痉挛治疗与管理

各种各样的策略可用于管理痉挛。儿童痉挛的治疗一直是无数出版物的主题，其中大多数令人惊讶地缺乏批判性和控制。一个重要的初步考虑是治疗的指征和期望。例如，对于能够行走的患者，如果腿部肌肉张力的减弱弥补了腿部的无力，使患者能够站立，那么腿部肌肉张力的减弱可能会使活动能力恶化。减少肌肉张力也不能改善手的灵巧性和力量，这意味着对痉挛的治疗可能不会导致功能的改善。

因此，明确患者和护理人员的目标是至关重要的，在开始治疗之前，应考虑以下几点 ^［16］：

• 病人需要治疗吗?

• 治疗的目的是什么?

• 患者和护理人员是否有治疗所需的时间?

• 治疗是否会打乱患者和护理人员的生活?

痉挛管理的特定功能目标包括旨在改善步态、卫生、日常生活活动(ADLs)、疼痛和护理便利性的策略;减少痉挛和相关不适的频率;消除有害刺激。

痉挛减少后的肌肉功能能力各不相同。治疗痉挛并不总是有利于获得以前未开发的技能。

激动剂和拮抗剂肌肉群

当决定治疗痉挛肌肉时，评估其拮抗肌群的影响是很重要的。虽然这些肌肉群通常很虚弱，但它们本身也可能是痉挛的。只治疗激动肌而不治疗拮抗肌可能会产生额外的问题，而不是解决问题。此外，仔细评估痉挛对力量的替代作用(具体来说，是为了便于转移)对于避免功能下降而不是增加很重要。

类型的治疗

对痉挛的干预措施有保守的(治疗和夹板)，也有更激进的(手术);最常见的是，多种治疗方法同时使用或互换使用。治疗方案不需要采用阶梯法，也不应该采用阶梯法。目前的痉挛管理方案包括:

• 的预防措施

• 治疗干预(物理治疗，职业治疗，理疗，游泳)和物理模式(超声，电刺激，生物反馈) ^［4，5］

• 定位/矫形:包括胶带、动态和静态夹板、轮椅和支架

• 口服药物:如巴氯芬和丹曲林 ^［6］

• 注射用溶神经药物:肉毒杆菌毒素和苯酚

• 手术治疗

手术在慢性痉挛的治疗中起着非常重要的作用。在大多数情况下，使用互补的神经外科和功能矫形入路。患有痉挛的儿童代表了另一种挑战，因为随着他们的生长发育，他们的痉挛可能会发生变化，因此，有时可能需要进行手术，以使骨骼和肌肉更正常地生长。虽然每种手术方法都有一定的优点和缺点，但没有一种方法能完全消除痉挛。

影响处理的注意事项

其中包括:

• 痉挛持续时间和可能的治疗持续时间

• 严重的痉挛状态

• 痉挛状态的位置

• 先前干预的成功

• 当前的功能状态和未来的目标

• 潜在诊断和合并症

• 能够服从治疗和治疗

• 可获得的支持/照顾者和后续治疗

使用口服药物治疗痉挛可能非常有效。然而，在高剂量下，口服药物会引起不必要的副作用，包括镇静和情绪和认知的变化。这些不良影响妨碍了在儿童中广泛使用它们，因为大多数痉挛儿童的智力功能充其量是不稳定的，而镇静不可避免地会导致某种程度的学习或学习成绩受损。

常见的口服药物包括:

• 安定(安定)

• 巴氯芬(Lioresal) ^［6］

• 丹曲林(Dantrium)

• Tizanidine (Zanaflex)

• 可乐定(可乐定) ^［6］

苯二氮卓(地西泮和氯硝西泮)

苯并二氮杂卓在脑干和脊髓水平结合，并增加γ -氨基丁酸(GABA)对GABA- a受体复合物的亲和力。这导致突触前抑制增加，然后减少单突触和多突触反射。这些药物可以改善被动活动范围，减少反射亢进、痉挛疼痛和焦虑。

地西泮的半衰期为20-80小时，形成的活性代谢物可延长药效。氯硝西泮的半衰期为18-28小时。

苯并二氮杂卓应以低剂量开始，并缓慢增加。对成年人来说，睡前服用安定的剂量为5mg，如果需要日间治疗，可以分次缓慢增加剂量至60mg /天。氯硝西泮可从夜间0.5 mg开始，然后慢慢增加到最多20 mg/天，分3次服用。

可能出现镇静、虚弱、低血压、胃肠道不良反应、记忆障碍、协调失调、意识混乱、抑郁和共济失调。耐受性和依赖性可能会发生，戒断现象，特别是癫痫发作，与突然停止治疗有关。服用苯二氮卓类药物并伴有增强镇静作用和中枢抑制作用(如巴氯芬或替扎尼定)的患者应仔细监测。

巴氯芬

巴氯芬是一种GABA激动剂，它的主要作用部位是脊髓，它通过与GABA- b受体结合来减少兴奋性神经递质和P物质的释放。研究表明巴氯芬可改善阵挛、屈肌痉挛频率和关节活动范围，从而改善功能状态。

巴氯芬可口服或鞘内泵注。Rizzo等人对包含17501名多发性硬化症患者的数据库进行了分析，发现口服药物的使用与痉挛的严重程度成正比，78%的患者使用至少一种药物，46%使用至少两种药物。 ^［10］巴氯芬是最常用的药物，其次是加巴喷丁、替扎尼定和地西泮。对198名使用ITB的患者和315名使用口服药物的患者的比较表明，使用ITB的患者痉挛程度较低，腿部僵硬程度较低，疼痛和痉挛较少。

用于治疗痉挛的巴氯芬口服剂量为30-100毫克/天，分次服用。抗药性可能会产生，药物必须慢慢减少，以防止戒断效应。停用巴氯芬的临床表现包括躁动、失眠、精神错乱、妄想、幻觉、癫痫发作、视觉改变、精神病、运动障碍、高热和痉挛加重。 ^{［17，18］}

巴氯芬必须谨慎用于肾功能不全患者，因为它的清除主要是肾脏。副作用包括镇静、共济失调、虚弱和疲劳。当与替扎尼定或苯二氮卓类药物联合使用时，应监测患者是否有不良的抑郁作用。 ^［19］

巴氯芬的不良反应可以通过鞘内输注最小化，因为浓度梯度有利于更高水平的脊髓比大脑。鞘内注射巴氯芬在美国被批准用于治疗脊髓或脑源性痉挛。

在儿童中，鞘内巴氯芬是特别有效的治疗下肢痉挛的一组患者，他们对鞘内剂量的试验有良好的反应。手术的并发症相对较少，通常仅限于泵或导管的机械故障。药物不良反应通常是暂时的，可以通过降低输液速度来控制。

丹曲林钠

丹曲林钠可用于椎管上源性痉挛，尤其适用于脑瘫或创伤性脑损伤(TBI)患者;它的作用是减少肌肉张力、阵挛和肌肉痉挛。该药物作用于肌纤维水平，通过影响骨骼肌肌浆网释放钙来减少肌肉收缩。因此，它比其他因素更不可能造成不利的认知影响。其作用高峰为4-6小时，半衰期为6-9小时。剂量范围为25-400 mg/天，分次服用(儿童剂量范围为0.5-3.0 mg/kg/天)。

副作用包括嗜睡、头晕、疲劳、腹泻和全身无力，包括呼吸肌肉无力。不到1%的患者发生肝毒性;肝功能测试结果的升高尤其见于接受治疗超过60天且剂量超过300毫克/天的青少年和女性。

丹曲林不应与其他已知会引起肝毒性的药物一起使用，包括替扎尼定。如果使用最大剂量治疗4-6周后仍未见疗效，则应停药。 ^［20.］

Tizanidine

来自大约50个临床试验的数据表明，替扎尼定(Zanaflex)对脑或脊髓损伤引起的痉挛是有效的。替扎尼定是咪唑啉衍生物和中枢α 2-去甲肾上腺素能激动剂。

替扎尼定的抗痉挛作用可能是抑制h反射的结果。该药物还可促进甘氨酸的抑制作用，减少兴奋性氨基酸和P物质的释放;它也可能有镇痛作用。虽然使用替扎尼定的患者痉挛和阵挛减少，但阿什沃斯量表没有显示与安慰剂组的显著差异。然而，从长期来看，替扎尼定确实能改善痉挛和阵挛。

患者报告说，替扎尼定比巴氯芬或地西泮的肌无力更少。在安慰剂对照研究中，替扎尼定在降低肌张力方面的疗效与巴氯芬相当，优于地西泮。当与巴氯芬联合时，替扎尼定有机会通过减少两种药物的剂量来最大化治疗效果和最小化不良反应。

如果替扎尼定与巴氯芬或苯二氮杂卓联合使用，应告知患者可能存在的附加作用，包括镇静作用。此外，当替扎尼定与苯二氮杂卓联合使用时，应密切监测肝酶，因为这种组合增加了肝毒性的可能性。

替扎尼定是一种短效药物，在口服剂量后，具有广泛的首通肝脏代谢到非活性化合物。半衰期2.5小时，血浆峰值在1-2小时，治疗和副作用在3-6小时内消散。因此，使用时必须针对那些活动和时间，缓解痉挛是最重要的，并逐步滴定，以避免不耐受。

替扎尼定应以低剂量开始，2-4毫克，最好在睡前使用。对每个患者应谨慎滴定，缓慢而渐进地增加剂量。替扎尼定的平均维持剂量为18 ~ 24 mg/d，最大推荐剂量为36 mg/d。肾功能受损的患者也需要逐步滴定，因为他们的血浆浓度增加了2倍。

口干、嗜睡、乏力和头晕是与替扎尼定相关的最常见的不良事件。肝功能问题(5%)、矫形和幻觉(3%)是罕见的替扎尼定相关不良事件。

可乐定

可乐定已在开放标签研究中显示对痉挛有效。它是一种选择性α - 2受体激动剂，可能抑制突触前感觉传入。低血压是主要不良反应。

其他口服制剂

可能对选定患者有益的其他药物包括:

• 加巴喷丁:一种伽马氨基丁酸类似物，可调节代谢谷氨酸的酶;它可能对一些痉挛患者有用，但镇静可能是一个麻烦的副作用

• 拉莫三嗪:阻断钠通道，减少谷氨酸和其他兴奋性氨基酸的释放

• 赛庚啶:一种5-HT拮抗剂，可中和血清素能输入;对某些病人是有益的

• 标准化的全植物大麻基药物(CBM):含有delta-9四氢大麻酚(THC)和大麻二酚(CBD);可能是缓解多发性硬化症(MS)痉挛的有效药物。

在一项为期6周的双盲研究中，189名患有MS和痉挛的受试者每日接受标准化口腔黏膜全植物CBM (n=124)或安慰剂(n=65)的活性制剂，每日受试者记录的痉挛数值评分量表显示，活性制剂显著优于对照制剂。次要疗效测量(Ashworth评分和痉挛的主观测量)也有利于积极制剂，但没有达到统计学意义。 ^［21］

另一项研究，一项荟萃分析，表明联合THC和CBD提取物可能为MS患者的痉挛提供治疗效益，尽管只有主观缓解达到统计学意义。 ^［22］

精神疲惫

作为一项全面的痉挛管理计划的一部分，使用神经毒素、化学去神经或局部麻醉(即注射苯酚、肉毒杆菌毒素、酒精或利多卡因)可以为适当选择的患者提供显著的好处。许多临床医生使用各种治疗组合。痉挛的分布对于决定是局部治疗还是全局治疗以及决定应采用何种措施至关重要。

苯酚

苯酚价格低廉，容易合成，而且能立即起作用。通常浓度为5%，注射于受累肌肉的运动点附近。使用带有特氟龙涂层针电极的神经刺激器进行引导。

伽马纤维脱髓鞘约6个月，导致较少烦躁，削弱肌肉，更容易被拉伸。

由于5%的苯酚注射不会引起永久性的痉挛减少，因此在注射后重点获得功能改善是很重要的。

注射会使一些病人感到不舒服，儿童在注射前可能需要镇静。可能的副作用包括注射部位疼痛和肿胀。在极少数患者中，如果在感觉丰富的神经分支附近注射，可能会出现感觉障碍。

如果需要延长缩短的肌肉，注射后的连续铸造可提高疗效。

鞘内注射苯酚

Jarret等人曾报道鞘内一次性注射苯酚可减轻下肢痉挛。25例晚期多发性硬化症患者在L2/3或L2/4处接受1.5-2.5 mL 5%甘油苯酚治疗，Ashworth评分、痉挛频率和疼痛均有改善，但没有表明有益作用的持续时间。没有严重的不良反应报告。 ^［23］

肉毒杆菌毒素

美国神经病学学会的一份指南建议将肉毒毒素作为一种治疗选择，以降低肌肉张力并改善成人痉挛的被动功能(A级推荐)。它还建议考虑注射肉毒毒素来改善活性功能(B级)。 ^［24］(轴突侧枝长出约3个月，消除任何永久性神经影响。)

局灶性痉挛患者候选局灶性治疗与肉毒杆菌毒素A (BoNT-A)。节段性或非全局性痉挛的患者可以选择全身或鞘内巴氯芬治疗，并加入BoNT-A以缓解局灶性症状。

2009年，美国食品和药物管理局(FDA)要求对所有a型和b型肉毒毒素产品进行加框警告，因为有报告称，肉毒毒素的影响可能从注射区域扩散到身体的其他区域，造成与肉毒中毒类似的影响。这些影响包括危及生命，有时是致命的吞咽和呼吸困难。大多数报告涉及脑瘫儿童因痉挛而接受治疗。 ^{［25，26，27］}

肉毒杆菌注射后，治疗干预有多个目标，包括加强和促进，增加活动范围，步行和步态的再训练，改善矫形器的适合性和耐受性，以及改善日常生活活动功能(ADLs)。减少痉挛和改善运动范围和力量对穿衣、洗澡、进食和梳理毛发等活动有相当大的影响。

联合治疗

肉毒毒素和苯酚可以有效地一起使用。 ^［28］例如，与双瘫脑瘫相关的步态问题可能涉及髋内收肌、膝关节屈肌和踝关节足底屈肌。

由于剂量指南或副作用，仅用一种药物可能无法治疗所有肌肉群。

如果同时使用苯酚和肉毒毒素，所有的肌肉群都可以得到治疗，从而获得更有效的功能。

A型肉毒毒素

BoNT-A注射已被用作一种安全有效的治疗多种运动障碍的方法，包括肌肉过度活动和痉挛。BoNT-A注射局灶性肌肉痉挛的对照临床试验已证明延长，但可逆，临床效果;一些负面影响;和最小的免疫原性。 ^{［29，30.］}

批准用于痉挛的肉毒毒素A产品包括:

• 肉毒杆菌(onabotulinumtoxinA):上肢和下肢(成人);上肢(2岁或以上儿童)
• (abobotulinumtoxinA):上肢和下肢(成人和2岁以上的儿童)
• Xeomin(肉毒杆菌毒素):上肢(成人)

BoNT-A抑制神经肌肉交界处的乙酰胆碱释放。BoNT-A一旦进入胆碱能神经末梢细胞，就会抑制突触前膜上乙酰胆碱小泡的对接和融合。毒素的作用在12小时至7天内显现，作用时间通常为3-4个月，但可长可短。逐渐地，肌肉功能通过阻塞的神经再生或发芽形成新的神经肌肉连接而恢复。

在儿科患者中，治疗应该在儿童还在发展他们的运动控制装置的时候开始。这可能会防止他们进入中枢神经系统(CNS)病变影响肌肉骨骼系统的恶性循环，从而阻止运动功能的发展。此外，早期生命中皮质体位图形成的实验数据表明，外围在中枢神经元结构的形成中起着指导性作用。

熟练使用BoNT-A的剂量和注射需要相当的技术发展。每个患者的治疗必须因材施教，适当的患者选择是重要的。BoNT-A注射在缓解关节或一系列关节周围局灶性痉挛方面最有效。

临床数据

临床试验结果强烈支持BoNT-A治疗脑瘫、MS、中风、脊髓损伤、脑损伤或神经退行性疾病引起的痉挛的有效性和安全性。BoNT-A治疗痉挛的主要好处包括改善功能，增加护理的便利性和舒适度，预防或治疗肌肉骨骼并发症，如挛缩和疼痛，以及美容。

在Simpson的18项开放标签或双盲、安慰剂对照试验的回顾中，肉毒毒素被证明是减少局灶性痉挛的有效措施。改善记录在语气减弱、活动范围、卫生、自主神经反射障碍、步态模式、姿势和其他标准，尽管不是所有测试标准都在所有研究中显示改善。在任何研究中均未报告显著的不良反应。 ^［31］

Rosales等人对BoNT-A治疗脑卒中后痉挛的系统综述发现，BoNT-A治疗后4-6周，改良Ashworth评分提高1分或以上的优势比为4.5(95%置信指数2.79-7.25)。 ^［32］

治疗目标和效果

尽管BoNT-A是一种局部治疗，但未经治疗的肌肉可能会从协同模式的破坏中受益，这种协同模式经常取代单独的肌肉控制。增加活动范围，减少痉挛，方便护理，减少疼痛是改善功能和生活质量的主要目标。治疗开始于双方商定的目标和期望，一个治疗计划，解决所有的临床问题。

一般来说，痉挛和自主运动控制之间呈反比关系。重度痉挛患者的自主运动往往比轻度痉挛患者少。应评估潜在的运动控制、力量和协调能力，以预测减少痉挛的功能结果。由于选择性运动控制不良的患者减少痉挛可能无法提供活动能力，因此改善体位、护理或舒适度可能是更合适的治疗目标。

有认知缺陷的患者可能无法充分利用痉挛减少的优势;以减轻他们的护理或疼痛为目的的治疗可能更有益。疼痛痉挛或挛缩的患者在接受BoNT-A治疗后通常会有明显的疼痛缓解。

在上肢，可能因肉毒杆菌毒素而改善的痉挛模式包括肩部内收和内旋、肘关节弯曲、前臂内旋、手腕弯曲、手掌大拇指和握拳。 ^{［33，34］}在下肢，注射肉毒毒素可以特别改善引起髋部屈曲、膝关节屈曲、大腿内收、膝关节僵硬(即伸直)、马蹄内翻足和纹状脚趾的痉挛。评估结果应采用主观和客观的临床措施，包括评分量表和录像带记录，清楚地反映明确的目标和目的。

总之，使用肉毒杆菌毒素(或苯酚或酒精)进行神经溶解的共同功能目标包括改善步态、卫生和ADLs;减轻痛苦和关怀;减少痉挛频率。技术目标是促进复位和改善活动范围和关节位置。一旦开始治疗，就要不断评估;随访是至关重要的，以衡量反应和微调肌肉选择和剂量的必要。

剂量

BoNT-A的剂量必须是个体化的，并取决于所涉及的肌肉、先前的反应和功能目标。不良影响很小;然而，需要谨慎的条件包括对BoNT-A任何成分过敏的患者，那些使用氨基糖苷类抗生素，那些神经肌肉疾病，以及孕妇或潜在哺乳期妇女。

痉挛研究组已经就剂量达成了共识。BoNT-A用于MS、脑瘫、TBI、脊髓损伤(SCI)和中风痉挛的临床试验剂量示例如下:

• 在MS中，与安慰剂相比，向大腿内收肌注射400 U BoNT-A可显著改善痉挛和卫生状况 ^［35］

• 脊髓损伤时，在横纹肌内注射20 ~ 80u BoNT-A可导致尿道压力降低和空洞后残余体积减小 ^［36］

• 在患有脑瘫的成年人中，与安慰剂相比，在每条腿的内侧和外侧腓肠肌注射1u /kg BoNT-A可改善步态模式 ^［37］

• 对于脑瘫患儿，美国神经学会建议将小腿肌肉注射作为治疗马内翻畸形的一种选择(a级)，但没有说明剂量 ^［24］

• 在中风中，与安慰剂相比，在肘关节和腕屈肌注射75-300 U BoNT-A可显著改善Ashworth量表的结果 ^［38］

未来BoNT-A的试验可能会通过注意剂量效应反应、剂量递增、更广泛的随机化以及与神经功能缺损发病相关的更统一的注射时间来改进。

注入策略

BoNT-A注射使用23至27号针头。大的浅表肌肉通过触诊来识别，而小的或深的肌肉群通过肌电图(EMG)或电刺激(ES)来识别。超声检查、透视检查或计算机断层扫描(CT)也可以使用。局部麻醉药膏、全身麻醉或镇静可能是必要的，特别是对一些儿童。

根据痉挛的部位和严重程度，BoNT-A注射通常需要3- 6个月的间隔，以保持治疗效果。在最后一次注射后3个月内不应再注射，以减少抗体形成的可能性。

Molenaers等人对577例治疗时年龄均小于24岁的脑瘫患者进行了研究，发现在远端肌群注射BoNT-A或只注射BoNT-A的患者的Goal achieve Scale得分高于仅在下肢近端肌肉注射的患者。 ^［39］

补充治疗和额外药物

当使用BoNT-A治疗痉挛时，几乎从未用作单一疗法。补充治疗，如物理和职业治疗，经常被用来最大化预期结果。这些疗法通常在注射后开始或修改。例如，Kanellopoulos等人在一项对20名上肢痉挛性脑瘫儿童的对照研究中发现，在BoNT-A注射后使用静态夜间夹板，6个月后效果明显更好。 ^［32］

Molenaers及其同事的上述研究发现，除了注射策略外，BoNT-A治疗取得成功的因素包括以下几点 ^［39］：

• 每周物理治疗的次数

• 接受铸造

• 注射后使用昼夜矫形器的频率

BoNT-A治疗可与各种口服药物、巴氯芬泵联合使用，有时也可与苯酚或酒精神经解毒剂联合使用。将BoNT-A与苯酚或醇类神经解毒剂联合使用的主要原因是，每次就诊时保持在最大剂量下，以避免反应性丧失。

联合治疗的决定通常取决于所涉及目标肌肉的位置和数量。如果下肢和上肢都要注射，BoNT-A和苯酚的组合可能是有保证的。虽然使用苯酚或酒精神经解毒剂有一定的困难，但它们为一些患者(主要是成人)提供了廉价、长期的化学去神经治疗。

抗体形成

BoNT-A抵抗的特点是注射后没有任何有益作用，也没有肌肉萎缩。据推测，对抗毒素的抗体是造成大多数耐药性的原因。据报道，3-10%的人出现耐药性。

重复的高剂量注射比不经常重复的低剂量注射更容易导致抗体的形成。应使用达到治疗效果所需的最小剂量BoNT-A，治疗间隔应尽可能延长，并应避免加强注射。当注射总量达到最大400u时，在最后一次治疗后3个月前不应再注射。

有几种测定方法可用于检测血清中抗体的存在。应用最广泛的是体内小鼠中和试验。向1条皱眉肌/额肌注射10- 20u，并在2-3周后测试1条眉的抬起和皱眉的能力是一种简单的临床检查阻力的方法。检查注射肌肉复合运动动作电位(CMAP)振幅的显著降低可能是有帮助的。这将表明耐药性尚未形成，而且剂量或注射部位可能不是最佳的。

许多研究已经证实BoNT-A耐药患者可能受益于注射其他血清型，如肉毒杆菌毒素B型(BoNT-B)。BoNT-B和其他血清型一旦上市，可能会给BoNT-A耐药患者带来希望。

B型肉毒毒素

Schwerin等人报告了一项初步研究的以下结果，其中29名痉挛儿童接受了62次BoNT-B治疗:

• 46次治疗中有28次达到或超过运动功能改善目标，12次部分达到目标

• 护理、卫生或矫形管理目标在12次治疗中有5次达到，6次部分达到

• 4个疗程中的3个达到了矫正肢体位置的目标

• 在17例BoNT-A无反应者中，11例BoNT-B达到治疗目标

副作用包括口干(9.7%)、腹泻(6.5%)和吞咽困难(6.5%)。当剂量超过400 U/kg时，更容易发生全身副作用。作者建议，对于25公斤以下的儿童，BoNT-B的起始剂量不超过400 U/kg，对于年龄较大的儿童和成人，总剂量不超过10,000 U/kg。 ^［40］

鞘内巴氯芬

口服巴氯芬(一种主要的药物治疗方法)缺乏实质性的治疗效果，可能是由于该药物不能充分穿透血脑屏障所致。由于口服大剂量巴氯芬往往会产生不可接受的中枢神经系统效应，因此通常不能通过增加剂量来改善治疗效果。镇静、嗜睡、共济失调、呼吸和心血管抑制是该药物的中枢神经抑制特性。

ITB治疗包括长期给巴氯芬到鞘内空间。这种治疗对影响下肢的严重痉挛患者有帮助，特别是口服巴氯芬等口服药物不能充分缓解的患者。 ^{［41，42］}

ITB可用于治疗各种原因引起的严重痉挛。ITB的好处主要包括减少张力、痉挛和疼痛，以及增加活动能力。其他好处包括改善睡眠质量，膀胱控制，自我护理和自我形象。它也可以让患者减少和经常停止其他的痉挛药物。

对于保守药物治疗无效或治疗剂量引起难以忍受的副作用的致残性痉挛患者，应考虑ITB。药物治疗应包括但不限于口服巴氯芬试验。阿什沃斯量表和痉挛频率量表是临床上有用的痉挛测量方法;Ashworth评分为3，痉挛频率评分为2，至少12个月被认为是ITB治疗的合理标准。

在一项关于ITB对严重脊柱源性痉挛患者损伤、残疾和生活质量的长期影响(>5 y)的研究中，Zahavi等人发现，患者报告的最显著改善是转移的便利性、更好的坐姿、adl(被动)护理的便利性和疼痛的减少。 ^［43］

在该研究中接受治疗的21例患者中，11例患有多发性硬化，6例患有脊髓损伤，其余患者患有各种非进行性脊柱疾病。平均治疗时间6.5年。痉挛和痉挛评分有显著的持续改善。扩展残疾状态量表得分恶化，行走指数和整体残疾状态量表得分也恶化。疾病影响档案或霍普金斯症状检查表上没有明显的变化。在MS患者和静态脊柱疾病患者之间没有发现任何显著差异。

最常见的并发症是肌肉无力、嗜睡、导管功能障碍和手术并发症。作者报告，除2例患者外，所有患者对治疗满意，并将再次接受治疗。

Borowski等人对174例脑瘫患儿的ITB治疗进行了综述，发现ITB治疗对这一人群中的严重痉挛是安全有效的，患者和护理人员对此非常满意，但该技术确实有31%的并发症，需要在3年的治疗期内进行手术治疗。 ^［44］

治疗目标

由于可能需要一定程度的肌张力来辅助支持循环功能，预防深静脉血栓形成，优化adl和护理的易用性，用ITB优化肌张力的改变需要在患者的病情、功能目标和生理需求之间取得平衡。

由于ITB可能适用于广泛的残疾，从移动状态到植物人状态，治疗和功能目标必须是个体化的，清楚地理解，并在治疗开始前得到患者、家属、照顾者和照顾者团队的同意。因此，适当地选择具有明确和现实的治疗目标的患者，从这种形式的治疗中受益最大。

鞘内泵技术

ITB(同步输注系统)通过植入的可编程泵提供直接、模式控制的巴氯芬输送到目标。这种精确的交付产生更好的痉挛减少，在较低的剂量和较少的系统性副作用比口服巴氯芬。

泵是一个直径约3英寸、厚度约1英寸的小钛圆盘。它包含一个可补充液体氯芬的储液器，以及一个调节电池驱动泵的计算机芯片。一个遥测棒设定接收的巴氯芬剂量。一根灵活的硅胶导管作为巴氯芬流向鞘内空间的通道。为了防止意外耗尽巴氯芬，泵包含一个可编程的报警，当蓄水池需要补充时，电池电量低，或泵没有提供巴氯芬时，就会发出声音。

ITB泵一般植入在腰部附近。导管的尖端位于鞘内间隙的第一和第二腰椎之间。导管的远端绕在躯干上并与泵相连。由泵输送的剂量是使用程序和遥测棒调整。该系统是非侵入性的，并提供了个性化剂量的灵活性。

剂量

筛选过程需要通过腰椎穿刺给药鞘内试验剂量的巴氯芬(通常为50微克，通常不超过100微克)。这种药物的最高药效通常在4小时内出现。对试验剂量反应积极的患者可以考虑进行长期的ITB治疗。由于出现呼吸停止和其他危及生命的不良反应的风险很小，必须在设备齐全和人员配备齐全的环境中密切监测试验剂量。

植入后ITB的初始日总剂量可能高达筛选剂量的两倍，从而产生有益的反应。鞘内剂量比口服剂量少100倍才能产生类似的副作用，所以在调节泵时要谨慎。

手术后约60天或确定了稳定的剂量方案后，可开始微调剂量交付。ITB维持剂量如下:

• 对于脊髓源性痉挛，剂量范围为12-2000微克/天，大多数患者需要300-800微克/天

• 脑源性痉挛患者接受的剂量范围为22-1400微克/天;对大多数患者来说，90-703微克/天的剂量会产生治疗效果

• 12岁以下儿童的平均日剂量为274微克/天，范围为24-1199微克/天

如果需要更大的治疗效益，可以增加剂量，或减少剂量以减轻不良反应。剂量总是应该逐步减少的。突然停用ITB可导致心血管不稳定、发热和皮疹，需要紧急治疗。泵的储液器必须每4-12周补充一次，这取决于每天的剂量。根据电池寿命的不同，泵的硬件可以使用4-6年，一般在4-5年内更换。

的不利影响

与任何外科手术一样，泵的植入使病人面临感染和脊髓液泄漏的风险，以及全身麻醉的一般风险。嗜睡、恶心、头痛、肌肉无力和头昏眼花可能是由于泵中不适当剂量的巴氯芬所致。

泵本身可能会发生故障，导管可能会扭结或断裂。例如，剂量要求的大幅和突然增加提示导管并发症。在这种情况下，手术干预可能是必要的。在可能过量的情况下，患者应立即被带到医院进行评估。

经颅磁刺激

Centonze等人报道，重复性经颅磁刺激(rTMS)可能改善MS患者的痉挛。他们对19例复发缓解型MS和下肢痉挛患者使用了高频(5 Hz)和低频(1 Hz) rTMS方案。 ^［45］

本研究在腿部初级运动皮层上应用rTMS，测量比目鱼H反射的H/M振幅比，这是一种可靠的拉伸反射的神经生理学测量方法。当治疗结束后至少持续7天，重复使用rTMS超过2周，观察到下肢痉挛的显著改善;假刺激2周后无效果。这些结果虽然很有希望，但还需要更大规模精心设计的研究来验证。

神经外科治疗

痉挛的手术治疗针对4个不同的层次:大脑、脊髓、周围神经和肌肉。每种方法都有其优点和缺点，但没有一种方法能完全消除痉挛。

立体定向脑外科手术，无论是涉及苍白球、丘脑腹核还是小脑，都收效甚微。小脑起搏器已经被尝试过，但结果好坏参半，最终并不令人鼓舞。

选择性背侧神经根切断术(SDR)是在全身麻醉下进行的，包括选择性切断L2和S1或S2之间的神经根，这些纤维位于脊柱外侧，负责将神经脉冲传输到脊髓和从脊髓传输到脊髓。“背侧”或“后侧”表示目标神经根进入脊髓后端。这些纤维将感觉信息从肌肉传递到脊髓。 ^［46］

感觉神经之所以成为目标，是因为它们可能在产生痉挛中发挥作用。特别提款权被认为是通过部分恢复被抑制的感觉神经和由此产生的过剩的生理肌肉张力之间的适当的生理平衡来改善痉挛。

只有在微创手术无法充分控制痉挛时才会采用这种手术。用电刺激候选的神经根，切断那些导致异常反应的神经根;通常所有测试的细根的25-50%被切断。

特别提款权主要用于脑瘫儿童，较少用于脑瘫或其他病因引起的成人痉挛。研究表明，大多数脑瘫儿童在特别提款权之后立即出现痉挛减少和活动范围增加，并持续至少一年。

Cole等人强调了在考虑儿童接受特别提款权时应用严格的选择标准的重要性，因为这更有可能导致令人鼓舞的结果。在53名接受特别提款权治疗的儿童中，只有19名(35%)符合他们的选择标准。这些儿童在步态美容、临床检查和步态分析的时间、动力学和运动学参数方面均有改善。 ^［47］

物理和职业治疗是重要的术后干预措施，以达到最佳结果的患者接受了特别提款权。通常，建议在术后6个月每周治疗5次。

相对较少的关于SDR的长期随访研究表明，语气减弱可能会持续数年。在某些情况下，减少痉挛可以改善功能，大多数研究表明，对痉挛性双瘫患者的活动能力有一定的好处，但对痉挛性四肢瘫痪患者的好处较小。

因此，特别提款权后的功能改善程度各不相同。积极的预后因素包括术前的活动范围、潜在的力量和平衡、SDR术后常规物理治疗的有效性，以及患者进行康复过程的动机和能力。

手术可能的并发症包括全身麻醉。手术后疼痛、感觉改变和疲劳可能持续数周，睡眠和膀胱或肠道功能也可能发生改变。罕见的长期并发症包括腰痛、脊柱侧弯或后凸(即脊柱弯曲)和髋关节移位。

脊髓刺激

经皮植入的刺激器目前更多地用于减轻疼痛，而不是减少痉挛，但它们可能在未来被证明是临床有效的。

这些手术是治疗痉挛最常用的手术。采用以下手术类型:

• 伸展:延长或放松肌肉和肌腱

• 过程涉及的骨头

这些手术旨在减少痉挛，增加活动范围，改善卫生条件，增加对支架的耐受性，或减轻疼痛。手术的时机非常关键。如果过早进行，重复的程序可能是必要的，或发展里程碑可能会延迟。如果手术延迟太久，可能会发生疼痛或不可逆的骨畸形。这些手术大多在4-8岁的儿童中进行。

挛缩释放

挛缩解除是最常见的骨科手术。最常见的挛缩解除部位是跟腱。肌腱延长以矫正“马蹄形”畸形。其他常见的目标是涉及膝盖、臀部、肩膀、肘部和手腕的肌肉挛缩。

切断收缩肌肉的肌腱，然后将关节置于一个更正常的角度;然后应用转换。肌腱再生到这个新长度需要数周时间，可以使用连续铸造逐渐延长关节。去除石膏后，进行物理治疗以加强肌肉和改善活动范围。

肌腱转移

在肌腱转移中，痉挛肌肉的附着点被移动。肌肉不能再把关节拉到变形的位置，在某些情况下，这种转移可以改善功能。在其他情况下，关节保持被动功能，而不是主动功能。手术后的脚踝支撑是最有效的干预措施之一。

截骨术

截骨术也可以用来矫正畸形。从骨头上取下的小楔子，使其重新定位或重塑。当骨骼在一个更自然的位置愈合时，使用石膏。该手术最常用于矫正髋关节移位和足部畸形。关节融合术最常用于踝关节和足部的骨头。它是由正常情况下独立活动的骨头融合在一起，这限制了痉挛肌肉将关节拉到异常位置的能力。截骨术和关节融合术通常伴有挛缩解除手术以更充分地矫正关节畸形。

身体治疗师、职业治疗师、语言治疗师和娱乐治疗师通常为痉挛患者提供以下服务 ^{［48，49，50，51］}：

• 持续拉伸

• 按摩 ^［52］

• 振动

• 热形式

• 冷冻疗法

• 功能性电刺激生物反馈 ^［53］

• 加强拮抗肌群

• Hippotherapy

• 水疗

这些治疗旨在降低肌肉张力，保持或改善活动范围和灵活性，增加力量和协调性，改善舒适度。治疗方法的选择是个性化的，以满足痉挛患者的需要。

伸展运动

拉伸是治疗痉挛的基础，有助于防止挛缩，保持关节的全范围活动。

加强

加强训练的目的是恢复受累肌肉的适当强度，以便通过其他治疗降低张力，受累肢体可以充分利用其潜力。然而，目前还没有明确的证据表明强化物理治疗(1小时/天，5天/周)比常规物理治疗(6-7小时超过3个月)更有益。

矫形器、模子和支架

应用这些可以使痉挛的肢体保持在一个更正常的位置。例如，踝足矫形器可以帮助保持足部弯曲，减少小腿肌肉挛缩。铸型是一种临时支架，连续铸型是通过连续铸型逐渐伸展收缩的肢体。正确的肢体定位可以提高舒适度，减少痉挛。

儿童可能需要一个新的矫形器每隔几个月，因为生长。当儿童正在接受新的石膏、夹板或定位时，应密切监测其皮肤是否有破裂的迹象。

冷包

对痉挛的肌肉进行简单的冷敷，可以在短时间内改善肌肉张力和功能，或缓解疼痛。

电刺激

电刺激可以用来刺激虚弱的肌肉，以对抗较强的、痉挛的肌肉的活动。它还可以在短时间内减少痉挛。电刺激最常用于帮助弯曲脚踝行走和帮助伸展痉挛的手指。 ^［54］

生物反馈

生物反馈是利用电子监测器在痉挛的肌肉放松时发出信号，通常是声音。通过这种方式，痉挛患者可能能够训练自己有意识地减少肌肉张力，这可能在减少痉挛方面起到适度的作用。

旨在评估技术和功能结果、患者满意度和治疗成本效益的措施可用于评估状态和跟踪痉挛管理的变化。虽然双盲、安慰剂对照研究仍然是临床试验的标准，但在许多治疗方案中，单受试者设计是一个有用的替代方案。

然而，由于难以量化疼痛、护理便利性和活动能力等重要功能参数，痉挛康复的有效和可靠结果测量方法的发展受到了阻碍。因为没有一个单一的工具可以测量治疗可能带来的多种类型的变化，所以评估工具的选择必须基于治疗预期的功能变化。广泛的评估工具已被严格审查其敏感性，可靠性，有效性和易于管理。 ^［55］

大多数痉挛评分量表是序数的。序数刻度上单位之间的等距不能自动假定。非区间缩放可以使用Rasch分析来解决，但必须小心避免不适当的外推。比率量表，如前后测量，是有用的，可靠的，易于管理。

技术结果是可测量变量中的预期变化，基于过程的技术目标。功能性结果是指患者执行某项任务能力的预期变化。病人满意度的测量与结果和护理提供的过程有关。测试的选择必须基于预期的变化，灵敏度必须匹配预期的改进范围。否则，结果将毫无意义。改变技术措施的痉挛可能与临床改善不相关。

由于临床痉挛量表之间的一致性较差，需要一套全面的测试来评估治疗的效果。一些比较常用的痉挛评分量表如下:

• 痉挛频率刻度

• 医学研究理事会运动测验量表

• 修改Ashworth规模,

• 内收肌语气评级

• 全球疼痛量表

预防

预防痉挛包括减轻或治疗诱发痉挛的因素，例如:

• 压力的地区

• 感染(如膀胱、脚趾甲、耳朵或皮肤感染)

• 深静脉血栓形成

• 便秘

• 膀胱膨胀

• 乏力

• 冷

整形外科医生、整形外科医生和神经外科医生在处理痉挛及其后遗症方面可以发挥重要作用;因此，他们对痉挛管理团队的贡献可能是有益的。

神经科医生和泌尿科医生可以协助处理癫痫控制和神经源性膀胱等问题，这可能会影响痉挛控制。 ^［56］

身体、职业、语言和娱乐治疗师可以协助家庭/患者培训和教育，以及治疗干预。

物理医学和康复医生通过加强在指导治疗决定和实施那些可能有帮助的医疗干预方面的作用来领导患者的痉挛管理团队。

由于药物耐受性会发生，应定期检查药物剂量，并检查植入式装置(泵、刺激器)。

对治疗干预依从性的持续记录和矫正器或定位器的评估是重要的。

痉挛儿童应定期监测是否出现矫形或其他异常，因为快速生长可能导致永久性挛缩、脊柱侧弯或功能丧失。

如果痉挛恶化，护理人员可能难以安全转移患者或提供适当的卫生和一般护理。认识到护理人员的困难，并进行干预，教育和帮助护理人员确保患者得到适当的护理。

监测皮肤完整性对痉挛患者至关重要，因为压疮可导致败血症和死亡。

由于肢体的神经和动脉可能会受到压迫或过度拉伸的损伤，应避免过于激进的手术延长严重挛缩。