肠伪梗阻:背景、解剖学、病理生理学

章节

概述

背景

肠伪梗阻一词是指临床表现为机械性梗阻，但小肠内无明显机械性梗阻的症候群。^[1]根据临床表现，伪梗阻可分为急性和慢性两种类型。急性结肠伪梗阻(ACPO)^[2];也称为Ogilvie综合征^[3.]），结肠可能变得大量扩张;如果没有减压，患者的穿孔，腹膜炎和死亡。当发生穿孔时，死亡率可以高达40％。

应尽一切努力预防住院和术后并发严重内科和外科情况的患者ACPO。尽早动员和定位住院患者已成为重要的预防策略。此外，通过更积极地使用肠道方案来预防便秘对住院患者来说是非常重要的，因为他们特别容易发生这种临床情况。

用于治疗ACPO的新和有效的药理剂的开发将大大降低手术干预的需要，这与具有相当大的发病率和死亡率有关。希望这样的药剂将来会在未来获得。

由于ACPO可以重复，应向患者和家庭提供关于该疾病过程的咨询。应对复发性伪障碍的迹象和症状进行教育，并应告知经常性腹部偏差权证发出医疗。

慢性结肠伪梗阻（CCPO）也存在，应与ACPO患者区分开来。CCPO标准包括过去6个月内复发性肠梗阻的症状，前3个月腹胀和/或疼痛，肠道梗阻对放射性影像的证据，没有解剖/结构异常的证据。^[4.]

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解剖学

大肠可分为以下几部分:

盲肠
升起冒号
肝曲
横结肠
脾弯曲
降结肠
锡形结肠
直肠

盲肠位于右侧髂窝。与降结肠、乙状结肠和直肠相比，盲肠和升结肠呈囊状，直径较大，肠壁较薄。

ACPO患者的最大扩张通常在盲肠中发育。根据Laplace的定律，拉伸中空管壁所需的腔内压力与其直径成反比。因此，具有较大直径的盲肠，需要更少的压力来增加尺寸和壁张力。随着结肠壁的张力增加，可以发生血清血管纵向分裂的缺血，粘膜疝和穿孔（包括在开放或腹腔镜手术期间包括发源性穿孔）。

迷走神经从上胃肠道（GI）的矛盾术提供给脾弯曲，骶骨副交感神经（S2至S5）供应左上结肠，乙状腺和直肠。交感神经刺激导致抑制肠蠕动和括约肌的收缩。较低的6个胸段向右结肠提供了交感神经，而腰部1-3供应左上调。^[5.那6.]

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病理生理学

小肠假性梗阻的确切病理生理学仍有待阐明。^[7.]目前的理论继续提出自主神经系统不平衡的观点。这些理论集中在交感神经张力的增加，副交感神经张力的减少，或两者的结合作为肠道假性梗阻的原因。^[8.那9.]

在1988年研究的一个理论，Lee等人的研究中审查，对结肠的同情性增加导致结肠运动的抑制。^[10.]通过硬膜外麻醉阻断内脏交感神经，作者成功地治疗了一些ACPO对保守治疗无效的患者。^[11.]随后关于使用脊髓麻醉治疗Ogilvie综合征的报告支持了这一假设。^[12.]

另一种关于肠伪梗阻病因的理论集中于副交感神经张力。根据这一理论，副交感神经分布的性质(见病因学）表明，骶骨内的破坏可以使远端结肠余量留下，从而导致功能性阻塞。^{[8.那11.那13.那14.]}这一假设与一些研究一致，这些研究显示肠在扩张和萎陷之间的过渡通常发生在脾脏屈曲处或附近。^[15.那16.]

其他调查人员认为，这种疾病是同情性增加和副交感神经调幅增加的结果。1992年，Hutchinson等，通过使用交感神经肾上腺素有机阻滞剂冠丝氨酸成功地治疗11例患有结肠伪梗阻的患者中的8名患者，其次是胆碱酯酶抑制剂Neostigmine。^[17.]

本文对雄性大鼠ACPO的病理生理特性进行了研究。^[18.]通过将3毫米宽的医用级硅环和比大鼠结肠的外周长1-2毫米的硅环来产生部分结肠梗阻。假对照大鼠经历了相同的程序，立即在完成过程时立即移除环。粪便颗粒的积聚在硅环大鼠中产生了部分结肠伪梗阻。

调查员检查了3厘米的长结肠段，包括阻塞和非结构的部分，发现环氧氧酶（COX）-2 mRNA的表达仅在障碍和扩张的结肠部分中大大增加。^[18.]（阻塞机械拉伸诱导COX-2的标记表达，COX-2在抑制平滑肌肉收缩性方面发挥着重要作用。）COX-2的上调在伪梗阻后12小时开始，持续约7天．

关于症状慢性肠伪阻塞（CIPO）潜在的机制的更新提案表明，过渡区（TZ）涉及扩张和融合的肠环之间的过渡区（TZ），导致近端的距离和平滑肌肥大。^[7.]神经元神经节和神经元一氧化氮合酶阳性细胞，特别是影响TZ的缺乏可能是重要的贡献因素。^[7.]

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病因学

ACPO的成因是多因素的。以下是3种最常见的联想:

创伤(尤其是腹膜后)
严重的感染
心脏病（特别是心肌梗死和充血性心力衰竭）

结肠假性梗阻常见的其他情况如下:

最近的手术（腹部，泌尿科，妇科，骨科，心脏或神经系统）
脊髓损伤
年老的时候
神经系统紊乱
甲状腺功能减退
电解质失衡(低钠血症那低钾血症那低钙血症那高钙血症，要么低镁症）
呼吸系统疾病
肾功能不全
药物(如麻醉药、三环抗抑郁药、吩噻嗪、抗帕金森药和麻醉剂)
严重便秘^[19.]

以下患者也可观察到这种情况:

肠道缺血瘤综合征
时巨结肠
淀粉样变
胃肠道癌
Guillain-Barré综合征
多发性骨髓瘤
滥用酒精
系统性红斑狼疮(罕见)^{[20.那21.那22.]}
全身硬化症（罕见）^[23.]

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流行病学

美国统计数据

在涉及超过13,000名骨科和烧伤患者的研究中，ACPO的患病率为0.29％。^[24.那25.]在接受重大骨科手术的患者中发生的频率可能更高，报道率为0.65-1.3%。^[26.]由于自发性痊愈的可能性，这种疾病的真实发病率在很大程度上仍是未知的。

ACPO通常在住院患者中发展，并与各种医疗和外科条件相关。研究表明，多达95%的ACPO病例与内科或外科条件有关，其余被归类为特发性。^{[2那27.那28.]}最常见的条件包括创伤;怀孕;剖宫产;严重感染;和心脏植物，盆腔或骨科手术。^{[29.那30.那31.那32.]}

国际统计

由于ACPO在国际上是一种罕见的临床疾病，很难收集到可靠的流行病学研究，特别是在频率方面。

年龄相关人口统计数据

虽然肠道假性梗阻可能发生在年轻患者，特别是那些有潜在脊髓疾病的患者，但它通常是老年患者的疾病。事实上，ACPO患者的平均年龄似乎在增加。

1986年，Vanek等人回顾了发生于1970年至1985年的400多例结肠假性梗阻病例，报告患者平均年龄女性56.5岁，男性59.9岁。^[16.]在20世纪80年代末，其他报告也发现平均年龄下降到了60岁。^[33.那34.]从那时起，若干报告已经记录了ACPO患者的平均年龄的增加，最多现在发现平均年龄陷入七年和八年的生命中。^{[25.那32.那35.那36.]}

与性别和种族相关的人口统计数据

与年龄分布不同，多年来，男性对女性比例显然保持不变。在一些情况下，没有令人信服的数据表明频率根据性别而显着不同;然而，一些研究人员表明肠伪阻塞可能具有男性优势，可能的比例为1.5：1（或甚至高达4：1）。^{[16.那33.那37.那38.]}

没有数据表明频率根据比赛而不同。

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预后

通常，ACPO患者的整体医疗状况差。对这种疾病成功治疗的患者的预后与潜在的医疗或外科病症的严重程度直接相关，所述医疗或手术条件将患者置于患者以危险的患者开始与之开始。

由于这些相关的条件，发病率和死亡率仍然很高。1993年，Datta等人记录了英国每年200名患者的死亡率(大多数是老年人和卧床不起的患者)。^[39.]在医学治疗的患者中，死亡率被记录在14％，并在手术治疗患者中30％。^[16.]然而，随着意识的提高、更好的诊断工具和对这种疾病的及时管理，死亡率正在下降。

肠伪梗阻是系统性硬化患者的罕见胃肠道并发症，但它与其他患有全身硬化症的其他患者和来自其他原因的肠伪梗阻的患者有关。^[23.]

结肠假性梗阻最严重的并发症是盲肠穿孔。盲肠穿孔的发生率为3-40%，相关死亡率为40-50%。^{[2那14.那35.]}盲肠直径大于14cm，结肠减压延迟和高龄都是结肠穿孔的预测因素。

Neostigmine应该仅在没有任何机械结肠梗阻的患者中给药。结肠偏差可以重复，可能需要多次对新骨质疗养施用。单一剂量的Neostigmine对于1-2小时有效。Neostigmine在治疗85-90％的ACPO病例方面是有效的。复发或持续的结肠差异可能导致缺血和穿孔。^[40]

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临床表现

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媒体画廊

腹部x光片证实髋关节手术后急性结肠假性梗阻。可见广泛弥漫性结肠扩张，无过渡点迹象。
肠假性梗阻的治疗算法。
奥美综合症。

的3.

作者

Burt Cagir，医学博士，FACS盖辛格联邦医学院临床外科教授;格思里罗伯特帕克医院普通外科住院医师项目主任;格思里·罗伯特·帕克医院和康宁医院的主治医生

Burt Cagir，医学博士，FACS是以下医学协会的成员:美国外科医院那计划董事会在手术中的协会那消化道外科学会

披露:没有什么可披露的。

合唱团

Lena M Napolitano, MD, FACS, FCCM, FCCP密歇根大学医学院外科教授;酋长，外科关键护理，项目总监，外科关键护理团契，密歇根大学卫生系统外科助理主席

Lena M Napolitano，医学博士，FACS, FCCM, FCCP是以下医学协会的成员:Alpha Omega Alpha.那美国创伤手术协会那美国胸科医师学会那美国重症监护医学学院那美国医师学院那美国外科医院那美国医学协会那美国肠外和肠内营养学会那学术外科协会那VA外科医生的协会那女外科医生协会加利福尼亚州的虐待儿童专业社会，东方创伤手术协会那PHI BETA KAPPA.那震惊社会那批判性医学那大学外科医生

披露:没有什么可披露的。

詹姆斯·邓恩，MD临床教练，手术部，创伤/ Maryland大学医学中心

詹姆斯·邓恩医学博士是下列医学协会的成员:批判性医学

披露:没有什么可披露的。

Prospere Remy，MD助理医学教授，艾伯特爱因斯坦医学院;学生，内科医院，布朗克斯 - 黎巴嫩医院中心

PROSPERE REMY，MD是以下医学社会的成员：美国医师学院那美国胃肠内窥镜学会

披露:没有什么可披露的。

主编

John Geibel, MD, MSc, DSc, AGAF副主席，手术部，胃肠科医学系，细胞和分子生理系，耶鲁大学医学院教授;耶鲁新避风港医院外科手术研究主任;美国胃肠学协会;皇家医学学会研究员

John Geibel，MD，MSC，DSC，AGAF是以下医学社会的成员：美国胃肠病协会那美国生理学会那美国肾病学会那学术外科协会那国际肾病学会那纽约科学院那消化道外科学会

披露:没有什么可披露的。

致谢

Steven Lee Carpenter，MD，FACP，AGAF，FASGE学术主席，内科医学院医学副教授，Mercer大学医学院内科书籍主任;高级合作伙伴，消化系统肝脏健康中心，内窥镜检查中心

Steven Lee Carpenter，医学博士，FACP, AGAF, FASGE是以下医学协会的成员:美国胃肠学学院那美国医师学院那美国胃肠病协会,美国胃肠内窥镜学会

披露:没有什么可披露的。

Douglas M Heuman, MD, FACP, FACG, AGAF北岸大学医院/长岛犹太医疗中心的GI，肝脏学和营养局长;霍夫斯特拉北岸 - 利希医学院医学系教授

Douglas M Heuman，MD，FACP，FACG，AGAF是以下医学社会的成员：美国肝病研究协会那美国医师学院,美国胃肠病协会

披露:诺华基金/研究基金拜耳基金/研究基金大冢奖助金/研究基金Bristol Myers Squibb基金/研究基金Scynexis都没有;柳奖助金/研究基金MannKind其他

Bjorn Holmstrom，MD南佛罗里达大学内科助理教授

医学博士Bjorn Holmstrom是以下医学协会的成员:美国医师学院 - 美国内科学会那美国医学协会那格鲁吉亚医学协会,PHI BETA KAPPA.

披露:没有什么可披露的。

朱利安·卡茨博士德雷塞尔大学医学院临床医学教授

医学博士Julian Katz是以下医学协会的成员:美国胃肠学学院那美国医师学院那美国胃肠病协会那美国老年教学协会那美国医学协会那美国胃肠内窥镜学会那美国法学协会，医学与伦理那美国创伤学会那美国医学院协会,医师社会责任