痉挛状态

2019年6月28日更新
作者:Krupa Pandey,医学博士;主编:Stephen A Berman,医学博士,工商管理硕士

概述

练习要点

痉挛是增加的,不自主的,速度依赖的肌肉张力,导致运动阻力。这种情况通常是中枢神经系统或运动神经元受损的结果。它可能作为原发性疾病(如退行性疾病)或继发性原因(如脊髓损伤、脑外伤或炎症性疾病(如多发性硬化症)的结果发生。

体征和症状

通常,检查中最常见的症状是关节角度被动变化的阻力。最常见于上肢屈肌、下肢近端伸肌和下肢远端屈肌。因此,根据侮辱的不同,可能会出现有助于治疗的特定模式。

脑瘫

脑瘫儿童倾向于表现出以下痉挛模式之一:

  • 双瘫模式:剪刀式、蹲下式、脚趾式

  • 四肢瘫痪模式:双瘫模式,除了肘关节屈曲,手腕和手指屈曲,拇指内收,内旋,内旋,或手臂内收

  • 偏瘫模式:足底踝关节屈曲、膝关节屈曲、髋关节内收、手腕和手指屈曲、拇指内收、手臂屈曲、内旋、内旋或内收

足跖内翻是下肢的一种常见姿势,随着儿童年龄的增长,它可能是功能转移或步态的主要限制。

上肢痉挛

脑瘫、中风或创伤性脑损伤(TBI)患者存在以下模式:[1]

  • 内收和肩膀内旋

  • 肘部和手腕的弯曲

  • 前臂内旋

  • 手指的弯曲和拇指的内收

脑瘫、多发性硬化症、外伤性脑损伤或中风患者可出现以下屈肌形态:[1]

  • 髋关节内收和屈曲

  • 膝盖弯曲

  • 踝关节足底屈曲或马蹄内翻位

在创伤性脑损伤患者中可以看到以下伸肌模式:

  • 膝关节伸展或屈曲

  • 马蹄和/或外翻脚踝

  • 大脚趾背屈或脚趾过度屈曲

详见临床表现。

诊断

对于新发痉挛患者,全面的病史(包括家族史)和体检是至关重要的。额外的检查,如评估运动神经元疾病的肌电图,神经传导速度的测定,或头部、颈部和脊柱的影像学研究,可能有助于消除可治疗的肌张力增加的原因

对于先前有神经损伤的患者,需要进行全面的病史和体检,以排除任何可能加剧痉挛的因素(如药物变化、有害刺激、颅内压升高)。

实验室检查(如全血细胞计数[CBC]和尿液、血液、脑脊液培养)可能有助于排除感染。

痉挛难以量化,[3],但临床有用的量表包括以下:

  • 阿什沃斯音阶/修改阿什沃斯音阶:0-4(正常到刚性音阶)

  • 医生评定量表:评估步态模式和活动范围

  • 痉挛等级:0-4(无痉挛至>10次/小时)

更多细节请参见Workup。

管理

对痉挛的干预可能从保守的(治疗和夹板)到更激进的(手术);大多数情况下,各种治疗方法同时使用或交替使用。治疗方案不需要用阶梯方法,也不应该用阶梯方法。目前的痉挛管理方法包括:

  • 的预防措施

  • 治疗干预(物理治疗,职业治疗,河马疗法,游泳)和物理方式(超声检查,电刺激,生物反馈)[4,5]

  • 定位/矫形(包括胶布、动态和静态夹板、轮椅和支架)

  • 口服药物(如巴氯芬和丹曲琳)[6]

  • 可注射的神经溶解药物(肉毒毒素和苯酚)

  • 鞘内巴氯芬

  • 手术干预(包括选择性背根切断术和矫形手术)

详见治疗和药物治疗。

背景

痉挛是增加的,不自主的,速度依赖的肌肉张力,导致运动阻力。这种情况可能继发于疾病或创伤,如肿瘤、中风、多发性硬化症(MS)、脑瘫或脊髓、大脑或周围神经损伤。(见病理生理学和病因学。)

痉挛通常伴有麻痹和其他体征,如拉伸反射增加,这些统称为上运动神经元综合征。麻痹症尤其影响远端肌肉,失去手指的分块运动能力。(见临床表现)

上运动神经元综合征是由皮层、脑干或脊髓水平的下行运动通路受损引起的。当导致痉挛的损伤是急性的,在出现痉挛之前,肌肉张力是松弛的,伴有低反射。根据损伤程度的不同,损伤和出现痉挛之间的间隔从几天到几个月不等。除了无力和肌张力增加外,痉挛的迹象包括以下(见临床表现):

  • 阵挛

  • 折刀现象

  • 反射亢进

  • 巴宾斯基签署

  • 屈肌反射

  • 屈肌痉挛

痉挛可严重削弱,但通过适当的神经学、外科、康复和社会心理干预,其表现可以得到治疗,从而大大提高受影响个体的生活质量。(见预后、治疗和药物治疗。)

虽然痉挛的发病率尚不确定,但这种情况可能影响了美国超过50万人,全球超过1200万人。

病理生理学

痉挛的病理生理学基础尚不完全清楚。多突触反应可能参与脊髓介导的痉挛,而单突触通路的兴奋性增强参与皮质介导的痉挛。

与痉挛相关的肌张力变化可能是由于脊髓网状和其他下行通路到脊髓运动和神经元间回路的输入平衡的改变,同时缺乏完整的皮质脊髓系统。可观察到脊髓运动装置的下行紧张或相位兴奋性和抑制性输入的丧失,兴奋性和抑制性控制的节段平衡的改变,去神经超敏感性和神经元萌芽。

一旦痉挛建立,长期缩短的肌肉可能会发生物理变化,如缩短和挛缩,进一步导致肌肉僵硬

皮质和脊髓损伤

灵长类动物大脑皮层4区的选择性损伤会产生麻痹,并随着时间的推移而改善,但肌肉张力的增加并不是一个突出的特征。6区病变导致对侧肢体姿势控制障碍。4区和6区合并病变导致麻痹和痉挛的发展。

生理学证据表明,脊髓网状投影的中断在痉挛的发生中是重要的。在脊髓病变中,锥体和网状脊髓通路的双侧损伤可产生严重的痉挛和屈肌痉挛,反映出屈肌群张力增加和伸肌无力。

痉挛的机制

引起痉挛时拉伸反射增加的病理生理机制也不清楚。与健康受试者不同,在健康受试者中,快速肌肉拉伸不会引起正常短潜伏期肌腱反射之外的反射性肌肉活动,痉挛患者在痉挛肌肉拉伸时经历了长时间的肌肉收缩。急性损伤后,在痉挛的第一个月里,拉伸引起肌肉活动的容易程度增加;然后,阈值保持稳定,直到一年后下降。

在痉挛的发展过程中,脊髓在运动神经元的兴奋性、神经元间连接和局部反射通路方面经历了神经生理学的变化。α运动神经元的兴奋性增加,如H-M比[8]和f波振幅增强所示。[9]从Ia纺锤体传入信号的记录判断,肌肉纺锤体敏感性在人的痉挛中没有增加。

在人的痉挛肌肉中注射局麻药可以通过对伽马运动神经元的影响来减少痉挛。Renshaw细胞接收来自下行运动通路的输入,运动神经元的循环侧支轴突激活Renshaw细胞,Renshaw细胞抑制gamma运动神经元。Renshaw细胞活性在痉挛时无明显降低。

拮抗肌之间的相互抑制是由Ia抑制中间神经元介导的,它也接受来自下行通路的输入。Ia通路活性的改变已在痉挛中显示出来。作用于α运动神经元初级传入终端的抑制性中间神经元也影响局部电路。

最后,中枢神经系统(CNS)中可塑性和新的异常连接的形成是对痉挛事件的另一种理论解释。

病因

可治疗的因素,可能导致突然发作的痉挛包括以下:

  • 栓系脊髓

  • 脊髓肿瘤

  • 神经冲击周围或中心

  • 脑积水

  • 颅内、硬膜外或硬膜下出血

可能加剧脊髓损伤、脑肿瘤/损伤、脑瘫或多发性硬化症造成的先前存在的痉挛的因素包括:

  • 感染(如:耳炎、尿路感染、肺炎)

  • 褥疮

  • 有害刺激(例如,脚趾甲向内生长,矫形器不合适,隐蔽性骨折)

  • 深静脉血栓形成

  • 膀胱膨胀

  • 肠压紧

  • 寒冷的天气

  • 乏力

  • 癫痫活动

  • 压力

  • 胎位不正

预后

痉挛会对功能、舒适度和护理提供产生毁灭性的影响,也可能导致肌肉骨骼并发症。痉挛并不总是需要治疗,但当它需要治疗时,广泛有效的治疗方法-单独使用或联合使用-是可用的。

多发性硬化症

Rizzo等人对17501例MS患者的横断面数据库(NARCOMS登记)进行了分析,报告了以下关于痉挛[10]的患病率:

  • 15.7%无痉挛

  • 50.3%为轻度至轻度痉挛

  • 17.2%为中度痉挛

  • 16.8%有严重的痉挛

中风

在几项对中风后12个月患者进行检查的研究中,估计高达46%的患者在中风后12个月发生痉挛。[11, 12, 13]痉挛对中风幸存者的健康相关生活质量(HRQoL)有负面影响,在有和没有痉挛的中风幸存者之间存在统计学和临床意义上的差异。这些结果提示有机会改善伴有痉挛的中风幸存者的HRQoL

痉挛的缺点

痉挛对健康和生活质量的负面影响包括:

  • 矫形畸形,如髋关节脱位、挛缩或脊柱侧凸

  • 日常生活活动障碍(如穿衣、洗澡、如厕)

  • 行动能力受损(如不能走、不能滚、不能坐)

  • 皮肤破裂继发于定位困难和剪切压力

  • 疼痛或感觉反馈异常

  • 高热量消耗导致体重增加不良

  • 睡眠障碍

  • 抑郁症继发于缺乏功能独立性

痉挛的优点

痉挛可以给病人带来一些好处,包括:

  • 代替力量,允许站立,行走,抓握

  • 可以改善血液循环,预防深静脉血栓形成和水肿

  • 可以降低患骨质疏松症的风险

患者教育

资源和倡导团体

克里斯托弗和达纳·里夫基金会

莫里斯收费公路636号

3套

肖特希尔,美国新泽西州07078

电话:(800)225-0292或

(973) 379-2690(美国以外)

美国中风协会,美国心脏协会的一个部门

格林维尔大街7272号

达拉斯,德克萨斯州75231

电话:(888)478-7653

美国脑损伤协会

春山路1608号

110套房

美国弗吉尼亚州维也纳22182

电话:(703)761-0750

电子邮件:info@biausa.org

美国多发性硬化症协会

哈顿菲尔德路706号

樱桃山,美国新泽西州08002

电话:(800)532-7667或(856)488-4500

传真:(856)661-9797

邮箱:webmaster@mymsaa.org(一般信息)或MSquestions@mymsaa.org (MS问题)

多发性硬化症基金会

北安德鲁斯大街6520号

劳德代尔堡,佛罗里达州33309-2130,美国

电话:(888)673-6287或(954)776-6805

传真:(954)351-0630

电子邮件:support@msfocus.org

全国多发性硬化症协会

第三大道733号,6楼

美国纽约10017-3288

电话:(800)FIGHT MS(344-4867)或(212)986-3240

传真:(212)986-7981

电子邮件:info@nmss.org

国家脊髓损伤协会

联合脊柱协会的一个项目

阿斯托利亚大道75-20号

杰克逊高地,美国NY 11370

电话:(718)803-3782

全国中风协会

东复活节巷9707号

套件B

百年纪念,CO 80112,美国

电话:(800)787-6537

传真:(303)649-1328

国际中风俱乐部

联系人:Ellis Williamson

12街805号

加尔维斯顿,德克萨斯州77550,美国

电话:(409)762-1022

电子邮件:strokeclub@aol.com

联合脑瘫

西北K街1825号

600套房

华盛顿特区20006,美国

电话:(800)872-5827或(202)776-0406

演讲

历史

对痉挛的评估包括识别哪些肌肉或肌肉群过度活动,并确定痉挛对患者各方面功能的影响,包括活动能力、工作和日常生活活动(ADLs)。物理和职业治疗师是评估和治疗痉挛患者的团队的重要成员。

识别肌肉痉挛可能是一项复杂的任务,因为许多肌肉可能穿过相关关节,并不是所有可能导致畸形的肌肉都会痉挛。肌电图和局麻药诊断块可用于检验有关畸形的假设,并为长期去神经治疗提供信息。

对评估工具进行了研究,如用于脑瘫青少年的Lateral Step Up测试和用于上肢肌肉评估的改良Ashworth量表。(14、15)

在婴儿中,痉挛通常表现为肌肉张力增加。肌张力异常最容易通过评估上肢旋后和旋前肌张力以及下肢背屈和足底屈曲肌张力来记录。在新生儿或小婴儿中,当检查者将婴儿倒立在地上,双脚悬吊,然后依次放开每个下肢时,下肢痉挛变得明显。在痉挛时,松开的下肢仍然“挂着”。

痉挛性可以增强或减弱,出现的时间相对于受伤或疾病发作的日期不同。受累肌肉可表现为自发性或诱发性阵挛,以及增加的深层肌腱反射。

痉挛可发生在任何肌肉中,但存在常见的模式,特别是当与上运动神经元损伤有关时。了解这些模式有助于预测患者未来的功能状态,以及可能发生的美容或矫形畸形,有助于治疗决策。

脑瘫

脑瘫儿童倾向于表现出以下痉挛模式之一:

  • 双瘫模式:剪刀式、蹲下式、脚趾式

  • 四肢瘫痪模式:双瘫模式,除了肘关节屈曲,手腕和手指屈曲,拇指内收,内旋,内旋,或手臂内收

  • 偏瘫模式:足底踝关节屈曲、膝关节屈曲、髋关节内收、手腕和手指屈曲、拇指内收、手臂屈曲、内旋、内旋或内收

足跖内翻是下肢的一种常见姿势,随着儿童年龄的增长,它可能是功能转移或步态的主要限制。

有些肌肉可能会保持潜在的意志力量,而另一些则可能不会。穿过两个关节的肌肉最常发生挛缩。当病人醒来或在劳累的一天结束时,痉挛通常会更严重。

脊髓损伤/多发性硬化

不完全性或完全性脊髓损伤(SCI)或多发性硬化症(MS)患者的痉挛在位置和程度上可能有很大差异。痉挛通常在夜间或伴有疲劳时更严重。继发于痉挛的神经慢性压迫可能导致腕管综合征等问题。

上肢痉挛

脑瘫、中风或创伤性脑损伤(TBI)患者常出现以下模式:

  • 内收和肩膀内旋

  • 肘部和手腕的弯曲

  • 前臂内旋

  • 手指的弯曲和拇指的内收

常导致肩部痉挛性内收/内旋功能障碍的肌肉包括背阔肌、大圆肌、胸大肌的锁骨头和胸骨头以及肩胛下肌。在屈曲肘关节中,肱桡肌比肱二头肌和肱肌更容易痉挛。在痉挛屈曲的手腕,腕管症状可能发展。屈曲伴桡骨偏斜累及桡侧腕屈肌。

在握拳时,如果近端指间关节屈曲而远端指间关节保持伸展,则可能怀疑是指浅屈肌(FDS)而不是指深屈肌(FDP)痉挛。掌指关节同时屈曲和PIP伸展也可能发生。患者可能仅在FDP或FDS的1或2个肌肉滑移中出现痉挛。由于手内肌的大小和可及性,用肉毒杆菌毒素神经松解对痉挛有益。

下肢痉挛

下肢痉挛性畸形影响行走、床上定位、坐位、椅子水平活动、转移和站立。马蹄内翻是下肢最常见的病理性姿势,是一种关键畸形,甚至可以阻止有限的功能性行走或无辅助转移。

以下屈肌形态常见于脑瘫、多发性硬化症、外伤性脑损伤或中风患者:

  • 髋关节内收和屈曲

  • 膝盖弯曲

  • 踝关节足底屈曲或马蹄内翻位

以下肌肉通常涉及屈肌模式,是治疗的目标:

  • 内收肌

  • 髂腰肌

  • 腿筋(内侧多于外侧)

  • 胫后

  • 比目鱼肌

  • 腓肠肌

外伤性脑损伤患者常出现以下伸肌形态:

  • 膝关节伸展或屈曲

  • 马蹄和/或外翻脚踝

  • 大脚趾背屈或脚趾过度屈曲

以下肌肉通常涉及到伸肌模式,是治疗的目标:

  • 股四头肌

  • 内侧腿筋

  • 腓肠肌

  • 胫后

  • 拇长伸肌

  • 趾屈肌

  • 腓骨长肌

体格检查

对于新发痉挛的患者,全面的病史和体格检查,以及肌电图检查,神经传导速度的测定,或头部,颈部和脊柱的影像学研究可能有助于消除可治疗的张力增加的原因。[2]

对于先前有神经损伤的患者,需要进行全面的病史和体检,以排除任何可能加剧痉挛的因素(如药物变化、有害刺激、颅内压升高)。

物理和职业治疗评估

物理和职业治疗师在痉挛患者的管理中发挥着重要作用。选择肉毒毒素注射治疗的患者需要基线评估,包括注射肌肉以外的区域,因为局部痉挛的减轻可能导致更广泛的功能改变。评估应包括音调、移动能力、力量、平衡、耐力的评估,以及辅助设备的需求(如果有的话)。基线检查的录像带有相当大的帮助。

可用于测试有效性和可靠性的运动控制标准化评估尚未设计用于神经功能缺陷患者。因为评估方法本身可能会影响音调,所以每次以相同的顺序运行测试系列非常重要。肌肉张力应在任何功能评估之前进行评估。以坐姿评估上肢,肘关节屈90°时评估肩旋肌、旋前肌、旋后肌、腕屈/伸肌和手指屈肌。其他肌肉群在肘部伸展时进行评估。

将患者置于仰卧位,评估除膝关节屈肌外的下肢所有肌群。然后将患者移至俯卧位,评估右侧,然后是左侧膝关节屈肌。如有需要,应在进行改良阿什沃斯量表评估后进行双侧内收肌张力测量。主动和被动运动范围的测角测量遵循肌肉张力评估。

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诊断注意事项

痉挛可能被误认为是癫痫发作,但区别如下:

  • 痉挛性发作后不会有一段直立期

  • 痉挛通常不像癫痫发作那样有节奏或对称

痉挛与一些非常常见的神经系统疾病有关,包括以下几种:

  • 多发性硬化(MS)

  • 中风

  • 脑瘫

  • 脊髓和大脑损伤

  • 影响上运动神经元、锥体和锥体外系通路的神经退行性疾病

检查

方法注意事项

如前所述,对于新发痉挛的患者,全面的病史和体格检查,以及使用肌电图检查,神经传导速度的测定,或头部,颈部和脊柱的影像学研究可能有助于消除可治疗的张力增加的原因。[2]

x线片对脊髓损伤(SCI)的不适感患者或存在隐匿性骨折的创伤性脑损伤(TBI)的认知障碍患者尤为重要。x线摄影也可以提供肠嵌塞的证据。

实验室检查(如全血细胞计数[CBC]和尿液、血液、脑脊液培养)可能有助于排除感染。

痉挛难以量化,[3],但临床有用的量表包括以下:

  • 阿什沃斯音阶/修改阿什沃斯音阶:0-4(正常到刚性音阶)

  • 医生评定量表:评估步态模式和活动范围

  • 痉挛等级:0-4(无痉挛至>10次/小时)

功能量表如功能独立性测量或大肌肉运动功能测量也可能是有价值的,尽管它们不直接测量痉挛。

以研究为导向的测量工具包括:

  • Tardieu规模

  • 表面肌电图

  • 等速测力法

  • H反射

  • 强直振动反射

  • f反应反应

  • 屈肌反射反应

  • 经颅电/磁刺激

治疗

方法注意事项

有多种方法可以治疗痉挛。儿童痉挛的治疗一直是无数出版物的主题,其中大多数令人惊讶地不加批判,而且缺乏控制。一个重要的初步考虑是指征和治疗预期。例如,对于一个可以走路的病人,如果腿部肌肉张力补偿了腿部无力,使病人能够站立,那么腿部肌肉张力的减少可能会恶化行动能力。手的灵巧度和力量也不能通过减少肌肉张力来改善,这意味着对痉挛的治疗可能不会导致功能的改善。

因此,明确患者和护理人员的目标是至关重要的,在开始治疗之前,应考虑以下[16]:

  • 病人需要治疗吗?

  • 治疗的目的是什么?

  • 患者和护理人员是否有治疗所需的时间?

  • 治疗会扰乱患者和护理人员的生活吗?

痉挛管理的具体功能目标包括旨在改善步态、卫生、日常生活活动(ADLs)、疼痛和护理便利性的策略;减少痉挛和相关不适的频率;消除有害刺激。

肌肉在痉挛减轻后的功能能力各不相同。治疗痉挛并不总是有助于获得以前未开发的技能。

激动肌群和拮抗肌群

当决定治疗痉挛性肌肉时,评估其拮抗肌群的影响是很重要的。虽然这些肌肉群通常很弱,但它们本身可能是痉挛的。治疗激动肌而不治疗拮抗肌可能会产生额外的问题,而不是解决方案。此外,仔细评估痉挛在替代力量(特别是促进转移)中所起的作用对于避免降低而不是增加功能是很重要的。

治疗类型

对痉挛的干预有保守的(治疗和夹板),也有更激进的(手术);大多数情况下,各种治疗方法同时使用或交替使用。治疗方案不需要用阶梯方法,也不应该用阶梯方法。目前的痉挛管理方法包括:

  • 的预防措施

  • 治疗干预(物理治疗,职业治疗,河马疗法,游泳)和物理方式(超声检查,电刺激,生物反馈)[4,5]

  • 定位/矫形:包括胶布、动态和静态夹板、轮椅和支架

  • 口服药物:如巴氯芬、丹曲林[6]

  • 可注射的神经溶解药物:肉毒毒素和苯酚

  • 手术治疗

手术在慢性痉挛的治疗中起着非常重要的作用。在大多数情况下,采用神经外科和功能性骨科的辅助方法。患有痉挛的儿童代表着不同的挑战,因为他们的痉挛可能会随着他们的成长和发育而改变,因此有时可能需要进行手术,以使骨骼和肌肉生长更加正常。虽然每种手术方法都有一定的优点和缺点,但没有一种方法能完全消除痉挛。

影响治疗的注意事项

其中包括:

  • 痉挛的持续时间和可能的治疗时间

  • 痉挛严重程度

  • 痉挛的位置

  • 前期干预的成功

  • 目前的职能状况和未来的目标

  • 基础诊断和合并症

  • 接受治疗和治疗的能力

  • 支持/护理人员和后续治疗的可用性

药物治疗

使用口服药物治疗痉挛可能非常有效。然而,在高剂量下,口服药物会引起不必要的不良反应,包括镇静和情绪和认知的变化。这些副作用妨碍了它们在儿童中广泛使用,因为大多数痉挛儿童的智力功能充其量是不稳定的,镇静不可避免地导致一定程度的学习或学业成绩受损。

常见的口服药物包括:

  • 安定(安定)

  • 巴氯芬(Lioresal) [6]

  • 丹曲林(Dantrium)

  • Tizanidine (Zanaflex)

  • 可乐定(可乐定)[6]

苯二氮卓类药物(地西泮和氯硝西泮)

苯二氮卓类药物在脑干和脊髓水平结合,并增加γ -氨基丁酸(GABA)对GABA- a受体复合物的亲和力。这导致突触前抑制增加,然后减少单突触和多突触反射。这些药物可以改善被动活动范围,减少反射亢进、疼痛痉挛和焦虑。

地西泮的半衰期为20-80小时,可形成活性代谢物,延长其疗效。氯硝西泮的半衰期为18-28小时。

苯二氮卓类药物应以低剂量开始,慢慢增加。在成人中,地西泮可在就寝时间从5mg开始,如果需要日间治疗,剂量可慢慢增加至60mg /天,分次服用。氯硝西泮可在夜间以0.5 mg开始服用,然后分3次慢慢增加至最大20 mg/天。

镇静、无力、低血压、胃肠道不良反应、记忆障碍、不协调、精神错乱、抑郁和共济失调可能发生。耐受性和依赖性可能发生,戒断现象,特别是癫痫发作,与突然停止治疗有关。服用苯二氮卓类药物和增强镇静作用并具有中枢抑制作用的药物(如巴氯芬或替扎尼定)的患者应仔细监测。

巴氯芬

巴氯芬是一种GABA激动剂,其主要作用部位是脊髓,通过与GABA- b受体结合,减少兴奋性神经递质和P物质的释放。研究表明,巴氯芬改善阵挛、屈肌痉挛频率和关节活动范围,从而改善功能状态。

巴氯芬可口服或鞘内泵注。Rizzo等人对17501例多发性硬化症患者的数据库进行了分析,发现口服药物的使用与痉挛的严重程度成正比,78%的严重患者使用至少一种药物,46%的患者使用至少两种药物巴氯芬是最常用的药物,其次是加巴喷丁、替扎尼定和地西泮。198例使用鞘内巴氯芬(ITB)的患者和315例使用口服药物的患者的比较显示,使用ITB的患者有较低水平的痉挛,较少的腿部僵硬,较少的疼痛和较少的痉挛。

巴氯芬用于治疗痉挛的口服剂量为30-100毫克/天,分次服用。可能会产生耐受性,必须慢慢减量以防止戒断反应。巴氯芬停药的临床表现包括躁动、失眠、精神错乱、妄想、幻觉、癫痫、视觉改变、精神病、运动障碍、高热和痉挛增加。(17、18)

对于肾功能不全的患者,巴氯芬必须谨慎使用,因为它的清除主要是在肾脏。不良反应包括镇静、共济失调、虚弱和疲劳。当与替扎尼定或苯二氮卓类药物联合使用时,应监测患者是否有不良的抑制剂作用

巴氯芬的不良反应可以通过鞘内输注药物来最小化,因为浓度梯度有利于脊髓的高水平而不是大脑。鞘内巴氯芬在美国被批准用于治疗脊髓或脑源性痉挛。

在儿童中,鞘内注射巴氯芬对治疗下肢痉挛的特定患者特别有效,这些患者对鞘内注射试验剂量反应良好。手术的并发症相对较少,通常限于泵或导管的机械故障。药物不良反应通常是暂时的,可以通过减少输注速度来控制。

丹曲林钠

丹曲林钠对脊柱上源性痉挛有用,特别是脑瘫或创伤性脑损伤(TBI)患者;它的作用是减少肌肉张力、阵挛和肌肉痉挛。药物作用于肌纤维水平,通过影响骨骼肌肌浆网钙的释放来减少肌肉收缩。因此,与其他药物相比,它不太可能引起不良的认知影响。其最佳效果为4-6小时,半衰期为6-9小时。剂量范围为25- 400mg /天,分次给药(儿童剂量范围为0.5-3.0 mg/kg/天)。

不良反应包括嗜睡、头晕、疲劳、腹泻和全身无力,包括呼吸肌无力。发生肝毒性的患者不到1%;肝功能测试结果的升高尤其见于治疗超过60天且剂量大于300mg /天的青少年和女性。

丹曲琳不应与其他已知可引起肝毒性的药物(包括替扎尼定)合用。如果在最大治疗剂量治疗4-6周后仍未见益处,则应停药

Tizanidine

来自大约50个临床试验的数据表明,tizanidine (Zanaflex)对脑或脊髓损伤引起的痉挛的管理是有效的。替扎尼定是一种咪唑啉衍生物,也是一种中枢α - 2去甲肾上腺素能激动剂。

替扎尼定的抗痉挛作用可能是抑制h反射的结果。该药物还可促进甘氨酸的抑制作用,减少兴奋性氨基酸和P物质的释放;它也可能有镇痛作用。虽然使用tizanidine的患者痉挛和阵挛减少,但Ashworth量表与安慰剂组没有显着差异。然而,从长远来看,替扎尼定确实能改善痉挛和阵挛。

患者报告使用替扎尼定比使用巴氯芬或地西泮更少肌肉无力。在安慰剂对照研究中,替扎尼定在降低肌肉张力方面的疗效与巴氯芬相当,优于地西泮。当与巴氯芬联合使用时,tizanidine有机会通过减少两种药物的剂量来最大化治疗效果和最小化不良反应。

如果替扎尼定与巴氯芬或苯二氮卓类药物合用,应告知患者可能的潜在附加作用,包括镇静作用。此外,当替扎尼定与苯二氮卓类药物合用时,应密切监测肝酶,因为合用会增加肝毒性的可能性。

替扎尼定是一种短效药物,口服后具有广泛的首次通过肝脏代谢的非活性化合物。半衰期2.5小时,1-2小时血药浓度达到峰值,3-6小时内药效和副作用消失。因此,使用必须指向那些活动和时间,缓解痉挛是最重要的和滴定,以避免不耐受。

替扎尼定应以低剂量开始,2-4 mg,最好在睡前使用。每个病人都应该小心地滴定,慢慢地逐渐增加剂量。替扎尼定的平均维持剂量为18-24 mg/天,最大推荐剂量为36 mg/天。肾功能受损的患者也需要逐步滴定,因为他们的血药浓度增加了2倍。

口干、嗜睡、乏力和头晕是与替扎尼定相关的最常见不良反应。肝功能问题(5%),直立障碍和幻觉(3%)是罕见的与替扎尼啶相关的不良事件。

可乐定

可乐定在开放标签研究中显示对痉挛有效。它是一种选择性α 2受体激动剂,可抑制突触前感觉传入。低血压是主要的不良反应。

其他口服药物

可能对特定患者有益的其他药物包括:

  • 加巴喷丁:一种氨基丁酸类似物,调节代谢谷氨酸的酶;它可能对一些痉挛患者有用,但镇静可能是一个麻烦的副作用

  • 拉莫三嗪:阻断钠通道,减少谷氨酸和其他兴奋性氨基酸的释放

  • 赛庚啶:一种5-羟色胺拮抗剂,可以中和血清素能的输入;对某些病人是有益的

  • 标准化oromuc粘膜全植物大麻药物(CBM):含有delta-9四氢大麻酚(THC)和大麻二酚(CBD);可能是缓解多发性硬化症(MS)痉挛的有效药物。

在一项为期6周的双盲研究中,189名MS和痉挛患者接受了标准oromuc粘膜全植物CBM的每日活性制剂(n=124)或安慰剂(n=65),每日受试者记录的痉挛数值评定量表显示活性制剂明显优于对照组。次要疗效测量(Ashworth评分和痉挛的主观测量)也有利于积极准备,但没有达到统计学意义

另一项研究,一项荟萃分析表明,联合THC和CBD提取物可能对MS患者的痉挛提供治疗益处,尽管只有主观缓解具有统计学意义

精神疲惫

神经毒素神经松解、化学去神经或局部麻醉(即注射苯酚、肉毒毒素、酒精或利多卡因)可以为适当选择的患者提供显著的好处,作为全面的痉挛管理计划的一部分。许多临床医生使用各种治疗组合。痉挛的分布是至关重要的,以确定是否使用局部或整体治疗,并决定应采取哪些措施。

苯酚

苯酚价格低廉,易于合成,而且具有立竿见影的作用。通常以5%的浓度,在受累肌肉的运动点附近注射。神经刺激器与特氟龙涂层针电极用于指导。

Gamma纤维脱髓鞘约6个月,导致一个更容易被拉伸的不那么暴躁,减弱的肌肉。

由于注射5%苯酚不会永久性地减少痉挛,因此关注注射后的功能改善是很重要的。

注射对一些病人来说可能不舒服,儿童在注射前可能需要镇静。可能的副作用包括注射部位疼痛和肿胀。在极少数患者中,如果在感觉丰富的神经分支附近注射,可能会发生感觉障碍。

如果需要延长缩短的肌肉,注射后连续浇铸可提高疗效。

鞘内注射苯酚

Jarret等报道鞘内注射苯酚可减轻下肢痉挛。25例晚期多发性硬化症患者在L2/3或L2/4注射1.5-2.5 mL 5%苯酚甘油,Ashworth评分、痉挛频率和疼痛均有改善,但未表明有益效果持续时间。未见严重不良反应报告

肉毒杆菌毒素

美国神经病学学会的一项指南建议提供肉毒杆菌毒素作为一种治疗选择,以减少肌肉张力和改善成人痉挛的被动功能(A级推荐)。它还建议考虑注射肉毒毒素来改善活动功能(B级)(轴突的侧枝发芽大约在3个月后发生,消除了任何永久性的神经影响。)

局灶性痉挛的患者适合用肉毒毒素A (BoNT-A)进行局灶性治疗。节段性或非全泛性痉挛患者可选择全身或鞘内巴氯芬治疗,并添加BoNT-A以缓解局部性症状。

2009年,美国食品和药物管理局(FDA)要求对所有肉毒毒素产品(a型和b型)发出盒装警告,因为有报道称,肉毒毒素的作用可能从注射部位扩散到身体的其他部位,造成类似于肉毒中毒的影响。这些影响包括危及生命,有时甚至是致命的吞咽和呼吸困难。大多数报道涉及因痉挛而接受治疗的脑瘫儿童。[25,26,27]

肉毒杆菌注射后,治疗干预有多个目标,包括加强和促进,增加活动范围,再训练步行和步态,改善矫形器的适合性和耐受性,改善日常生活活动功能(ADLs)。肌肉痉挛的减少以及活动范围和力量的改善对穿衣、洗澡、进食和梳洗等活动有相当大的影响。

联合治疗

肉毒毒素和苯酚可以有效地一起使用例如,与双瘫脑瘫相关的步态问题可能涉及髋关节内收肌、膝关节屈肌和踝关节足底屈肌。

由于剂量指南或不良反应的原因,仅用一种药物可能无法治疗所有肌肉群。

如果苯酚和肉毒毒素一起使用,所有的肌肉群都可以得到治疗,从而获得更佳的功能效果。

A型肉毒毒素

BoNT-A注射剂已被用于安全有效的治疗各种运动障碍,包括肌肉过度活动和痉挛。BoNT-A注射治疗局灶性肌肉痉挛的对照临床试验已经证明了长期的,但可逆的临床效果;不良反应少;最小的免疫原性。(29、30)

被批准用于痉挛的A型肉毒毒素产品包括:

  • 肉毒素(onabotulinumtoxinA):上肢和下肢(成人);上肢(2岁或以上儿童)
  • 腹泻(abobotulinumtoxinA):上肢和下肢(成人和2岁或以上的儿童)
  • Xeomin (incobotulinumtoxinA):上肢(成人)

BoNT-A抑制神经肌肉连接处的乙酰胆碱释放。一旦进入胆碱能神经末梢细胞,BoNT-A抑制突触前膜上乙酰胆碱囊泡的对接和融合。毒素的影响在12小时至7天内显现,影响的持续时间通常为3-4个月,但可长可短。逐渐地,肌肉功能通过阻塞神经的再生或发芽形成新的神经肌肉连接而恢复。

对于儿科患者,治疗应在儿童仍处于运动控制装置发育阶段时开始。这可能会阻止他们进入一个恶性循环,在这个恶性循环中,中枢神经系统(CNS)病变影响肌肉骨骼系统,从而阻止运动功能的发展。此外,关于早期生命中皮层体体图形成的实验数据表明,外周在中枢神经元结构的形成中起着指导作用。

熟练地给药和注射BoNT-A需要相当的技术发展。每个病人的治疗必须个体化,适当的病人选择很重要。BoNT-A注射对缓解关节或一系列关节周围的局灶性痉挛最有效。

临床数据

临床试验结果强烈支持BoNT-A治疗脑瘫、MS、中风、脊髓损伤、脑损伤或神经退行性疾病引起的痉挛的有效性和安全性。BoNT-A治疗痉挛的主要好处包括改善功能,增加护理和舒适度,预防或治疗肌肉骨骼并发症,如挛缩和疼痛,以及美容。

在Simpson对18个开放标签或双盲安慰剂对照试验的回顾中,肉毒毒素被证明是减少局性痉挛的有效措施。在声调减少、活动范围、卫生、自主反射障碍、步态模式、姿势和其他标准方面都有改善,尽管并非所有测试的标准都在所有研究中得到改善。在任何一项研究中都没有报告显著的不良反应

Rosales等对脑卒中后痉挛的BoNT-A治疗进行了系统综述,发现BoNT-A治疗后4-6周改良阿什沃思量表(Modified Ashworth Scale)改善1分或1分以上的优势比为4.5(95%置信指数2.79-7.25)

治疗目标及效果

尽管BoNT-A是一种局部治疗,但未经治疗的肌肉可能受益于协同模式的破坏,这种协同模式通常取代孤立的肌肉控制。增加活动范围,减少痉挛,易于护理,减轻疼痛是改善功能和生活质量的主要目标。治疗开始于双方商定的目标和期望,一个解决所有临床问题的治疗计划。

一般来说,痉挛和自主运动控制之间呈反比关系。重度痉挛患者的自主活动往往比轻度痉挛患者少。应评估潜在的运动控制、力量和协调能力,以预测减少痉挛的功能结果。由于对于选择性运动控制不良的患者,减少痉挛可能无法提供活动能力,因此改善体位、护理或舒适度的治疗目标可能更为合适。

有认知缺陷的患者可能无法充分利用他们减少的痉挛;旨在减轻他们的护理或疼痛的治疗可能更有益。疼痛性痉挛或挛缩的患者在接受BoNT-A治疗后通常会经历明显的疼痛缓解。

在上肢,肉毒杆菌毒素可特异性改善的痉挛模式包括肩膀内收和内旋、肘关节屈曲、前臂内旋、手腕屈曲、手掌拇指和握拳。[33,34]在下肢,肉毒杆菌毒素注射尤其可以改善引起髋屈曲、膝关节屈曲、大腿内收、膝关节僵硬(即伸直)、马蹄内翻足和纹状趾的痉挛。应通过主观和客观的临床测量来评估结果,包括评分量表和清晰反映既定目标和目的的录像带记录。

总之,使用肉毒毒素(或苯酚或酒精)神经松解的共同功能目标包括改善步态、卫生和ADLs;缓解痛苦与关怀;降低痉挛频率。技术目标是促进音调减少和改善活动范围和关节位置。一旦开始,治疗就会不断评估;随访是衡量反应的关键,并根据需要微调肌肉选择和剂量。

剂量

BoNT-A的剂量必须个体化,并取决于所涉及的肌肉、先前的反应和功能目标。不良影响很小;然而,需要谨慎的情况包括对BoNT-A中的任何成分过敏的患者,使用氨基糖苷类抗生素的患者,患有神经肌肉疾病的患者,以及怀孕或可能处于哺乳期的妇女。

关于剂量的共识已经被痉挛研究小组推荐。BoNT-A在临床试验中用于MS、脑瘫、TBI、脊髓损伤(SCI)和中风引起的痉挛的剂量示例如下:

  • 在MS中,与安慰剂[35]相比,向大腿内收肌注射400 U BoNT-A可显著改善痉挛和卫生状况

  • 脊髓损伤患者在横纹肌括约肌内注射20 ~ 80 U的BoNT-A可导致尿道压力降低和膀胱后剩余容积[36]

  • 在患有脑瘫的成人中,与安慰剂[37]相比,每条腿内侧和外侧腓肠肌注射1u /kg BoNT-A可改善步态模式

  • 对于患有脑瘫的儿童,美国神经学会建议提供小腿肌肉注射作为治疗马内翻畸形的一种选择(a级),但没有指定剂量[24]

  • 在中风中,肘关节和腕屈肌注射75- 300u的BoNT-A,与安慰剂[38]相比,Ashworth量表结果显著改善

BoNT-A的未来试验可能会通过关注剂量效应反应、剂量递增、更广泛的随机化和与神经功能缺损发作相关的更均匀的注射时间来改进。

注入策略

BoNT-A注射使用23- 27号针头。大肌肉和浅表肌肉通过触诊来识别,而小肌肉或深层肌肉群通过肌电图(EMG)或电刺激(ES)来识别。也可使用超声、透视或计算机断层扫描(CT)。局麻药膏、全身麻醉或镇静可能是必要的,特别是对一些儿童。

根据痉挛的位置和严重程度,通常需要每3- 6个月注射一次BoNT-A来维持治疗效果。在最后一次注射后3个月以内不应再次注射,以减少抗体形成的可能性。

Molenaers等人对577名脑瘫患者(治疗时均小于24岁)的研究发现,接受多段BoNT-A注射或仅在远端肌群注射药物的患者,其目标实现量表得分高于仅在下肢近端肌肉注射药物的患者。[39]

补充治疗和额外药物治疗

当用于痉挛的管理时,BoNT-A治疗几乎从未作为单一疗法使用。补充疗法,如物理疗法和职业疗法,经常被用于最大化预期结果。这些疗法通常在注射后开始或修改。例如,Kanellopoulos等人在一项针对20名上肢痉挛性脑瘫儿童的对照研究中发现,在注射BoNT-A后使用静态夜间夹板在6个月后效果明显更好。[32]

Molenaers及其同事在上述研究中发现,除了注射策略外,BoNT-A治疗取得成功的因素还包括以下[39]:

  • 每周物理治疗量

  • 接受铸造

  • 注射后使用昼夜矫形器的频率

BoNT-A治疗可联合各种口服药物,巴氯芬泵,有时与苯酚或酒精神经溶解。将BoNT-A与酚或酒精神经松解联合使用的主要原因是通过保持在每次就诊的最大剂量以下来避免反应性损失。

联合治疗的决定通常取决于所涉及的目标肌肉的位置和数量。如果下肢和上肢都要注射,BoNT-A和苯酚的组合可能是有保证的。虽然使用苯酚或酒精神经松解术存在一定的困难,但它们为一些患者(主要是成人)提供了廉价、长期的化学去神经术。

抗体形成

对BoNT-A的耐药性的特点是注射后无任何有益作用和无肌肉萎缩。抗毒素抗体被认为是大多数耐药病例的原因。据报道,3-10%的人有耐药性。

重复的高剂量注射比不经常重复的低剂量注射更有可能导致抗体形成。应使用达到治疗效果所需的最小剂量的BoNT-A,治疗之间的间隔应尽可能延长,并应避免加强注射。当注射总量达到400u时,在最后一次治疗后3个月之前不应再注射。

几种类型的检测方法可用于检测血清中抗体的存在。应用最广泛的是小鼠体内中和试验。向一块皱眉肌/额肌注射10- 20u,并在2-3周后测试抬起一侧眉毛和皱眉的能力,这是一种简单的临床检查阻力的方法。检查注射肌肉中复合运动动作电位(CMAP)振幅的显著下降可能是有帮助的。这表明耐药性尚未形成,剂量或注射部位可能不是最理想的。

许多研究已经证实,BoNT-A耐药患者可能受益于注射其他血清型,如B型肉毒毒素(BoNT-B)。BoNT-B(现已上市)和其他血清型(当它们上市时)可能会给BoNT-A耐药患者带来希望。

B型肉毒毒素

Schwerin等人报道了一项初步研究的结果,其中29名患有痉挛的儿童接受了62次BoNT-B治疗:

  • 在46次会议中,有28次达到或超过了运动功能改善目标,在12次会议中部分达到

  • 护理、卫生或矫形管理目标在12次治疗中有5次达到,在6次治疗中部分达到

  • 4个疗程中有3个达到了肢体位置矫正目标

  • 在17例BoNT-A无应答者中,11例BoNT-B达到治疗目标

副作用包括口干(9.7%)、腹泻(6.5%)和吞咽困难(6.5%)。当剂量超过400 U/kg时,更有可能出现全身副作用。作者建议,对于25公斤以下的儿童,BoNT-B的起始剂量不超过400 U/kg,年龄较大的儿童和成人的总剂量不超过10,000 U.[40]

鞘内巴氯芬

口服巴氯芬作为药物治疗的主要药物,缺乏实质性的治疗效果,可能是由于药物不能充分穿透血脑屏障造成的。由于口服大剂量巴氯芬时经常发生不可接受的中枢神经系统影响,因此通常不能通过增加剂量来改善治疗效果。镇静,嗜睡,共济失调,呼吸和心血管抑制是药物的中枢神经抑制剂的性质。

ITB治疗包括长期给药巴氯芬到鞘内间隙。这种治疗对影响下肢的严重痉挛患者有帮助,特别是口服巴氯芬和其他口服药物不能充分缓解病情的患者。(41、42)

ITB可用于治疗各种原因引起的严重痉挛。ITB的好处通常包括减少张力、痉挛和疼痛,以及增加活动能力。其他好处还包括改善睡眠质量、膀胱控制、自我护理和自我形象。它也可以使患者减少和经常停止使用其他痉挛药物。

对于对保守药物治疗无反应的致残性痉挛或治疗剂量引起无法忍受的副作用的患者,应考虑ITB。药物治疗应包括但不限于口服巴氯芬的试验。Ashworth量表和痉挛频率量表似乎是临床有用的痉挛测量方法;Ashworth的严重程度为3,痉挛频率为2,持续至少12个月被认为是考虑ITB治疗的合理标准。

在一项关于ITB对严重脊柱源性痉挛患者的损伤、残疾和生活质量的长期影响(> 5y)的研究中,Zahavi等人发现,患者报告的最显著的改善是转移的容易度增加,坐姿更好,ADLs(被动)的护理容易,疼痛减轻。[43]

在这项研究中接受治疗的21例患者中,11例患有多发性硬化症,6例患有脊髓损伤,其余患者患有各种非进行性脊柱疾病。平均治疗时间为6.5年。痉挛和痉挛评分显著持续改善。扩展残疾状态量表评分恶化,行走指数和整体残疾状态量表评分也恶化。在疾病影响概要或霍普金斯症状检查表中没有发现重大变化。在MS患者和静态脊柱疾病患者之间没有发现任何显著差异。

最常见的并发症是肌肉无力、嗜睡、导管功能障碍和手术并发症。作者报告,除2例外,所有患者都对治疗感到满意,并将再次接受治疗。

Borowski等人对174名脑瘫儿童的ITB治疗进行了回顾,发现ITB治疗对这一人群的严重痉挛是安全有效的,患者和护理人员对此非常满意,但在3年的治疗期内,该技术确实有31%的并发症需要手术治疗

治疗目标

由于可能需要一定程度的肌肉张力来辅助循环功能的支持,预防深静脉血栓形成,优化ADLs和易于护理,使用ITB优化张力的变化需要在患者的病情、功能目标和生理需求之间取得平衡。

由于ITB可能适用于广泛的残疾,从活动状态到植物人状态,治疗和功能目标必须是个性化的,清楚地理解,并在治疗开始前由患者,家属,护理人员和护理提供者团队达成一致。因此,适当选择具有明确和现实的治疗目标的患者从这种形式的治疗中受益最大。

鞘内泵技术

ITB(同步输注系统)通过植入的可编程泵提供直接的、模式控制的巴氯芬给药。与口服巴氯芬相比,这种精确的给药能以更低的剂量产生更好的痉挛减轻和更少的全身副作用。

该泵是一个直径约3英寸、厚约1英寸的小钛盘。它包含一个可再填充的储液罐,用于存放巴氯芬液体,以及一个调节电池驱动泵的计算机芯片。一个遥测棒设定接收巴氯芬的剂量。柔性硅胶导管作为巴氯芬流向鞘内空间的通道。为了防止巴氯芬意外耗尽,该泵包含一个可编程警报,当水库需要补充,电池电量低,或泵没有输送巴氯芬时,会发出声音。

ITB泵通常植入在腰围附近。导管的尖端位于第一和第二腰椎鞘内间隙。导管的远端环绕躯干并与泵相连。使用编程器和遥测棒调节泵输送的剂量。该系统是非侵入性的,并提供了个性化剂量的灵活性。

剂量

筛选过程需要通过腰穿刺给予鞘内试验剂量的巴氯芬(一般为50 mcg,通常不超过100 mcg)。该药通常在4小时内达到药效高峰。对试验剂量反应积极的患者可考虑进行长期ITB治疗。试验剂量必须在设备齐全和人员配备齐全的环境下进行密切监测,因为出现呼吸停止和其他危及生命的不良反应的罕见风险。

植入后ITB的初始总日剂量可能高达导致有益反应的筛查剂量的两倍。鞘内剂量比产生类似副作用所需的口服剂量少100倍,因此在调整泵时应谨慎。

手术后约60天或当一个稳定的剂量计划已经建立,剂量给药可以开始微调。ITB的维持剂量如下:

  • 脊髓源性痉挛的剂量范围为12-2000 mcg/天,大多数患者需要300-800 mcg/天

  • 脑性痉挛患者的剂量为22-1400微克/天;对于大多数患者,90-703 McG /天的剂量可产生治疗效果

  • 对于12岁以下的儿童,平均每日剂量为274微克/天,范围为24-1199微克/天

如果需要更大的治疗效果,可以增加剂量,或减少剂量以减轻不良反应。剂量总是应逐步减少。突然停用ITB可导致心血管不稳定、发热和皮疹,需要紧急治疗。泵的储液罐必须每4-12周重新注一次,这取决于每天的剂量。泵硬件可以使用4-6年,取决于电池寿命,一般在4-5年内更换。

的不利影响

与任何外科手术一样,泵的植入使患者面临感染和脊髓液漏的风险,以及全身麻醉的一般风险。嗜睡、恶心、头痛、肌肉无力和头昏眼花可能是由于泵送的巴氯芬剂量不当造成的。

泵本身可能发生故障,导管可能扭结或断裂。例如,剂量需求的突然大幅增加表明有导管并发症。在这种情况下,手术干预可能是必要的。在可能过量用药的情况下,患者应立即送往医院进行评估。

经颅磁刺激

Centonze等人报道,重复经颅磁刺激(rTMS)可能改善多发性硬化症患者的痉挛。他们对19例复发缓解型多发性硬化症和下肢痉挛患者使用了高频(5 Hz)和低频(1 Hz) rTMS方案

在这项研究中,rTMS应用于腿部初级运动皮层,测量比目鱼H反射的H/M振幅比,这是一种可靠的拉伸反射神经生理学测量方法。当rTMS应用重复超过2周,并在治疗结束后持续至少7天时,观察到下肢痉挛的显著改善;假刺激2周后无效果。这些结果虽然很有希望,但还需要更大规模的精心设计的研究来验证。

神经外科治疗

痉挛的手术治疗针对4个不同的层面:大脑、脊髓、周围神经和肌肉。每种方法都有其优点和缺点,但没有一种方法能完全消除痉挛。

立体定向脑外科手术,无论是涉及苍白球,腹丘脑核,还是小脑,几乎没有成功。小脑起搏器已经被尝试过,但结果好坏参半,最终并不令人鼓舞。

选择性背根切断术

选择性背侧神经根切断术(SDR)是在全身麻醉下进行的,包括切断L2和S1或S2之间的选择性神经根,这些神经根位于脊柱外侧,负责将神经冲动传递到脊髓和从脊髓传递出去。“背侧”或“后侧”表示目标神经根进入脊髓后侧。这些纤维将感觉信息从肌肉传递到脊髓

感觉神经是目标,因为它们可能在产生痉挛中发挥作用。SDR被认为通过部分恢复被抑制的感觉神经和由此产生的过度生理性肌肉张力之间的适当生理平衡来改善痉挛。

只有当侵入性较低的手术无法充分控制痉挛时,才会采用这种手术。对候选神经根进行电刺激,切除导致异常反应的神经根;通常25-50%的测试细根被切掉。

SDR主要用于脑瘫患儿,较少用于脑瘫或其他病因引起的痉挛的成人。研究表明,大多数脑瘫儿童在SDR后立即出现痉挛减少和活动范围增加,并持续至少一年。

Cole等人强调了在考虑将儿童纳入SDR时应用严格的选择标准的重要性,因为这更有可能产生令人鼓舞的结果。在53名转诊SDR的儿童中,只有19名(35%)符合他们的选择标准。这些儿童在步态美容、临床检查以及步态分析的时间、动力学和运动学参数方面均有改善

物理治疗和职业治疗是重要的术后干预措施,以实现SDR患者的最佳结果。大多数情况下,建议在术后6个月内每周治疗5次。

相对较少的针对SDR的长期随访研究表明,语调减弱可能会持续数年。在某些情况下,痉挛的减少可以改善功能,大多数研究表明,痉挛型双瘫患者的活动能力有一定的好处,但对痉挛型四肢瘫痪患者的作用较小。

因此,SDR后功能改善的程度各不相同。积极的预后因素包括术前活动能力的程度,潜在的力量和平衡性,SDR后常规物理治疗的可用性,以及患者进行康复过程的动机和能力。

手术可能出现的并发症包括全身麻醉。疼痛、感觉改变和疲劳可能在手术后持续数周,睡眠和膀胱或肠道功能也可能发生改变。罕见的长期并发症包括腰痛、脊柱侧弯或后凸(即脊柱弯曲)和髋关节移位。

脊髓刺激

经皮植入的刺激器目前更多地用于减轻疼痛,而不是减少痉挛,但它们可能在未来被证明是临床有效的。

整形外科手术

这些手术是治疗痉挛最常用的手术。采用以下手术类型:

  • 肌肉和肌腱的延长或放松

  • 涉及骨骼的手术

这些手术旨在减少痉挛,增加活动范围,改善卫生条件,增加对牙套的耐受力,或减轻疼痛。手术的时机非常关键。如果太早进行,可能需要重复的手术,或者发育里程碑可能会延迟。如果手术延迟太久,将来可能会出现疼痛或不可逆的骨畸形。这些手术大多数是在4-8岁的儿童中进行的。

挛缩释放

挛缩松解术是最常用的矫形手术。最常见的挛缩解除部位是跟腱。延长肌腱以矫正“马蹄形”畸形。其他常见的目标是涉及膝盖、臀部、肩膀、肘部和手腕肌肉的挛缩。

切断收缩肌肉的肌腱,然后将关节置于一个更正常的角度;然后应用强制转换。肌腱在几周内再生到新的长度,可以使用连续铸造来逐渐延长关节。去除石膏后,采用物理治疗来加强肌肉和改善活动范围。

肌腱转移

在肌腱转移中,痉挛肌肉的附着点被移动。肌肉不能再把关节拉到变形的位置,在某些情况下,这种转移可以改善功能。在其他情况下,关节保留被动功能,但不具有主动功能。手术后的脚踝支撑是最有效的干预措施之一。

截骨术

截骨术也可以用来矫正畸形。从骨头上取下一个小楔子,以使其重新定位或重塑。当骨愈合到一个更自然的位置时,要使用石膏。这种手术最常用于矫正髋关节移位和足部畸形。关节融合术最常用于踝关节和足部的骨骼。它是通常独立活动的骨头融合在一起,这限制了痉挛肌肉将关节拉到异常位置的能力。截骨术和关节融合术通常伴随挛缩松解手术,以更充分地矫正关节畸形。

物理及职业治疗

物理、职业、言语和娱乐治疗师通常参与为痉挛患者提供以下服务[48,49,50,51]:

  • 持续拉伸

  • 按摩[52]

  • 振动

  • 热形式

  • 冷冻疗法

  • 功能性电刺激/生物反馈[53]

  • 加强拮抗肌群

  • Hippotherapy

  • 水疗

这些治疗旨在减少肌肉张力,维持或改善运动和活动范围,增加力量和协调性,并改善舒适度。治疗的选择是个性化的,以满足痉挛患者的需要。

伸展运动

拉伸形成痉挛治疗的基础,有助于防止挛缩和保持关节的全范围运动。

加强

加强训练的目的是恢复受影响肌肉适当的力量水平,这样当通过其他治疗降低张力时,受影响的肢体可以充分发挥其潜力。然而,目前还没有明确的证据表明强化物理治疗(1小时/天,5天/周)比常规物理治疗(3个月6-7小时)更有益。

矫形器、铸件和牙套

应用这些可以使痉挛的肢体保持在一个更正常的位置。例如,踝足矫形器可以帮助保持足部弯曲,减少小腿肌肉的挛缩。铸型是一种临时的支撑,连续铸型通过连续铸型的应用逐渐伸展出一个收缩的肢体。正确的肢体定位可以提高舒适度,减少痉挛。

由于成长,儿童可能每隔几个月就需要更换一个新的矫形器。当一个孩子正在接受新的铸造,夹板,或定位,他或她的皮肤应该密切监测破裂的迹象。

冷包

对痉挛的肌肉进行短暂的冷敷,可以在短时间内改善肌肉张力和功能,或缓解疼痛。

电刺激

电刺激可以用来刺激虚弱的肌肉,以对抗强壮的、痉挛的肌肉的活动。它也可以在短时间内减少痉挛。电刺激最常用于帮助弯曲脚踝以便行走,并帮助伸展痉挛的手指

生物反馈

生物反馈是使用电子监测器来产生信号,通常是声音,当痉挛的肌肉放松时。这样,患有痉挛的人可以有意识地训练自己减少肌肉张力,这可能对减轻痉挛起到适度的作用。

结果测量

旨在评估技术和功能结果、患者满意度和治疗成本效益的措施可用于评估状态和跟踪痉挛管理的变化。虽然双盲、安慰剂对照研究仍然是临床试验的标准,但单受试者设计在许多治疗方案中是一种有用的替代方案。

然而,由于难以量化功能上的重要参数,如疼痛、护理的便利性和活动能力,开发有效可靠的痉挛康复结果测量方法受到了阻碍。由于没有单一的工具可以测量治疗可能发生的多种类型的变化,因此评估工具的选择必须基于预期的治疗功能变化。广泛的评估工具已被严格审查其敏感性,可靠性,有效性和易于管理

大多数痉挛评定量表是有序的。不能自动地假定在序数尺度上的单位之间有相等的间隔。非区间缩放可以使用Rasch分析来解决,但必须注意避免不适当的外推。比率量表,如测量前/测量后,是有用的,可靠的,易于管理。

技术结果是基于过程的技术目标的可测量变量的预期变化。功能结果是患者执行任务能力的预期变化。患者满意度衡量与护理提供的结果和过程有关。测试的选择必须基于预期的变化,灵敏度必须与预期的改进范围相匹配。否则,结果将毫无意义。痉挛的技术测量方法的改变可能与临床改善没有很好的相关性。

由于临床痉挛量表之间的一致性较差,需要一套全面的测试来评估治疗的效果。以下是一些比较常用的痉挛评定量表:

  • 痉挛频率量表

  • 医学研究委员会运动测试量表

  • 改良阿什沃斯量表,

  • 内收器音调等级

  • 全球疼痛量表

预防

预防痉挛包括减轻或治疗诱发因素,如以下:

  • 压力的地区

  • 感染(如膀胱、脚趾甲、耳朵或皮肤感染)

  • 深静脉血栓形成

  • 便秘

  • 膀胱膨胀

  • 乏力

磋商

整形外科医生、整形外科医生和神经外科医生在治疗痉挛及其后遗症方面可以发挥重要作用;因此,他们对痉挛管理团队的贡献可能是有益的。

神经科医生和泌尿科医生可以协助解决癫痫发作控制和神经源性膀胱等问题,这些问题可能会影响痉挛控制

物理,职业,语言和娱乐治疗师可以协助家庭/患者培训和教育,以及治疗干预。

物理医学和康复医生通过加强功能在指导治疗决策中的作用和实施可能有帮助的医疗干预来领导患者的痉挛管理团队。

长期监测

由于药物耐受性可能发生,应定期检查药物剂量,并检查可植入设备(泵,刺激器)。

持续记录治疗干预的依从性和矫形器或定位装置的评估是重要的。

患有痉挛的儿童应定期监测矫形或其他异常的发生,因为快速生长可能导致永久性挛缩、脊柱侧弯或功能丧失。

如果痉挛恶化,护理人员可能难以安全地转移患者或提供足够的卫生和一般护理。认识到护理人员的困难,并进行干预,教育和帮助护理人员确保患者得到适当的护理。

监测皮肤完整性对痉挛患者至关重要,因为压疮可导致败血症和死亡。

应避免对严重挛缩进行过度激进的手术延长,因为可能会对肢体的神经和动脉造成压迫或过度拉伸损伤。

药物治疗

药物概述

用于治疗痉挛的药物包括以下几种:

  • 骨骼肌松弛剂(丹曲琳钠,巴氯芬)

  • 苯二氮卓类(安定)

  • 肾上腺素能激动剂(可乐定、替扎尼定)

  • 肉毒毒素(onabotulinumtoxinA, abobotulinumtoxinA, incobotulinumtoxinA)

由于药物耐受性可能发生,应定期检查药物剂量,并检查可植入设备(泵,刺激器)。

加巴喷丁、氯硝西泮、丙加比德、吡拉西坦、拉莫三嗪和赛庚啶都是可能影响痉挛的药物。这些药物不适用于痉挛,目前正在研究中,很少进行临床评估,或者在美国没有。

药用大麻素和植物性大麻素已被研究用于治疗痉挛的治疗潜力。有足够的证据表明大麻素可能对多发性硬化症的痉挛症状有效,但在其他情况下没有强有力的证据。[57, 58]

骨骼肌松弛剂

课堂总结

这些药物可能有助于治疗可逆性和顽固性痉挛

丹曲林钠(丹trium, Revonto, Ryanodex)

这是一种外周作用药物,防止钙从肌浆网释放。它对脑源性痉挛特别有效,如发生在创伤性脑损伤(TBI)、中风或脑瘫。

巴氯芬(lioreal, Gablofen)

巴氯芬突触前抑制神经末梢。它是中枢作用,可在鞘内或口服给药。巴氯芬是治疗与脊髓损伤(SCI)或多发性硬化症(MS)相关的痉挛的首选药物,在脑瘫中有用。宽容是可以发生的。如果药物是鞘内给药,不良反应是最小化的。

苯二氮平类药物

课堂总结

这些药物是可以治疗惊厥性疾病的骨骼肌松弛剂。

安定(安定)

地西泮作用于突触前,是一种γ -氨基丁酸a (GABA-A)激动剂。它是中枢作用的,对脊髓损伤和多发性硬化症患者尤其有效。

Alpha2-adrenergic受体激动剂

课堂总结

这些药物可减少中枢神经系统(CNS)的交感神经流出。

可乐定(Catapres, Kapvay)

可乐定刺激脑干中的α -2肾上腺受体,激活抑制性神经元,进而导致交感神经流出减少。这些影响导致血管舒缩张力和心率下降。可乐定对sci相关痉挛有效,也可能对tbi相关痉挛有效。

Tizanidine (Zanaflex)

替扎尼定是一种中枢作用的肌肉松弛剂,在肝脏中代谢,随尿液和粪便排出。主要用于上运动神经元受累的患者。它不是dea控制的物质。

肉毒毒素

课堂总结

肉毒杆菌毒素治疗用于降低肌肉张力,改善成人痉挛的被动和/或主动功能。肉毒毒素是一种由肉毒梭菌衍生的神经毒素。肉毒杆菌毒素阻止乙酰胆碱从突触前膜进入,通过阻断神经冲动的传递引起肌肉收缩的暂时平静。

OnabotulinumtoxinA(肉毒杆菌)

与运动神经末梢结合。A型分子的结合域似乎是重链,它对胆碱能神经末梢有选择性。然后通过受体介导的内吞作用内化,在这个过程中,神经细胞的质膜在毒素受体复合物周围内陷,在神经末梢内形成含有毒素的囊泡。内化后,毒素分子的轻链,已被证明包含传输阻断域,被释放到神经末梢的细胞质中。随后通过切割SNAP-25来阻止乙酰胆碱的释放,SNAP-25是一种位于细胞膜上的细胞质蛋白,是释放这种递质所必需的。受影响的末梢不能刺激肌肉收缩。这种毒素不会影响乙酰胆碱的合成或储存,也不会影响沿神经纤维的电信号传导。

它被批准用于成人和2岁或以上儿童的上肢和下肢痉挛。

AbobotulinumtoxinA (Dysport)

与运动神经末梢的受体位点结合,摄取后抑制乙酰胆碱的释放,阻断神经肌肉组织中冲动的传递。在给药后7-14天,评估患者是否有满意的反应。在目标肌肉出现不完全瘫痪的患者中,增加2倍于先前给药剂量。

适用于成人上下肢体痉挛的治疗。它也适用于2岁或以上儿童的下肢痉挛。

IncobotulinumtoxinA (Xeomin)

IncobotulinumtoxinA是A型肉毒毒素,不含肉毒梭菌天然毒素中的络合蛋白。该药抑制乙酰胆碱释放,引发神经肌肉阻滞。适用于成人上肢痉挛的治疗。

问题与答案

概述

痉挛的特征是什么?

上肢痉挛的模式是什么?

痉挛最常见的症状是什么?

脑瘫患儿的痉挛有哪些模式?

下肢痉挛的模式是什么?

如何诊断痉挛?

痉挛的临床标准是什么?

痉挛如何治疗?

什么是痉挛?

痉挛的体征和症状是什么?

痉挛的治疗采用了哪些干预措施?

痉挛的患病率是多少?

痉挛的病理生理学是什么?

皮质和脊髓损伤在痉挛发病机制中的作用是什么?

痉挛的病理生理机制是什么?

是什么导致了痉挛的突然发作?

哪些因素会加剧先前存在的痉挛?

痉挛的预后如何?

多发性硬化症(MS)中痉挛的患病率是多少?

中风后痉挛的预后如何?

痉挛如何影响健康和生活质量?

痉挛可能的好处是什么?

哪些组织为痉挛患者提供资源和倡导团体?

演讲

痉挛评估的初始步骤是什么?

脑瘫痉挛的表现有哪些?

在脊髓损伤或多发性硬化症(MS)患者中,哪些临床病史表现为痉挛的特征?

哪些临床病史表现为上肢痉挛的特征?

哪些肌肉会导致肩膀的痉挛?

哪些肌肉会导致手的痉挛?

哪些临床病史表现为下肢痉挛的特征?

哪些肌肉导致了下肢屈肌痉挛?

哪些临床病史表现为创伤性脑损伤(TBI)后痉挛的特征?

哪些肌肉有助于下肢伸肌痉挛模式?

评估痉挛的体检包括哪些内容?

什么时候需要对痉挛进行物理和职业治疗评估?

如何对痉挛进行物理和职业治疗评估?

DDX

如何区分痉挛和癫痫发作?

哪些神经系统疾病与痉挛有关?

检查

在痉挛的检查中进行了哪些研究?

用于测量痉挛的研究型工具是什么?

治疗

痉挛治疗选择前应该考虑什么?

什么类型的治疗被用于痉挛的治疗?

手术在慢性痉挛治疗中的作用是什么?

哪些因素影响痉挛治疗的选择?

丹曲林钠在治疗痉挛中的作用是什么?

酚在治疗痉挛中的作用是什么?

口服药物在治疗痉挛中的作用是什么?

哪些口服药物用于治疗痉挛?

苯二氮卓类药物在治疗痉挛中起什么作用?

巴氯芬在治疗痉挛中的作用是什么?

替扎尼定在治疗痉挛中的作用是什么?

可乐定在治疗痉挛中的作用是什么?

加巴喷丁在治疗痉挛中的作用是什么?

拉莫三嗪在治疗痉挛中的作用是什么?

赛庚啶在治疗痉挛中的作用是什么?

基于大麻的药物(CBM)在治疗痉挛中的作用是什么?

神经松解术在治疗痉挛中的作用是什么?

肉毒毒素在治疗痉挛中的作用是什么?

肉毒毒素和苯酚联合疗法在治疗痉挛中的作用是什么?

BoNT-A在治疗痉挛中的作用是什么?

BoNT-A治疗痉挛的疗效是什么?

BoNT-A治疗痉挛的目标是什么?

BoNT-A如何给药治疗痉挛?

BoNT-A注射治疗痉挛的策略是什么?

哪些补充疗法与BoNT-A联合用于治疗痉挛?

什么原因导致BoNT-A在治疗痉挛时耐药?

在痉挛治疗中如何评估BoNT-A的耐药性?

BoNT-A耐药患者的痉挛治疗方案是什么?

BoNT-B治疗痉挛的疗效是什么?

鞘内巴氯芬(ITB)在治疗痉挛中的作用是什么?

ITB治疗痉挛的目标是什么?

泵技术在ITB治疗痉挛中的作用是什么?

如何给药治疗痉挛?

ITB维持治疗痉挛的剂量是多少?

ITB痉挛治疗可能的不良反应是什么?

经颅磁刺激(TMS)在治疗痉挛中的作用是什么?

神经外科在治疗痉挛中的作用是什么?

选择性背侧神经根切断术(SDR)在痉挛治疗中的作用是什么?

脊髓刺激在治疗痉挛中的作用是什么?

矫形外科在治疗痉挛中的作用是什么?

挛缩松解术在治疗痉挛中有什么作用?

肌腱转移在治疗痉挛中的作用是什么?

截骨术在治疗痉挛中的作用是什么?

电刺激在治疗痉挛中的作用是什么?

物理疗法和职业疗法在痉挛治疗中的作用是什么?

拉伸运动在治疗痉挛中的作用是什么?

加强锻炼在治疗痉挛中有什么作用?

矫形器在治疗痉挛中的作用是什么?

冷敷在治疗痉挛中的作用是什么?

生物反馈在痉挛治疗中的作用是什么?

结果测量在痉挛治疗中的作用是什么?

最常用的痉挛评定量表是什么?

如何预防痉挛?

哪些专家会诊对痉挛患者有益?

痉挛的长期监测包括什么?

药物

哪些类型的药物用于治疗痉挛?

肉毒毒素类药物中哪些药物用于治疗痉挛?

在药物类alpha - 2肾上腺素能激动剂中,哪些药物用于治疗痉挛?

苯二氮平类药物中哪些药物用于治疗痉挛?

药物类骨骼肌松弛剂中哪些药物用于治疗痉挛?