耶氏肺孢子虫肺炎(PJP)概述

耶氏肺孢子菌肺炎(PJP)，以前称为Pneumocystis carinii肺炎（PCP）是肺炎患者最常见的机会性感染艾滋病毒感染．

肺孢子菌第一次引起注意是在第二次世界大战期间，在中欧和东欧，严重营养不良和早产儿的间质性肺炎的原因。在20世纪80年代之前，美国每年报道的PJP病例少于100例，发生在免疫抑制的患者(如接受化疗的癌症患者和接受实体器官移植的患者)。1981年，疾病控制和预防中心报告了居住在洛杉矶地区的5名原本健康的同性恋男性的PJP。

p jiroveci是目前世界上已知的在晚期HIV感染患者中导致危及生命的机会性感染的几种微生物之一。在美国艾滋病流行的头十年中，在没有其他免疫抑制原因的人群中报告了超过10万例PJP病例。

虽然正式归类为一个真菌肺炎在美国，PJP对抗真菌治疗没有反应。虽然明确诊断需要组织病理学证明(见组织学发现)，但不应延误治疗。 ^［1］重症高危患者可在检查完成前开始PJP治疗。PJP的治疗取决于诊断时的病情程度，取决于肺泡-动脉梯度。看到A-A渐变计算器。

抗生素主要推荐用于治疗轻度，中度或严重的PJP。TrimethOlim-磺胺甲氧唑（TMP-SMX）已被证明与静脉内戊脒一样有效，并且比其他替代治疗方案更有效。 ^［2］皮质类固醇用作患有严重PJP的艾滋病毒感染患者的辅助初始疗法。预防措施（例如，吸烟戒烟和化学脑膜）可以在疾病管理中发挥重要作用。

对于对肺炎的其他讨论， ^［3.］见以下:

• 支原体肺炎
• 细菌肺炎
• 病毒肺炎
• 影像学卡氏肺孢子虫肺炎
• 社区获得的肺炎
• 医院肺炎
• Ventilator-Associated肺炎
• 吸入性肺炎
• 真菌性肺炎
• 肺炎，免疫病
• 养老院获得性肺炎
• 衣原体肺炎
• 淋巴细胞间质肺炎
• 典型细菌性肺炎影像学
• 非典型细菌性肺炎影像学
• 成像病毒性肺炎

肺孢子菌是在许多哺乳动物和人类的呼吸道中发现的单细胞真菌属。在属的宿主特异性成员之间存在明显的基因组可变性。在1909年由Chagas首次描述了生物体，然后几年后由Delanös举行，最终将有机体命名为Carini博士，在将其与受感染的大鼠隔离后。多年后，奥托·吉罗夫博士及其小组从人类身上分离出来的生物，以及负责PJP的生物被重新命名为他。 ^［4，5］

的分类学分类肺孢子菌Genus争论了一段时间。最初误以为锥虫组，然后后来用于原生动物。在20世纪80年代，核酸组成的生化分析肺孢子菌rRNA和线粒体DNA鉴定该生物为单细胞真菌，而不是原生动物。随后对包括延伸因子3(原生动物中没有的真菌蛋白质合成成分)在内的多个基因的基因组序列分析进一步支持了这一观点。

该生物分为三个不同的形态阶段，如下:

• 滋养体:滋养体(营养形态)，在其中常成簇存在
• 孢子酶（primystic形式）
• 囊肿，含有几个血氏菌体（孢子）

肺孢子菌有机体通常在健康个体的肺部中发现。大多数孩子被认为已经在3岁或4年内暴露于生物体，其发生是全世界的。 ^［6］

肺孢子菌的传播

动物研究表明肺孢子菌生物传染病;已有空气传播的报告。人类的证据是由分子分析提供的肺孢子菌从参与医院疫情的患者群体中获得的分离物。 ^［7，8］

在复发性肺炎的情况下发现了人类传播的进一步证据，其中基因型肺孢子菌同一个人身上的生物体在之前的情节中有所不同。尽管如此，对于患有p jiroveci肺炎（PJP）除了保护其他抑郁症患者的患者。

发展PJP

当细胞免疫和体液免疫都有缺陷时，疾病就会发生。一旦吸入，营养形式肺孢子菌生物体附着在肺泡上。多重宿主免疫缺陷导致了不受控制的复制肺孢子菌生物和疾病发展。没有CD4的活化肺泡巨噬细胞⁺细胞是无法根除的肺孢子菌生物。电镜下可见肺泡-毛细血管通透性增加。

生理变化包括以下内容：

• 伴有肺泡-动脉氧梯度升高的低氧血症
• 呼吸性碱中毒
• 受损的扩散能力
• 全肺活量和肺活量的变化

有报道称，PJP是免疫重建综合征的一部分。 ^{［9，10.］}

PJP的风险因素

PJP是由病毒感染引起的P;。以下小组面临PJP的风险： ^{［11.，12.，13.］}

• 艾滋病毒感染的人，他们的CD4⁺细胞低于200 /μL，谁没有接受PJP预防（此外，在艾滋病毒感染的患者中，其他机会感染的结果[例如，口服鹅口疮]增加了PJP的风险，无论CD4如何⁺数数。） ^{［14.，15.］}
• 患有原发性免疫缺陷的人，包括某些形式的低血管蛋白血症(特别是cd40配体缺乏，也称为x -连锁超igm综合征)和严重联合免疫缺陷（SCID）
• 接受结缔组织疾病，血管抑制或固体器官移植的长期免疫抑制方案（例如，心脏，肺，肝肾） ^［16.］
• 血液学和非激散性恶性肿瘤的人，包括实体瘤和淋巴瘤 ^［17.］
• 严重营养不良的人

在广泛使用预防之前p jiroveci肺炎(PJP)的发生频率肺孢子菌单独的肺移植患者的感染高达88％。现在，随着常规使用预防，PJP在固体器官移植患者中非常罕见，患有HIV的患者的患者显着降低。

在广泛使用高活性抗逆转录病毒治疗（HAART）之前，PJP患有70％-80％的艾滋病毒感染患者。使用PJP预防和HAART的PJP频率降低。PJP仍然是艾滋病毒感染患者最常见的机会主义感染。艾滋病毒感染的患者比没有感染HIV的患者更容易发生PJP复发。

在世界发展中地区，人们一度认为人民党患病率要低得多， ^［18.］但研究表明，较低的报告发病率可能无法准确诊断PJP。准确的诊断需要获得现代医疗护理，而这在世界范围内是无法获得的。

目前，记录的频率肺孢子菌非洲的感染正在增加肺孢子菌生物体，高达80％的婴儿患有艾滋病毒感染的肺炎。在撒哈拉以南非洲，肺结核是PJP人员的常见共同感染。 ^［19.］

在HIV感染的患者中，PJP的死亡率一度为20%-40%，这取决于疾病出现时的严重程度。目前报告的死亡率为10%-20%。在美国，PJP仍然是导致艾滋病患者死亡的主要原因。

在未感染艾滋病毒的人群中，PJP的预后较差 ^［20.］;在过去的20年里，这并没有显着变化。在几项大型研究中记录了30％-50％的死亡率为-50％。

在并发肺部疾病、发生气胸和需要机械通气的患者中，PJP的预后较差。较高的死亡率可能是由于延迟诊断和延迟开始适当治疗的结果。

病人的历史

症状p jiroveci肺炎（PJP）是非特异性的。艾滋病毒感染患者的PJP往往会运行更多的亚级惰性途径，往往呈现在较晚之后，通常在几周的症状之后，与与其他免疫功能突出条件相关的PJP相比。 ^［21.］PJP的症状包括以下内容：

• 进行性劳力性呼吸困难(95%)
• 发烧（> 80％）
• 非生产性咳嗽（95％）
• 胸部不适
• 减肥
• 寒冷
• 咳血(罕见)

体格检查

PJP的体检结果是非特异性的，包括以下内容：

• tachypnea.
• 发热
• 心动过速
• 肺部症状:肺部检查可显示轻微的裂纹和罗氏，但有一半的患者表现正常。

严重疾病的儿童其他调查结果包括黄萎病鼻扩张和肋间回缩。

肺外表现

虽然肺孢子菌感染很少引起肺外形表现，这种发现可能存在于接受雾化悬浮脒的患者中，用于预防或治疗未服用任何预防的先进艾滋病毒感染患者。它们也可能在没有肺部受累的情况下发生。

基于最良好的记录结果，肺孢子菌感染可能出现在几乎任何器官系统，如下:

• 中枢神经系统
• 骨髓(可坏死并导致全血细胞减少)
• 淋巴结病
• 眼睛（可能有视网膜棉羊毛斑）
• 甲状腺(可表现为迅速增大的甲状腺肿块)
• 胃肠道

并发症

一种类似于的病理生理过程急性呼吸窘迫综合征（ARDS）可能发生严重PJP的患者。 ^［22.］这些病人可能需要插管。这大大降低了预后。

差异诊断p jiroveci肺炎(PJP)包括以下情况: ^［23.］

• 急性呼吸窘迫综合征
• 巨细胞病毒
• 淋巴细胞间质肺炎
• 支原体感染
• 病毒肺炎
• 肺栓塞
• 军团病
• 结核
• 鸟型分支杆菌复合物（Mac）感染

作为初始处理的一部分进行乳酸脱氢酶（LDH）研究。 ^［24.］LDH水平通常在患者中升高（> 220 U / L）p jiroveci肺炎(PJP)。它们以90％的患者升高，患有艾滋病毒的PJP患者。该研究具有高灵敏度（78％-100％）;其特异性较低，因为其他疾病过程可以导致LDH水平升高。

LDH水平似乎反映了肺损伤的程度。如果治疗成功，它们应该会下降。治疗期间LDH水平持续升高可能表明治疗失败和更坏的预后。

用于肺细胞的定量PCR可用于区分殖民化和活性感染。 ^［25.］

痰P卡式肺PCR检测可能是侵入性检测的一个可行的替代方法。这可能是一种更及时的样本采集方法，并将为已经患有呼吸衰竭的患者提供一种比支气管镜检查更安全的选择。需要对每种样本类型的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值进行进一步的研究。 ^［26.］

β-D-葡聚糖（BDG）是许多真菌的细胞壁成分，包括念珠菌、曲霉菌和肺孢子菌（但不是接合菌）。在13项研究的荟萃分析中，它被证明是检测PJP的敏感试验，评估了该试验的敏感性、特异性和总体准确性。阴性血清BDG结果仅足以排除HIV感染患者的PJP。在非HIV病例中，结果应与临床和放射学检查结果平行解释。 ^［27.］

有发热和/或呼吸道症状或体征的免疫缺陷患者应进行胸片检查。 ^［28.］胸部射线照相调查结果可能是患者早期轻度疾病的患者正常。在大多数患者中，弥漫性双侧渗透从悬垂区域延伸p jiroveci肺炎(PJP)。较少常见的发现包括斑块不对称的浸润，气胸和肺炎。还描述了射线照相正常的胸部射线照片。胸膜积液和胸腔内腺病疗法很少见。

肺炎也可能在使用雾化戊脒的患者中开发。对于使用雾化芬太丁进行预防的患者也可以发现顶端疾病，如下图所示。

耶氏肺孢子虫肺炎患者胸片示双侧弥漫性浸润。

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当胸部x线影像表现不明确时，高分辨率计算机断层扫描(HRCT)有助于胸部。HRCT具有较高的灵敏度p jiroveciHIV感染患者的肺炎(PJP)。

典型的外观是具有间隔内隔增厚的背景的地面玻璃衰减的斑块区域。负（正常或不变）CT扫描发现不排除PJP（参见下面的图像）。

CT扫描胸部，具有经典斑块的地面玻璃衰减区域。

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肺功能测试

肺功能检查应作为疑似患者初始无创检查的一部分p jiroveci肺炎(PJP)。结果可以证明预测的一氧化碳（DLCO）的扩散能力降低。DLCO降低具有高灵敏度（89％-100％）但特异性差（53％）。如果DLCO是正常的，PJP不太可能。

与正常或不变的HRCT调查结果结合时，肺功能测试可用于识别不太可能具有PJP的患者;这些患者可以单独使用观察来管理。

脉搏血氧测量

所有患者均应测量室内空气脉搏血氧饱和度。应在休息和用力时测量血氧饱和度。如果发现任何低氧血症（O₂饱和度< 90%)，然后是动脉血液（ABG）水平应获得，以评估是否需要可能的辅助皮质类固醇。

艾滋病毒检测

诊断PJP应立即考虑进行艾滋病毒检测和其他淋巴细胞和抗体的免疫评估。如果进行艾滋病毒检测，必须遵循适当的检测前和检测后咨询指南。

实验室检测

PJP患者血清LDH可能升高。

如果p jiroveci强烈怀疑肺炎（PJP），通过痰液诱导获得痰样品，用于组织病理学检测。肺孢子菌常在吸入高渗盐水引起的痰液中发现微生物。痰诱导是确诊PJP最快、最无创的方法。 ^［29.］痰液的敏感性很低，不应提交诊断。肺孢子菌痰液抗原检测试验也可能有帮助，但可能敏感性较低。

痰诱导的敏感性差异很大(< 50%到>90%)，取决于熟练使用技术和实验室经验。特异性高(99%-100%)。本研究对未感染HIV的患者可能不太敏感，因为HIV感染引起的免疫缺陷通常会导致更大的肺泡负荷肺孢子菌生物体。在接受雾化喷他脒预防的患者中，它也可能不太敏感。

支气管肺泡灌洗

Bronchoalveolar灌洗（BAL）是用于诊断的最常见的侵入性过程p jiroveci肺炎(PJP)。它的诊断率超过90%(如果取样多个脑叶，可能会更高)。 ^［30.］肺灌洗液对雾化喷他脒患者的敏感性较低，在这种情况下，可以在肺灌洗液的同时进行经支气管活检。 ^［31.］

如果强烈怀疑PJP且诱导痰样本结果为阴性，则获取BAL。BAL可用于无法配合诱导痰样本的患者（例如，由于精神状态改变）。BAL在疑似PJP复发的情况下可能不太有用。BAL需要咨询肺科医生。

肺活检

开放肺活检是最具侵入性的方法，其敏感性和特异性为100%，因为它为诊断提供了最多的组织。然而，这种方法只适用于支气管镜检查不能诊断的罕见病例。

因为临床和放射学发现没有针对PJP的特异性，因为p jiroveci不能在体外种植，在确定确定明确的诊断之前是必需的组织病理学证明。以下是可用于呼吸道分泌物的染色技术。

结晶紫染色、Giemsa染色、difi - quick染色和Wright染色可用于检测滋养体和囊肿形态，但不能检测囊肿壁。Diff-Quik染色证明p jiroveci如图所示。

Diff-quik污渍展示肺炎肺炎jiroveci。

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甲胺银、甲苯胺蓝和革兰威格特选择性染色肺孢子菌囊肿。革兰氏染色法p jiroveci如下图所示．

革兰氏染色显示耶氏肺孢子虫。

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Papanicolaou涂片可能会展示出现泡沫状的嗜酸性嗜酸性材料肺孢子菌有机体(如下图所示)。

耶氏肺孢子虫巴氏涂片。

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一些设施更喜欢使用单克隆抗体使用直接免疫荧光来检测肺孢子菌生物，因为它可能比组织学染色更敏感。

虽然正式归类为一个真菌肺炎，p jiroveci肺炎(PJP)对抗真菌治疗无反应。治疗选择是TMP-SMX，二线药物包括喷他脒、氨苯砜(通常与乙胺嘧啶联合使用)或阿托伐醌。然而，也有一些成功的报道caspofungin政府在PJP。棘白菌素(如卡泊芬金)可能具有活性肺孢子菌基于其抗（1-3）β-D葡聚糖进入真菌细胞壁的活性，但缺乏临床数据。病例报告表明，在无反应的病例中，它可能值得考虑作为一种抢救性治疗选择，进一步的研究显然是必要的。 ^［32.］

虽然最终诊断需要对该生物体进行组织病理学检查（见组织学检查结果），但不应延误治疗。PJP的治疗可在重症高危患者的检查完成之前开始。

在开始治疗后，适当的组织病理学检查仍可用于确认PJP的诊断。重型机械通气患者的气管插管吸入物可能被提交诊断。肺孢子菌在开始治疗后，有机体持续几天到周数至周数，允许完成适当的工作时间。

PJP的治疗取决于诊断的疾病程度。基于肺泡 - 动脉梯度测定疾病程度：温和（<35mm Hg），中等/严重（35-45mm Hg），或严重（> 45mm Hg）。还由低于70mm Hg的室内空气部分压力表示严重的疾病。PJP的外肺表现的治疗与其他肺炎的外肺表现相同。

对于未感染艾滋病毒的患者，应在4-5天内开始对治疗产生反应。在感染艾滋病毒的患者中，治疗反应通常需要较长时间，但应在最初8天内出现。如果在预期时间内没有反应，则应使用适当的替代方案。在目前的治疗方案中添加额外的PJP药物只会增加药物不良反应的风险，而不会改善良好结果的可能性。由于缺乏药物疗效，高达10%的轻至中度PJP病例对抗生素治疗无效。

由于渐进式呼吸损害的风险，所有需要皮质类固醇的患者都应该进入医院。

由于越来越多的人类传播证据（参见PJP的病理生理学和病因）， ^［33.］CDC医院感染控制实践咨询委员会建议PJP患者与其他免疫疗效无直接接触。

抗生素主要被推荐用于轻度、中度或重度的治疗p jiroveci肺炎(PJP)。使用和静脉注射一样有效吗喷他脒而且比其他替代治疗方案更有效。 ^{［2，34.］}对于有严重疾病或有胃肠道副作用的患者，可以考虑采用肠外途径。

Thomas等人报告，较低剂量的TMP-SMX（10 mg/kg/d）对与HIV感染相关的PJP有效，且副作用较少， ^［35.］但这尚未被视为建议。最近的指南已发表。 ^［36.］

根据共识指南，TMP-SMX是首选的初始治疗在怀孕期间。病人的新生儿医生应该被告知，如果药物使用接近分娩，因为潜在的高胆红素血和核黄疽．用于治疗耐药性的感染 - SMX，组合克林霉素和初级可能比静脉内五脒更有效。 ^{［37.，38.］}

对于HIV感染患者，PJP的推荐治疗持续时间为21天，对于所有其他患者，建议治疗持续时间为14天。与未感染艾滋病毒的患者相比，感染艾滋病毒的患者往往有更高的机体负担，对治疗的反应较慢，因此需要更长的治疗时间。

糖皮质激素仅作为辅助初始治疗的艾滋病毒感染患者谁有严重p jiroveci肺炎(PJP)是指室内空气动脉氧分压小于70毫米汞柱或动脉-肺泡O₂对于没有感染艾滋病毒的患者，不建议使用辅助类固醇。

微生物降解和间隙可能引发进一步的炎症，这可能会引发肺部肺部肺中的严重炎症反应，这在疗法后经常恶化。辅助皮质类固醇治疗可以钝化这种炎症反应，减少氧气的恶化，降低呼吸衰竭的发生率。 ^{［39.，40］}

在医院出院时，安排与初级保健提供者的密切医疗后续行动对于监测疾病的解决方案并开始预防药物（参见PJP）至关重要。

口服治疗与TMP-SMX已被证明是非常有效的门诊设置。然而，口服治疗应该只考虑轻到中度的患者p jiroveci肺炎（PJP）谁拥有可靠的门诊随访护理。

戒烟

强烈建议艾滋病毒感染患者戒烟，因为研究表明，除了烟草使用的常见有害影响外，吸烟者还面临着更高的风险p jiroveci肺炎（PJP）并有一个更复杂的治疗课程。 ^［41.］

艾滋病毒感染患者的化学脑膜

有两种类型的门诊化学预防疗法。一级预防用于无PJP史的免疫抑制患者。二级预防用于既往有PJP发作的患者。

由美国公共卫生服务和美国传染病协会监督的一个专家小组发布了预防指南p jiroveci成人和儿童HIV感染患者的肺炎(PJP)。建议对下列人群进行化学预防:

• 成人，青少年和怀孕患者的CD4计数小于200 /μl，口咽念珠菌病如不明原因发热超过100°F(37.7°C) 2周以上，以及无论CD4计数如何，既往发生PJP，应采取预防措施。
• 如果两个阴性的HIV DNA聚合酶链反应(通常是一个在出生时，另一个在出生4周后)没有“推定排除”HIV感染，那么感染HIV的母亲所生的孩子应该在4-6周时开始接受TMP-SMX预防。发达国家许多暴露于艾滋病病毒的新生儿可以获得这种检测，因此可能永远不需要开始进行PJP预防。
• 患有艾滋病毒感染的母亲所生的儿童，如果有4例HIV DNA PCR阴性（其中一例至少在4个月后出现），或者6个月后HIV抗体检测阴性，则可以确定为未感染HIV，并且可以安全地停止PJP预防。
• 所有被确定为艾滋病毒感染者的儿童应在生命的第一年接受预防，然后根据特定年龄的CD4水平确定。
• 可以在HIV感染患者中停止预防，其CD4计数在HAART上连续3个月超过200 /μl。如果CD4计数低于200 /μl，则应重新启动预防。在开发PJP的患者中，应继续持续预防，而其CD4水平超过200 /μL。

一项研究表明，患有HIV和CD4计数的患者可能是安全的101-200个细胞/μL和抑制病毒载荷的患者可能是安全的。 ^［42.］

无HIV感染患者的化学预防

与HIV感染患者不同，没有针对没有HIV感染的免疫缺陷患者的特定PJP预防指南。一般情况下，应考虑对下列患者进行化学预防:

• 原发性免疫缺陷患者(如严重联合免疫缺陷或低球蛋白血症)
• 持续性CD4计数小于200 /μL的患者
• 固体器官移植受者
• 造血干细胞移植(HSCT)受者，对(1)移植后6个月或(2)仍在接受免疫抑制治疗(如强的松、环孢素)或已接受免疫抑制治疗的受者进行预防慢性接枝与宿主病
• 每日接受全身皮质类固醇治疗的患者(每天至少20mg，持续至少1个月)
• 癌症、血管炎或胶原血管疾病患者以及其他接受细胞毒性或免疫抑制治疗的患者，如环孢素或嘌呤类似物氟达拉滨或克拉屈滨

Chemoprophylactic方案

在没有禁忌症的情况下，TMP-SMX是PJP预防的首选药物。对于不能耐受TMP-SMX的患者，其他选择包括氨苯砜、氨苯砜加乙胺嘧啶、阿托伐醌和雾化喷他脒。下面讨论常用的预防方案。

对于TMP-SMX，正常剂量是每天一片双剂量片(160mg TMP至800mg SMX)。每天一片单剂量片剂(80毫克TMP到400毫克SMX)也是有效的。另一种选择是每周3次，每次两片。然而，每天的剂量方案提供了一个额外的好处，交叉保护刚地弓形虫感染和其他细菌感染。

用于长期PJP预防的TMP-SMX的使用似乎不会影响耐药生物（如肺炎球菌）的感染率金黄色葡萄球菌．据报道，一些分离株对TMP-SMX有耐药性肺孢子菌． ^［43.］

为了氨苯砜，如单独服用，每日口服100毫克。如果给氨苯砜乙嘧啶(另加)甲酰四氢叶酸)，剂量为每日50毫克氨苯砜，每周50毫克乙胺嘧啶，每周25毫克亚叶酸。氨苯砜和乙胺嘧啶（加上亚叶酸）可防止T刚感染，但不是其他细菌感染。

为了atovaquone， 1500毫克，每日一次，随食口服。这种药物具有低毒性，如果患者不能耐受TMP-SMX或氨苯砜，则可选用这种药物。然而，阿托伐醌非常昂贵。

雾化喷他脒时，正常剂量为每4周用6毫升无菌水中300毫克。该药物的耐受性优于氨苯砜或TMP-SMX。然而，它比其他预防药物昂贵得多，效果也差得多。副作用包括咳嗽和支气管痉挛。肺外的潜能肺孢子菌表现和根尖肺病存在。雾化喷他脒可降低痰诱导和支气管肺泡灌洗的诊断敏感性。