Q发热的治疗与管理

更新日期:2019年6月04日
  • 作者:Kerry O Cleveland,医学博士;主编:John L Brusch,医学博士,FACP更多…
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治疗

方法注意事项

与任何发热性疾病的患者一样,医生应该对任何发热患者保持足够的怀疑,以排除其他可能危及生命的疾病,在蜱虫传播疾病的情况下,可能涉及抗生素治疗。

虽然使用了特定的抗菌治疗,但大多数患者的病情会自行好转。然而,当诊断出Q热时,使用抗生素是适当的,以防止进展为慢性疾病,这对治疗的耐药性要大得多。此外,输液、抗咳和退烧药等支持性护理可改善患者的舒适度。患者也应避免摄入未经高温消毒的乳制品。

在某些情况下可能需要手术干预;例如,手术治疗会影响血管内并发症的生存率,如霉菌性动脉瘤或血管移植物感染。 12瓣膜置换术适用于顽固性心力衰竭。贝纳特氏立克次C即使在瓣膜置换术后仍可在心内膜组织上存留;因此,手术后应继续使用抗生素。骨关节感染也建议手术清创。 12

磋商

有必要咨询传染病专家,特别是在疑似慢性Q热的情况下。此外,向内科医生咨询免疫功能低下、老年人或心内膜炎患者的入院和管理。

对于孕妇,也应考虑产科会诊。在特定的病例中,可以咨询心胸外科、血管外科和整形外科医生以及心脏病专家。

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急性Q热的处理

高达60%的Q热患者无症状。该疾病具有自限性,剩余患者中有38%在2周内自行消退。然而,抗生素治疗已被证明可以缩短疾病的持续时间,特别是如果在发病3天内开始治疗。目前还没有对最佳治疗时间进行充分的研究,但抗生素的使用时间一般为14-21天,通常是在门诊。

强力霉素是最常被研究的药物, 37这是目前治疗的首选。

氟喹诺酮类药物可作为替代抗生素。氧氟沙星和培氟沙星已成功用于患者。环丙沙星的最低抑菌浓度(MIC)高于其他氟喹诺酮类药物和多西环素。左氧氟沙星具有体外抑菌活性。 37

氟喹诺酮类药物可能在脑膜脑炎中具有理论上的优势,因为这些药物具有更好的脑脊液穿透能力。一项文献综述表明,选择抗菌治疗(多西环素vs氟喹诺酮类)不影响急性疾病的缓解或神经后遗症的严重程度。 12

大环内酯类药物,特别是阿奇霉素和克拉霉素,也可作为替代药物,但一些菌株贝纳特氏立克次C显示阻力。 12也使用了甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(TMP-SMZ)。 123.

没有可靠的方案可用于儿童(< 8岁)或孕妇。在这些人群中,大环内酯或TMP-SMZ可能是选择。 1219

辅助皮质类固醇治疗已用于抗抗生素无反应性肝炎。

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慢性Q热的管理

慢性贝纳特氏立克次C感染很难治疗。建议长期联合抗菌治疗。对于顽固性心力衰竭可能需要住院治疗。

没有一种单独使用的药物被证明能杀菌贝纳特氏立克次C。因此,建议延长联合治疗,因为复发率高,治疗时间短。对于理想的治疗持续时间没有达成共识,但抗体滴度的连续测量可能被用作治疗持续时间的指南。

目前对于心内膜炎的建议是多西环素和羟氯喹联合治疗至少18个月,以根除任何残留贝纳特氏立克次C防止复发。另一种选择是多西环素和氟喹诺酮类药物联合使用至少3-4年。其他建议的替代方案包括多西环素或氟喹诺酮类联合利福平治疗,尽管显著的药物相互作用可能限制这些方案。 12

使用羟氯喹是基于这样一个假设:它会提高单核细胞吞噬酶体液泡内的pH值贝纳特氏立克次C驻留。这可能会影响生物体的新陈代谢,使其更容易受到强力霉素的影响。

血管内并发症也应联合用强力霉素和羟氯喹治疗,尽管最佳方案尚未明确。 12骨关节感染也应进行长期的抗菌联合治疗,同时进行手术清创。多西环素和羟氯喹的方案,与或不利福平,已被建议。 12

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长期监测

尽管在所有50个州(特拉华州、爱荷华州、俄克拉何马州、佛蒙特州和西弗吉尼亚州除外)并不是一种需要报告的疾病,但医生可能会考虑通知公共卫生官员,这取决于环境和其他人发展成Q热的潜在风险。

患者应与他们的初级保健提供者进行随访,以确认完全康复。心内膜炎或有瓣膜病史的患者可能需要转介到心脏病专家或心胸外科医生进行瓣膜置换。

由于存在慢性感染的风险,建议进行2年的临床和血清学随访,特别是对有风险的个体。治疗12个月后,IgG I期>为1:12 12的患者应进行更密切的血清学和临床随访,因为他们进展为慢性Q热的风险最高。 38

以下是对急性和慢性Q热监测的一般总结。

急性Q热

应进行基线经胸超声心动图以评估有无赘生物。 12随访血清学应在6个月内至少进行两次。如果发现I期免疫球蛋白(IgG)抗体滴度为1:800或以上,应经食管超声心动图并进行血清聚合酶链式反应(PCR)测量,如果可能的话。 12

慢性Q热

建议在抗菌治疗期间和停药后的前6个月进行每月的血清学随访和临床评估,然后在2年里每6个月进行一次,之后可能每年进行一次。I期IgG滴度为1:200或更低是治愈的最佳预测指标。

在抗菌治疗期间每3个月做一次超声心动图,在停药后的前2年每6个月做一次超声心动图。

高危人群在接受羟氯喹治疗前应筛查葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症。如果使用羟氯喹,需要每年进行眼科评估,以排除视网膜毒性。

在接受强力霉素治疗时,应提醒患者注意光敏风险。

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预防

贝纳特氏立克次C必须在生物安全三级实验室培养。在研究设施中只使用血清阴性的绵羊。

建议医护人员采用标准预防措施进行隔离和去污,因为人际传播很罕见。用肥皂和水或用5%季铵盐化合物(MicroChem plus;美国国家化学实验室公司,费城,宾夕法尼亚州),5%过氧化氢,或70%乙醇。

如果在接触后8-12天内开始使用四环素或多西环素进行暴露后5天预防是有效的。 39在潜伏期用四环素治疗可能会延迟但不能预防症状的出现。

如果患者的流行病学风险因素表明其他人可能有同样的风险因素(例如,屠宰场工人的同事和家庭成员从怀孕的宠物感染的病例),医生应通知适当的公共卫生当局。

疫苗预防

疫苗 101540主要用于高危人群,如兽医、屠宰场工人、农民或其他从事需要与动物密切接触的职业的人。没有儿童疫苗。

全细胞灭活疫苗(Q-Vax)自1989年以来已在澳大利亚获得许可,但在美国没有。 8疫苗预防筛查是必不可少的,包括病史、皮肤试验和血清学,通常是通过间接免疫荧光(IIF)进行。在接种疫苗之前,所有3个成分必须为阴性。偶尔也会报道大规模的局部反应。

在美国,研究疫苗只有在咨询了美国陆军传染病医学研究所(官方邮寄地址:USAMRIID指挥官,地址:MCMR-UIZ-R,弗雷德里克波特街1425号,马里兰州21702-5011)。USAMRIID调查疫苗的II期研究目前已暂停,自2011年5月开始(clinicaltrials.gov ID: NCT00584454).目前在美国还没有针对Q热的其他疫苗,也没有其他的调查研究悬而未决。

脱细胞疫苗包括来自前捷克斯洛伐克的三氯乙酸提取疫苗(化学疫苗)和来自美国的氯仿-甲醇残渣疫苗(CMR)。它们被宣传为和Q-Vax一样有效,但副作用更小。使用CMR的第一阶段人体试验证明疫苗接种是安全的。尽管其功效已在啮齿类动物、绵羊和非人灵长类动物中得到证实,但缺乏人类的数据。

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