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    皮肤T细胞淋巴瘤

    更新:2020年4月20日
    • 作者:Lauren C Pinter-Brown, MD;主编:Emmanuel C Besa医学博士更多的...
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    概述

    练习要点

    皮肤T细胞淋巴瘤(CTCL)(见下图)是一组以肿瘤T淋巴细胞局限于皮肤为特征的淋巴细胞增生性疾病。总的来说，CTCL被归类为一种非霍奇金淋巴瘤(NHL)。

    早期补丁期皮肤t细胞淋巴瘤。 早期补丁期皮肤t细胞淋巴瘤。
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    相关文章包括皮肤B细胞淋巴瘤和皮肤的假淋巴瘤．

    CTCLs的WHO-EORTC分类

    2005年世界卫生组织-欧洲癌症研究和治疗组织(WHO-EORTC)将CTCLs分为临床行为惰性亚型和侵袭性亚型。第三类是非t细胞淋巴瘤(CD4+/CD56+血皮肿瘤[母细胞自然杀伤(NK)细胞淋巴瘤])的前体血液学肿瘤。 ［1］

    九月2018年，WHO-EORTC的更新版本发布。其中的变化，以分类CTCL在加入原发性皮肤肢端的CD8+t细胞淋巴瘤作为一个新的临时实体。此外，术语“原发性皮肤CD4”+小/中T细胞淋巴瘤”改为“原发性皮肤CD4+小/中t淋巴细胞增生性疾病”，因为其惰性的临床行为和不确定的恶性潜力。 ［2］

    具有惰性临床行为的CTCL包括以下内容 ［1，2］：

    • 肌菌菌诱导
    • 蕈样真菌病变异和亚型(如:嗜毛囊蕈样真菌病、pageto样网状真菌病、肉芽肿性皮肤松弛)
    • 原发性皮肤CD30+淋巴增生性疾病(如原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤、淋巴瘤样丘疹病)
    • 皮下脂膜炎样t细胞淋巴瘤
    • 主要皮肤CD4+小/中T细胞淋巴增生性疾病（临时）

    具有侵袭性临床行为的ctcl包括以下几种 ［1，2］：

    • Sézary综合征
    • 成人T细胞白血病/淋巴瘤
    • 结外NK / T细胞淋巴瘤，鼻型
    • 原发性皮肤肢端CD8+ t细胞淋巴瘤(暂缺)
    • 原发性皮肤CD8+侵袭性表皮细胞毒性t细胞淋巴瘤(暂定)
    • 原发性皮肤伽玛/delta阳性t细胞淋巴瘤

    症状和体征

    CTCL的迹象和症状因类型而异。两种最常见的类型是蕈菌菌诱导和Sézary综合征。

    经典蕈样霉菌病分为以下3个阶段:

    • 斑块(萎缩性或非萎缩性):非特异性皮炎，下躯干和臀部的斑块;最小/没有瘙痒
    • 斑块:强烈瘙痒斑块、淋巴结病
    • 肿瘤：容易溃疡

    Sézary综合征由红霉和白血病定义。迹象和症状包括以下内容：

    • 水肿的皮肤
    • 淋巴结病
    • 手掌和/或足底角化过度
    • 脱发
    • 甲营养不良
    • Ecthopion.
    • 肝脾可能肿大

    晚期CTCL可明显累及眼部。 ［3.］

    看演讲有关详细信息。

    诊断

    在大多数蕈体诱导症的情况下，由于其临床特征，疾病史和组织形态和细胞形态发现，达到了诊断。将CTCL与炎症皮肤区分开的额外诊断标准是通过分子测定（即Southern印迹，聚合酶链反应[PCR]）的皮肤活组织检查标本中的显性T细胞克隆的证明。还可以考虑遗传测试。

    以下实验室测试包含在肌菌菌诱导诱导的诊断次数中：

    • 全血计数及分类;审查塞泽里细胞的白细胞层涂片

    • 肝功能试验：寻找肝相关的酶异常

    • 尿酸和乳酸脱氢酶水平:这些是体积大和/或生物侵袭性疾病的标志

    • 血液的流式细胞术研究(包括可用的t细胞相关抗体):检测循环中的恶性克隆，并通过量化表达cd8的淋巴细胞水平来评估免疫能力

    • 人类免疫缺陷病毒(HIV)和人类t淋巴细胞病毒1型(HTLV-I)试验

    如果诊断为Sézary综合征，应满足下列一项或多项标准 ［4］：

    • 绝对Sézary细胞数至少1000个/µL

    • 免疫表型异常(CD4+ t细胞群体扩大导致CD4/CD8比值为>10;任何或所有t细胞抗原CD2、CD3、CD4和CD5的丢失;或CD4和CD5缺失)

    • 在通过分子或细胞遗传学方法所示的外周血T细胞克隆：流式细胞仪可以是用于前体和外周T细胞和NK细胞淋巴瘤的鉴别诊断有用 ［5］

    成像研究

    • 胸部射线照相：确定是否有肺部参与

    • 腹部/盆腔计算机断层扫描(CT):用于晚期蕈样真菌病(IIB至IVB期)或临床怀疑内脏疾病的患者

    • 正电子发射断层扫描(PET):确定内脏受累

    暂存

    虽然蕈样肉芽肿病和塞扎里综合征是类型NHL的，不同的分级系统时，基于该特定的皮肤结果和真皮外疾病的结果，如下所示：

    • 阶段IA疾病（如由肿瘤，节点定义，转移瘤血液[TNMB]系统）：斑片状或plaquelike皮肤病累及皮肤表面面积的不到10％（T1皮肤病）

    • 阶段IB：含有10％或更多的皮肤表面积（T2皮肤病）的斑斑/斑块皮肤病

    • IIB期疾病:存在肿瘤(T3皮肤病变)

    • III期：广义红皮是本

    • IVA1期疾病:红皮病和明显的血液受累 ［6］

    • IVA2期疾病:淋巴结活检结果显示非典型细胞完全消失(LN4淋巴结) ［6］

    • IVB期疾病：累及内脏（如肝，肺，骨髓）发生

    看余处有关详细信息。

    管理

    早期CTCLS的治疗包括有或没有干扰素α（IFN-α）或口服剂的局部疗法，而晚期阶段患者用化疗和新药治疗。多元素细胞毒性方案可能是姑息性的，但似乎缺乏证明的生存效果。 ［7］

    mycoss fungoides.

    对症治疗，润肤剂，或止痒剂，加上特定的局部和全身治疗，用于蕈样霉菌病。一般来说，局部治疗适用于I期患者，而全身治疗或局部和全身治疗的组合适用于IIB期或以上疾病或I期顽固性疾病的患者。 ［8，9，10，11，12，13，14，15，16，17，18］

    局部肌菌菌诱导治疗可包括放射治疗，鳞癌类固醇或手术切除，以及以下内容：

    • 体外光照射，单独或联合其他治疗方式(如IFN-α) ［19］: Sézary综合征，蕈样红皮病

    • 非亲缘脐带血移植 ［20.］蕈样真菌病:

    • 同种异体干细胞移植:难治性蕈样霉菌病 ［8］

    • 多药化疗：明确淋巴结或累及全身，或广泛的肿瘤阶段蕈样肉芽肿是难治性皮肤靶向治疗，而不是早期的补丁或斑块末期疾病

    局部治疗包括局部类固醇、局部维甲酸、局部化疗、补骨脂素增强光治疗和全身电子束辐射。全身治疗包括口服类维生素a、重组IFN-α、融合毒素、单克隆抗体、单药化疗、组蛋白去乙酰化酶抑制剂和体外光疗。

    Sézary综合征

    Sézary综合征疗法是基于疾病负担和进展的快速性。 ［21］保持免疫应答以防止感染，在化疗前使用免疫调节治疗（除非疾病负担或治疗失败），并考虑通过单药治疗组合治疗，特别是全身免疫调节治疗加肌肤治疗。

    药物治疗

    以下代理用于CTCL的管理：

    • 抗肿瘤塑料（例如，氯镁，vorinostat，甲氨蝶呤，依托泊苷，Romidepsin，Denileukin Diftitox，Carmustine，Mechlorethamine，Bexarene）

    • 免疫调节剂(如IFN-α 2b)

    • 单克隆抗体抗肿瘤(如阿仑单抗)

    • 局部皮肤的产品（例如，咪喹莫特5％乳膏，外用氮芥）

    • 类维甲酸剂(如阿立维甲酸、他扎罗汀凝胶)

    • 皮质类固醇(如强的松、强的松龙)

    看治疗和药物有关详细信息。

    对于患者教育信息，见理解非霍奇金淋巴瘤。

    下一个:

    背景

    皮肤t细胞淋巴瘤这个术语是在1979年由国家癌症研究所(NCI)发起的一个国际研讨会上创造的，用来描述一组淋巴增殖性疾病其特征是肿瘤T淋巴细胞在皮肤上的定位。(对于一般的淋巴瘤来说，皮肤是第二常见的结外部位;首先是胃肠道部位。) ［22，6，8，9，23］

    当这个词第一次被创造出来时，它通常指的是蕈样真菌病/Sézary综合征，最常见的皮肤t细胞淋巴瘤。 ［24，25］然而，随后发现皮肤t细胞淋巴瘤的许多实体在生物学过程、组织学外观，在某些情况下，免疫学和细胞遗传学特征以及对适当治疗的反应(见下图)有很大的不同。(参见病理生理学、病因学、报告和检查。)

    相关文章包括皮肤B细胞淋巴瘤和皮肤的假淋巴瘤．

    补丁阶段肌霉菌菌诱导。 补丁阶段肌霉菌菌诱导。
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    斑氏型霉菌菌诱导。 斑氏型霉菌菌诱导。
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    低色素皮肤t细胞淋巴瘤。礼貌 低色素皮肤t细胞淋巴瘤。杰弗里麦法特，MD的礼貌。
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    皮肤t细胞淋巴瘤的分类

    过去已经通过两种分类系统中的组织学，生物学，免疫学和细胞遗传学特性的整合而定义了皮肤T细胞淋巴瘤：欧洲研究和治疗癌症的癌症组织（EORTC）分类对初级皮肤淋巴瘤的分类 ［26］以及世界卫生组织(WHO)对血液系统恶性肿瘤的分类。 ［27］（参见病理生理学，病因学，演示文稿和次数。

    还提出了除霉菌诱导和其变异Sézary综合征之外的初级皮肤淋巴瘤的肿瘤，节点，转移（TNM）分类系统。 ［28］

    的EORTC分类集中于初级皮肤淋巴瘤，其可从在临床行为，预后和适当的治疗方法其节点对应而变化。 ［26］分类还认识到，不同于一般的淋巴瘤组，皮肤淋巴瘤的组织学诊断可能不是最终诊断，而是需要临床病理相关性的鉴别诊断。(见预后，DDx，治疗和药物。)

    世卫组织分类包括在淋巴瘤的一般分类中的皮肤淋巴瘤，以促进临床病理实体的整体描述，报告可能存在于多个解剖部位中的疾病实体的常见特征。 ［27］世卫组织分类允许肿瘤学家，皮肤科医生和病理学家使用共同语言。

    2005年，在协商一致会议上，两个系统的代表就一个新的分类系统达成了协议，即2018年更新的世卫组织- eortc皮肤淋巴瘤分类。(见下表1。) ［1，2］

    表1。皮肤t细胞淋巴瘤的WHO-EORTC分类(在新窗口中打开Table)

    WHO-EORTC分类

    频率 （％）

    5年生存率（％）

    惰性的临床行为

    肌菌菌诱导

    39

    88

    蕈菌菌诱导变体和亚型

    follicuropicic蕈胞菌诱导菌

    5

    75

    Pagetoid性网性细胞增多

    <1

    One hundred.

    肉芽肿性皮肤松弛症

    <1

    One hundred.

    原发性皮肤CD30+淋巴增殖性疾病

    原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤

    8

    95

    淋巴瘤虫削

    12

    One hundred.

    皮下膜炎样t细胞淋巴瘤(暂定)

    1

    82

    主要皮肤CD4+小/中等大小的亲牙T细胞淋巴瘤（临时）

    2

    75

    积极的临床行为

    Sézary综合征

    2％

    36％

    成人T细胞白血病/淋巴瘤

    <1

    NDA

    结外NK / T细胞淋巴瘤，鼻型

    <1

    16

    原发性皮肤外周t细胞淋巴瘤，未指明

    2

    15
    原发性皮肤外周t细胞淋巴瘤，罕见亚型
    初级皮肤肢端CD8+t细胞淋巴瘤(临时) <1 One hundred.

    原发性皮肤CD8+侵袭性表皮细胞毒性t细胞淋巴瘤(暂定)

    <1

    31

    原发性皮肤伽玛/delta阳性t细胞淋巴瘤

    <1

    11

    资料来源：改编自Willemze等。血．2019; 133（16）：1703-14。 ［2］

    EORTC =欧洲的研究和癌症治疗组织;nda =没有可用数据;NK =自然杀伤;谁=世界卫生组织。

    表2，下面总结了各种类型的群集名称及其代表细胞。

    表2.集群证称号(在新窗口中打开Table)

    CD型

    代表性细胞

    也被称为

    CD2

    T，NK

    羊红细胞

    CD3.

    T

    CD4.

    T子集

    帮手

    CD5

    T

    CD7

    T，NK

    Prothymocyte

    CD8.

    T子集,NK

    抑制器

    CD25

    主动T, B, M

    IL-2R（TAC）

    CD30

    主动T，B

    Ki-1

    CD45

    T子集

    克拉

    CD56

    NK

    NCAM

    B = B细胞;CD =簇指定;CLA =常见白细胞抗原;IL-2R =白细胞介素-2受体;M = M细胞;NCAM =神经细胞粘附分子;NK =自然杀伤;RBC =红细胞;T = T细胞;TAC TAC =抗原。

    具有惰性临床行为的皮肤T细胞淋巴瘤

    蕈样霉菌病在本节中不作讨论，但将进一步讨论。

    原发性皮肤cd30阳性淋巴增生性疾病

    术语cd30阳性淋巴增生性疾病包括诸如间变大细胞淋巴瘤(原发性皮肤和全身型)和淋巴瘤样丘疹病。虽然有时病理上不清楚，但这些实体在临床上是明显的。因此，临床病理相关性在这些疾病的管理是可取的。

    促进的大细胞淋巴瘤（ALCL），原发皮肤型，表现为孤立的结节或溃疡性肿瘤(>2 cm)，患者无蕈样真菌病或淋巴瘤样丘疹史，且无皮肤外疾病迹象。皮肤外播散，主要是局部淋巴结，发生率为10%。

    该疾病在皮肤中大约30％的时间是多焦点。可以看到CD30阳性（75％或更多）的大淋巴细胞或大型CD30阳性非典型淋巴细胞与具有亲核或多核和核仁的大簇的膜染色。可以观察到许多有丝分裂的数字。与系统性的全身性大细胞淋巴瘤不同，促进淋巴瘤激酶（ALK）染色通常是阴性的。

    用于区分皮肤免受全身包膜性大型细胞淋巴瘤的有用工具是测试T（2; 5）易位的存在。这种易位 - 虽然通常但并不总是在系统性包塑大细胞淋巴瘤的情况下存在 - 通常在主要皮肤案例中缺席。

    根据组织学标准，与淋巴瘤样丘疹病的鉴别并不总是可能的。在免疫学上，非典型淋巴细胞是cd4阳性的，伴有CD2、CD3或CD5的可变丢失。

    Staging是必需的非霍奇金淋巴瘤（例如，使用计算的断层扫描[CT]扫描，骨髓考试，血液工作）。患者可能会遇到复发的自发解除。如果没有发生自发的缓解，则优选辐射，手术切除或两者。为具有广义病变的患者保留化疗。

    淋巴瘤虫削表现为自我愈合，红褐色，中央出血或坏死丘疹和树干或四肢结节的复发性作物;这些可以发展成椎骨瓣或脓疱病变。这些病变远小于芳香族大细胞淋巴瘤（<2cm）的病变小得多。病变在4-6周内自发地分解，留下过度沉降或萎缩疤痕。不同患者可能发生爆发的可变频率和/或强度。（参见下面的图像。）

    一个40岁的女性抱怨复发性皮肤 一名40岁的妇女抱怨自己反复出现皮疹，她称这是“蚊虫叮咬”。皮肤活检结果显示CD30阳性的非典型淋巴样浸润。临床表现及病理表现与淋巴瘤样丘疹一致。尽管在某些病例中存在克隆基因重排，但这种疾病具有良性的自然史。皮肤疹发生在自产作物，不需要治疗。
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    淋巴瘤样丘疹病在临床上是良性的，尽管克隆t细胞基因重排可在60-70%的病例中被证实。20%的病例可发生霍奇金病、蕈样霉菌病或皮肤间变大细胞淋巴瘤。

    皮下脂膜炎样t细胞淋巴瘤

    在皮下脂膜炎样t细胞淋巴瘤中，红斑性皮下结节出现在农作物中，局限于四肢或躯干。这些病变可与良性膜炎混淆，常伴有发热、寒战、体重减轻和不适。它们也可能伴有噬血细胞综合征，这可能与快速进展的下坡过程有关。传播到皮肤外部位是罕见的。

    组织学上，早期病变表现为局灶性非典型小叶皮下脂肪淋巴细胞浸润，也可能与良性脂膜炎相混淆。随后，多形性淋巴细胞浸润脂肪，肿瘤细胞包围个别脂肪细胞，并伴有有丝分裂、核碎裂和脂肪坏死。细胞吞噬性组织细胞性膜炎(组织细胞吞噬红细胞和白细胞)也可使组织学表现复杂化。

    免疫学，异型淋巴细胞阳性染色对CD3和CD8，与记录的T细胞受体基因的克隆重排。

    至少可以区分两组不同组织学、表型和预后的皮下脂膜炎样t细胞淋巴瘤。alpha/beta阳性t细胞表型通常为CD8+，其特征是局限于皮下组织的复发性病变(没有真皮或表皮受累)，并趋向于一个惰性的临床过程。 ［29，30.］

    WHO-EORTC术语术语皮下促胰腺炎T细胞淋巴瘤仅为α/β型。 ［1］尽管受影响的患者过去曾接受化疗或放疗，但使用全身类固醇治疗的患者可能仍保持良好的临床控制。

    具有γ/ delta表型的类似淋巴瘤是CD8- - - - - -和CD56.+．组织学上，渗透可能不限于皮下组织，并且该过程可能更具侵蚀性。在WHO-EORTC分类中，这种淋巴瘤被认为是不同的实体，并且包含在临时类别中的皮肤γ/δ阳性淋巴瘤组中。 ［1］临床上，这种淋巴瘤是更具侵略性，传播与粘膜和其他结外部位。 ［1，30.，31，32，33］

    主要皮肤CD4+小/中型T细胞淋巴抑制症

    这种情况与面部，颈部和/或上行李箱区域中的孤零性或局部斑块或肿瘤呈现出来。该疾病通常具有惰性的课程，报告了超过30％的案件中的自发性回归。 ［34］不能自行消退的病灶主要采用病灶内类固醇治疗，手术切除，或在少数情况下采用放射治疗。组织学上，这些病变呈致密、结节状或弥漫性真皮浸润，主要由CD4细胞组成+小/中型多形性T细胞;一小部分(< 30%)大的多形性细胞可能存在。 ［2］

    皮肤t细胞淋巴瘤侵袭性亚型

    在本节中，将审查下列事项:

    • 成人t细胞淋巴瘤/白血病(人t细胞嗜淋巴细胞病毒阳性)
    • 鼻型外部天然杀伤（NK）/ T细胞淋巴瘤
    • 原发性皮肤外周t细胞淋巴瘤，未指明(PTCL-U)

    暂定类别，如原发性皮肤侵袭性表皮性CD8+细胞毒性t细胞淋巴瘤和原发性皮肤肢端CD8+也讨论了t细胞淋巴瘤。皮肤伽玛/delta阳性t细胞淋巴瘤(前面讨论过)也属于这一类。Sézary综合征在蕈样真菌病小节中讨论。 ［35］

    成人t细胞淋巴瘤/白血病

    大多数成人t细胞淋巴瘤/白血病患者具有HTLV-1抗体，这是一种反转录病毒，在日本西南部、南美洲、中非和加勒比地区流行。成人t细胞淋巴瘤/白血病在1-5%的血清阳性个体中发生，通常在暴露后20年。

    在急性形式中，可观察到皮肤病变、肝脾肿大、溶骨性病变和感染，同时白细胞(WBC)计数升高和高钙血症。在慢性和阴燃形式，皮疹的特征是丘疹，结节，斑块，或红皮病伴瘙痒，可类似真菌病组织学和临床。

    具有过生素的细胞（在三叶草叶片图案中）浸润真皮和软骨。在三分之一的情况下，可以看到与Pautrier微显术的表皮主义。

    免疫学上，恶性细胞对于CD2，CD3和CD5为阳性，但CD7的阴性为阴性。CD4和CD25是阳性的。T细胞基因重排是克隆的，HTLV-1基因组集成到肿瘤细胞基因组中。

    用化疗的标准治疗似乎不会影响存活率。提倡使用Zidovudine和干扰素。

    患者成人T细胞淋巴瘤预后/白血病差，用6个月的中位生存期为急性形式和用于慢性形式的24个月的中位生存期。

    鼻型外型NK / T细胞淋巴瘤

    鼻型结外NK/ t细胞淋巴瘤以小、中、大细胞为特征，鼻腔/鼻咽、躯干和四肢的皮肤被多个斑块和肿瘤累及(见下图)。这些病变常伴有全身症状，如发热和体重减轻，并可观察到相关的噬血细胞综合征。

    一名42岁的妇女搬到美国圣路易斯 几年前从秘鲁搬到美国的一个42岁的女性在她的鼻子附近呈现出溃疡性病变，并破坏她的硬腭。组织活检显示NK / T细胞淋巴瘤。图片由Jason Kolfenbach，MD和Kevin Deane，MD，Colorado大学医学院发感病毒学分部。
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    皮肤受累可原发性或继发性。由于原发性受累和继发性受累在临床上都具有攻击性，需要相同的治疗类型，因此区分它们似乎是不必要的。 ［30.，36，37，38］

    这种情况是在男性中更为常见和地理多见于亚洲，中美洲和南美洲。

    皮肤和皮下浸润，淋巴细胞浸润血管壁，阻塞血管腔，导致组织坏死和溃疡。

    恶性细胞通常为CD2和CD56阳性(NK表型)，细胞质CD3阳性，而表面CD3阴性。细胞含有细胞毒蛋白(t细胞胞内抗原1 [TIA-1]，颗粒酶B和穿孔素)。巴尔病毒（EBV）的测试通常是正面的。很少，细胞可能有一个真正的细胞毒性T细胞表型。

    鼻型结外NK / T细胞淋巴瘤是一个积极的疾病，需要全身治疗，虽然与全身化疗的经验已普遍较差。

    原发性皮肤外周t细胞淋巴瘤，未指明

    PTCL-U是一种异质性实体，表现为局限性或广泛性斑块、结节和/或肿瘤。根据定义，这一组排除了WHO-EORTC分类中描述的所有3种临时PTCLs。 ［1］

    先前或同时没有蕈样霉变的斑块或斑块与经典蕈样霉变相鉴别弥漫大B细胞淋巴瘤．

    小/大淋巴细胞的多形性浸润弥漫性浸润真皮。大于30%的肿瘤T细胞存在。免疫表型一般为CD4+．免疫学，大多数肿瘤淋巴细胞显示出一种异常的CD4阳性表型，具有T细胞受体基因的克隆重排。CD30染色的结果是阴性的。

    PTCL-U的患者通常具有差的预后差，应用全身化疗治疗。4年生存率接近22％。虽然小比例的患者可能会发生自发缓解，但更具侵略性的行为更有可能。

    系统性淋巴瘤的分期和多药化疗是推荐的。如果患者有单独或局部疾病，可以考虑放疗作为初步治疗。

    原发性皮肤侵袭性表皮性CD8+细胞毒性T细胞淋巴瘤

    原发性皮肤侵袭性表皮性CD8+细胞毒性T细胞淋巴瘤是一种临床侵略性的，有时传播的疾病，呈现为具有中枢溃疡的喷发丘疹，结节和肿瘤。该实体也可以作为浅表贴片和/或斑块呈现。受影响的患者通常已被蒽环类的全身化疗治疗。

    可以看到组织学上，具有侵袭和破坏附件皮肤结构和血管压力与血管内血管性的表皮运动。恶性细胞是CD3-和CD8阳性并含有细胞毒性蛋白质。可以看到克隆T细胞基因重排。EBV测试通常是初级侵袭性表皮表皮CD8的阴性+细胞毒性T细胞淋巴瘤。

    初级皮肤肢端CD8+t细胞淋巴瘤

    初级皮肤肢端CD8+T细胞淋巴瘤是在订正2018 WHO-EORTC分类提示侵略性恶性lyphoma但与无痛临床行为临时entitiy。典型的临床表现是一个孤立的，缓慢渐进的丘疹或结节，优先位于耳朵或不常用的肢端等部位，包括鼻子和脚。 ［2］

    组织学上，其特征是中等大小的CD8弥漫性浸润+细胞毒性T细胞。非典型细胞显示CD3+,CD4−,CD8+, CD30−T细胞表型与泛T细胞抗原（CD2，CD5，CD7）的可变损耗。他们积极为TIA-1，但不同于其他类型的CD8+CTCLS，对于其他细胞毒性蛋白（Granzyme B，Perforin）是阴性的。 ［2］

    肌菌菌诱导

    蕈样肉芽肿病是皮肤T细胞淋巴瘤（44％），这导致一些作者与皮肤T细胞淋巴瘤同义使用该术语的最常见的类型。

    皮肤T细胞淋巴瘤是一种相对常见的辅助性T细胞克隆扩增，更罕见的是T抑制/杀伤细胞或NK细胞，通常以广泛的、慢性皮肤疹的形式出现。

    蕈样真菌病本身通常是一种表皮疾病，其特征是斑块演变为斑块和肿瘤，由小到中型皮肤归巢T细胞组成;这些T细胞中有一些(或很少是全部)具有卷曲的脑状核。(见下图)

    斑块期皮肤t细胞淋巴瘤。礼貌的 斑块期皮肤t细胞淋巴瘤。杰弗里麦法特，MD的礼貌。
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    早期补丁期皮肤t细胞淋巴瘤。 早期补丁期皮肤t细胞淋巴瘤。
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    蕈样真菌(mycosis fungoides)一词最早是由法国皮肤病学家阿里伯特(Alibert)在1806年使用的，当时他描述了一种严重的疾病，患者皮肤上出现类似蘑菇的大型坏死肿瘤。美国每年大约发生1000例蕈样真菌病新病例(即每10万人0.36例)。

    这个条件是共同在黑人比白人（发生率= 1.6），和它在男性比女性（男性与女性的比率，2：1）更频繁地发生。在介绍最常见的年龄约为50岁;然而，蕈样肉芽肿也可诊断儿童和青少年，显然也有类似的结果。 ［39］

    世卫组织/EORTC确认的蕈样真菌变种包括以下几种 ［1］：

    • Sézary综合征
    • follicuropicic蕈胞菌诱导菌
    • 肉芽肿性皮肤松弛症
    • Pagetoid网织病(Woringer-Kolopp病)

    Sézary综合征

    Sézary综合征约占所有蕈样真菌病病例的5%。Sézary综合征患者全身泛化剥脱性皮炎或红皮病和淋巴结病，以及带有脑样核的非典型T淋巴细胞(超过1000 / mm3.)或血液中存在显著恶性t细胞克隆的其他证据，如克隆t细胞基因重排与皮肤中发现的相同。(见下图)

    Sézary综合征的红霉菌。 Sézary综合征的红霉菌。
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    Sézary综合征的指甲变化。 Sézary综合征的指甲变化。
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    T-细胞基因重排是由分子或细胞遗传学技术和/或细胞与恶性T细胞免疫（增加CD4的膨胀证明+细胞的CD4/CD8比值为>10，和/或T细胞的扩增，但缺失一种或多种正常T细胞抗原[如CD2, CD3, CD5])。循环的恶性细胞倾向于CD7和CD26阴性。

    尽管Sézary综合征可能是红皮病蕈样真菌病的连续体的一部分，但WHO-EORTC对皮肤淋巴瘤的分类认为其行为为“侵袭性”。 ［1］

    follicuropicic蕈胞菌诱导菌

    Folliculotropic蕈样肉芽肿病表现为毛囊性丘疹，斑片状脱发和comedolike病变，尤其是在头部和颈部区域。异型淋巴细胞的浸润在毛囊上皮中观察到，和毛囊的粘液性变性（卵泡粘蛋白）可以看出。因为渗透深度的局部治疗可能不是有效的。

    Pagetoid性网性细胞增多

    Paget样网状细胞增生症，或者Woringer-Kolopp疾病，具有单生，无症状的，定义明确的，红色，鳞片状补丁或斑块上可能慢慢扩大的末端清单。一重，异型淋巴细胞的严格表皮浸润观察。则预后良好，与放射疗法或手术切除是选择的治疗。

    术语Pagetoid网状术应仅限于局部类型，不应用于描述散发型（Ketron-Goodman类型）。 ［40］

    肉芽肿性皮肤松弛症

    肉芽肿性皮肤松弛症为特征的下垂，皮肤松懈的发展缓慢，最常见于腋窝和腹股沟等领域的条件。组织学上，肉芽肿浸润看出，伴有多核巨细胞与elastophagocytosis和弹性蛋白的真皮中的几乎完全丧失（由弹性蛋白染色证实）。疾病复发是外科手术后常见的。辐射可以使用的，但在本病与它的经验是有限的。三分之一的患者已报告有伴随霍杰金淋巴瘤或蕈样霉菌病。

    肉芽肿性皮肤t细胞淋巴瘤是罕见的，所以对其临床病理和预后特征的资料是有限的。 ［41］患者要么肉芽肿蕈样肉芽肿或肉芽肿性松弛皮肤显示重叠的组织学特征。庞大的皮肤褶皱的肉芽肿性皮肤松弛症的发展从肉芽肿蕈样肉芽肿临床上区分这种情况。

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    病理生理学

    在所有原发性皮肤淋巴瘤中，65%是t细胞型。最常见的免疫表型是CD4阳性。CTCL的恶性T淋巴细胞的特征是组成性激活和克隆性扩张状态。这些恶性细胞对Fas、肿瘤坏死因子(TNF)相关凋亡诱导配体(TRAIL)和转化生长因子(tgf - β)介导的凋亡具有抗性。

    外周血淋巴细胞中CTCL恶性细胞的增加导致健康CD4 +，CD8 +和NK细胞的降低。恶性CTCL细胞通常表现出Th2细胞因子曲线，其产生IL-4，IL-5和/或IL-13，其抑制Th1型免疫。CTCL细胞还可以产生IL-10和TGF-β，其是抑制宿主细胞介导的免疫的T调节性（Treg）细胞因子。 ［42］

    肌菌菌诱导

    肌菌菌诱导是一种恶性淋巴瘤，其特征在于CD4的克隆膨胀+(或辅助)记忆T细胞(CD45RO+)，它们通常会巡逻并瞄准皮肤。 ［6］恶性克隆通常缺乏正常的t细胞抗原，如CD2、CD5或CD7。

    正常和恶性的皮肤T细胞通过与真皮毛细血管内皮细胞的相互作用进入皮肤。皮肤T细胞表达皮肤淋巴细胞抗原(CLA)，这是一种粘附分子，通过与E选择素的相互作用介导T淋巴细胞与皮肤毛细血管后小静脉内皮细胞的连接。 ［43］进一步促进皮肤T细胞向皮肤靠拢的是角质形成细胞释放的细胞因子，这些细胞因子注入真皮，覆盖真皮内皮细胞的管腔表面，并上调真皮毛细血管内皮管腔的粘附分子，它们与皮肤T细胞上发现的CC趋化因子受体4 (CCR4)发生反应。

    细胞渗出真皮，与表皮有亲缘关系，聚集在朗格汉斯细胞周围(镜下为Pautrier微脓肿)。然而，粘附在皮肤上的恶性细胞保留了通过传入淋巴排出皮肤的能力。它们到达淋巴结，然后通过传出淋巴管回到血液中加入cla阳性T细胞的循环。

    因此，即使疾病似乎在早期阶段和临床上限于皮肤，即使疾病似乎也是一种全身疾病，蕈类诱导症是最大的。

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    病因

    皮肤t细胞淋巴瘤(如蕈样霉菌病)发生的主要病因机制尚未阐明。蕈样霉菌病可能是由t细胞介导的慢性炎症性皮肤疾病引起的，这种疾病有时可能发展为致命的淋巴瘤。皮肤和血液淋巴细胞的核型分析显示在同一病人中有几个基因异常的t细胞克隆。

    甲genotraumatic T细胞是一个与开发众多克隆的染色体畸变的趋势。普通的T淋巴细胞在体外培养过程中表现出的细胞凋亡，而genotraumatic那些有发展克隆性染色体畸变，成为永生的能力。这个概念意味着遗传不稳定性，随后的T细胞增殖。一个genotraumatic T细胞克隆的连续细胞分裂可产生多个和复杂的染色体畸变。有些可能重新编程genotraumatic细胞对细胞凋亡，而1个或多个可产生恶性的表型改变，如果在体内不能消除。

    因此，一种假设是，基因创伤性T淋巴细胞的发展参与了蕈样真菌病的发病和进展。它还可以预测，每个病人可能有一个独特的恶性克隆，事实上，已经发现的情况就是这样。

    环境因素

    已经讨论了化学，物理和微生物刺激剂作为皮肤T细胞淋巴瘤或蕈类诱导的原因，但与病因有关的证据并不令人信服。 ［31］它们可以发挥持续抗原的作用，其在逐步过程中，导致癌肠，抑制基因和信号转印基因中的突变积累。 ［33］Cutavirus是最近发现的Parvovirus，在一种皮肤T细胞淋巴瘤/肌菌诱导皮肤样本的比例中被检测到，表明可能的病因作用。 ［44］各种理论也涉及职业或环境暴露(如橙剂)。

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    流行病学

    皮肤t细胞淋巴瘤在世界范围内分布;一些研究发现，在工业人口中(例如，在使用机械切削油的工人中)，该病的患病率较高。据报告，在1973年至2002年期间，美国皮肤t细胞淋巴瘤的发病率每年为每百万人6.4人(按年龄调整后的总发病率计算)，在这段时间内发病率不断上升。 ［45］

    成人T细胞淋巴瘤/白血病是流行与HTLV-1感染的发病率较高的地区，如日本的西南部，加勒比群岛，南美和非洲中部的部分。经过长达二十年的病毒持续感染的发生在血清阳性个体的1-5％，本病。 ［46］

    鼻型NK / T细胞淋巴瘤，这与EB病毒（EBV）感染有关，在亚洲，中美洲和南美洲较常见。

    在科威特的一项研究发现，蕈样肉芽肿的年发病率有每10万人0.43的情况下。 ［47］

    种族、性别和年龄相关的人口统计资料

    在美国，皮肤T细胞淋巴瘤是撒哈拉以南比那些欧洲背景的非洲血统的人中多见，在大约2：1的比率。在科威特，一项研究发现，蕈样肉芽肿的年发病率为阿拉伯人比非阿拉伯亚洲人中显著较高。 ［47］

    皮肤T细胞淋巴瘤具有性别偏好，在男性中比女性更常见，比例约为2：1。 ［47］

    大多数皮肤T细胞淋巴瘤的患者是中年或老年人。例如，Sézary综合征几乎完全发生在成年人中。在疾病发作之前，许多患者多年来多年患者具有明确定义的皮炎形式。在很大一部分的病例中，疾病的发病或疾病的皮肤前体发生在儿童时期。

    然而，皮肤t细胞淋巴瘤在10岁以下的儿童中极为罕见，在这些病例中，男性并不占优势;一个系列甚至报道了强烈的女性偏好。与成人患者相似，大多数儿童处于IA或IB期，经治疗后预后良好，尽管有病例进展为斑块、肿瘤期疾病和死亡的报道。

    部分局限性蕈样真菌病患者被描述为沃林格-柯洛普病(pagetoid网状)。这些患者多为中年，在一个系列中年龄分布为13-68岁，平均年龄为55岁。

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    预后

    蕈样霉菌病和Sézary综合征是大多数患者的不治之症，但IA期患者除外。

    死亡率和预后与诊断的疾病阶段有关，以及皮肤病变的类型和程度以及存在湿度疾病是否存在，如下所示 ［1，48］：

    • 被诊断出患有阶段的肌霉菌症（斑块或斑块皮肤病限制为<10％的皮肤表面积），其接受治疗的总体预期寿命与年龄，性别和种族匹配的控制（10年生存率为97-98％）

    • 患有IIB期皮肤肿瘤的患者中位生存率为3.2年(10年生存率为42%)

    • 患有III阶段疾病（广义红霉）的患者的中位生存率为4-6岁（10年生存率为83％）

    • 患有剥皮疾病阶段IVA（淋巴结）或阶段IVB（内脏）的患者的存活率小于1.5岁（10年生存率为组织记录淋巴结受累的患者的患者）

    淋巴结消失、内脏受累和转化为大t细胞淋巴瘤的患者具有侵袭性的临床病程，通常死于全身受累或感染。

    在原发性皮肤t细胞淋巴瘤患者中，基线时的血液嗜酸性粒细胞增多也可作为预后因素。 ［49］

    单因素分析表明，以下因素也与生存率降低和疾病进展风险增加有关 ［48］：

    • 年龄的增加

    • 男性

    • 乳酸脱氢酶(LDH)升高

    一项关于蕈样真菌病发病率和相关死亡率20年趋势报告的分析显示，美国蕈样真菌病的死亡率有所下降，这可能与对该疾病的认识增加和更早诊断有关。 ［50］整体死亡率为每10万人0.064;然而，死亡率根据诊断疾病阶段而受到广泛的变化。

    Sézary综合征

    晚期蕈样肉芽肿或塞泽里综合征与免疫能力下降有关。 ［51］死亡最常是由全身感染产生的，特别是金黄色葡萄球菌或铜绿假单胞菌． ［52］继发性恶性肿瘤，如高等级非霍奇金淋巴瘤、霍奇金病、结肠癌和心肺并发症(如高输出衰竭、共病心肺疾病)也会导致死亡率。

    据报道，Sézary综合征患者的中位生存率为2 - 4年， ［53］虽然2011年疾病标准定义的患者中位存活率为2.9岁。 ［21］据报道，疾病特异性的5年生存率为24％。

    follicuropicic蕈胞菌诱导菌

    与滤泡性蕈样霉菌病相关的预后比经典的斑块和斑块期蕈样霉菌病差，且与肿瘤期疾病(IIB期)更密切相关。因此，一些作者提出，该疾病应与肿瘤期疾病(IIB期)分期。据报道，嗜卵泡性蕈样真菌病的特异性5年生存率约为70-80%。 ［54］

    成人T细胞白血病/淋巴瘤

    在成人t细胞白血病/淋巴瘤患者中，临床亚型是主要的预后因素。急性或淋巴瘤变异型患者的生存率较低，从2周到1年以上不等。慢性和阴燃型有较长的临床病程和较长的生存期，但可转变为急性期，并可能发生侵袭性病程。 ［46，55］

    皮下脂膜炎样t细胞淋巴瘤

    皮下脂膜炎样t细胞淋巴瘤(CD8+,α/β+t细胞表型)往往有一个长期的临床过程，复发的皮下结节，但没有皮肤外播散或发展的噬血细胞综合征。 ［30.］这类患者的5年生存率可能超过80%。

    Unilesional pagetoid性网性细胞增多

    无血清的斑点网状术慢慢进展。患者通常具有优异的预后。

    PTCL-U

    主要皮肤外周T细胞淋巴瘤，未指明（PTCL-U）与预后差有关。5年生存率小于20％， ［56］无论疾病表现为孤立/局部性皮损还是全身皮损。 ［57］

    Nasal-type NK / t细胞淋巴瘤

    鼻型NK / T细胞淋巴瘤中的皮肤表现是高度侵袭性，并且患者具有少于12个月的中位生存期。 ［58，59］预测预后不佳的最重要的因素是皮肤外受累的初始存在。患者第一次看到，只有皮肤受累了27个月，中位生存期，以月为患者的皮肤和皮肤外疾病表现进行比较。 ［59］

    CD30+、CD56+患者似乎有更好的预后，可能是皮肤间变大细胞淋巴瘤与CD56共表达的例子。 ［60］

    肉芽肿病

    皮肤肉芽肿性t细胞淋巴瘤往往是耐药的，其病程缓慢，明显比典型的非肉芽肿性蕈样霉菌病恶化。 ［41］

    临时实体

    主要皮肤CD4+小/中型t细胞淋巴细胞增生性疾病与良好的预后相关，估计5年无病生存率为100%。 ［2］患者第一次看到用单生或局部皮损往往预后良好。

    原发性皮肤侵袭性表皮性CD8+细胞毒性T细胞淋巴瘤通常具有侵略性的临床过程，患者中位生存期为32个月。 ［40］

    皮肤γ/δ阳性T细胞淋巴瘤的患者趋于具有攻击性疾病，以多药化疗和/或耐辐射的，以在仅15个月1项研究的中值存活。 ［61］与仅有表皮或真皮疾病的患者相比，皮下脂肪累及患者的生存率有下降的趋势。

    初级皮肤肢端CD8+t细胞淋巴瘤预后良好。皮肤病变可以很容易地通过手术切除或放疗来治疗。皮肤复发可能发生，但传播到皮肤外部位是非常罕见的。 ［2］

    并发症

    霉菌菌诱导潜力的并发症包括以下内容：

    • 感染，特别是留置静脉导管或淋巴结活检部位的感染

    • 高输出心衰竭

    • 慢性障碍的贫血

    • 水肿

    • 继发性恶性肿瘤，如皮肤癌、黑色素瘤、结肠癌、霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤

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