不明原因发热(FUO)

更新时间:2021年5月17日
作者:Sandra G Gompf,医学博士,FACP, FIDSA;主编:Michael Stuart Bronze医学博士

概述

练习要点

不明原因发热(FUO)又称不明原因发热(PUO),其主要特征如下:

  • 不明原因的发烧对患者和临床医生来说是令人担忧的,但大多数持续性发烧是在医院评估或3次门诊后一周内确诊的。
  • 大多数持续超过这一时期的发烧是由表现不寻常的常见疾病引起的。
  • 健康门诊病人和非手术住院病人的正常温度上限为99.9º华氏度(F)或39º摄氏度(C)。
  • 数百种情况可能导致FUO。虽然感染仍然是一个重要的原因,但发达国家的大多数fuo是由非传染性炎症性疾病引起的,恶性肿瘤的比例要小得多。感染可能随着全球旅行的增加和免疫调节药物的使用而演变。
  • FUO的鉴别诊断依赖于区域因素、暴露和可用的诊断工具,并将继续发展。
  • 有相当大比例的FUO病例是由杂项条件引起的,并且没有标准的算法来评估FUO。诊断研究的方法最好以对历史、物理和基本实验室线索的持续评估为指导。根据提示,从微创评估开始,避免对患者造成不必要的伤害和成本。
  • 妇科查体应特别注意皮肤、眼睛、淋巴结、肝脏、脾脏。
  • 令人欣慰的是,大多数FUO病例,尽管强化评估仍未确诊,有良好的长期预后,并在一年内解决。
  • 从历史上看,尽管进行了广泛的检查,约有25-30%的病例仍未确诊。荷兰2003年至2005年的一项前瞻性多中心病例研究报告了51%的病例没有最终诊断。 1一项对2005年至2015年全球各地区发表的18篇论文的系统综述发现,23%的患者缺乏诊断结果。 2鉴于诊断技术的巨大进步,这一数字似乎高得惊人,而且始终如一。

背景

来历不明的发热综合征(不明原因发热)被定义在1961年由Petersdorf和Beeson如下:(1)温度超过38.3°C(101°F)几次,(2)超过3周的疾病的持续时间,以及(3)未能达成诊断尽管住院一个星期的调查。[3,4]然而,考虑到这个定义的灵活性是很重要的。“正常”的核心温度在研究发达国家拒绝自工业革命以来,可以推断出将达到峰值,99.9ºF(37.7ºC)。(5、6)人类免疫缺陷病毒(HIV)的出现和扩大使用immunomodulating疗法促使杜拉和街道提出区分不明原因发热分为4类:经典FUO (Petersdorf定义),医院获得的FUO,免疫抑制或中性粒细胞减少的FUO,以及hiv相关的FUO

分子诊断等新兴技术、免疫抑制疗法和器官移植的广泛应用以及全球流动人口的出现,要求对FUO进行定义和评估。[7, 8, 9] Modern imaging techniques (eg, ultrasonography, computed tomography [CT] scanning, magnetic resonance imaging [MRI], positron emission tomography [PET]) enable early detection of abscesses and solid tumors that were once difficult to diagnose.

病因

“发烧”的基线定义对于确定患者报告的体温升高是否需要FUO检查是很重要的。“发烧”是指温度超过38摄氏度的常见假设已经过时了。对非手术患者的大量研究表明,自19世纪以来,未感染患者的平均温度一直在下降,门诊和住院患者的平均温度都在95.8华氏度到99.9华氏度的上限之间。这可能反映了多种情况,例如环境卫生和个人卫生得到改善,从而减少了结核病和牙龈炎等慢性病,增加了室内和空调活动。年纪大的个体倾向于较低的温度。为了实用和生理的目的,大多数温度都是口头测量的。健康人士的“正常”核心(内部)体温范围为96ºF(35.6ºC)至99.9ºF(38ºC)。下午的核心温度在一天的晚些时候会高出1ºF左右,对女性来说可能会更高一些。(5、6)

舌下窝的温度与核心体温关系最密切,变化也最一致,核心体温相当恒定;直肠和腋窝则不然,尤其是在败血症期间。重要的是要认识到,由于用户技术的变化、这些仪器的探测范围的已知变化和环境温度的变化,在成人中使用红外非接触式温度计可能充满误差。鼓膜与核心体温相关,并且最接近调节体温的下丘脑中心,但准确性受到使用者技术和耳道是否阻塞(如耳垢)的影响;寒冷的天气也会使鼓膜冷却颞动脉和前额温度计都可能低估核心体温,如果怀疑发烧,应该用舌下或其他方法进行验证。根据作者在COVID-19大流行期间12个月的机构入学筛查经验,红外前额测温结果变化很大,在被检测的感染个体中收效甚微。(11、12、13)

在本文中,“FUO”一词指的是经典范畴,主要针对成人人群。小儿年龄组的FUO定义不同,文献中时间范围为1-3周。在这个年龄组,感染是主要的鉴别诊断,其次是胶原血管疾病;在儿童中,恶性肿瘤通常不是单纯由发热引起的本文将FUO排除在诸如HIV疾病、实体器官、骨髓移植、中性粒细胞减少等免疫受损的情况下。这些情况下的特定疾病诊断算法在其他地方进行了描述。无论在哪个年龄段,大多数临床医生都将FUO定义为一个缺乏或没有客观线索的持续难题。

现实地,在声明“FUO”之前,难以定义要执行的设置时间帧或定义的考试列表。不成功诊断的持续时间很大,因为发热的诊断方法高度依赖于给定医疗环境中可获得的工具,包括社会经济和医疗保健中的其他差异。同样地,局部地理和流行病学因素进入诊断。

在宣布失败之前,评估必须有多积极和多长时间也是主观的,取决于环境。对此,Fusco等人发现,在全球18篇出版物中,只有6篇预先定义了最低诊断程序。总的来说,包括全血细胞计数、常规血化学检查、炎症指标(包括c反应蛋白和/或血沉率)、尿液分析、血液和尿液培养、胸部x线、腹部和盆腔超声检查。[2]

因此,在实际情况下,宣布一个病例为FUO取决于特定地区或人口的发烧护理标准。

FUO的原因可能因地区暴露、经济发展和可用的诊断工具而在地理上有所不同。例如,在发展中国家,感染的基线发生率可能更高,而非传染性炎症和恶性疾病在发达国家更常见。

本文从发达国家的从业人员的角度来探讨FUO;然而,不应忽视发展中国家可能出现的病因,而且可能随着旅行而增加。Fusco等人对18例病例进行了系统回顾,观察了中低收入国家导致FUO的感染与高收入国家的肿瘤和非传染性炎症性疾病的相关性。大多数论文来自收入较高的国家(6个国家)和中上收入国家(8个国家)。4篇论文来自欧洲,8篇来自亚洲,6篇来自中东。最终的病因是感染(近40%)、炎症(20%)、肿瘤(11%)和其他(6.5%)。[2]

病因的可能性是广泛的,这有助于将鉴别诊断分为更广泛的类别,如感染、非感染性炎症、恶性肿瘤和杂项。

一项对1990年至1999年间290名受试者的FUO前瞻性研究发现,35.2%的病例为非感染性炎症,29.7%为感染,19.8%为杂项原因,15.1%为恶性肿瘤。大多数患者在就诊3次或住院3天内确诊。这与以前的估计不同,以前的估计主要是感染,然后是恶性肿瘤,胶原血管疾病和许多其他疾病。随着免疫调节剂用于治疗范围扩大的情况的增加,感染可能重新成为FUO的主要原因。有趣的是,在这份报告中,不明原因的比率比以前的估计要高,有33.8%的人在7天以上仍未确诊。短的时间框架可能高估了未诊断病例的数量。过去的评估可能没有这么快,即使是现在,更新的检测可能需要送往专业实验室,诊断可能仍然需要7天以上的时间

引起FUO的原因通常是一些不典型的常见情况。下面列出的分别是最常见、最不常见和最不常见的,但绝不是唯一的原因。

非感染性炎症导致的FUO(结缔组织疾病、血管炎和肉芽肿性疾病)

FUO最常见的非感染性炎症原因包括:

  • 巨细胞(颞)动脉炎
  • 成人Still病(幼年类风湿性关节炎)

不常见的非感染性炎症原因包括:

  • 系统性红斑狼疮(SLE)
  • 结节周围动脉炎/显微镜下多血管炎(PAN/MPA)
  • 类风湿性关节炎(RA)

最不常见的非感染性炎症原因包括:

  • Antiphospholipid综合征(APS)
  • 痛风
  • 假性痛风
  • 遗传病疾病
  • 结节病
  • 毡状的综合症
  • Takayasu指出动脉炎
  • 菊池病
  • 定期发烧腺炎咽炎骨髓炎溃疡(PFAPA)综合征

FUO的感染原因

FUO最常见的感染原因包括:

  • 结核病
  • Q热(分娩动物)
  • 布鲁氏菌病(蹄类哺乳动物、生奶)

FUO较不常见的感染原因包括:

  • 艾滋病毒感染
  • Abdominopelvic脓肿
  • 猫抓病(CSD)
  • eb病毒感染
  • 巨细胞病毒(CMV)感染
  • 肠伤寒发热
  • 弓形体病
  • 肺外结核

以下列出了最不常见的FUO感染原因。

FUO的器官感染性原因如下:

  • 亚急性细菌心内膜炎(SBE)
  • 牙脓肿
  • 慢性鼻窦炎/乳突炎
  • 慢性前列腺炎
  • 关节盘炎
  • 血管移植物感染
  • 惠普尔疾病
  • 多中心Castleman病(MCD)
  • 胆囊炎
  • 性病淋巴肉芽肿(LGV)

FUO的地理和旅游相关考虑如下。

蜱传感染如下:

  • 巴贝西虫病,埃利克体病(美国东南部和中部)
  • 无形体病(美国东北部和中北部)
  • 蜱传回归热(老鼠出没的小木屋)

区域感染情况如下:

  • 组织胞浆菌病(美国中西部、俄亥俄州和密西西比河流域、中美洲和南美洲、蝙蝠/鸟类粪便)
  • 球孢子菌病(美国西南部)
  • 钩端螺旋体病(热带、淡水游泳、铁人三项、“泥浆跑”比赛)
  • 内脏利什曼病(拉丁美洲,中东)
  • 鼠咬热(鼠咬、食物或水)
  • 由虱子传播的回归热(东非移民、难民营)

FUO的恶性和肿瘤性原因

FUO的恶性和肿瘤性原因如下:

  • 最常见的:淋巴瘤、肾细胞癌
  • 不常见的:骨髓增生性疾病,急性骨髓性白血病
  • 最不常见:多发性骨髓瘤、乳腺癌/肝癌/胰腺癌/结肠癌、心房粘液瘤、脑/肝转移瘤、恶性组织细胞增多症

FUO的其他原因

其他原因如下:

  • 最常见的:肝硬化(由于门脉内毒素),药物热
  • 不常见的:甲状腺炎、克罗恩病(局部肠炎)
  • 最不常见的:肺栓塞、下丘脑综合征、家族性周期性发热综合征、周期性中性粒细胞减少症、人为发热(尤其是那些在医疗领域有经验的人)

患者教育

有关患者教育信息,请参见《成人发热》和《儿童发热》。

预后

尽管有广泛的鉴别诊断,但经过强化和合理的诊断评估仍未确诊的FUO患者通常有一个令人放心的良性长期病程。

演讲

历史

病史可为人畜共患病、恶性肿瘤和炎症/免疫疾病引起的不明原因发热(FUO)提供重要线索。在成人FUO患者中,询问涉及所有主要器官系统的症状,并获得一般症状的详细病史(如发烧、体重减轻、盗汗、头痛、皮疹)。记录所有的症状,包括那些在检查前消失的症状。既往病史(包括精神疾病)很重要。寻找症状和复发热的模式。

做一个详细的历史评估,包括以下内容:

  • 家族病史
  • 免疫状况
  • 牙科历史
  • 职业历史
  • 旅行记录,特别是前一年
  • 营养和体重史(包括食用奶制品);如果病人不监测体重,要注意衣服合身程度的变化
  • 用药史(非处方药、处方药、非法药物)
  • 性史
  • 休闲习惯
  • 动物联系人(包括可能接触蜱和其他载体)
  • 外科手术,侵入性手术,创伤

热模式

与非传染性炎症条件相反,发热伴寒颤或寒颤最提示感染。

一般来说,特定的发烧模式与特定的疾病没有很强的相关性。值得注意的例外包括典型的反复发烧,如下:

  • 间日热与长期疟疾有关(每3天发生一次)
  • 布鲁氏菌病的波状热(晚热和出汗到早晨消退)
  • borreliosis的蜱传回归热(发烧一周,缓解一周)
  • 霍奇金病的pele - ebstein热(持续一周的高热伴一周的缓解)
  • 周期性中性粒细胞减少的周期性发热
  • 成人Still病的双重发烧(每天两次发烧高峰);也见于疟疾、伤寒和其他感染
  • 结节性多动脉炎、肺结核和伤寒的晨热

FUO可能的非感染性炎症原因的历史线索

如果发热先于其他更具体的表现(如关节炎、肺炎、肾脏受累),则胶原血管疾病和自身免疫性疾病可表现为FUO。体重减轻并不罕见。

线索和病因关联如下:

  • 头痛、下颌跛行和视觉障碍(视力丧失、视力模糊、复视巨细胞炎或颞动脉炎
  • 腰椎和大的近端肌肉(颈、肩、臀、大腿)对称疼痛和僵硬:风湿性多肌痛;肌痛,肌痛,带状皮疹(网状活肌),睾丸痛
  • 高热,遵循发烧曲线的非瘙痒性麻疹样皮疹,关节痛:成人发病的Still病,淋巴结病
  • 面部皮疹:系统性红斑狼疮
  • 右下腹疼痛、腹泻(或无):克罗恩病(局部肠炎);鼠疫肠炎可能类似克罗恩病或阑尾炎
  • 结节性红斑,胫骨疼痛结节:特发性结节性红斑本身可引起发热结节病;克罗恩病;溃疡性结肠炎;遗传病疾病
  • 中枢神经系统疾病,特别是蛛网膜下腔出血、脑外伤、缺血性或出血性中风:伴有体温调节障碍的中枢性发热

FUO可能感染原因的历史线索

线索和病因关联如下:

  • 以前的腹部手术,创伤或历史憩室病腹膜炎,内窥镜,泌尿科或妇科手术:腹腔内脓肿,肾周脓肿,腰肌脓肿
  • 结节性红斑,胫骨疼痛结节:肉芽肿性真菌感染,组织胞菌病,球孢子菌病,鼠疫肠炎、结核病

动物和动物产品接触

暴露于未经高温消毒的乳制品(例如,猪,牛,山羊,骆驼,绵羊)的历史可能表明以下内容:

  • 布鲁氏菌病
  • 伯纳特氏立克次氏体慢性Q热, Q热心内膜炎;临产的动物毒素柯克斯氏体属从胎盘)
  • 鼠疫enterocolitica/鼠疫的伪肠系膜腺炎,假性阑尾炎,伴或不伴腹泻

接触鸟类(特别是新宠物、病鸟)可能提示鹦鹉衣原体感染。

接触猫或猫砂可能提示弓形虫病或猫抓病(特别是小猫)。

接触未煮熟或未烟熏过的野味肉类,特别是熊、美洲狮、野猪,可能提示旋毛虫病(弥漫性肌痛)。

旅行和其他环境暴露

与旅行有关的及其他环境接触情况如下:

  • 美国加利福尼亚州西南部的沙漠地区:球孢子菌属巨细胞感染
  • 河谷(俄亥俄、密西西比、中美洲/南美洲):组织胞浆菌属、芽生菌感染
  • 洞穴(蝙蝠):组织胞浆菌属感染
  • 在河流、淡水中游泳,特别是在下雨时:钩端螺旋体病
  • 中/南美洲、非洲、亚洲农村:结核病,特别是肺外结核病;疟疾(在疟疾流行地区;发达国家的旅行者可能不会寻求旅行前的建议或采取疟疾预防措施;疟疾可能在回国数周至数月后表现出来)
  • 地中海热带地区:内脏利什曼病
  • 美国,啮齿动物出没的小屋:包柔氏螺旋体hermsii(蜱传回归热),持续一周的发烧被持续一周的缓解所打断
  • 北美,欧亚大陆,蜱虫出没的灌木丛和森林:包柔氏螺旋体宫本茂
  • 中东、拉丁美洲、难民、因灾难或战争而中断的民事服务、人道主义援助工作者:包柔氏螺旋体recurrentis / melitensis布鲁传播虱播回归热()
  • 不卫生,冒险饮食:沙门氏菌Typhi.(伤寒)

没有障碍预防措施的性接触

旅行者特别有可能经历不同寻常的意外遭遇;想想艾滋病毒,传播性淋病。

日托照顾孩子,孙子

急性eb病毒(EBV)感染很容易传播,一小部分成年人没有免疫力;持续数周的发热伴或不伴器官肿大可能是老年人的唯一症状。

急性巨细胞病毒(CMV)同样容易获得,可引起成人数周的发烧(也可能再次激活,表现在几个器官系统)。

急性细小病毒B19感染可表现为发热、关节痛、皮疹、乏力,其中发热是成人最常见的症状之一。

FUO恶性原因的历史线索

FUO恶性原因的历史线索如下:

  • 霍奇金病的pele - ebstein热(持续一周的高热伴一周的缓解)
  • 无痛淋巴结病:淋巴瘤,白血病
  • 减肥与厌食症
  • 洗热水澡后发痒:淋巴瘤
  • 结节性红斑,小腿疼痛结节:淋巴瘤

各种原因的历史线索

杂项原因的历史线索如下:

  • 长时间不动,乘车旅行,飞行:血栓栓塞症
  • 酒精滥用:酒精性肝炎、肝硬化(门静脉循环内毒素血症)
  • 药物清单回顾:药物热
  • 抗凝剂用途:血肿、隐匿性出血

体格检查

明确的发热记录和排除人为发热是体格检查中必不可少的早期步骤。在卫生保健人员在场的情况下,多次测量发烧,以避免使用体温计。

体检时要特别注意眼睛、皮肤、淋巴结、脾脏、心脏、腹部、生殖器等部位。

在病人住院期间,每天重复常规体检。特别注意皮疹、新的或改变的心脏杂音、关节炎的征象、腹部压痛或强直、淋巴结肿大、眼底改变和神经功能障碍。

FUO病因的体检线索如下:

  • 脉温不足或相对心动过缓(在没有阻断的情况下,因发热程度而脉率不适当低):伤寒、Q热、鹦鹉热、军团病、淋巴瘤、药物热
  • 上肢脉搏不等:高安动脉炎
  • 眼睛-罗氏斑,视网膜动脉阻塞:SLE,血管炎,细菌性心内膜炎,猫抓病(星形视网膜炎)
  • 口腔溃疡:SLE、Behçet病、组织胞浆菌病
  • 牙痛,龋齿/牙龈炎:牙脓肿
  • 甲状腺肿大或发软:甲状腺炎
  • 淋巴结病:结节病、SLE、成人发病的Still病、肉芽肿性感染、血液系统恶性肿瘤
  • 心杂音:系统性红斑狼疮(Libman-Sacks心内膜炎),细菌性心内膜炎
  • 肝肿大无脾肿大:肉芽肿性肝炎、原发性肝癌、肾细胞癌或肝转移;不包括胶原血管疾病和血液系统恶性肿瘤
  • 脾肿大无肝肿大:细菌性心内膜炎、EBV/CMV感染、伤寒、肺结核、组织胞浆菌病、布鲁氏菌病、疟疾、Q热、borreliosis(复发热)、肝硬化
  • 胸骨触诊压痛:血液系统恶性肿瘤
  • 脊椎触痛:脊椎骨髓炎、结核、伤寒、布鲁氏菌病
  • 附睾炎或结节:sarcoid,SLE,PolyoRitis Nodosa
  • 胫骨鲜嫩红色结节:特发性结节性红斑(EN)、胶原血管疾病、肉芽肿性感染、EBV感染、伤寒、巴尔通体病、药物热

DDx

诊断注意事项

即使经过广泛的评估,仍有大约5%-15%的不明原因发热(FUO)患者未得到诊断。

肝胆的感染

急性胆囊炎和胆囊脓胸可导致FUO的诊断,因为缺乏右上象限疼痛或黄疸,特别是在老年患者。

骨髓炎

误诊骨髓炎最常见的原因是没有考虑到患者发热的肌肉骨骼症状。

寄生虫感染

如果医生不知道最近到流行地区旅行的历史,如果发烧模式不是同步的,疟疾可能会被误诊为发烧的原因。

药物热

药物热患者通常没有过敏史、皮疹史或外周嗜酸性粒细胞增多史。

结核

在鉴别诊断中通常考虑结核(TB);然而,有几个因素可能阻止结核病的迅速诊断。粟粒结核最初可能表现为缺乏局部体征的体质症状。

胶原血管疾病和自身免疫疾病

考虑到PAN、RA和FUO患者的混合性结缔组织疾病,因为这些疾病具有非特异性表现的可能性。风湿热很难诊断,因为它在发达国家很少见。

福诺诊断中考虑的条件

200多种条件可能导致福诺并包括以下内容,以及以下差异差异,如下所示:

  • 腹腔脓肿

  • 放射菌病

  • 急性淋巴细胞白血病

  • 急性骨髓性白血病

  • 腺病毒

  • 肾上腺癌

  • 肾上腺机能不全

  • 阿米巴病

  • 阿米巴肝脓肿

  • 心房肌瘤

  • 非典型性分枝杆菌感染

  • Bacillary血管瘤化

  • 拟杆菌感染

  • 巴尔通氏体病

  • 芽生菌病

  • 脑脓肿

  • 布鲁氏菌病

  • 加利福尼亚脑炎

  • 弯曲杆菌感染

  • 念珠菌病

  • 类癌肿瘤,肠

  • 贝纳特氏立克次C感染

  • 恰加斯病(美洲锥虫病)

  • 胆管炎

  • 胆囊炎

  • 黄疸

  • 慢性细菌性前列腺炎

  • 慢性淋巴细胞白血病

  • 慢性肠系膜缺血

  • 慢性粒细胞性白血病

  • 梭菌属的坏死性筋膜炎

  • 结肠癌、腺癌

  • Coxsackeigiruses.

  • 隐球菌病

  • 巨细胞病毒

  • 巨细胞病毒结肠炎

  • 登革热

  • 糖尿病溃疡

  • 药物热

  • 东部马脑炎

  • 艾柯病毒

  • 气性肾盂肾炎

  • 积脓症、胆囊

  • 积脓症,Pleuropulmonary

  • 肠道病毒

  • 嗜酸性肺炎

  • 嗜酸性有关

  • 附睾的肺结核

  • 附睾炎

  • 硬膜外脓肿

  • 多形性红斑(史蒂文斯-约翰逊综合征)

  • 人为热

  • 胆囊坏疽

  • 病毒性肠胃炎,

  • 梨形鞭毛虫病

  • 格雷夫斯病

  • 毛细胞白血病

  • a e型肝炎

  • 肝癌

  • 单纯疱疹

  • 组织胞浆菌病

  • 人类免疫缺陷病毒

  • 人类疱疹病毒6型

  • 过敏性肺炎

  • 甲状腺机能亢进

  • 炎症性肠病

  • 腹腔脓毒症

  • 日本脑炎

  • 菊池病

  • 军团病

  • 利什曼病

  • 钩端螺旋体病

  • Leukocytoclastic血管炎

  • Libman-Sacks心内膜炎

  • 单核细胞增多性李斯特氏菌

  • 肝脓肿

  • 肺脓肿

  • 淋巴细胞性脉络丛脑膜炎

  • Lyssavirus感染

  • 疟疾

  • 感染细胞头皮屑

  • 恶性组织细胞增生症

  • 乳细胞症,系统性

  • 地中海热、家庭

  • 地中海斑疹热

  • 脑膜炎球菌血症

  • 粟粒疹的肺结核

  • 毛霉菌病

  • 支原体感染

  • Naegleria感染

  • 安定药恶性综合征

  • 诺卡氏菌病

  • 非关节风湿病/局部疼痛综合征

  • 无菌前列腺炎

  • 诺沃克病毒

  • 盘尾丝虫病

  • 骨髓炎

  • 胰腺炎,急性

  • 盆腔炎性疾病

  • Pericholangitis

  • 咽炎,病毒炎

  • 肺炎、病毒性

  • 摄护腺脓肿

  • 鹦鹉热

  • 问发烧

  • 鼠咬热(轻微S)

  • 颅腔广泛藻菌病

  • SARS-Covid 19

  • 蝶窦炎

  • 血栓性静脉炎

  • 锥虫属感染

  • 西尼罗河病毒

  • Zika病毒

鉴别诊断

检查

方法注意事项

实验室和影像学表现因不明原因发热(FUO)的来源而异。成像应以历史、物理和基本的实验室线索为指导。[1, 16, 17, 18]

实验室研究

虽然FUO的检查应强调临床线索,但以下是必要的实验室和影像学检查,如果尚未进行,对引出进一步的诊断方向有价值:

  • 全血细胞(CBC)计数与白细胞(WBC)鉴别
  • 外周血涂抹
  • 完整的代谢板(CMP;提供电解质,葡萄糖,酸碱,肾,肝,蛋白质状态的数据
  • C-反应蛋白(CRP)
  • 红细胞沉降率(ESR)
  • 尿分析(用于检测肾小球肾炎、隐匿性血尿;脓尿对没有提示症状的尿路感染不敏感,因为无症状菌尿很常见) 19.
  • 血液培养物,优选3血从不同时间进行的单独部位绘制
  • 艾滋病毒血清学
  • 甲肝和乙型肝炎血清学,如果流行病学适用,戊肝血清学
  • 结核病筛查试验-纯化蛋白衍生物(PPD或Mantoux试验);干扰素释放测定(IGRA)
  • 胸部后前和侧位x光片

除了上述早期筛查的要点外,有些人还会在诊断某些疾病(红斑狼疮、风湿性关节炎、甲状腺炎、甲状腺机能亢进)时增加抗核抗体滴度、类风湿因子、促甲状腺激素(TSH)和甲状腺素水平。在其他自身免疫性和胶原血管疾病中,其诊断准确性有限。

进一步的检查应以病史和身体诊断线索以及上述初步结果的线索为指导。

艾滋病毒血清学

如果FUO的评估需要常规包括任何测试,HIV抗原-抗体检测应该。抗原抗体检测结果在感染早期呈阳性,因此消除了由于抗体血清转化滞后而需要进行HIV病毒载量筛查的需要。

c反应蛋白

CRP升高提示有感染性或炎性过程,但不能消除恶性肿瘤。

红细胞沉降率

无贫血时血沉超过100秒可能提示巨细胞动脉炎、多发性骨髓瘤或骨髓炎。

血沉低伴有肌痛提示旋毛虫病。

完整的血细胞计数

嗜酸性粒细胞增多可能提示结节性多动脉炎、药物热或内脏利什曼病。

急性血红蛋白或红细胞压积下降可能提示隐匿性出血或血肿(常为腹膜后)。

完成概要代谢

碱性磷酸酶升高提示淋巴瘤或肉芽肿性肝炎。

过敏性鼻炎可能由多种原因引起。

总蛋白或钙升高(寻找单克隆γ病)可能提示多发性骨髓瘤。

验尿

血尿可能表明肾细胞癌,结核病,心内膜炎,布鲁氏菌病,淋巴瘤或细胞炎Nodosa。

无症状脓尿和细菌性尿常见于高龄和合并症,这些发现可能没有什么诊断方向

正常的尿分析或尿培养结果不一定提示或排除肾周脓肿。大约30%的肾周脓肿患者尿液分析结果正常,高达40%的患者尿液培养无菌

血培养

血液培养的好氧和厌氧病原体是必不可少的评价;但是,血液培养不需要超过6套。在现代培养技术下,采集2-3个外周血样本就足够了。

结核病筛查

PPD或Mantoux筛查既便宜又敏感,但需要临床工作人员放置并在48-72小时后解释硬化大小,IV型超敏反应(表明有结核病暴露史)。

干扰素释放测定法(IGRA)提供更高的灵敏度,在易于获得和快速处理的地方,周转更快。

FUO的具体原因的实验室线索

贫血是一个重要的发现,提示一种严重的潜在疾病。

如果病人有淋巴细胞增多和不典型细胞,怀疑疱疹病毒感染。

白细胞增多提示隐性细菌感染,以及隐性出血、血肿或血栓栓塞过程。

通过直接检查外周血涂片诊断疟疾和螺旋体疾病;然而,经常需要有经验的技术人员的反复检查。对于回归热/螺旋体病,最好在发热期采血,以螺旋体病发生概率最高,并直接观察。白血病前状态可能不表现在外周血涂片,骨髓抽吸可能不能揭示正确的诊断;骨髓活检可能是必要的诊断。

成人发病的Still病通常很难诊断。实验室异常包括明显的白细胞增多、红细胞沉降率升高、贫血和肝功能检查结果异常。

在实体肿瘤中,肾细胞癌最常与FUO相关,10%的病例中发热是唯一的症状。大约40%的病例可能没有血尿,而贫血和高沉降率是常见的。

巨细胞动脉炎(GCA)的实验室检查结果包括血沉升高、轻度至中度正常血细胞性贫血、血小板计数升高和肝功能检查结果异常(25%的病例)。对颞动脉进行活检以获得明确的诊断。病理检查显示血管炎和单核细胞浸润。

至少有一项肝功能检查结果通常在原发性肝病或引起非特异性肝脏改变的疾病(如肉芽肿性肝炎)中出现异常。

组织分析和培养

看到程序。

化验、血清学和培养

除了HIV筛查外,其他的化验、血清学和培养应根据病史、体格和实验室筛查的结果,以及临床重新评估以获得更多的诊断线索。个别情况检测的具体情况将推迟到其他更详细的来源。

成像研究

胸部x线摄影

常规执行胸部射线照相。后腹和侧胸部射线照相通常很容易获得,相对便宜。它可能迅速检测体检中错过的异常,并可以将进一步的胸部断层扫描(CT)进行进一步的诊断成像。

胸CT血管造影术

当怀疑肺栓塞时,胸部CT血管造影比通气灌注扫描更敏感,尽管四肢静脉超声检查结果为阴性。结节性多动脉炎的动脉造影显示大小不一的动脉瘤和扩张段间的局灶性收缩。

超声心动图

超声心动图在诊断心内膜炎方面具有高度敏感性,特别是当经过医疗超声心动图都有时。报告了文化阴性心内膜炎,以5%-10%的心内膜炎病例报告。抗生素治疗是阴性血液培养结果的最常见原因。

腹部和骨盆的CT扫描

腹部和骨盆的CT扫描与静脉和口腔造影剂在肝脾肿大的情况下寻找腺病、腹内或腰肌血肿或脓肿、肾周脓肿、胆囊炎或肿瘤是有用的。腹部平片和超声检查对FUO的诊断相对不敏感。在肝胆感染患者中,胆管炎可发生而无局部体征,肝功能检查仅轻度升高或正常。

正/ CT全身扫描

正电子发射断层扫描(PET)曾经充斥着过多的假阳性结果;然而,PET与CT的结合提高了诊断能力,特别是随着FUO的病因在过去十年中不断发展。18f -氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(FDG-PET),其放射性标记的葡萄糖标记了糖代谢增加的病灶,已成功应用于肿瘤诊断,也可用于诊断感染性和非感染性炎症病灶。最近的研究建议在FUO的早期检查中使用FDG-PET,并建议在60%到80%以上的病例中使用FDG-PET/CT进行正确诊断。此外,诊断时间可能会缩短,侵入性手术也会减少,这可能会降低成本和发病率。尽管如此,应该记住假阳性结果的可能性。[9, 21, 22, 23]

Radionucleotide研究

使用枸橼酸镓进行的放射性核素研究用于检测慢性炎症,对于持续时间超过2周的FUO患者,可能对隐匿性脓肿、肿瘤或软组织淋巴瘤更敏感。在慢性炎症状态下,使用标记有铟In 111 (111In)的粒细胞进行的铟WBC扫描通常是累赘且不敏感的。

骨扫描

尽管x线平片可能在感染发生后数周内没有显示变化,但当怀疑骨髓炎时,锝骨扫描可能是一种更敏感的记录骨骼累及的方法。磁共振成像(MRI)被认为是检测急性骨髓炎和描述结构异常的标准;然而,它在慢性骨髓炎和假体关节感染的背景下不太敏感。正电子发射断层扫描-计算机断层扫描(PET-CT)全身扫描虽然前期成本可能更高,但越来越多的人认识到它在早期有效定位异常方面的作用,并可能节省FUO检查中的其他医疗成本。PET-CT在定位和检测炎症小灶和代谢活动方面特别敏感。它在定位髋关节、椎体或假体装置的骨髓炎病灶,以及血管内移植物感染、肿瘤和血管炎方面,特别优于MRI和其他核成像研究。(22日、24日)

其他测试

萘普生测试

简单、无创、廉价的萘普生试验可以迅速筛查出感染和肿瘤,并显著缩小鉴别诊断范围。在这项试验中,萘普生钠250mg每8小时口服一次,连续3天。在24小时内发烧的急剧下降或消退会使检查远离感染,提示肿瘤紊乱。

程序

福诺评估是最不可侵入的侵入性测试的评价。

内窥镜检查

对上消化道和下消化道进行内镜检查,如有需要或寻找克罗恩病、惠普尔病、胆道疾病和胃肠道肿瘤时,可进行逆行胆道造影。克罗恩病是FUO最常见的胃肠道病因。腹泻和其他腹部症状偶尔不会出现,特别是在年轻人中。

活检和组织取样

在所有活检的无菌组织和液体中获取细菌、分枝杆菌和真菌的培养物。这可能包括脑脊液(CSF)、胸膜或腹膜液、来自肝脏、骨髓和淋巴结的液体。

在肿大的淋巴结、其他周围组织和骨髓中很容易进行活组织检查。活检中产量最高的浅表肿大淋巴结包括颈后淋巴结、锁骨上或锁骨下淋巴结和耳蜗表淋巴结。产率最高的深部淋巴结是肺门淋巴结、纵隔淋巴结或腹膜后淋巴结

对于不明原因的全血细胞计数异常(血液学恶性肿瘤)和肉芽肿性疾病,如结节病、结核病或组织胞浆菌病,骨髓活检的成功率最高

在没有异常肝功能检查结果或肝脏异常(CT扫描或超声检查)的患者中,肝活检很少能提供有用的数据。肝活检可能是必要的特征肉芽肿性或自身免疫性肝炎。

如果需要探查性外科手术(如开腹手术),则更难以决定是否进行活检这种情况很少出现(例如,当影像学技术不能诊断和怀疑是腹腔内来源时),特别是考虑到广泛检查后仍未诊断的FUO的良性病程。

动脉活检很少与血肿、缺血性并发症或神经损伤有关,因为神经和血管通常遵循类似的过程。然而,这对于结节性多动脉炎和巨细胞性动脉炎的诊断是必要的,因为如果不及时治疗,这些情况可能会致残或危及生命;这些是少数与红细胞沉降率为100毫米/小时或更大有关的情况。小、中动脉活检显示结节性多动脉炎中有白细胞浸润。颞动脉活检对于巨细胞动脉炎的明确诊断是必要的,前提是切除足够长的动脉。

治疗

方法注意事项

一般来说,经验性治疗在不明原因的典型发热(FUO)病例中很少或没有作用。

一旦确诊,治疗应根据需要针对潜在病因进行。

一些研究表明这一般方法有一些例外,包括以下内容:

  • 符合培养阴性心内膜炎标准的病例
  • 发现或临床环境提示隐蔽性播散性结核病(或偶尔提示其他肉芽肿感染)的病例
  • 怀疑颞动脉炎伴视力丧失的病例

一些研究发现,延长未诊断的FUO通常具有良好的预后。

由于对病因的更好理解和仔细的诊断方法,FUO患者很少需要手术治疗。

治疗的具体例子

在肝肉芽肿患者中,大约50%的患者会自行恢复,而另外50%的患者对皮质类固醇治疗有反应(治疗持续时间从几周到几年不等)。

巨细胞动脉炎患者应使用高剂量的类固醇治疗,如果患者病情严重或有明显的眼部损害,则应给予静脉注射类固醇。仔细监测患者,因为治疗不充分和类固醇毒性(如高血压、糖尿病、消化不良、骨质流失、精神病、白内障)可导致显著发病率。

风湿性多肌痛的治疗包括用类固醇治疗改善症状和密切监测GCA的可能发展。

当怀疑有药物发热时,停止使用相关药物。停药一般可在2天内退热。

住院治疗

没有证据支持临床稳定且检查结果不明确的患者延长住院时间。

门诊医疗

进行密切的随访程序和系统的再评价研究,以防止临床恶化。在门诊基础上指导进一步的检查研究。

病人转移

如果(1)现有设施无法作出诊断,(2)现有设施无法进行诊断测试,或(3)患者临床病情恶化,无法获得必要的护理或会诊,则表明需要转移。

磋商

根据病人的病史、体格检查、实验室资料和放射学检查结果进行适当的会诊。协商包括:

  • 传染病专家
  • 血液学家/肿瘤学家
  • 风湿病学家
  • 肺病学
  • 胃肠病学家
  • 内分泌学家
  • 介入放射科医师
  • 外科医生

长期监测

5%-15%的患者越来越多的患者,即使在广泛的评价之后,通常具有良性的长期课程,但紧密的后续和系统的重新评估研究对于避免缺少潜在的病因至关重要。

药物治疗

药物概述

给予患者的药物的选择取决于未知起源(FUO)的发烧的病因。

问题&答案

概述

不明原因发热(FUO)的主要特征是什么?

不明原因发热综合征(FUO)如何定义?

不明原因发热(FUO)的定义是什么?

不明原因发热(FUO)的鉴别诊断条件是如何分类的?

不明原因发热(FUO)被确定为非传染性炎症性疾病的病因有多常见?

不明原因发热(FUO)的非感染性炎症原因是什么?

不明原因发热常见的感染性炎症原因有哪些?

什么是不知名的未知产地(Fuo)的传染性的常见原因?

不明原因发热(FUO)的恶性和肿瘤性原因是什么?

不明原因发热(FUO)有哪些杂项原因?

不明原因发热(FUO)患者教育资源有哪些?

不明原因发热(FUO)的预后如何?

演讲

哪些症状提示不明原因发热(FUO)的恶性原因?

不明原因发热史的重点是什么?

不明原因发热(FUO)病史中应评估哪些因素?

发热模式如何帮助识别不明原因发热(FUO)的病因?

哪种症状表明未缺血的炎症原因未知的起源(Fuo)?

哪些症状提示不明原因的感染性炎症性发热(FUO)?

特定动物暴露史提示不明原因发热(FUO)的哪些病因?

旅行相关或环境暴露提示不明原因发热(FUO)的哪些病因?

什么时候应该考虑HIV或淋病作为不明原因发热(FUO)的病因?

哪些病史可能提示不明原因发热(FUO)的病毒病因?

哪些症状提示不明原因发热(FUO)的杂项原因?

不明原因发热(FUO)体格检查的最初步骤是什么?

哪些物理发现提示不明原因发热(FUO)的特定原因?

DDX

什么是对未知起源发烧的结核病的诊断注意事项(福诺)?

不明原因发热(FUO)未确诊的频率是多少?

不明原因发热(FUO)肝胆感染的诊断考虑是什么?

不明原因发热(FUO)骨髓炎的诊断应考虑哪些因素?

不明原因发热(FUO)中寄生虫感染的诊断考虑是什么?

什么是对药物相关发烧的诊断考虑因素(福诺)?

胶原血管和自身免疫性疾病的诊断考虑因素在发烧未知产地(福诺)?

哪种条件可能导致未知的起源(Fuo)?

不明原因发热(FUO)的鉴别诊断是什么?

检查

不明原因发热诊断试验选择的依据是什么?

实验室研究在未知产地发烧(福诺)的掉次掉的作用是什么?

不明原因发热(FUO)检查中HIV血清学检查的指征是什么?

血沉(ESR)在不明原因发热(FUO)检查中的作用是什么?

全血细胞(CBC)计数在不明原因发热(FUO)检查中的作用是什么?

在不明原因发热(FUO)检查中,完整代谢谱的作用是什么?

尿液分析在不明原因发热(FUO)检查中起什么作用?

血液培养在不明原因发热(FUO)检查中的作用是什么?

结核病筛查在不明原因发热(FUO)检查中有何作用?

哪些实验室调查结果表明了未知产地(Fuo)发烧的特定原因?

不明原因发热(FUO)的检测方法、血清学和培养应如何选择?

胸片在不明原因发热(FUO)检查中的作用是什么?

CT血管造影在不明原因发热(FUO)检查中的作用?

超声心动图在不明原因发热(FUO)检查中的作用是什么?

CT扫描在不明原因发热(FUO)检查中的作用是什么?

正电子发射断层扫描(PET)在不明原因发热(FUO)检查中的作用是什么?

放射性核素研究在不明原因发热(FUO)检查中的作用是什么?

骨扫描在不明原因发热(FUO)检查中的作用是什么?

萘普生试验在不明原因发热(FUO)检查中的作用?

内镜在不明原因发热(FUO)检查中的作用是什么?

在不明原因发热(FUO)的检查中,活检和组织取样的作用是什么?

治疗

不明原因发热(FUO)有哪些治疗方案?

不明原因发热(FUO)的具体治疗例子有哪些?

不明原因发热(FUO)何时需要住院治疗?

不明原因发热(FUO)如何处理?

不明原因发热(FUO)患者转院的指征是什么?

不明原因发热(FUO)的治疗需要哪些专家会诊?

不明原因发热(FUO)仍需进行哪些长期监测?

药物

如何选择不明原因发热(FUO)药物?