恰加斯病(美洲锥虫病)

更新日期:2019年4月26日
  • 作者:Louis V Kirchhoff,医学博士,公共卫生硕士;主编:Pranatharthi Haran Chandrasekar,医学博士更多的...
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概述

背景

Chagas疾病,也称为美国锥虫病,是由原生动物寄生虫感染引起的鲁兹锥体.有机体T cruzi1909年,巴西医生卡洛斯·查加斯(Carlos R. J. Chagas)首次描述了人类感染。 [123.]T cruzi主要在吸血蝽(接吻虫)和小型哺乳动物中发现,从美国南部和西南部到阿根廷中部和智利的森林循环中。T cruzi人类感染在整个sylvatic cycle范围内呈点状分布。

媒介传播的新病例T cruzi感染通常发生在杂散循环活跃的区域的原始房屋中。生活宿舍被感染的三角瘤入侵,成为居民。受感染的昆虫从人类和他们的家畜和寄生寄生饲养的粪便。然后通过与皮肤,粘膜表面或结膜中的断裂透射寄生虫。通过输血和器官移植也可以发生同性恋,并通过摄入来自受感染虫虫的粪便的食物和饮料。几十个案例T cruzi通过实验室事故传播的事件有报告,但最近没有。 [4.]

T cruzi感染是终身的。少数长期患有T cruzi感染发展为严重的心脏和胃肠道问题,这是慢性症状恰加斯病的特征。

这种寄生虫

T cruzi是锥虫科的一员,属于一个特殊的节称为体虫。感染的形式T cruzi包含在昆虫载体的粪便中,通过污染进入其哺乳动物主体。这种传播机制与引起人类疾病的非洲锥虫的两个亚种机制形成造影作用,锥虫瘤布鲁斯甘比塞锥虫属brucei rhodesiense,它通过其载体的唾液传播,并且具有美洲中发现的非遗传序列体的机制,锥虫属rangeli,传播给哺乳动物宿主。

与其他感染哺乳动物和昆虫宿主的其他寄生虫一样,生命周期T cruzi是复杂的(见下图)。

锥蝽的生命周期。由疾控中心提供。 锥蝽的生命周期。由疾控中心提供。

T cruzi生命周期包括3种主要的发育形式。上鞭毛虫是一种细胞外和非感染性形式的寄生虫,发现在昆虫媒介的中肠,在那里他们通过二元分裂繁殖。当外鞭毛虫(见下图1)向后肠移动时,它们分化为半循环胰蛋白酶虫(见下图2),这是一种抗哺乳动物补体的非分裂形式,具有感染哺乳动物细胞的能力。它们通过皮肤、粘膜或结膜的破口进入局部细胞,并转化为第三种形态,无鞭毛体。无鞭毛体在细胞内繁殖,直到宿主细胞被压倒,这时它们转化为血流的锥鞭毛体。

恰加斯病(美洲锥虫病)。的尝试 恰加斯病(美国锥虫病)。锥虫是在哺乳动物宿主的血液(血锥虫)和载体的后肠(亚循环锥虫)中发现的具有感染性鞭毛形式的寄生虫。图片由医学博士Peter Darben提供。
恰加斯病(美洲锥虫病)。epi的 恰加斯病(美洲锥虫病)。克氏锥虫的外鞭毛形态是寄生虫的繁殖阶段,它生长在昆虫载体的肠道中,也生长在无细胞培养基中。图片由Peter Darben医学博士提供。

当宿主细胞破裂时,锥虫被释放到淋巴管和血液中,通过它们扩散到远处的部位并侵入新的宿主细胞。见下面的图片。

小鼠血液中的克氏锥虫 小鼠血涂片中的克氏锥虫锥乳突蛋白(Giemsa,x625)。由Herbert B Tanowitz博士提供,纽约州纽约市。

在主机的生命周期内,此过程将异步继续。未受感染的三胺类药物服用的血餐中可能会摄入少量的胰乳突蛋白。然后,这些锥虫在这些昆虫的中肠中转化为epimastigotes,从而完成这个循环。

T cruzi哺乳动物宿主摄入受感染昆虫时也可传播,这种传播机制可能在维持sylvatic cycle中起重要作用。

大量的生物,生化和分子研究表明,种群的T cruzi是高度多样化。 [5.6.7.]虽然T cruzi是一种二倍体生物,其中一些基因交换可能发生在昆虫媒介中, [8.]它的遗传和表型的多样性被认为是由于无性繁殖的外鞭毛和无鞭毛形式。目前的共识是T cruzi可分为6个离散的分类单元(DTUs;通过TcVI TcI)。每个DTU的菌株在地理、动物流行病学、流行病学和致病性特征上都有变异。 [9.1011]不幸的是,在应变组和致病性或药物易感性之间没有发现明确的关联。通常,广泛的遗传和最近,到目前为止产生的蛋白质组学数据,包括DTU的框架,尚未导致新的工具来减少传输,临床疾病,新药或疫苗的管理进步。然而,在诊断领域,分子工作的结果T cruzi已经导致了准确的分析方法的发展,被广泛用于检测T cruzi感染。

T克鲁兹的向量

三角瘤,传播T cruzi,属于半翅目盲蝽科。瘿蚊科有22个亚科,包括锥蝽亚科。 [121314]尽管T cruzi是偶尔被称为reduviids,这一术语是不合适的,因为绝大多数种类的Reduviidae是植食性或昆虫,不传播寄生虫。

所有的三原子物种都能传播病毒T cruzi对人类来说,但只有少数能在很大程度上成为住所,并且是重要的T cruzi向量。更多的锥蝽物种参与了广泛的森林旋回。锥蝽有5个若虫期(龄期),所有龄期都可以包藏和传播T cruzi

三种媒介物种在传播中最重要T cruzi人类包括Triatoma Infestans,罗丹乌斯罗斯(见下图),以及Triatoma dimidiata.从历史上看,T 5已经到目前为止是最重要的,因为它是亚马逊人流行区域的主要载体。自20世纪90年代初以来,根据南方锥体倡议(SCI)的Aegis,由世界卫生组织(WHO)和泛美卫生组织(PAHO),阿根廷,玻利维亚,巴西,智利的恐怖症疾病控制计划提供支持,巴拉圭和乌拉圭的重点是消除了居民5种。

长锥虫是锥虫的常见载体 长红Rhodnius prolixus,克氏锥虫的共同载体。卵,第一和第二阶段若虫和成虫。

这些努力取得了广泛的成功,以至于乌拉圭(1997年)、智利(1991年)和巴西(2006年)已被宣布无病媒传播。 [15161718]

阿根廷、巴拉圭和玻利维亚在病媒控制方面也取得了重大进展。安第斯国家和中美洲也实施了类似于SCI的项目R prolixus通常发现。 [1920.]的范围T dimidiata类似,但也延伸到墨西哥。其他寄居物种占据更多的限制区域,在传播艾滋病方面发挥的作用较小T cruzi给人类。森林物种也可以在人类住所定居,因此有传播的潜在风险。

哺乳动物宿主t cruzi

T cruzi在上述范围内的100多种哺乳动物物种中发现了感染,其中包括南部和美国西南部。通常参与Sylvatic循环的哺乳动物包括负担管道,犰狳,浣熊,猴子,木头老鼠和土狼。 [212223]

在动物疫区,狗和猫等宠物可能会被感染,可能是因为它们吃了寄生虫的猎物或摄入了受感染的昆虫。 [24252627]令人感兴趣的是,卡洛斯·查加斯观察到T cruzi在他第一个被感染的病人贝蕾妮丝的血液中发现这种寄生虫之前,他在野生狨猴和家猫的血液中发现了这种寄生虫。 [2]在某些情况下,狗已被证明是维护住所周期并随后对人类传播的重要环节。 [28]

家畜偶尔被发现感染了病毒T cruzi但目前还不知道这种寄生虫会对它们的健康产生不利影响。鸟类、两栖动物和爬行动物天生就能抵抗T cruzi感染。然而,在某些情况下,鸟类可能是三角素血粉的重要来源。

克氏T型血传染给人类的方式

历史上,传播最多的是T cruzi对人类引起了脆弱表面的污染(例如,在皮肤,粘膜和结膜中破裂)与受感染载体的粪便。然而,如上所述,许多流行国家的载体传输已经明显减少。输血传播是几十年来流行国家的主要公共卫生问题,但作为准确的血清学测定T cruzi随着感染的发展,对献血者的筛查成为强制性的,并在整个流行范围内实施,这一问题基本上已经消除。 [162930.]

毫不奇怪,T cruzi也可以通过移植从慢性感染者身上获得的器官而传播,在拉丁美洲偶尔有这种报告 [3132]在美国 [333435]已经出现了。

先天性(经胎盘)传播的母亲慢性T cruzi新生儿的感染率约为5%,在各种研究中范围为2%-10%。 [36]迄今为止,尚未确定减少或消除这种形式的传播的措施。随着病媒传播和输血受污染血液传播的减少,新感染的比例T cruzi由先天性传播引起的感染增加了。尽管如此,随着血清流行率的下降,先天性传播的病例总数肯定有所减少。 [3738394041424344]

相比刚地弓形虫,垂直传输T cruzi可能是连续怀孕。的传播T cruzi通过母乳似乎非常罕见,慢性T cruzi感染不是母乳喂养的禁忌症。 [45]几个传播实例T cruzi已报告通过摄入可能被感染病媒的粪便污染的食物或饮料的人群。 [46474849]最后,产生传染性形式的T cruzi在实验室中已经导致了许多这种情况下的意外传播。 [4.50]

下一个:

病理生理学

一种叫做查格瘤的炎性病变T cruzi可能出现在急性赤曲疾病患者的进入部位。组织学改变可包括由于肌肉细胞内寄生物和其他皮下组织的邻近淋巴结的间质水肿,淋巴细胞浸润和反应性增生。当寄生宿主细胞破裂时,释放胰折痕,并且通常通过对抗凝血液进行微观检查来检测的。由于感染系统地蔓延,肌肉,包括心肌和各种其他组织变得寄存。 [51]

急性心肌炎由坏死和感染细胞组成的斑片状区域可能会发展(见下图)。 [5253]偶尔在感染组织的部分中偶尔看到的假细胞是Amastigotes的细胞内聚集体。急性疾病的专利促使血症可以伴有淋巴细胞增生,并且可以升高转氨酶水平。脑脊髓液可能含有寄生虫。 [54]

患有克氏锥虫病的儿童心肌 得克萨斯州死于急性恰加斯病的儿童心肌中克氏锥虫病。(圆),x900分辨率下玩)。

心脏是慢性恰加斯病患者最常见的受累器官。 [55565758]尸检可能透露标记的双侧心室扩大,通常涉及左侧的右侧,在死于粘连心力衰竭的患者的核心中(见下图)。室壁通常是薄的,并且可以存在壁血栓和顶端动脉瘤。此外,可以存在弥漫性间质纤维化,广泛的淋巴细胞浸润和心肌细胞的萎缩。

玻利维亚慢性阻塞性肺病患者胸片 患有慢性克氏锥虫感染、充血性心力衰竭和心律失常的玻利维亚病人胸片。左心室区域可见起搏器导线。

T cruzi在心肌染色切片的显微镜检查中很少发现寄生虫;然而,在许多研究中,T cruzi特异性聚合酶链反应(PCR)检测证实在局灶性炎症区域有寄生虫。 [596061]慢性心肌梗塞的传导系统的病理改变也很常见,并常与心律失常相关。 [62]慢性炎症性病变和致密纤维化经常涉及他的束和左前方分支,但病变也可以在传导系统的其他区段中找到。

慢性chagic胃肠病(巨病)患者结肠或食管肉眼检查的显著特征包括受病器官扩张和肌肉肥大(见下图)。 [636465666768]镜下可见伴有淋巴细胞浸润的局灶性炎性病变。肌间神经丛的神经元数量通常明显减少,神经节周围和神经节内纤维化伴雪旺细胞增生,并伴有淋巴细胞增多。在大多数巨病患者中,这种副交感神经去神经的功能影响仅限于食道或结肠,但临床表现为输尿管、胆道树和其他空心脏器功能障碍已经有报道。

巴西病人吞钡放射学研究 慢性克氏锥虫感染和巨食道的巴西病人吞钡影像学研究。在南美锥虫病引起的巨食道患者中,食管直径明显增加和空化失败是典型的发现。富兰克林·a·内瓦博士,贝塞斯达医学博士。
一玻利维亚病人的空气对比钡灌肠 患有慢性耳菌病的玻利维亚患者的空对比钡灌肠和巨型疾病。显着增加的结肠的上升,横向和乙状网段的直径易显而易见。

慢性恰加斯病心脏和胃肠道病变的发病机制一直是几十年来争论的焦点。 [697071]然而,在过去的20年里,令人信服的证据表明,在慢性感染的组织中,低水平的寄生虫(用分子方法检测)会引发慢性炎症反应,最终导致显微镜下观察到的病理变化和器官功能障碍。 [6072]

以前的
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流行病学

频率

美国

尽管存在sylvatic cycleT cruzi在美国南部和西南部,只有23例寄生虫的本地传播的报告。 [527374]尽管有些病例T cruzi感染可能不被注意或未报告,本地急性恰加斯病是罕见的在美国。这一概念得到了极其罕见的T cruzi非出生在流行国家或未在流行国家广泛旅行的美国献血者中感染。媒介传播传播的罕见T cruzi对于美国的人类可能是由于载体的整体稀疏性和普遍较高的住房标准,这有助于防止向量成为宗旨。尽管如此,最近据报道了三角虫昆虫作为特拉华州的北方 [75]和卡罗来纳 [76]

相比之下,慢性的流行病学T cruzi由于大量来自流行国家的人移居美国,美国的感染在过去几十年里发生了显著变化。根据最近的一项估计,来自流行国家的2 300万人现在生活在美国,其中30万人患有慢性病T cruzi感染。 [7778]这些移民中大约有三分之二来自墨西哥,在那里总体流行T cruzi感染是0.5%-1%。 [7980]

输血相关传输的五个案例T cruzi在2007年实施捐赠者筛查之前,美国报告了这些病例, [8182]所有这些都发生在免疫功能低下的患者中。 [83]在筛查开始后,通过追溯研究还发现了另外两个此类病例。 [84]

目前有两种FDA批准的检测可用于筛查美国献血者的恰加斯病:OrthoT cruziELISA测试系统(Ortho临床诊断,罗切斯特,NY) [8586]和Abbott Prism Chagas Assay(Abbott Laboratories,Abbott Park,IL)。 [87]两种筛查方法中任何一种检测呈阳性的供体样本通常要接受雅培酶条带检测(ESA) Chagas的确认测试,这是FDA批准的唯一用于该目的的选择。 [8889]Chagas Ripa, [9091]2007-2014年间用于验证性试验的,不再用于此目的。

到目前为止积累的数据表明,美国每13000名献血者中就有1人被感染T cruzi(即,在Ortho或Abbott筛选试验中重复反应,在Chagas RIPA或Abbott ESA中呈阳性), [92]哪些与熟悉流行病学的群体在开始筛查前作出的估计一致T cruzi在美国。无输血传播病例T cruzi在美国,自从实施捐赠者筛查以来就已经发生了这种情况。

来自3个捐助者的器官移植的五个接受者T cruzi感染在美国发展为急性恰加斯病,其中一人死于该疾病。 [3334]

国际

T cruzi是墨西哥的地方,以及中美洲和南美洲的所有国家。加勒比群岛不是流行的。2016年,世界卫生组织估计,共有6-800万人被感染T cruzi每年约有12,000人死于南美锥虫病。 [93]此外,数百万人从流行国家到非洲半仙地区的移民导致数十万T cruzi-生活在后者地区,特别是在美国和欧洲的感染者。 [77949596]新增总数T cruzi每年估计有28 000例感染,其中整整15 000例是先天性传播。 [43]为了从国家的角度对相对流行率进行分析,2007年,泛美卫生组织公布了受恰加斯病影响最严重的国家的以下数据:玻利维亚(6.8%的流行率);阿根廷(4.1%);萨尔瓦多(3.4%);洪都拉斯(3.1%);巴拉圭(2.5%);危地马拉(2%);厄瓜多尔(1.7%);法属圭亚那、圭亚那和苏里南(1.2%);委内瑞拉(1.2%);尼加拉瓜(1.1%); Brazil (1%); and Mexico (1%). [97]

如上所述,近年来,流行病学T cruzi随着血库和病媒控制项目的实施,许多流行国家的感染情况已显著改善。由于针对居家病媒项目的项目取得了成功,许多地区较年轻年龄组的患病率已大幅下降。 [17189899One hundred.]所有流行国家都通过了对捐献血液进行筛查的法定或监管规定T cruzi最近的一次是在墨西哥。 [30.29101]

作者认为,近几十年来在控制恰加斯病方面取得的巨大进展清楚地表明了阻碍彻底消除恰加斯病的障碍T cruzi传染给人类主要是经济和政治方面的。在这方面,没有其他重大进展,如更详细地了解恰加斯病的发病机制, [102103]进一步的基因分析, [6.104]新的诊断方法,或疫苗开发的突破, [105]是完成任务所必需的。其他研究人员对这种高科技方法在查加斯病问题上的应用持相反的观点。 [106]

死亡率/发病率

每年约有12 000人死于南美锥虫病,通常是由于慢性心脏病 [5658107108]或者,较少频繁地,兆释放或脑膜炎。 [109]在慢性阻塞性心脏病患者中,死亡率主要是由于心律紊乱和心律失常充血性心力衰竭这是由心脏组织中持续存在的寄生虫引起的慢性炎症性心肌病引起的。脑室内血栓栓塞到大脑和肺也会导致死亡。

患有严重巨食道的人如果得不到医疗照顾,可能死于营养不良和/或慢性吸入性肺炎。巨结肠(如下图所示)也可导致死亡,通常是在肠扭转发展和未通过手术解决的情况下。

恰加斯病(美洲锥虫病)。Megacol 恰加斯病(美洲锥虫病)。巨结肠。

比赛

T cruzi感染没有种族偏移。

T cruzi感染没有性偏好。

年龄

在Chagas疾病的急性期内的发病率在儿童中比在成年人中更加明显。慢性的胃肠和心脏表现T cruzi在初始感染后,感染变得明显变得明显,因此在成年人中几乎完全发生。然而,在长期感染者中发展这种症状的寿命风险仅为10%-30%。

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