破伤风

破伤风的特点是高渗急性发作，痛苦的肌肉收缩（通常是颚和颈部的肌肉），以及没有其他明显医疗原因的广义肌肉痉挛。尽管自20世纪40年代以来，尽管对婴儿和儿童进行了广泛的免疫，但破伤风仍然发生在美国。目前，破伤风主要影响老年成年人，因为他们没有被疫苗的速度较高或疫苗的疫苗。下面的图像从1947 - 2012年说明了美国的破伤风病例。

1947-2012年美国报告的破伤风病例数。图像来自国家法定疾病监测系统(NNDSS)，疾病控制和预防中心(CDC)。

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破伤风可分为以下4种临床类型:

• 广义破伤风

• 本地化破伤风

• 头破伤风

• 新生儿破伤风

大约50-75%的全身性破伤风患者表现为牙关紧闭(“锁颌”)，这是由于咬肌痉挛导致的张嘴无力。颈部僵硬和吞咽困难也是导致破伤风的早期症状，这是由于面部肌肉受累而引起的嘲笑。 ^［1，2］

随着疾病的进展，患者响应于刺激（例如，噪声，触摸），患者具有间歇反射痉挛的普遍化肌肉刚性。滋补收缩导致Opisthotonos（即弯曲和臂的内收，拳头的夹紧，延伸下肢）。在这些发作期间，患者具有完整的传感器并感到严重疼痛。痉挛会导致骨折，肌腱破裂和急性呼吸衰竭。

局限性破伤风患者表现为靠近损伤部位的肌肉群持续僵硬。肌肉僵直是由中间神经元功能障碍引起的，中间神经元抑制了受影响肌肉的α运动神经元。这种形式不会进一步累及中枢神经系统(CNS)，死亡率非常低。

头部破伤风并不常见，通常发生在头部外伤或中耳炎之后。这种类型的患者表现为脑神经(CN)麻痹。感染可能是局部的，也可能是全身性的。 ^［3.］

新生儿破伤风新生儿破伤风是不发达国家婴儿死亡的主要原因，但在美国很少见。感染是由于在不卫生的分娩期间脐带受到污染，加上缺乏孕产妇免疫接种。在生命的第一周结束时，受感染的婴儿变得易怒，饮食不良，并出现痉挛和僵硬。新生儿破伤风的预后很差。 ^［4，5］

尽管目前破伤风很罕见，但尚未根除，早期诊断和干预是挽救生命的关键。预防是破伤风的最终管理策略。

有毒物质造成梭状芽胞杆菌是一种迫使，厌氧，运动，革兰氏菌。它是不植入的，形成耐热，干燥和消毒剂的孢子。由于无色孢子位于芽孢杆菌的一端，因此它们导致生物体类似于火鸡腿。它们被发现在土壤，房屋尘埃，动物肠和人类粪便中。孢子在正常组织中可能持续数月到几年。

为了发芽，孢子需要特定的厌氧条件， ^［6］如氧化还原电位低的伤口(如死亡或失去活力的组织、异物、活动性感染)。在这些条件下，一旦发芽，它们就会释放毒素。感染C有毒物质造成由于机体不能引起炎症反应，除非与其他机体同时感染，因此在入口处出现良性外观。

当有适当的厌氧条件时，芽孢会发芽并产生以下2种毒素:

• Tetanolysin - 这种物质是溶血素，没有公认的病理活性

• 破伤风痉挛素-这种毒素负责破伤风的临床表现 ^［7］；按体重计算，它是已知的最有效的毒素之一，估计最小致死剂量为2.5 ng/kg体重

Tetanospasmin合成为150kd蛋白，由100kd重链和通过二硫键连接的50kd轻链。 ^［8］重链介导Tetanospasmin与突触前运动神经元的结合，也产生用于将轻链进入细胞溶溶胶的孔。轻链是锌依赖性蛋白酶，可切割Synaptobrevin。 ^［9］

轻链进入运动神经元后，在2-14天内通过轴突逆行运输从污染部位到达脊髓。当毒素到达脊髓时，它进入中央抑制神经元。轻链将突触蛋白(synaptobrevin)劈开，这是包含小泡的神经递质与细胞膜结合所不可或缺的部分。

结果，未释放γ-氨基丁酸（GABA） - 致含甘氨酸的囊泡，并且在电动机和自主神经元上存在抑制作用。 ^［9］随着中枢抑制的丧失，在对正常刺激(如噪音或灯光)的反应中，会出现自主神经过度活动以及不受控制的肌肉收缩(痉挛)。

一旦毒素固定在神经元上，它就不能被抗毒素中和。从破伤风毒素中恢复神经功能需要萌发新的神经末梢和形成新的突触。

当只涉及支配受累肌肉的神经时，局部破伤风就会发生。当伤口释放的毒素通过淋巴管和血液扩散到多个神经末梢时，全身破伤风就会发生。血脑屏障阻止毒素直接进入中枢神经系统。

破伤风孢子在某些环境中可以存活数年，对消毒剂和煮沸20分钟有抵抗力。然而，营养细胞很容易灭活，并且对几种抗生素敏感。

破伤风可以在室外和室内获得。感染源通常是伤口(约65%的病例)，通常是较小的伤口(如木头或金属碎片或刺)。通常情况下，不寻求任何初步治疗。慢性皮肤溃疡是大约5%病例的来源。在其余的病例中，无法确定明显的来源。

破伤风也可以发展为慢性条件的并发症，如脓肿和坏疽。它可能会感染受烧伤，冻伤，中耳感染，牙科或外科手术，流产，分娩和静脉注射（IV）或皮下药物使用的组织。此外，通常与破伤风有关的可能源包括鼻内和其他异物和角膜擦伤。

免疫不足是破伤风的一个重要原因。破伤风影响未免疫的人，部分免疫的人，或完全免疫的人谁没有保持适当的免疫力定期加强剂量。

在美国，只有12-14%的破伤风患者接受过初级系列的破伤风类毒素治疗。在1998-2000年期间，已知所有破伤风患者中只有6%目前进行了破伤风免疫接种，在这一组中没有死亡病例的报告。 ^［10］这段时期的监测数据显示如下:

• 在美国73%的破伤风患者中，破伤风发生在急性损伤之后，包括穿刺伤(50%)、撕裂伤(33%)和擦伤(9%)。

• 踩着钉子占穿孔伤口的32％

• 在烧伤患者中发现破伤风;肌肉注射患者;纹身的人;还有冻伤、牙齿感染(如牙周脓肿)、穿透性眼外伤和脐部残端感染

• 其他报告的危险因素包括糖尿病、慢性伤口(如皮肤溃疡、脓肿或坏疽)、非肠道药物滥用和最近的手术(占美国病例的4%)。

• 1998-2000年期间，美国12%的破伤风患者患有糖尿病(死亡率为31%)，而1995-1997年期间为2%;在这些患者中，69%有急性损伤，25%有坏疽或糖尿病溃疡

• 从手术到破伤风发病的平均时间间隔为7天

• 破伤风报告后拔牙，根管治疗，和口腔内软组织创伤

世界范围内新生儿破伤风的危险因素包括:

• 未接种疫苗的母亲，家庭送货和脐带的不卫生切割增加了对破伤风的敏感性

• 既往新生儿破伤风史是继发新生儿破伤风的危险因素

• 应用于脐部的潜在感染性物质(如动物粪便、泥浆或澄清黄油)是新生儿的危险因素

自破伤风的免疫力随着年龄推进而降低。血清学检免疫性揭示了美国老年人的低水平。大约50％的成年人比50年龄超过50岁是非免疫性的，因为他们从未接种过疫苗或未接种适当的加强剂量。6-39岁的人，美国破伤风的疫情患病率超过80％，但70岁以上的人仅为28％。

美国统计数据

由于破伤风疫苗的广泛使用，美国报告的破伤风发病率自20世纪40年代中期以来已大幅下降。

从2001年到2008年，美国报告了233例破伤风病例，这意味着自1947年以来减少了95%。自那一年以来，死于这种疾病的人数下降了99%。病例死亡率为13.2%。西班牙裔破伤风病例大约是非西班牙裔破伤风病例的两倍，这是由于西班牙裔患者中注射毒品使用率的增加。在已知接种状况的患者组中，40.2%的患者未接受破伤风类毒素注射;195名患者中有15.4%是糖尿病患者，176名患者中有15.3%是静脉吸毒者。在51名有急性伤口的患者中，有96.1%的人没有得到适当的预防。 ^［11］

所有50个州都要求儿童在进入公立学校之前接种疫苗。超过96%的儿童在开始上学时已经接种了三种或三种以上的白喉、破伤风和百日咳(DTP)疫苗。

海洛因使用者，特别是皮下注射者，似乎有很高的破伤风风险。奎宁用于稀释海洛因，并可能支持海洛因的生长C有毒物质造成．1991年至1997年，在1​​991年至1997年间，在1991年至1997年期间，患者的破伤风的发病率增加了7.4％，从1991年至1994年的所有案件中的3.6％增加到11％。注射药物用户从1998年到2000年占美国破伤风病例的15％（见下文）。在1998 - 2000年使用注射药物和破伤风的19人中，只有1次报告急性损伤。

图片来自“糖尿病或注射吸毒(IDU)患者中报告的破伤风病例数，按年龄组分类。”Pascual FB, McGinley EL, Zanardi LR等:破伤风监测-美国，1998 - 2000年。中国海洋大学学报(自然科学版)。

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从1995年到2000年，美国81%的病例为全身破伤风，15%为局部破伤风，3%为头部破伤风;本文报告1例新生儿破伤风。

国际统计数据

C有毒物质造成在世界各地的土壤中，无生命物体上，动物粪便中，偶尔也在人类粪便中发现。破伤风主要是不发达国家的一种疾病。在有土壤的地区，在农村地区，在气候温暖的地区，在夏季，在男性中都很常见。在没有全面免疫规划的国家，破伤风主要发生在新生儿和幼童身上。 ^{［12，13］}

发达国家的破伤风发病率与美国相似。例如，1984年至1992年，英格兰和威尔士只报告了126例破伤风病例。 ^［14］

尽管破伤风影响所有年龄段，但新生儿和年轻人的患病率最高。 ^［15］1992年，估计有578 000名婴儿死于新生儿破伤风。1998年，有215,000人死亡，其中50%以上在非洲。破伤风是世界卫生组织(WHO)扩大免疫规划的目标疾病。总的来说，破伤风的年发病率为50万至100万例。世卫组织估计，2002年有213 000人死于破伤风，其中198 000人是5岁以下儿童。

与年龄相关的人口

新生儿破伤风是罕见的，在没有综合疫苗接种计划的国家中最常发生。

老年人口中，破伤风发育和最严重形式的风险最高。在美国，59％的病例和75％的死亡人员发生在60岁或以上的人员。从1980年到2000年，美国报告的70％的报告在美国的破伤风案件是40岁或以上的人。在所有这些患者中，36％比59岁年龄较大，只有9％的时间更年轻。

与性关系有关的人口统计学

破伤风对男女都有影响。除了在某些文化中男性可能有更多的土壤接触之外，没有关于总体性别偏好的报告。1998年至2000年，美国59岁以下男性破伤风的发病率是同年龄段女性的2.8倍。

破伤风免疫水平在两性之间存在差异。总体而言，男性被认为比女性得到更好的保护，这可能是因为在服兵役或专业活动期间接种了更多的疫苗。在发展中国家，对育龄妇女注射破伤风类毒素以预防新生儿破伤风，从而提高了妇女的免疫力。

与种族有关的人口

破伤风影响所有种族。从1998年到2000年，美国的破伤风发病率在西班牙裔人中最高（每百万人口0.38例），其次是白人（每百万人口0.13案），然后由非洲裔美国人（每百万人口0.12例）。 ^［10］

其预后取决于潜伏期、从孢子接种到首发症状、从首发症状到首次强直性痉挛的时间。以下陈述通常是正确的:

• 一般来说，间隔时间越短，破伤风越严重，预后越差

• 患者通常存活破伤风，并恢复他们的健康状况

• 恢复缓慢，通常发生超过2-4个月

• 有些患者保持低音

• 临床破伤风不产生免疫状态;因此，活下来的患者需要主动免疫破伤风类毒素以防止复发

已经开发了评级规模，用于评估破伤风的严重程度并确定预后。 ^［16］在这个量表中，以下每项都给1分:

• 孵化期短于7天

• 发病时间少于48小时

• 烧伤、手术伤口、复合骨折、败血性流产、脐断或肌肉注射引起的破伤风

• 毒品上瘾

• 广义破伤风

• 温度高于104°F（40°C）

• 心动过速超过120次/分(新生儿150次/分)

总分显示疾病的严重程度和预后如下:

• 0或1 -轻度破伤风;死亡率低于10%

• 2或3 -中度破伤风;死亡率的10 - 20%

• 4 -严重破伤风;20 - 40%的死亡率

• 5或6 - 非常严重的破伤风;死亡率超过50％

头破伤风总是很严重或很严重。新生儿破伤风总是很严重的。

1947年美国的病死率是91% ^［10］从1982年到1990年的21-31％，从1995年到1997年的11％，从1998年到2000年的18％。目前的统计数据表明，温和和中度破伤风中的死亡率约为6％;对于严重的破伤风，它可能高达60％。广义破伤风的美国死亡率总体上为30％，患者52％，比60岁以下的患者13％。

60岁以上人群的死亡率(40%)远远高于20-59岁人群的死亡率(8%)。从1998年到2000年，美国75%的死亡患者年龄在60岁以上。 ^［10］此外，需要机械通气的患者的死亡率(30%)明显高于不需要机械通气的患者(4%)。

死亡率高的风险与下列因素有关:

• 短潜伏期

• 早发惊厥

• 延迟治疗

• 头部和面部的污染病灶

• 新生儿破伤风

临床破伤风在患者中接受初级系列破伤风类毒素在他们的生命中比在患者中接种疫苗不足或未接种疫苗。在美国，以前接受过1-2剂破伤风类毒素注射的人的死亡率为6%，而未接种疫苗的人的死亡率为15%。

残留的神经后遗症是罕见的。死亡通常由自主神经功能障碍引起(如血压极值、心律失常或心脏骤停)。

必须强调儿童免疫和助推器的重要性。应对发展中国家和不发达国家的助产士和助产人员进行无菌分娩程序方面的培训。应广泛传授伤口护理和急救的基本知识。早期发现局部破伤风的症状和体征并及时获得医疗护理是至关重要的。

有关患者教育资源，请参阅感染中心，公共卫生中心， 和儿童医疗中心，以及破伤风，免疫接种程序,成年人,免疫接种程序,孩子．