巴贝西虫病

巴贝斯虫病是一种由红细胞内原生动物巴贝斯虫引起的蜱传疟疾样疾病。当人类被若虫或成年蜱虫叮咬时，人类是巴贝斯虫的附带宿主。巴贝斯虫感染最常见于美国中西部北部和东北部。在欧洲、亚洲、非洲和南美洲的某些地区也可以看到它的身影

人类巴贝虫病是一种人畜共患传染病，蜱虫将巴贝虫生物体从脊椎动物宿主传播给人类[1,2];人类通常是没有出路的宿主。在美国，大多数感染是由小巴贝斯虫引起的，这是一种在老鼠身上常见的物种。已知感染人类的其他物种包括邓肯芽胞杆菌、发散芽胞杆菌、venatorum芽胞杆菌和crassa.[3]

巴贝虫的种类和密切相关的属的生物寄生在野生和家养动物的红细胞上。这些寄生虫是梨形虫目成员，以在受感染的红细胞(rbc)中发现的梨形形式命名

2018年，美国报告了2000多例巴贝西虫病在健康个体中，大多数感染是无症状的。几组患者出现症状，在这些亚人群中，发生显著的发病率和死亡率。该病对老年人、免疫功能低下者或脾脏不全者影响最严重

巴贝西虫病很难诊断。尽管在巴贝斯虫感染流行的地区，怀疑指数应该很高，但巴贝斯虫病患者很少(如果有的话)有表明该疾病的局部症状。诊断的确认取决于寄生虫血症的程度以及实验室人员的专业知识和经验。(4、6)

大多数感染小梭菌的患者在其他方面都很健康，但他们的病情似乎很轻，通常不需要特定的化疗就能康复。无症状患者不一定需要治疗[7];治疗的决定应该因人而异。对于有症状的病例，建议进行治疗。此外，应建议患者采取预防蜱虫暴露的措施，并在巴贝斯虫核酸反应性检测结果出来后2年内避免献血。(6、8)

巴贝西虫病是一种人畜共患疾病，由蜱虫媒介、传播宿主和动物宿主相互作用维持寄生虫的主要媒介是硬蜱属的蜱。在美国，黑腿鹿蜱，硬蜱肩章蜱(也被称为硬蜱dammini)，是寄生虫的主要媒介;在欧洲，蓖麻硬蜱似乎是主要的蜱媒在每个地点，巴贝斯虫的硬蜱媒介与在当地传播与莱姆病有关的伯氏疏螺旋体相同。

I. scapularis有3个发育阶段——幼虫、若虫和成虫——每一个阶段都需要吸血才能发育到下一个阶段。作为幼虫和蛹，蜱主要以啮齿动物为食(例如，白足鼠，白足鼠);然而，作为成年蜱虫，它更喜欢以白尾鹿为食，白尾鹿是美国的主要宿主。雌蜱在鹿身上吸血时受孕，形成多达2万个卵。相比之下，牛是欧洲的主要动物储备。

巴贝斯虫病的临床体征和症状与巴贝斯虫对红细胞的寄生有关。蜱虫在进食过程中从宿主体内摄取巴贝斯虫;然后，它们在肠壁中繁殖原生动物，并将它们集中在唾液腺中。当它们再次以新的宿主为食时，它们会给新宿主接种巴贝斯虫。

在蜱虫叮咬期间，寄生虫进入宿主的血液，感染红细胞，产生分化和未分化滋养体。在感染寄主红细胞后，成熟的微小芽孢杆菌滋养体发生异步无性出芽并分裂成2或4个裂殖子。当寄生虫离开红细胞时，细胞膜被破坏。溶血的确切机制尚不清楚。

宿主红细胞中的巴贝虫种类长度为1 ~ 5µm。B. microti尺寸为2 × 1.5µm, B. divergens尺寸为4 × 1.5µm, B. bovis尺寸为2.4 × 1.5µm。如上所述，生物体呈梨形、椭圆形或圆形。它们的环状形态和在红细胞周围的位置经常导致它们被误认为恶性疟原虫。然而，它们与恶性疟原虫的不同之处在于分裂是异步的，不会发生大溶血。

红细胞膜的改变导致红细胞相容性降低和粘附性增加，可导致严重患者发生非心源性肺水肿和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。(1、11)

巴贝斯虫感染可引起发热、溶血性贫血和血红蛋白尿。与疟疾一样，红细胞碎片可能导致毛细血管堵塞或微血管停滞，这可以解释肝脏、脾脏、肾脏和中枢神经系统(CNS)的累及。动物研究表明，受感染红细胞的细胞粘附性增加可能导致这些血管阻塞，尽管还需要进一步的研究与疟疾一样，脾脏中网状内皮系统(RES)的细胞从循环中清除受损的红细胞片段。红细胞破坏导致溶血性贫血。溶血量似乎与寄生虫血症的程度没有直接关系，但原因尚不清楚

脾脏对巴贝西虫病提供了关键的宿主防御，这表明在脾脏患者中巴贝西虫病的发病率较高，病情更严重。脾脏捕获受感染的红细胞，然后被巨噬细胞摄取。此外，脾功能亢进可导致血小板隔离，从而导致血小板减少

巴贝斯虫的补体激活可能导致肿瘤坏死因子(TNF)和白细胞介素-1 (IL-1)的生成。在巴贝西虫病患者中观察到补体水平下降，循环c1q结合活性增加，C4, C3和CH50水平下降。这些主要由巨噬细胞产生的介质的产生可以解释许多临床特征，包括发烧、厌食、关节痛、肌痛和牛巴贝西虫病的暴发性休克综合征。

巴贝西虫病引起b细胞反应和t细胞反应。急性巴贝西虫病患者可能有t抑制淋巴细胞和/或t细胞毒性淋巴细胞增加，并对多克隆性高γ球蛋白血症的淋巴细胞有丝分裂原反应降低。

巴贝斯虫病是由巴贝斯虫属的寄生虫引起的感染。这是一种人畜共患病，通过硬蜱科蜱虫的叮咬从脊椎动物传播给人类(在美国最常见的是肩胛骨I.，在欧洲是蓖麻I.)。硬蜱很小，与传播落基山斑疹热(RMSF)和埃利希体病的大型皮蜱不同。

巴贝斯虫有100多种，但已知只有少数是引起大多数症状性疾病的原因。巴贝西虫病的病原体因地理区域而异。

在美国，人类感染巴贝斯虫主要是由于啮齿动物B. microti，主要在东北部和中西部北部各州发现。密苏里州、加利福尼亚州和华盛顿州也报告了一些病例。这些是由巴贝斯虫类病原体引起的，它们以其地理位置命名:MO-1(密苏里州，与B. divergens密切相关)，CA-1(加利福尼亚)和WA-1(华盛顿，也被称为CA5和B. duncani)。

在欧洲，巴贝西虫病的病原体通常是牛菌株B. divergens，尽管B. microti和B. microti样病原体已被确认。在欧洲发现的另一种牛株，牛芽孢杆菌，有时也会引起人类疾病。中国和一些欧洲国家也报道了布氏芽孢杆菌是巴贝西虫病的病因。还有许多其他物种正在接受调查

蜱虫生命周期

肩胛骨虫的生命周期需要2年才能完成，从春季产卵开始。白足鼠是主要的地方性动物宿主。在喂食受感染的白足鼠后，蜱幼虫会感染B. microti。然后，蜱从幼虫期发展到若虫期。这个开发过程需要1年(即，直到明年春天)。

感染微芽孢杆菌的若虫可将巴贝斯虫生物体传播给其他小鼠或啮齿动物或人类宿主。若虫以白足鼠或其他啮齿动物为食3-4天，并在第二年秋天成熟为成虫。

白尾鹿体内有成年硬蜱种群。成年鹿在春天交配并以鹿为食;然后它们产卵，然后死去。虽然啮齿动物感染了巴贝斯虫，但白尾鹿不携带这种有机体。小囊虫可由小囊虫幼虫期传播至若虫期(经卵间传播)，但不经颈间传播。白足鼠是维系巴贝斯虫生物的必要条件，鹿是维系硬蜱种群的必要条件。

幼虫、若虫和成年蜱虫都可能感染人类，但若虫是小蜱虫感染的主要媒介。

风险因素

在流行地区，来自啮齿动物(主要是白足鹿鼠，但也包括田鼠、田鼠、大鼠和花栗鼠)的巴贝斯虫寄生虫通过蜱虫叮咬传播给人类。因此，巴贝西虫病在蜱虫活动频繁的时期(如春季和夏季)更为普遍。鹿种群的恢复和狩猎的减少增加了某些地区的鹿群。鹿、老鼠和蜱虫的接近为人类感染创造了条件。

已记录了几例通过来自居住在流行地区或前往流行地区的献血者的输血而感染的报告病例。[12,13]输血相关疾病的潜伏期似乎为6-9周。据估计，在流行地区，从一个单位的包装红细胞中感染微芽孢杆菌的比率为1 / 600-1800。

经胎盘或围产期传播的病例报告也有记录

美国统计数据

人类巴贝西虫病在美国东北部沿海地区流行，尤其是南塔开特岛、玛莎葡萄园岛和马萨诸塞州的科德角;罗德岛的布洛克岛;还有长岛东部，雪幕岛，纽约的火岛。根据小蜱虫抗体显示，科德角的患病率为3.7%，而在Shelter岛，蜱虫高危人群的患病率在6月份为4.4%，到10月份达到6.9%。

2018年，50个州中有40个州的巴贝西虫病是一种可报告的疾病。其中，28个州报告了巴贝西虫病病例。在2161例病例中，大多数(86%)发生在7个州:康涅狄格州、马萨诸塞州、新泽西州、罗德岛州、纽约州、明尼苏达州和威斯康星州

巴贝西虫病的发病率在过去20年有所增加这被认为是鹿群数量增加、狩猎减少和户外娱乐活动增加的结果;然而，这种疾病的流行情况尚不清楚，因为大多数感染患者是无症状的。

在流行地区，该病菌也可通过输血传播。[3,16,17,18,19,20,21]

国际统计数据

巴贝西虫病偶尔出现在欧洲和亚洲地区，那里有蜱虫媒介和脊椎动物宿主自1957年在前南斯拉夫的一名患有脾脏疾病的农民中报告了第一例人类巴贝西虫病以来，已报告了大约53例，主要发生在爱尔兰、英国和法国。大多数病例涉及牛巴贝斯虫，发生在切除脾脏的个体中

在日本、韩国、中国、墨西哥、哥伦比亚、南非和埃及也有零星的巴贝西虫病病例报告。

年龄，性别和种族相关的人口统计数据

虽然任何年龄的人都可能感染巴贝西虫病，但临床患病且脾脏完好的患者通常年龄在50岁或以上，这表明年龄在疾病的严重程度中起着作用。先前健康的巴贝西虫病患者(平均60岁)通常比先前有医疗问题的患者(平均48岁)年龄大。Vannier等人认为，与年龄相关的对B. microti抗性的下降是由基因决定的。[1,2]

巴贝西虫病没有已知的性别或种族偏好。

巴贝西虫病有一个严重的谱系，可分为3个不同的部分，如下[1]:

·无症状感染

·轻至中度病毒样综合征

·病程暴发性导致死亡或持续复发的严重疾病

在其他方面健康的宿主身上，巴贝西虫病可能会产生类似疟疾的急性感染性疾病。然而，大多数巴贝西虫病的病例是亚临床或只有轻微症状。在美国，巴贝西虫病的预后很好;大多数病人会自行康复。约25%的成人和50%的儿童感染巴贝斯虫无症状，无需治疗即可自行改善。在美国，只有不到10%的巴贝西虫病患者死亡;其中大多数为老年人或脾脏畸形。

在患有脾脏畸形的患者中，巴贝西虫病可能相当严重，并与大量死亡率相关。脾脏畸形患者的临床病程往往更加剧烈和延长高度免疫功能低下的患者发生急性呼吸窘迫综合征、休克、温性自身免疫性溶血性贫血、心力衰竭和死亡等并发症的风险较高在White等人1998年的一项综述中，1982-1983年在纽约州因巴贝西虫病住院的139名患者中有9名(6.5%)死亡

免疫功能低下的患者复发的风险更高，特别是如果他们患有艾滋病毒合并获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)，如果他们是接受免疫抑制的移植患者，如果他们正在接受利妥昔单抗，或者如果他们患有恶性肿瘤和无脾症

在欧洲，巴贝斯虫病通常来自B. divergens，它可以导致危及生命的感染。大约83%的欧洲感染患者为脾脏畸形，导致预后不良。在欧洲，超过50%的巴贝西虫病患者会昏迷并死亡。

据报道，在巴贝斯虫感染不流行的地区，免疫功能低下人群中有输血传播巴贝斯虫病死亡输血引起的B.microti感染的死亡率约为20%

大约10-20%的巴贝西虫病患者合并感染莱姆病这些患者所经历的症状比单独患有这两种疾病的患者所经历的症状更加严重和持久。当莱姆病患者对典型治疗无反应或莱姆病患者有非典型症状时，应考虑巴贝斯虫合并感染。

巴贝西虫病的表现范围广泛，从无声感染到伴有发热和发冷的暴发性疟疾样疾病，可导致严重溶血，偶尔死亡。症状被认为与红细胞(RBC)寄生虫血症的程度有关，尽管情况并非总是如此。

在美国，在其他方面健康的个体中，小芽孢杆菌感染通常保持亚临床状态;然而，症状性感染常见于脾脏不全、老年和免疫功能低下的患者。在欧洲，由于B. divergens和B. bovis引起的牛巴贝西虫病主要发生在脾脏不全的患者中，感染通常是临床上明显的，而且经常致命。

患者通常报告在5月至9月期间到流行地区旅行的历史。这是硬蜱处于感染性若虫阶段的时期。由于主要媒介若虫在充血时直径只有2毫米，大多数患者不记得被蜱虫叮咬过。蜱虫叮咬后的潜伏期通常为1-3周，但偶尔也可长达9周。

初始症状逐渐开始，且无特异性。常见症状包括:

·不适

·疲劳

·厌食症

·颤抖发冷

·发烧——这可能是持续的或间歇性的，温度可能高达40°C。

·发汗

·头痛

·肌痛

·关节痛

·恶心

·呕吐

·腹痛

·抑郁和情绪不稳定

·尿色暗

·颈部僵硬

·感觉改变

·呼吸短促

·较少见的有:畏光、结膜注射、喉咙痛或咳嗽

在纽约因巴贝西虫病住院的139名患者中，以下是最常见的症状[24]:

·疲劳、不适和虚弱(91%)

·发烧(91%)

·颤抖发冷(77%)

·出汗(69%)

在一些未经治疗的患者中，巴贝西虫病的症状可能持续数月。亚临床感染可在脾切除术和免疫抑制治疗后自发复发。

体检结果因疾病严重程度而异。大多数患者几乎没有任何身体上的发现。通常有发热症状。少数患者有黄疸、脾肿大或肝肿大。少数患者可出现瘀点，偶尔可见瘀斑。类似于慢性迁移性红斑的皮疹已被描述，但这可能代表并发莱姆病。可以看到精神状态的僵硬和改变。巴贝西虫病也与休克和ARDS有关。

巴贝西虫病的并发症常与血管内溶血的程度有关。主要并发症包括黄疸、血红蛋白尿和潜在的肾功能衰竭。可以观察到以下情况:

·冲击

·自发性脾破裂[26,27]

·复发

·死亡

巴贝西虫病的心脏并发症包括:

·心肌梗死

·充血性心力衰竭

巴贝斯虫病的肾脏并发症包括:

·肾功能不全

·肾功能衰竭

在严重的情况下，红细胞膜损伤，变形能力下降，细胞粘附在毛细血管和小静脉导致肺水肿和呼吸衰竭。这些呼吸系统问题可在治疗开始后出现;研究人员推测，这是由于红细胞内死亡的寄生虫促使内毒素敏感。ARDS可能通过内毒素血症、补体活化、免疫复合物沉积、细胞粘附、微栓塞和弥散性血管内凝血等机制发生。(11日28日)

接受脾切除术的患者无法清除感染的红细胞;这种无力导致更高水平的寄生虫血症，最终导致低氧血症，随后心肺骤停的风险增加。脾切除术后患者还可能出现噬血细胞综合征、急性肾功能衰竭和全身性癫痫。可发生昏迷，可能是严重败血症、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或多器官功能障碍综合征(MODS)的结果

同时感染莱姆病是另一种可能的并发症与伯氏疏螺旋体合并感染是否比单独感染造成更严重的发病率或死亡率还需要更多的研究。

患有疟疾样疾病并有到巴贝斯虫感染流行地区旅行史的患者应考虑患有巴贝斯虫病;然而，它很难诊断。尽管在这些地区的怀疑指数应该很高，但巴贝西虫病患者很少，如果有的话，局部症状表明该疾病。

各种直接和间接检查可能对诊断有用(见下文)，尽管实验室研究的结果在无症状的个体中可能没有显著性。诊断的确认取决于寄生虫血症的程度以及实验室人员的专业知识和经验。(4、6)的指导方针from Infectious Diseases Society of America (IDSA) recommend confirmatory testing for babesiosis with a blood smear or PCR.[3]

应行全血细胞计数(CBC)及差异检查。轻度至重度溶血性贫血、淋巴细胞减少和血小板减少是巴贝西虫病的典型表现可能存在非典型淋巴细胞，就像在疟疾中一样。不典型淋巴细胞的数量与寄生虫病的程度或疾病的严重程度无关

在巴贝西虫病患者中也可观察到以下情况:

·白细胞总数变化。[9]

·直接库姆斯测试结果可能是阳性，也可能不是阳性。[11]

·患者可能有血清珠蛋白降低和网织红细胞计数升高。[1]

巴贝西虫病通常通过显微镜检查吉姆萨染色或赖特染色的薄或厚的血液涂片来诊断识别巴贝虫病的能力取决于微生物学家或医生的专业知识和经验以及寄生虫血症的程度。在油浸条件下检查200-300个油田可以提高该测试的灵敏度，但没有检查油田的标准数量。[3]

赖特染色或吉姆萨染色的外周血涂片显示红细胞内环状，中心呈苍白。巴贝虫感染患者的染色涂片，除了红细胞内环状外，还可能显示出类似马耳他十字架的四分体结构的裂殖子。四分体形式是巴贝西虫病的发病特征。在无症状感染者中，涂片结果可能为阴性。

IDSA将巴贝西虫病的高级别寄生虫血症定义为水平超过10%临床表现为巴贝西虫病的患者通常有超过0.1%的寄生虫血症，尽管这种感染程度很难检测到寄生虫血症的程度与疾病的严重程度不一定相关。

巴贝斯虫可能被误认为疟疾寄生虫，尤其是环状的恶性疟原虫。[11]区分巴贝虫和疟原虫的有用特征包括:

·缺乏褐色色素沉积(疟原虫色素)

·缺乏同步阶段(在疟原虫物种中观察到分裂细胞和配子体)

·偶尔出现四分体

此外，巴贝斯虫在形状和大小上变化更大，并可在高水平寄生虫血症患者的红细胞外观察到。

厚涂片有时会增加敏感性，因为在厚涂片上看到的红细胞数量增加;然而，由于巴贝斯虫的大小，它可能更容易在薄涂片上被发现。重要的是要有在准备和检查这些涂片方面有经验的人员

应测定血清肌酐以评估潜在的肾功能不全。血清肌酐和尿素氮(BUN)水平均可升高[9];然而，在将这些变化归因于巴贝斯虫感染之前，必须注意考虑急性肾损伤的其他原因。

应通过肝酶检查肝转氨酶水平升高(如天门冬氨酸转氨酶[AST]和谷丙转氨酶[ALT])、碱性磷酸酶水平升高和高胆红素血症。这些异常在巴贝西虫病患者中不同程度地存在

与疟疾一样，巴贝西虫病可表现为血清乳酸脱氢酶(LDH)升高目前尚不清楚乳酸脱氢酶水平的升高是否反映了寄生虫血症的程度或巴贝斯虫感染的严重程度。

间接免疫荧光抗体

间接免疫荧光抗体(IFA)测定免疫球蛋白M (IgM)或免疫球蛋白G (IgG) b微量滴度有助于巴贝西虫病的诊断。然而，目前的IDSA指南建议用血液涂片或PCR对巴贝西虫病进行确认性检测。[3]。IgM滴度为1:64或更大通常被认为是阳性，而滴度为1:32或更小可能表明既往感染。巴贝斯虫IgG滴度为1:10 10或更大通常表明活跃或近期感染从症状出现到症状缓解或改善，巴贝斯虫IgG滴度增加4倍有助于确诊巴贝斯虫病。滴度高并不一定意味着感染更严重。

请注意，由于抗原差异，检测微氏巴贝斯虫的血清学研究没有检测到其他巴贝斯虫(如B. divergens, B. bovis, B. duncani和B. gibsoni)引起的感染如果微芽孢杆菌检测呈阴性，但巴贝西虫病的怀疑程度仍然很高，则应考虑对患者去过的地区流行的其他菌株进行检测。

针对B.microti的IFA在88-96%的B.microti感染患者中检测到抗体。不管病人是否接受过治疗，这些抗体可以持续一年以上。这使得急性巴贝西虫病的诊断更加困难。如果巴贝斯虫IFA阳性，PCR和/或血液涂片阴性，不建议治疗，因为活动性感染不太可能

免疫印迹分析

目前已有巴贝斯虫病的免疫印迹检测方法，但不建议用于常规诊断

酶联免疫吸附试验

酶联免疫吸附试验(ELISA)已被用于筛查巴贝斯虫生物的血液供应，但在临床环境中没有常规使用

在巴贝西虫病PCR检测技术发展之前，当外周血涂片和实验室结果不明确时，可以通过接种仓鼠(或沙鼠)进行诊断现在这主要是为了研究目的。将患者全血1ml乙二胺四乙酸(EDTA)腹腔接种至金仓鼠腹膜，然后对动物血液进行抗体分析，可证实疑似小布希菌感染。

这种测试的主要缺点是必须在6-8周内定期检查动物，这使得测试时间和劳动密集型，并使其无法快速诊断。

基于聚合酶链式反应(PCR)的诊断分析提高了极低水平寄生虫血症的检出率。目前，PCR是诊断巴贝西虫病的推荐实验室测试之一，另一项测试是外周血涂片评估microti B.抗体滴度的持久性已被证明与PCR检测巴贝虫DNA相关在未经治疗的感染后，已有长达27个月的巴贝虫DNA检测报道

与外周涂片评价和仓鼠接种相比，PCR检测更敏感，同样具有特异性。虽然它不能区分急性或活动性巴贝西虫病和慢性巴贝西虫病，但在监测感染时可能有用。特别是，PCR检测可用于帮助诊断先前患有巴贝斯虫病或治疗效果可疑的患者的复发性巴贝斯虫感染。

免疫功能低下的患者即使在无症状后，也应通过外周血涂片监测巴贝斯虫寄生虫血症。如果免疫功能低下患者持续出现症状，但血涂片呈阴性，可考虑进行PCR检测。[3]

验尿

尿分析可显示血红蛋白尿和蛋白尿，并可出现深色血红蛋白尿程度与血管内溶血程度相关。

胸部x线摄影

对于有呼吸道并发症的患者，如疑似肺炎或急性呼吸窘迫综合征，可以做胸片检查。

骨髓活检

由于噬血细胞综合征的可能性，对于实验室检查显示全血细胞减少和体检显示肝脾肿大、发热、凝血功能障碍或淋巴结病变的患者，可以考虑进行骨髓活检

在疫区有接触史、蜱叮咬史、发热、发冷和疲劳史的患者怀疑患有巴贝西虫病至关重要。外周血涂片或PCR是诊断的必要手段全血计数(CBC)与差异计数可能有助于确定感染的严重程度。

先天性或获得性无脾症患者可有严重或暴发性巴贝西虫病。在不明原因发热(FUO)患者中，如果患者生活在流行地区、去过流行地区或过去接受过输血，应考虑将巴贝西虫病作为诊断。[41]

如果患者在其他方面健康且无症状，则不需要治疗大多数感染微芽胞杆菌的健康患者似乎病情较轻，无需特殊化疗即可康复。无症状、免疫功能正常的患者不需要监测以清除寄生虫血症。

IDSA建议有症状的患者开始阿托伐醌和阿奇霉素(一线)的联合治疗方案或克林霉素和奎宁的联合治疗方案(替代疗法)。

无论症状如何，免疫功能低下的患者应在血涂片上监测寄生虫血症，直至血涂片阴性。有症状的免疫功能正常的患者在急性疾病期间应进行血液涂片监测寄生虫血症。一旦症状缓解，美国疾病预防协会建议不要监测寄生虫病的血液涂片

出现呼吸窘迫或衰竭的患者可能需要插管和机械通气。某些患者可能需要其他支持性护理;这可能包括用于低血压患者的血管升压药、输血和透析

对于无症状、免疫功能正常、外周涂片或聚合酶链反应(PCR)检测阳性的患者，不建议治疗。如果病人是在症状缓解后才被诊断出来的，除非在急性疾病发生后一个月以上的外周血涂片上发现生物体，否则不应接受治疗。在这组患者中，不推荐用PCR检测寄生虫血症，因为很少复发

对于有症状、免疫功能正常的患者，应在确诊后开始抗菌治疗，以降低寄生虫血症水平。由阿托伐醌和阿奇霉素组成的药物方案现在是一线治疗，并已被证明是有效的克林霉素加奎宁是一种替代方案，但它会导致更严重的不良反应。

根据IDSA，成人推荐的方案如下[3]:

• 患有轻中度疾病的活动成人:

  • 一线:第一天阿托伐醌750 mg PO q12h +阿奇霉素500 mg PO，随后250 mg PO q24h，持续7-10天
  • 替代治疗:克林霉素600 mg PO q8h +硫酸奎宁542 mg碱(相当于650 mg盐)PO q6-8h，持续7-10天
• 急性重症住院成人:

  • 一线:阿托伐醌750 mg PO q12h +阿奇霉素500-1000 mg IV q24h，直到症状改善，然后转为降压治疗
  • 替代治疗:克林霉素600 mg IV q6h +硫酸奎宁542 mg碱(相当于650 mg盐)PO q6-8h，直到症状改善，然后转为降压治疗
• 住院成人，降压治疗:

  • 一线:阿托伐醌750 mg PO q12h +阿奇霉素250-500 mg PO q24h;总疗程通常为7-10天。考虑在免疫功能低下的患者中使用更高剂量的阿奇霉素(500- 1000mg)。
  • 替代治疗:克林霉素600 mg PO q8h +硫酸奎宁碱542 mg(相当于盐650 mg) PO q6-8h;总疗程通常为7-10天。
• 高度免疫低下的成年人:

  • 高度免疫功能低下的患者包括:
    • 正在接受或已经接受利妥昔单抗治疗b细胞淋巴瘤或自身免疫性疾病的患者
    • 因实体器官或骨髓移植或恶性肿瘤而接受免疫抑制方案的患者
    • 患有恶性肿瘤且脾脏不全的患者
    • CD4细胞计数低于200的艾滋病毒感染者(艾滋病)
  • 这些患者应接受急性重症住院成人治疗方案，随后进行逐步治疗，但治疗必须持续至少连续6周，在此期间的最后2周，外周血涂片应无寄生虫。
  • 如前所述，当口服阿奇霉素合适时，这些患者应考虑口服更高剂量的阿奇霉素(500- 1000mg /天)。

复发在免疫功能低下的患者中更为常见。如果患者复发，IDSA指出，在有限的证据下，已经使用了以下方案:

• 阿托伐醌+阿奇霉素+克林霉素
• 阿托伐醌+克林霉素
• 阿托伐醌/丙胍+阿奇霉素
• 阿托伐醌+阿奇霉素+克林霉素+奎宁

复发时，使用更高剂量的阿奇霉素(每天500或1000毫克)

对于儿童，建议以下方案[3]:

• 轻中度疾病的流动儿童:

  • 一线:阿托伐醌20 mg/kg/剂量(最高750 mg) q12h PO，第一天加阿奇霉素10 mg/kg/剂量(最高500 mg) PO，随后5 mg/kg/剂量q24h，持续7-10天
  • 替代治疗:克林霉素7-10 mg/kg/剂量(可达600 mg/剂量)PO q8h加硫酸奎宁碱6 mg/kg/剂量(相当于食盐8 mg/kg/剂量;高达542毫克碱或650毫克盐/剂量)PO q6-8h 7-10天
• 急性重症住院患儿:

  • 一线:阿托伐醌20 mg/kg/剂量(最高750 mg) q12h PO +阿奇霉素10 mg/kg/剂量(最高500 mg) q24h IV，直到症状改善，然后转为降压治疗
  • 替代治疗:克林霉素7- 10mg /kg/剂量(可达600mg /剂量)静脉q8h加硫酸奎宁碱6mg /kg/剂量(相当于食盐8mg /kg/剂量;高达542毫克碱或650毫克盐/剂量)PO q6-8h，直到症状改善，然后转换为降压治疗
• 住院儿童，逐步治疗

  • 阿托伐醌20 mg/kg/剂量(最高750 mg) q12h PO加阿奇霉素10 mg/kg/剂量(最高500 mg) PO;总的治疗时间通常为7-10天。
  • 克林霉素7- 10mg /kg/剂量(可达600mg /剂量)PO q8h加硫酸奎宁碱6mg /kg/剂量(相当于食盐8mg /kg/剂量;高达542毫克碱或650毫克盐/剂量)PO q6-8h;总的治疗时间通常为7-10天。
• 高度免疫功能低下儿童:

  • 包括上述成人方案部分中描述的同一组高度免疫功能低下的患者。
  • 这些患者应接受急性重症住院患儿的治疗方案，随后进行降压治疗，但治疗必须持续至少连续6周，在此期间的最后2周，外周血涂片应无寄生虫。
• 儿童复发方案类似于上述成人复发方案。

一项前瞻性、非盲、随机研究发现，在产生临床反应和清除寄生虫血症[42]方面，阿托伐醌(每12小时750 mg) +阿奇霉素(第一天500 mg，以后250 mg/天)的7天疗程与克林霉素(每8小时600 mg) +奎宁(每8小时650 mg盐)的效果相同;然而，克林霉素-奎宁组的不良反应风险显著高于阿托伐醌-阿奇霉素组的15%，为72%。

克林霉素、强力霉素和阿奇霉素联合应用于一例对奎宁过敏的患者。

另一个病例报告描述了一名获得性免疫缺陷综合征(艾滋病和巴贝西虫病患者，阿奇霉素和阿托伐醌治疗失败，然后是奎宁和克林霉素。在治疗方案中加入阿托醌-丙胍可治愈。[43]

一份报告列出了3名接受阿奇霉素-阿托醌亚治愈疗程的高度免疫功能低下患者，这导致对该方案产生耐药性。[44]

尽管采用上述任何一种药物治疗方案，寄生虫血症仍可能持续存在。在莱姆病流行的地区，医生应考虑莱姆病合并感染的可能性，并进行相应的治疗

感染小芽胞杆菌的免疫功能低下者有持续复发疾病的风险。如前所述，此类患者通常需要抗巴贝虫治疗6周或更长时间才能治愈，其中包括最后2周，在此期间血液涂片上不再检测到寄生虫

阿托伐醌是妊娠类药物C类，阿奇霉素和克林霉素都是B类药物，奎宁在撰写本文时没有美国FDA妊娠类药物。奎宁确实可以穿过胎盘，但有时用于利大于弊的患者。

交换输血用于患有严重寄生虫血症和溶血的病人。在严重的巴贝斯虫病病例中——表现为高寄生虫血症(>10%)、严重溶血或肾、肝或肺功能障碍——它可能挽救生命当与化疗同时使用时，换血可降低寄生虫血症水平，并可去除有毒的红细胞、巴贝斯原虫或巨噬细胞产生的因子。

严重巴贝西虫病患者需要住院治疗。除了接受抗巴贝斯虫治疗外，他们可能还需要支持性护理。危重症患者应转入重症监护室(ICU)。出院的轻中度巴贝西虫病患者应与住院患者进行相同的实验室检查。

治疗巴贝西虫病的患者应进行临床监测，并进行连续血涂片以记录寄生虫血症的程度和治疗的有效性。连续CBC计数可用于评估网织红细胞反应和评估溶血过程的减少。注意可能发生噬血细胞综合征。

监测氧合水平，并观察治疗开始后出现呼吸系统疾病的患者的呼吸系统并发症的发展。呼吸窘迫可能是由于内毒素敏感;内毒素的释放通常是由药物引起的寄生虫红细胞内死亡引起的。重症患者可能需要机械通气。

美国传染病学会

美国传染病学会(IDSA)发布了诊断和管理巴贝西虫病的指南

诊断

IDSA建议用外周血涂片检查或聚合酶链反应(PCR)来确诊急性巴贝西虫病，而不是用抗体检测。

IDSA建议在考虑治疗之前，通过血液涂片或PCR确认巴贝斯虫抗体测试阳性。

管理

IDSA建议用阿托伐醌加阿奇霉素或克林霉素加奎宁联合治疗巴贝西虫病。

IDSA建议对患有严重巴贝西虫病的患者进行红细胞交换输血。

IDSA建议在免疫功能正常的患者急性疾病治疗期间使用外周血涂片监测巴贝斯虫寄生虫血症。IDSA建议，在这组患者中，一旦症状缓解，就不要进行寄生虫血症检测。

IDSA建议使用外周血涂片监测免疫受损患者的巴贝斯虫寄生虫血症，即使在患者无症状后，直到血液涂片呈阴性。IDSA建议，如果血液涂片呈阴性，并且免疫功能低下人群的症状持续存在，则应考虑进行PCR检测。

药物治疗的目标是降低发病率，预防并发症，并根除感染。抗原虫制剂和抗生素的组合——阿托伐醌加阿奇霉素或奎宁加克林霉素——被用于治疗有症状的患者，以防止后遗症和通过献血的潜在传播。其他方案已在个别病例报告中报告。

课堂总结

原生动物感染在世界各地都有发生，是某些地区发病和死亡的主要原因。金鸡纳生物碱(如奎宁)能有效地根除寄生虫。

奎宁(Qualaquin)

奎宁是一种精神分裂杀虫剂。它通过增加细胞内细胞器的pH值，并可能将自己插入到寄生虫的DNA中，来抑制寄生虫的生长。它与克林霉素联合使用。

Antiprotozoal代理

阿托醌是一种羟基萘醌，通过与泛素酮在泛素-细胞色素-c还原酶区域(复合物III)竞争来抑制线粒体电子传递链。阿托醌抑制电子传递导致抑制寄生虫中的核酸和三磷酸腺苷(ATP)合成。此药与阿奇霉素联合使用。

课堂总结

经验性抗菌治疗必须是全面的，并应涵盖临床环境中所有可能的病原体。

克林霉素(氯林可霉素)

克林霉素抑制细菌生长，可能是通过阻断核糖体中肽基转移RNA (tRNA)的解离，导致RNA依赖的蛋白质合成停止。它与奎宁联合使用。

阿奇霉素(Zithromax, Zmax)

阿奇霉素是一种较新的大环内酯类抗生素。它抑制细菌生长，可能是通过阻止肽基tRNA从核糖体中分离，导致rna依赖的蛋白质合成停止。阿奇霉素的血浆浓度非常低，但组织浓度要高得多，这使得这种药物在治疗细胞内生物引起的感染方面很有价值。阿奇霉素有很长的组织半衰期。它与阿托伐醌联合使用，治疗轻度至中度微生物感染。

强力霉素(维霉素、多力霉素、单霉素)

克林霉素、强力霉素和阿奇霉素联合应用于一例对奎宁过敏的患者。该药物是一种抑菌药物，通过与30S核糖体结合，在活性增殖过程中干扰细菌蛋白质和细胞壁合成。严重者，静脉给药(IV);对于门诊患者，首选口服给药(PO)。