练习要点
流感是最常见的传染病之一，是一种季节性流行的高度传染性空气传播疾病，表现为急性发热性疾病，伴有不同程度的全身症状，从轻度疲劳到呼吸衰竭和死亡不等。流感造成大量工作日损失、人类痛苦和死亡率。
美国疾病控制和预防中心(CDC)记录称，2019-2020年季节期间，季节性流感导致2.4 - 6.2万人死亡。 ［1］婴儿和老年人的死亡率最高。
症状和体征
流感病毒感染的表现各不相同，但通常包括以下许多迹象和症状:
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发热
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喉咙痛
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肌痛
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额或眶后头痛
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鼻涕
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虚弱和严重疲劳
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咳嗽等呼吸系统症状
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心动过速
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红,水汪汪的眼睛
流感的潜伏期平均为2天，但可由1至4天不等。气溶胶传播可在出现症状前1天发生 ［2］; 因此，有可能通过无症状者或亚临床疾病者传播，这些人可能不知道自己曾接触过该疾病。 ［3.，4］
看到演讲更多的细节。
诊断
流感传统上是根据临床标准诊断的，但具有高度特异性但只有中等敏感性的快速诊断测试正得到更广泛的应用。诊断A、B型流感的标准是对鼻咽样本或咽喉样本进行病毒培养。对于有肺部症状的老年或高危患者，应进行胸片检查以排除肺炎。
禽流感
禽流感(H5N1)在发达国家的人类中很少见(见下图)。除非CDC或地区卫生部门建议，否则临床医生不需要例行检测禽流感。
看到旅行前后要考虑的11种旅行疾病，一个关键图像幻灯片，以帮助识别和管理传染性旅行疾病。
看到检查更多的细节。
管理
预防
预防流感是最有效的管理策略。每年流感季节前接种甲型和乙型流感疫苗。疾病预防控制中心每年分析疫苗亚型，并根据全球趋势做出必要的改变。
传统上，疫苗是三价的(即，设计用于预防三种病毒亚型，通常是a - h1、a - h3和B)。第一批四价疫苗也涵盖第二种B型流感亚型，于2012年获批，并在2013-2014年流感季节供应。 ［5，6］
美国食品和药物管理局批准了一种H5N1型流感疫苗。它只提供给政府机构和库存。 ［7］
以下是免疫实践咨询委员会对流感疫苗的建议: ［8］
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在北半球，如果可能的话，每年6个月或以上的所有人都应该每年接受流感疫苗。如果已经可用，则不应延迟流感疫苗接种以采购特定的疫苗准备。
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在暴露于鸡蛋后遭遇鸡蛋过敏史的人应该接受流感疫苗。应使用灭活的流感病毒细胞培养（CCIIV4;氟菊酯）或三价或四级重组流感疫苗（RIV; Flublok）。riv可用于18岁或更老的人，他们没有其他禁忌症的人。 ［9］
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无论是否有过敏史，所有疫苗都应在有人员和设备可快速识别和治疗过敏反应的环境下接种。
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以前对流感疫苗的严重过敏反应，无论怀疑是哪种成分引起的反应，都是今后接受疫苗的禁忌症。
除了接种疫苗外，其他公共卫生措施也能有效地限制流感在封闭环境中的传播。加强监测，每天测量体温，及时报告，并通过在家就医和隔离较小的亚组来减少流感的传播。 ［10］
治疗
在美国，以下处方抗病毒药物已被批准用于流感的治疗和/或化学预防，并对最近流行的流感亚型有效:
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Baloxavir marboxil
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奥司他韦
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拉米韦
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扎那米韦
背景
流感是最常见的传染病之一，是一种季节性流行的高度传染性空气传播疾病，表现为急性发热性疾病，伴有不同程度的全身症状，从轻度疲劳到呼吸衰竭和死亡不等。流感造成大量工作日损失、人类痛苦和死亡率。
虽然在年度流感周期中传播的季节性流感病毒株构成了重大的公共卫生问题，但定期出现的致命流感株远远超过这些病毒株。这些致命菌株在上个世纪引发了三次全球大流行，最严重的一次发生在1918年。这次大流行被称为西班牙流感(尽管美国和欧洲其他地方的病例出现得更早)，估计造成2000 - 5000万人死亡，仅在美国就有54.9万人死亡。 ［11］
除了人类，流感还会感染多种动物。其中一些流感毒株是特定物种的，但新的毒株可能会从其他动物传播到人类(见图表)病理生理学)．在这种背景下，禽流感术语是指具有主要影响鸟类的流感菌株的人群人感染。猪流感是指来自猪的菌株的感染。2009年甲型流感是一种重组流感，涉及猪，禽类和人类基因段的混合物（见甲型H1N1流感〔猪流感〕)．
流感的体征和症状与许多其他病毒性上呼吸道感染(uri)的症状和体征重叠。许多病毒，包括人类副流感病毒，腺病毒，肠道病毒，和副粘病毒，最初可引起类似流感的疾病。早期出现轻度或中度黄病毒感染病例(如，登革热）可能最初模仿流感。例如，某些情况西尼罗河热1999年在纽约获得的临床上被误诊为淫亵。 ［3.］(见DDx.）
当流感病毒在社区中传播时，临床医生往往可以仅根据临床标准来诊断流感(见演讲)．可以在30分钟内提供可提供结果的流感诊断测试，并可以帮助确认诊断。
但是，应当记住，这些快速检测的敏感性和预测价值有限;假阴性结果很常见，特别是在流感活动性较高时，假阳性结果也可能发生，特别是在流感活动性较低时。 ［12］然而，如果流感病毒检测结果将改变患者的临床护理(特别是在患者住院或有高危情况的情况下)或影响其他患者的护理，则可以考虑进行流感病毒检测。 ［12］
确定流感病毒感染的标准是逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测或鼻咽或咽喉分泌物的病毒培养。然而，培养可能需要3-7天，在患者离开诊所、办公室或急诊室很久之后，以及药物治疗可能有效的很长时间后才会产生结果。
预防流感是最有效的策略。在美国，每年都会生产一种含有最可能在冬季流感季节引起感染的抗原的疫苗。该疫苗可对免疫菌株提供合理的保护，在接种后10-14天有效。也有抗病毒药物可以预防某些流感病例;在流感爆发后服用，可缩短病程和减轻病情。(见治疗.）
病理生理学
流感病毒是正粘病毒科的包膜、负意义单链RNA病毒。核心核蛋白用于区分三类流感病毒:A、B和c。A型流感病毒引起大多数人类和所有禽流感感染。RNA核心由8个基因片段组成，被10个(流感a)或11个(流感B)蛋白外壳包围。在免疫学上，最显著的表面蛋白包括血凝素(H)和神经氨酸苷酶(N)。
血凝素和神经氨酸酶是流感获得性免疫中和抗体的主要靶点，对病毒的毒力起着至关重要的作用。血凝素与呼吸道上皮细胞结合，导致细胞感染。神经氨酸酶会切断将新复制的病毒粒子与细胞表面的连接，从而允许感染扩散。 ［13］
甲型流感的主要分型是通过H蛋白和N蛋白的鉴定。已鉴定出17种H型和9种N型。所有的血凝素和神经氨酸酶都能感染野生水禽，而H和N的不同组合产生144种潜在的流感亚型。
血凝素和神经氨酸酶变异被用于鉴定A型流感病毒亚型。例如，流感A亚型H3N2表达血凝素3和神经氨酸苷酶2。迄今发现的人类流感病毒最常见的亚型仅包含血凝素1、2和3以及神经氨酸酶1和2。H3N2和H1N1是感染人类的最常见的A型流感亚型。每年，全世界使用的三价疫苗都含有来自H1N1和H3N2的A型流感毒株，以及B型流感毒株。
由于病毒RNA聚合酶缺乏错误检查机制，每年的抗原漂移足以确保每年都有大量易感宿主。然而，分段的基因组也有可能允许在共同感染的宿主中重新分配来自不同流感菌株的基因组片段。
种间传播
除人类外，流感还会感染多种动物。100多种A型流感感染大多数鸟类、猪、马、狗和海豹。在海豹身上也发现了B型流感病毒，在猪身上也发现了C型流感病毒，尽管很少。
其中一些流感毒株是特定物种的。流感毒株的物种特异性部分是由于给定的血凝素能够与呼吸道上皮细胞上的不同唾液酸受体结合。禽流感病毒通常与-2,3-唾液酸受体结合，而人类流感病毒与-2,6-唾液酸受体结合。
在这种情况下，术语禽流感（或“禽流感”）是指人畜共患病，感染主要影响鸟类的流感病毒株。猪流感是指由猪源性毒株引起的感染。
然而，新的流感毒株可能会从其他动物物种传播到人类。或者，现有的人类毒株可能从通常感染禽类或猪的毒株中获得新的基因。
抗原漂移和转移
甲型流感是一种基因不稳定的病毒，其突变率高达其他微生物的300倍。 ［14］其主要功能和抗原蛋白的变化通过两种已被描述的机制发生:抗原漂移和抗原转移。
抗原漂移是不准确的病毒RNA聚合酶经常在基因中某些容易出错的区域产生点突变的过程。这些突变正在发生，是病毒能够逃避人类每年获得免疫的原因。漂移也可以改变菌株的毒性。漂移发生在一个特定的亚型内(如H2N2)。例如，AH2N2新加坡225/99可能会以轻微改变的抗原外壳作为AH2N2新德里033/01重新出现。
抗原转移不如抗原漂移频繁。在突变事件中，2个毒株之间的流感基因被重新组合，推测是在一个单一宿主共同感染期间。病毒基因组由8个RNA分子上的10个基因组成，病毒基因组的分段有助于基因重组。由于猪对人类和禽流感病毒株都很敏感，许多专家认为，亚洲一些地区的猪鸭联合养殖场可能促进了抗原转移和以前大流行性流感病毒株的进化。
禽类毒株与哺乳动物毒株的重组可能产生在哺乳动物之间传播的嵌合病毒;这些突变产物可能含有哺乳动物免疫系统无法识别的H或N蛋白。这种抗原转移导致更大的易感人群，在这些人群中更严重的疾病是可能的。
这种抗原转移可能导致一种具有传染性、致命性和传播性三位一体的毒性流感毒株，并可能导致大流行。已有三次流感大流行记录:
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1918年西班牙流感大流行(H1N1)
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1957年的大流行(H2N2)
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1968年的大流行(H3N2)
1947年、1976年、1977年和2009年发生了规模较小的疫情。
传播和感染
从家禽或猪向人类传播流感似乎主要是由于直接接触受感染的动物。在屠宰和准备食用期间，风险尤其高;食用适当煮熟的肉类没有风险。禽流感也可通过接触被禽鸟粪便污染的水和表面而传播。 ［15］
流感病毒通过被感染者咳嗽或打喷嚏时产生的气溶胶在人与人之间传播。免疫易感者吸入气溶胶后就会感染。如果不被分泌性抗体中和，病毒就会侵入气道和呼吸道细胞。
一旦病毒进入宿主细胞，就会发生细胞功能障碍和变性，同时病毒复制和病毒子代的释放也会发生。与其他病毒感染一样，全身症状是由炎症介质释放引起的。
流感的潜伏期为1至4天。气溶胶传播可在出现症状前1天发生 ［2］; 因此，有可能通过无症状者或亚临床疾病者传播，这些人可能不知道自己曾接触过该疾病。 ［3.，4，16］
病毒释放
病毒脱落发生在症状出现时或发病前(0-24小时)。脱落持续5-10天。幼儿传播病毒的时间可能更长，使其他人面临感染的风险。在免疫功能高度低下的人，脱落可能持续数周到数月。 ［16］
H5N1禽流感
迄今为止，禽流感(H5)仍是一种人畜共患疾病。绝大多数禽流感病例是通过与活禽直接接触获得的，没有持续的人传人。血凝素5型附着在禽类的呼吸细胞上，极易在禽类之间传播。然而，附着在人体细胞上并由此产生感染则较为困难。
禽流感病毒倾向于唾液酸-(2-3)半乳糖，而人类的唾液酸-半乳糖存在于支气管和肺泡的末梢。相反，人类病毒更喜欢唾液酸α(2-6)半乳糖，它存在于上呼吸道的上皮细胞上。 ［17］虽然这会导致更严重的呼吸道感染，但这可能解释了为什么很少有确切的禽流感人际传播报告:上呼吸道感染可能是通过咳嗽和打喷嚏有效传播的必要条件。
大多数死于禽流感的人发生在印度尼西亚。在其他地方，包括中国、埃及、泰国和柬埔寨，人类之间的零星疫情仍在继续。 ［18］
然而，从理论上讲，通过抗原漂移的血凝素蛋白突变可能导致一种能够结合上、下呼吸道上皮细胞的病毒，产生一种容易在人与人之间传播的毒株，从而可能导致全球大流行。
病因
流感是由感染三种基本流感病毒中的一种而引起的:A、B或C。A型流感一般比B型流感的致病性强。 ［19］流感病毒属于正粘病毒科。
在美国，截至2020年1月初，B/维多利亚流感是2019-2020年流感季节的主要毒株，其次是A(H1N1)pdm09。据报告，甲型流感(H3N2)和乙型/山形病毒的传播水平非常低。 ［20.］
禽流感(即人类感染H5N1型禽流感病毒)主要通过直接接触感染该病毒的病禽或死禽而传播。接触受感染禽鸟的粪便或受污染的表面或水也被认为是感染机制。据信，护理者与感染者的密切和长时间接触已导致至少1例病例。考虑到迄今为止的少数病例，其他具体的风险因素并不明显。
流行病学
在热带地区，流感全年都有发生。在北半球，流感季节通常开始于初秋，在2月中旬达到高峰，并在次年的晚春结束。然而，流感流行的持续时间和严重程度因所涉及的病毒亚型而异。
世界卫生组织估计，在全世界范围内，每年流感流行导致约300万至500万例严重疾病，约25万至50万人死亡。 ［21］在美国，季节性流感和成人流感相关死亡的个别病例是不可报告的疾病；因此，使用统计模型估计死亡率。 ［1］
美国疾病控制和预防中心（CDC）估计，1976年至2006年间，美国每年与流感相关的死亡人数约为3000至49000人。CDC注意到，经常被引用的每年36000例流感相关死亡的数字来源于主要病毒亚型为H3N2的年份，H3N2往往比H1N1更致命。 ［1］
与成人流感相关的死亡不同，美国儿童流感相关的死亡是可报告的。(见小儿流感.）在2019-2020年流感季节，截至2020年1月初，报告了5.5万例与流感相关的住院治疗，当时报告了2900例可归因死亡，包括27例儿童死亡。 ［20.］
提供以下统计数据进行比较：
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1918年H1N1流感大流行于1918年10月在美国近200万人死亡，估计全球30-40万人死亡，主要是15-35岁
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1957年的H2N2流感大流行(亚洲流感)在美国估计造成7万人死亡，在全世界造成1-2百万死亡
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1968年的H3N2流感大流行(香港流感)在美国造成约3.4万人死亡，在全世界造成70万至100万人死亡
与典型的流感季节相比，2009-2010年流感季节受到H1N1(“猪流感”)流感流行的影响，2009年春季第一波流感袭击了美国，随后在秋季和冬季出现了第二波更大的流感;活动在10月达到高峰，然后在1月迅速下降到低于基线水平，但在2010年春夏报告了少量病例。 ［22］
此外，H1N1流感对寿命的影响与典型流感不同。65岁以下人群的疾病比非大流行性流感季节更严重，儿童死亡率和儿童和年轻人的住院率明显更高。在2009年4月至8月报告的477例与h1n1病毒有关的死亡中，36例为18岁以下儿童;67%的儿童有一种或多种高危疾病。 ［22］
在美国还没有高致病性H5N1禽流感病例的报告。疾控中心经常提供有关H5N1禽流感病例和大流行性流感防范的最新信息。 ［23］两份病例报告描述了人类感染H7N2禽流感病毒的情况，一份于2002年发生在弗吉尼亚州，另一份于2003年发生在纽约。患者无特征性症状，但第1例血清学阳性，第2例呼吸道症状较轻。
截至2013年6月，世界卫生组织(世卫组织)在全世界报告了630例禽流感病例，其中375人死亡。 ［18］目前，来自难以获得卫生保健的地区的报告可能仅限于临床严重病例;不报告不符合世卫组织诊断标准的疾病。 ［24］
大多数病例发生在东亚;东欧和北非也报告了一些病例(见下图)。漏报一直是一个令人担忧的问题，特别是在中国，但关于需要怀疑、检测和报告禽流感病例的普遍态度正在增长。2013年，柬埔寨、越南、中国、埃及和孟加拉国报告了病例。
预后
在无合并症的季节性流感患者中，预后很好。然而，有些患者恢复时间较长，持续数周虚弱和疲劳。季节性流感的死亡率在婴儿和老年人中最高。
禽流感患者的预后与低氧血症的程度和持续时间有关。迄今为止的案件表现出60％的死亡率;然而，Wang等人表明，这可能是从轻度病例的泄露的高估肿胀。 ［24］
禽流感死亡的风险取决于呼吸道疾病的程度，而不是细菌并发症（肺炎）。在较发达国家接受治疗的患者死亡率明显较低。关于疾病对幸存者的长期影响，几乎没有证据。
糖尿病会增加患严重流感相关疾病的风险。在加拿大马尼托巴省166715人的队列研究中，Lau和他的同事发现，与没有糖尿病的人相比，成年糖尿病患者患与流感相关的严重疾病的风险明显更高;这为在这一人群中接种流感疫苗的指导建议提供了依据。在控制了年龄、性别、社会经济地位、居住地点、共病和疫苗接种后，成人糖尿病患者与流感相关的全因住院治疗显著增加(6%)(P = 0.044)。在队列中，只有16%的糖尿病患者和7%的非糖尿病患者接种了疫苗。 ［25，26］
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已报告禽流感的国家。图片由世界卫生组织提供。
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彩色透射电子显微镜显示禽流感A型H5N1病毒(金色)在MDCK细胞(绿色)中生长。图片由美国疾病控制和预防中心提供。
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透射电子显微镜(原始放大150000倍)显示禽流感A亚型H5N1病毒粒子的超微结构细节。注意，包裹病毒粒子的蛋白质外壳粗糙表面的点状外观。图片由美国疾病控制和预防中心提供。
