY)的患者NHL的发生率也很高。在调整年龄、白人种族、男性性别、HCV合并感染和CD4细胞计数时变后,当HIV病毒血症高于检测限(50 copies/mL)时,NHL风险风险较高,且呈剂量依赖性。 9293

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患者教育

应向感染艾滋病毒的患者介绍将艾滋病毒传染给性伴侣的风险。安全性行为和对病人和性伴侣中同时发生的性传播疾病的治疗,大大降低了传播风险。应鼓励感染艾滋病毒的患者将其状况告知其性伴侣;由于未能做到这一点,在一些国家起诉成功。性接触应该进行检测。

一些艾滋病毒感染者主动寻找其他艾滋病毒感染者发生性行为,以为他们不会使自己或其他人面临更大的风险。然而,很明显,与多种艾滋病毒毒株(无论是相同的还是不同的分支)的合并感染可能而且确实会发生,而且这些事件可能导致先前稳定的感染迅速恶化。越来越多的新感染在首次出现时具有耐药性,这表明这些感染是从接受治疗的个体传播的。

源伙伴中较高的病毒载量与较高的传播率相关;因此,由于屏障避孕是不完善的(尽管迄今为止是防止性传播的最佳方法),良好地控制病毒载量是重要的。

静脉注射毒品使用者应了解共用静脉注射毒品用具的风险。

有关患者教育信息,请参阅感染中心而且性健康中心,以及艾滋病毒/艾滋病而且快速口服艾滋病毒检测

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