练习要点
人巨细胞病毒（CMV）是家庭Herpesviridae的成员，也称为人疱疹病毒5（HHV-5）。它是最大的（直径220nm）和最复杂的疱疹病毒，具有235,000个双链DNA基因组。免疫活性成年人的CMV Seroprevalience在全球范围内的40-100％。 [1]
症状和体征
CMV通常会导致无症状感染或产生轻度氟相症状;之后，它在整个生命中都潜伏着，并可能重新激活。
大多数CMV感染患者在体格检查中很少有临床表现。
-
原发性巨细胞病毒感染可能是不明原因发热的原因。
-
症状，当显而易见，在原发性感染后9-60天。
-
咽炎可能存在。
-
肺部检查可发现细小的噼啪声。
-
淋巴结和脾脏可能增大，因此CMV应该被包括在引起淋巴结病的感染的鉴别诊断中。
在免疫缺陷个体中，有症状的疾病通常表现为单核细胞增多症综合征。有症状的巨细胞病毒病几乎可以影响身体的每个器官，导致不明原因的发热、肺炎、肝炎、脑炎、脊髓炎、结肠炎、葡萄膜炎、视网膜炎和神经病变。在免疫能力强的个体中，巨细胞病毒感染的罕见表现包括Guillain-Barré综合征、脑膜脑炎、心包炎、心肌炎、血小板减少和溶血性贫血。
在HIV感染患者中，巨细胞病毒累及整个胃肠道。视网膜炎是HIV阳性患者巨细胞病毒病最常见的表现。
看临床表现更多的细节。
诊断
实验室研究
CMV已通过培养(人成纤维细胞)、血清学、抗原测定、聚合酶链反应(PCR)和细胞病理学检测。在移植人群中，抗原检测或PCR(有时与细胞病理学结合)用于诊断和治疗。
成像研究
巨细胞病毒肺炎的诊断可由胸片表现提示，但这些表现不能用来区分免疫功能低下宿主的其他常见肺炎原因。胸片发现肺炎和支气管肺泡灌洗(BAL)结果是CMV阳性是一种常见的诊断方法。
看检查更多的细节。
管理
感染巨细胞病毒但没有症状的健康人通常不需要治疗。
抗病毒治疗用于免疫功能性的个体，受到CMV的眼睛感染或威胁危及生命的疾病。预防固体器官移植患者CMV病的选择药物是Valganciclovir。 [2]然而，除了巨细胞病毒视网膜炎，更昔洛韦仍然是主要的治疗方法，至少在初期是这样。
二线治疗包括Foscarnet，Cidofovir或Maribavir。
目前还没有预防巨细胞病毒感染的疫苗。
背景
巨细胞病毒(CMV)是一种双链DNA病毒，属于疱疹病毒科。其他家庭成员包括单纯疱疹病毒1型(HSV-1或HHV-1)和2型单纯疱疹病毒(HSV-2或HHV-2)水痘带状疱疹病毒(能),人类疱疹病毒(HHV) -6, HHV-7和HHV-8。巨细胞病毒与其他疱疹病毒有许多共同特征，包括基因组、病毒粒子结构和引起潜伏和持续感染的能力。巨细胞病毒拥有疱疹病毒中最大的基因组。根据感染后的合成时间，复制可分为即时早期、延迟早期和晚期基因表达。DNA是通过滚动圆圈进行复制的。人巨细胞病毒只在人细胞中生长，在人成纤维细胞中复制最好。
至少60%的美国人接触过巨细胞病毒， [3.]高风险群体（例如，男性同性恋）的患病率超过90％。 [4.那5.]世界各地流行的感染年龄各不相同。在发展中国家，大多数感染是在儿童时期获得的，而在发达国家，高达50%的青年成年人巨细胞病毒血清阴性。CMV血清阳性率随年龄增长而增加，据美国一项研究报道，6-11岁儿童的CMV血清阳性率从36%增加到80岁以上个体的91%。 [6.]与CMV血清阳性相关的其他因素包括民族（墨西哥裔美国人77％，黑人71％）， [7.]女性、外国出生、社会经济地位低。 [7.]
巨细胞病毒通常引起无症状感染;之后，它在整个生命中都潜伏着，并可能重新激活。感染定义为从任何组织样本或体液中分离出巨细胞病毒、其病毒蛋白或其核酸。 [8.]在免疫能力强的个体中，症状性疾病通常表现为单核细胞增多症综合征，这在1965年首次在成人中被描述。 [9.]
临床上显着的CMV疾病（重新激活的先前潜在的感染或新获得的感染）经常在免疫因素患者中发育艾滋病毒感染在接受高剂量类固醇、肿瘤坏死拮抗剂或其他免疫抑制药物治疗的情况下，如系统性红斑狼疮（SLE），类风湿性关节炎那克罗恩病或者牛皮癣等。在用艾滋病毒携带的患者中，CMV感染导致艾滋病的进展，最终死亡，即使在那些接受的情况下也是如此高活性抗逆转录病毒疗法(HAART)。 [10]
免疫缺陷个体的有症状的巨细胞病毒病几乎可以影响身体的每个器官，导致未知起源的发烧，肺炎，肝炎，脑炎，骨髓炎，结肠炎，葡萄膜炎，视网膜炎和神经病变。
CMV感染风险增加的人包括参加或在日托中心参加或工作的个人，患有多种性伴侣的患者，具有多种性伴侣的人和CMV错配的器官或骨髓移植的受者。
CMV通过与排出病毒排出的人密切接触来从人到人。它可以通过胎盘，输血，器官移植和母乳传播。它也可以通过性传播传播。
在美国，母亲在怀孕期间急性感染的先天性巨细胞病毒传播是每年约8000名新生儿神经异常和耳聋的重要原因。 [11那12]
CMV存在多个遗传上不同的菌株。基因型的不同可能与毒性的不同有关。在器官移植受者中已经观察到可能感染一种以上的巨细胞病毒株。双感染可能是CMV血清阳性母亲儿童先天性CMV感染的一个解释。
病理生理学
CMV是一种裂解病毒，导致体外和体内细胞病变作用。CMV感染的病理标志是一种具有病毒包涵体的放大细胞。在其他βherpesviraine引起的感染中也观察到表现出细胞瘤的细胞。给予这些细胞的显微镜描述是最常见的是“猫头鹰的眼睛”，描绘在下面的图像中。虽然被认为是诊断的，但这种组织学发现可能是在感染的器官中最小的或不存在的。
当宿主被感染时，可以在所有不同细胞谱系中用聚合酶链反应（PCR）检测CMV DNA和体内的器官系统。在初始感染后，CMV感染唾液腺的上皮细胞，导致持续的感染和病毒脱落。泌尿生殖系统的感染导致临床无关紧要的Viruria。尽管肾脏中的病毒复制持续存在，但肾功能障碍除肾移植受者外，罕见罕见，CMV与肾小球病变和可能的移植物排斥的罕见情况相关。
免疫学
原发性巨细胞病毒感染定义为以前巨细胞病毒血清阴性的个体感染。 [8.]在这些患者中，CMV免疫球蛋白M (IgM)抗体可在最初感染后4-7周发现，并可持续16-20周。大多数中和抗体是针对包膜糖蛋白gB的。研究表明，恢复期血清中超过50%的中和活性可归因于糖蛋白gB。然而，病毒粒子被膜蛋白如pp150, pp28和pp65引起强烈和持久的抗体反应。
巨细胞病毒是一种免疫调节病毒，可加重潜在的免疫疾病(如SLE)。
CMV DNA存在于血液和病毒尿中，常见于健康的CMV血清阳性妇女。自然获得的对病毒的免疫力似乎不能防止再次感染或病毒脱落的持续时间。 [13]
细胞免疫被认为是控制巨细胞病毒感染最重要的因素。细胞免疫缺陷的患者患巨细胞病毒病的风险最大。CMV-specific CD4+和CD8+淋巴细胞在原发性感染或潜在疾病的重新激活后发挥着重要作用。骨髓移植受者的研究表明，那些不开发CMV特定CD4的人+或CD8+巨细胞肺炎的风险更高。此外，在接受CMV特异性CD8输注的异基因骨髓移植受者中，没有CMV肺炎病例的报道+细胞。 [14]
原发性巨细胞病毒感染和病毒血症
CMV DNA的复制和病毒粒子衣壳的形态发生都发生在细胞核内。随着衣壳的成熟，新合成的病毒DNA被一种酶裂解，导致线性基因组DNA的包装。随后，含有dna的病毒衣壳在出核过程中获得了一个内层被膜蛋白，包括蛋白质和衣壳蛋白之间的必要相互作用，从而稳定了病毒粒子衣壳和内层被膜层之间的相互作用。然后沿着细胞骨架运输，直到粒子被包裹。之后，病毒从细胞中释放出来。 [1]
先天性巨细胞病毒病
CMV是世界范围内先天性感染的主要原因(占活产婴儿的0.2-6.1%)，也是美国最常见的先天性病毒感染(2万至3万婴儿/年，以黑人婴儿为主)，是儿童感音神经性听力损失和神经发育迟缓的主要原因。先天性巨细胞病毒相关后遗症每年影响5000多名儿童，并增加了美国直接医疗保健的显著成本。母体原发性感染后经胎盘传播率约为32%。如果在怀孕前11周以上发生孕产妇感染，传播风险较低。 [15那16那17那18]
大多数婴儿是无症状的，但是，有症状的婴儿在大约10%的患者中可以看到广泛的疾病表现。这些疾病包括血小板减少、瘀点、肝肿大、脾肿大、肝炎、宫内生长受限、中枢神经系统受累(小头畸形、脑室肿大、脑内钙化、癫痫和异常张力引起的白质改变)、眼科学异常(脉络膜视网膜炎、视神经萎缩)和感音神经性听力损失。等等。先天性巨细胞病毒感染的死亡率很低(约4%的婴儿)。症状性疾病可分为中重度(多种表现伴或不伴中枢神经系统受累)和轻度(1-2种表现无中枢神经系统受累)。 [15那18]
在儿科人群中，先天性巨细胞病毒感染是非遗传性感音神经性听力损失(SNHL)最常见的原因，也是先天性巨细胞病毒感染最常见的永久性后遗症。其他并发症包括认知障碍、脉络膜视网膜炎和脑瘫。其他表现包括运动障碍和癫痫发作，分别占23%和19%。巨细胞病毒筛查方法可能导致鉴定更多的婴儿先天性巨细胞病毒感染比目前鉴定的临床迹象。为孕妇接种疫苗的试验正在进行中。 [15那19那20.]
在妊娠期的晚期阶段和先天性感染中观察到更高的重新激活和宫颈脱落的速率与先前描述的后遗症相关。预防包括手工卫生，以最大限度地减少职业所获得的CMV（如日托中心），并限制了性伴侣（怀孕期间）的数量。 [21]
Cytomegalovirus肺炎
这在免疫活性和免疫缺陷的宿主中都可以看到，包括造血干细胞移植(HSCT)受体和实体器官移植受体。肺炎是巨细胞病毒感染在HSCT受者中最常见的表现，且有很高的死亡率。特别是在新生儿中，它可导致慢性肺病和纤维化。症状包括干咳、气短和发烧。影像学异常包括CT扫描中发现的胸部x线异常间质浸润和毛玻璃混浊，这可能是非特异性CMV感染，应与血清学检测、病毒载量、呼吸道样本和组织病理学相关。 [22]
Cytomegalovirus肝炎
CMV肝炎被定义为升高的胆红素和/或肝酶水平，同时在没有其他肝炎原因的情况下检测CMV。 [8.]可以通过培养，组织病理学，免疫组织化学或原位杂交来检测CMV。对于诊断，单独的CMV PCR不令人满意，因为阳性结果可能反映瞬时病毒脱落。 [8.]第一例巨细胞病毒性肝炎涉及儿童脉络膜视网膜炎，肝脾肿大，和大脑钙化。
肝炎常见于原发性巨细胞病毒感染和单核细胞增多症患者。肝细胞酶的水平可能轻微而短暂地升高，并且在极少数情况下可发生黄疸。巨细胞病毒性肝炎在免疫能力强的宿主中预后通常是有利的，但在免疫抑制的患者中也有死亡的报道。组织学典型显示门脉区单核细胞浸润，但也可能显示肉芽肿性炎症。 [23]
Cytomegalovirus胃炎和结肠炎
CMV GI病定义为上、下消化道症状，内镜下可见粘膜病变，通过培养、组织病理学、免疫组织化学或原位杂交检测CMV的组合。 [8.]巨细胞病毒结肠炎在1985年首次被描述为两名同性恋男性，其表现为腹痛、腹泻和便血。 [24]CMV PCR单独不足以诊断，因为阳性结果可以简单地反映瞬时病毒脱落。
CMV可以通过结肠从口腔中感染GI道。典型的疾病表现是溃疡性病变。在口腔中，这些可能与由HSV或Aphthous溃疡引起的溃疡无法区分。胃炎可能存在于腹痛和均匀血液中，而结肠炎更频繁地作为腹泻疾病。由于GI粘膜的感染细胞频繁脱落，GI道的CMV疾病通常比其他器官系统更短的疾病。
巨细胞病毒中枢神经系统疾病
CNS巨细胞病毒病定义为CNS症状合并CSF中CMV检测(培养、PCR)或脑活检组织(培养、组织病理学、免疫组化、原位杂交)。 [8.]CMV和Guillain-Barré综合征之间的关联包括两组。年轻患者(通常< 35岁)表现为感觉缺陷和面神经麻痹，抗神经节苷脂(GM2) IgM反应，并有较轻的长期后遗症。 [25]第二组包括50岁以上的女性。这些观察是在法国进行的，因此可能不适用于其他人群，因为不同年龄的原发性巨细胞病毒暴露。
巨细胞病毒视网膜炎
巨细胞病毒视网膜炎是艾滋病患者中最常见的机会性感染之一，尤其是CD4患者+淋巴细胞计数低于50细胞/μl。虽然利用HAART的情况下降了案件数量，但继续报告新案例。具有CMV视网膜炎的个体通常表现出视力的渐进性降低，如果未经处理，可能会导致失明。单方面和双侧疾病可能存在。需要长期CMV处理，以防止视网膜炎复发。涉嫌成为CMV视网膜炎的所有病变必须通过眼科医生证实。
在HAART开始后，在16％-63％的艾滋病毒感染患者中报道了免疫重建综合征（IRIS）的16％-63％患者。 [26那27那28]在一项研究中，HAART启动后虹膜的中位时间为43周，但已早于4周或已晚于4年报告。 [29那27]CMV IRIS可表现为无痛性飞蚊、视力模糊、视敏下降或眼痛。有些患者可能出现黄斑水肿，导致视力丧失或增殖性玻璃体视网膜病变、自发性玻璃体出血和视网膜脱离。
巨细胞病毒肾炎
CMV肾炎的定义是在肾衰竭的情况下，通过CMV检测结合肾活检显示CMV相关的变化。 [8.]单独的CMV PCR不足以诊断。值得注意的是，肾功能衰竭患者尿液中CMV的检测不符合CMV肾炎的诊断标准。 [8.]巨细胞病毒血症与急性肾小球损伤有关。 [30.]
巨细胞病毒综合征
通常，最好避免在干细胞移植受者中的该术语，作为其他病毒（例如，HHV-6）也可以引起发烧和骨髓抑制。 [8.]然而，在实体器官移植受者中，CMV综合征的定义更明确:4天内发热(>38°C)至少2天，血液中检测到CMV，中性粒细胞减少或血小板减少。 [8.]
移植物抗宿主病
巨细胞病毒感染与骨髓移植受者的急性移植物宿主病有关。CMV存在多个基因型(gB 1-4)，每个基因型编码包膜糖蛋白gB的基因都有差异。gB型与骨髓抑制相关的急性移植物抗宿主病和死亡之间的关系已被研究。Torok-Storb等(1997)考虑到疾病类型、供体-受体HLA匹配、供体CMV血清状态和年龄，发现gB3和gB4与较高程度的骨髓抑制和死亡有关。 [31]有趣的是，在实体器官移植受者中，尽管混合gB基因型感染与较高的病毒载量和延迟的病毒清除有关，但没有特定的CMV基因型与较差的预后有关。 [32]
频率
美国
巨细胞病毒感染被认为是人类特有的。发病年龄、临床表现和感染途径因人而异，但很少有人能在一生中避免感染。
国际
在世界范围内进行的血清学调查表明巨细胞病毒是一种普遍存在的人类感染。根据调查人群，根据社会经济条件，巨细胞病毒可能在40%-100%的人中发现。在发展中国家，生命早期感染很常见，而在许多发达国家，高达50%的青年成人血清呈阴性。
死亡率和发病率
CMV很少与非免疫染色宿主（<1％）的死亡率相关联。单核细胞增生综合征患者可能发生大量发病率，如免疫活跃宿主中的成人巨细胞病毒感染中所述。
在实体器官和骨髓移植受者中，巨细胞病毒引起大量的发病率和死亡率。例如，即使使用抗病毒治疗，异基因骨髓移植受者患间质性肺炎的死亡率也在15%-75%之间。
CMV RNA可在15%的胎儿组织或胎盘中检测到，提示妊娠期间CMV感染导致死产。 [33]
年龄
CMV患病率随着年龄的增长而增加。在某些移植群体中也被发现是CMV病的危险因素。
预后
巨细胞病毒性肝炎的预后一般良好。大多数病人完全康复。在初次感染后，症状会持续几个月，通常表现为疲劳。
骨髓移植受者的巨细胞病毒肺炎死亡率一度超过85%。更昔洛韦联合大剂量免疫球蛋白治疗异基因骨髓移植受者的巨细胞病毒肺炎，将死亡率降低到30%-60%。
由于开发CMV疾病的患者是免疫造成的，因此他们的预后可以通过其潜在疾病确定。对机械通气的需求是一种糟糕的预后标志。
-
使用免疫荧光技术，人类胚胎肺(25X)标本显示存在巨细胞病毒。由疾控中心和克雷格·莱尔拉博士提供。
-
苏木精-伊红染色肺切片显示典型的猫头鹰眼包体(480X)。密歇根安娜堡沃德医学实验室病毒学与分子生物学科学主任Danny L Wiedbrauk博士提供。
