实践要点
Tularemia是一种急性，发热，肉芽肿，传染性的人群引起的Francisella Tularensis.，一种好氧，革兰阴性，最亲主的芽孢杆菌。F土拉杆菌内是已知最感染性的细菌种类之一。请参阅下面的图像。
症状和体征
以下是在各种临床形式的土痢中常见的发现:
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突然出现发热和寒战——这些症状通常持续数天，短暂缓解，然后复发
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脉冲温度分离 [1]
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头疼
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厌食症
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不适、疲劳或颓丧
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myalgias.
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咳嗽
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呕吐
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咽炎
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腹痛
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继发性肺炎——45-83%的伤寒型土拉热病患者可能发生继发性肺炎
多达20％的患者患有皮疹的皮疹，这可能开始作为斑点，黄斑或微压，并对脓疱进行进展。红斑骨髓和红斑多形状都很罕见。
更具体的迹象和症状如下：
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溃疡性分子血症 - 包括痛苦的区域淋巴结病和溃疡性皮肤病
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腺性土痢-无局部皮肤损害证据的压痛性淋巴结病
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Oculogland fularivia - 单侧结膜炎，角膜溃疡，淋巴结病，镜胶，血管化，盖子水肿，视觉损失（罕见）
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Oropharyngegulia - 口腔炎和渗透性咽炎或扁桃体炎;腹痛，恶心和呕吐;颈淋巴结病;腹泻;胃肠道出血
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肠道术 - 腹痛，呕吐和腹泻
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肺炎-干咳，呼吸困难，胸膜炎型胸痛
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伤寒伤寒-发热，寒战，肌痛，不适和体重下降
诊断
血清学
结核菌病的诊断通常基于血清学结果。检测方法不同，从抗体检测(使用乳胶凝集或酶联免疫吸附试验[ELISA]检测)到一系列聚合酶链反应(PCR)检测产品的检测。 [2那3.那4.]
凝集效价大于1:160被认为是阳性的，如果得到这个结果就可以开始治疗。第二次滴度显示2周后增加4倍，证实了诊断。
间接荧光抗体检测
化脓材料的间接荧光抗体检测是快速且特异性的。使用荧光标记的抗体在参考实验室中的抗体可以进行显微镜检查，可能提供快速确认疾病。
组织学研究
早期结核菌病病变可表现为被中性粒细胞和巨噬细胞包围的局灶性坏死区域。随后，坏死区域被上皮样细胞和淋巴细胞包围。在某些病变中可发生有或无多核巨细胞的干酪样肉芽肿。
细菌培养
虽然F土拉杆菌内已从痰，胸膜液，伤口，血液，淋巴结活检样品和胃水洗涤中培养，产量极低，培养对实验室人员造成危险。
成像
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胸部x线照相术——评估肺炎;这适用于任何怀疑诊断为兔热病的病人
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超声检查——检查淋巴结有无感染;然而，这些发现缺乏特异性
管理
肺结核病的医疗主要是针对抗生素的根除F土拉杆菌内链霉素是这种治疗的首选药物。越来越多的研究支持使用氟喹诺酮类药物治疗该病，但关于其疗效的临床经验和体外数据有限。 [5.]
症状和支持治疗适用于兔热病患者的伴随症状(如骨髓炎、心包炎、腹膜炎)，如临床需要。
疫苗接种
目前没有染色体疫苗。以前可获得基于细菌的活菌株的疫苗，但由于关于未知衰减，安全和生产的担忧，不再产生。
预防
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避免tick-infested领域
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穿裤子和长袖衬衫，以避免蜱叮咬
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使用滴答声
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经常检查身体和衣服是否有蜱虫证据
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如果需要，避免暴露于死亡或野生哺乳动物并佩戴手套;之后应该彻底洗手
背景
Tularemia是一种急性，发热，肉芽肿，传染性的人群引起的Francisella Tularensis.，一种需氧的革兰氏阴性多形性杆菌．F土拉杆菌内是已知的最具传染性的细菌种类之一，因为只要接触到10-50个微生物，它就能导致人类生病。有四个主要的亚种或生物变种;它们在毒性和地理范围上有所不同F土拉杆菌内生物商土拉杆菌内主要在北美发现，是最毒的。(参见病理生理学和病原学。)
全世界有100多种动物，包括哺乳动物、鸟类、两栖动物和节肢动物F土拉杆菌内．芽孢杆菌导致人类中急性传染病，也可以在泥浆和水中找到。（见病因。）
尽管第二次世界大战前，土拉热病在美国相当普遍，但该疾病的发病率在20世纪50年代开始稳步下降，到1965年降至每10万人不到0.15例。 [6.]因此，虽然爆发和零星案件在全球范围内持续发生，但术语从报告疾病清单中取出了尖端症。由于其潜力作为一个潜力，该疾病再次介绍了2000年的报告名单生物武器． [7.那8.](参见流行病学)。
在美国，虽然大多数的土痢病例发生在中南部的阿肯色州、堪萨斯州、密苏里州、内布拉斯加州和俄克拉何马州，但发生在这些州北部的病例正在增加。 [9.那10那11]
型号的类型
一些权威将兔热病分为两种类型，一种是更常见的溃疡性腺型(以局部或区域性症状和体征为主)，另一种是更致命的伤寒型(以全身症状为主)。然而，更常见的是，兔热病分为以下7种形式: [12]
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溃疡性腺病:伴有局部淋巴结病的皮肤溃疡
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腺性肺结核:无溃疡的局部淋巴结病
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眼腺结核:伴有耳前淋巴结病变的结膜炎
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口咽部结核:口炎、咽炎或扁桃体炎伴颈部淋巴结病变
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肠热病:腹痛、呕吐和腹泻
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肺结核:原发性胸膜肺疾病
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Typhoidal Tularemia：无发疾病，没有早期定位迹象和症状
每一种形式都反映了传播方式。该生物体通过接种入皮肤或粘膜或通过吸入或摄食进入宿主。(见下图)
土拉菌的生物变种
F土拉杆菌内是一种需氧，革兰氏阴性，多形性球菌。它能够在多种不同的细胞类型中生长，包括巨噬细胞、内皮细胞和肝细胞。 [13那14]
4个亚种F土拉杆菌内，所有这些都与人类疾病有关，但只有F土拉杆菌内生物商土拉杆菌内(果冻A型)和F土拉杆菌内生物商holarctica(B型杰利森)是常见的原因。这两种形式在血清学上是相同的，主要是在地理分布、发酵反应和毒力上不同。
F土拉杆菌内生物商土拉杆菌内主要在北美发现(尽管在欧洲也有病例描述)，是一种剧毒的生物体。吸入或皮内注射可导致疾病的微生物只有10-50个，而口服则需要多达10个8.使疾病发生的生物体
F土拉杆菌内生物商holarctica(也称为F土拉杆菌内生物商PaleArctica)主要在欧洲发现 [15]和亚洲，但也已经在北美的案例中被确定。它来自这种较低的毒性亚种，即生命病毒疫苗是衍生的。F土拉杆菌内生物变型诺维雅和mediasiatica毒性低。一个日本F土拉杆菌内生物商holarctica变体,粳稻是最近才被描述的。
传统上,弗朗西斯氏菌属亚种已根据生化反应、生长特性和毒力特性进行了表征。然而，用于区分亚种的生化方法并不精确;较新的分子分型方法对这些生物体进行了高级分类。
生物武器的潜在
这些物种被认为是一个类别细菌战由于其高传染性，相对容易生长和稳定的液体配方，易于传播，并能引起实质性疾病和死亡。 [16那17]
世界卫生组织(卫生组织)于1970年就可能的使用进行了模拟研究F土拉杆菌内作为一种气溶胶生物武器。世卫组织估计，一次气溶胶扩散的毒性可达50公斤F土拉杆菌内超过一个500万居民的大都市地区将导致25万人丧失工作能力人员伤亡，包括19000人死亡。这种扩散还会导致初次接触后数月复发，并有可能在野生动物中建立土拉菌病的地方性宿主，从而导致可能随后的暴发。
随后的一项建模研究发现，缓解策略将不得不取决于释放的规模、抗生素的储存水平和抗生素分发的速度。如前所述，由于对其可能用作生物战剂的关切，1995年已从应报告疾病名单上删除的疟疾于2000年恢复在该名单上。 [18那19]
患者教育
直接对病人进行限制教育蜱虫鹿蝇暴露。如果病人狩猎，强调学习接触预防措施和良好卫生习惯的重要性，以处理兔子和其他野生动物。
对于患者教育信息，见蜱虫．
病理生理学
的细胞壁F土拉杆菌内拥有高水平的脂肪酸，野生菌株具有电子透明，富含脂质的胶囊。这种胶囊的损失可能导致血清抗性和毒力丧失;然而，胶囊表现出没有先天免疫原性或毒性。
10个生物的皮下接种足以诱导疾病，而25种生物的吸入暴露可能导致严重衰弱或致命的疾病。在皮肤曝光后的前3-5天，生物体在本地乘以尾部形式。
在接下来的2-4天，该部位发生溃疡。生物体从入口部位扩散到局部淋巴结，并可通过淋巴血运传播，累及多个器官。肺部表现可能是直接吸入雾化细菌后的主要表现，也可能是一半以上的tularemia病例出现血行播散(继发性肺炎)。病人在这个时候很可能是菌血症，尽管这通常不被发现。
免疫反应
感染产生急性炎症反应，最初涉及局部巨噬细胞、中性粒细胞和纤维蛋白。T淋巴细胞、上皮样细胞和巨细胞转移到局部坏死组织。 [20.]随着坏死面积的扩大，邻近的动脉和静脉可能形成血栓。肉芽肿的发展，它可能酪化，并被误认为结核和坏死的焦点可能会结合形成脓肿。这些变化发生在受感染的地点，并已在淋巴结，肝，脾，骨髓和肺部尸检上证明。 [21]F土拉杆菌内可以长时间存活。它们可以在组织中存活，在组织中引起感染。
在第二个至第三周的第二周弗朗西斯氏菌属感染后，体液免疫会针对细菌的碳水化合物抗原产生。此时可见凝集免疫球蛋白M (IgM)、IgG和IgA抗体。 [14那22]还生产Opsonizing IgG和IgM抗体;这些采用补码（C3）。
b细胞̶缺陷小鼠在初次感染弱毒疫苗株后，机体清除能力受损弗朗西斯氏菌属． [23]此外，α / β T细胞̶依赖免疫，涉及CD4+或CD8+ T细胞，并针对蛋白抗原，已被证明是有效根除该病的必要条件弗朗西斯氏菌属。 [13那14]
研究还发现，在人类中，无论是通过自然接触还是接种疫苗引入的兔热病抗原，都会通过记忆T细胞(Tm细胞）。其中一些m细胞具有溶解潜能，并显示出进入肠粘膜和非粘膜肺部位的能力。 [24]
表面预形成的分子弗朗西斯氏菌属触发宿主细胞骨架的重排。巨噬细胞的补体受体与细菌细胞表面分子固定的补体因子C3相互作用，细菌通过环状吞噬被内化。
在吞噬作用后立即，细菌饲养在非寄生物质中。细菌可能降解吞噬膜并逸出到细胞质中，在那里它们积极乘以。这可能导致细胞死亡和释放的细菌。在啮齿动物巨噬细胞中，已显示细菌存活与吞噬物体溶血体融合，吞噬和宿主铁的使用有关。 [25]
研究还发现，肺中的人类树突状细胞缺乏CD14，或者只有少量CD14的存在，似乎与此有关F土拉杆菌内厌恶宿主的免疫反应。 [26]
干扰素γ (ifn - γ)和肿瘤坏死因子α (tnf - α)激活巨噬细胞杀伤弗朗西斯氏菌属通过生产反应性氮产品，如一氧化氮（NO）， [27]而中性粒细胞和单核细胞已被证实在感染的肝灶聚集并溶解弗朗西斯氏菌属- 肝细胞，从相对保护的螯合环境中释放生物体。 [28]
能力F土拉杆菌内损害吞噬细胞功能并在感染细胞中存活是其毒性的核心。这种细胞内的生命周期已被证明与一系列基因的紧密调控表达有关。 [29那30.]
在肺的独特环境中，氧依赖的中性粒细胞杀死野生毒性菌株似乎只有部分有效。 [31]吸入后不久,弗朗西斯氏菌属在细胞内发现，这些细胞通常作为产生细胞因子的第一反应感染，包括气道巨噬细胞和肺泡上皮细胞。小鼠实验表明缺乏促炎细胞因子，包括白介素12p40 (IL-12p40)、TNF、IL-6和IL-1 α。免疫抑制的确切介质尚不清楚;然而，免疫调节因子，如转化生长因子- β (tgf - β)和前列腺素E2 (PGE2)可能积极参与。
感染后大约48-72小时，一些细胞因子和趋化因子，如IFN-gamma和TNF，上调，并检测促炎介质，如RANTES(激活，正常T细胞表达和分泌调节)，IL-6和IL-1 β的水平。不幸的是，肺部可能含有超过10个8.菌落形成单位(CFU)F土拉杆菌内，这种上调可能为时已晚，无法防止死亡。 [13那32]这种晚期的“细胞因子风暴”，类似于其他严重细菌败血症的例子，实际上可能对宿主有害，导致毛细血管渗漏，组织损伤和致命的器官衰竭。 [33那34]
Tularemia的潜伏期取决于接种物的大小，但范围为1-21天（平均2-6天）。患有尖端的个体可能是无症状或急性化粪池，迅速死亡。已经确定了六种临床形式的临床形式。每个形式受与宿主，有机体，传输路径和主机进入站点相关的因素的影响。
病因学
如前所述，4个亚种F土拉杆菌内已被描述。虽然它们都与人类疾病有关，但是，只有F土拉杆菌内生物商土拉杆菌内(果冻A型)和F土拉杆菌内生物商holarctica(B型杰利森)是常见的原因。这两种形式在血清学上是相同的，主要是在地理分布、发酵反应和毒力上不同。
F土拉杆菌内生物商土拉杆菌内通常在北美兔和蜱中发现并导致人类严重疾病。皮下的10个生物的接种足以诱导疾病，而只有25个生物的吸入暴露可能会导致疾病。
F土拉杆菌内生物商holarctica主要在亚洲和欧洲的啮齿动物中发现，并在人类中导致一种较温和的疾病。
传播方式包括吸入、摄入、与受感染动物接触和病媒相关接触。
传输
人们认为不会发生tularemia的人际传播。疾病向人类的传播通常是由一种昆虫咬伤或接触受污染的动物或动物产品。 [35那36]据信，在食用肉类之前彻底煮熟可以减少传播的可能性。
还可以通过摄入或接触受污染的水、接触受污染的泥浆、动物咬伤那 [37那38]以及暴露在受污染的土壤或谷物的雾化水滴或灰尘中。
弗朗西斯氏菌属可以在冰冻的水、泥浆和动物尸体中存活很长时间。 [8.]食肉动物，如家国内猫，可能是瞬间港口弗朗西斯氏菌属在杀害或喂养受感染的猎物后，在他们的嘴里或爪子上，无论它们是否真的被感染。案件已在实验室工作人员开发，在怀疑时，应提前通知为安全处理标本。
动物宿主
F土拉杆菌内能够感染数百种不同的无脊椎动物，水生和陆地脊椎动物，包括Lagomorphs，啮齿动物，蜱虫，蚊子和苍蝇。在任何地理区域，通常不超过十几个哺乳动物对其生态学很重要。但是，整体生态学F土拉杆菌内仍然表征差，特别是传输周期和4个亚种之间的特定差异。 [39那40]
兔形目动物,包括Sylvilagus和天兔座在历史上，野兔病和兔皮病被认为是常见的传播源。在北美，松鼠、麝鼠、海狸和田鼠也被认为是天然的蓄水池F土拉杆菌内．在前苏联，除了野兔，动物宿主还包括仓鼠、田鼠、水鼠和老鼠。 [37]
从超过54种节肢动物中恢复了尖端。 [41]在美国，吸血蝇和节肢动物是疟疾最重要的传播媒介。会咬人的蝇类，例如鹿蝇(Chrysops Discalis.），是远方西方国家的主要载体，而蜱虫，主要是科学家americanum那Dermacentor Andersoni.,D VariaBilis.它们是从落基山脉向东传播的重要媒介。在北欧和前苏联，蚊子是最重要的昆虫病媒。
蜱是一个特别重要的宿主和媒介，因为已经发现至少13种不同的物种被感染F土拉杆菌内．此外，已证实该细菌经卵巢的垂直传播。F土拉杆菌内可能存在于蜱虫的粪便或唾液中，并可直接或间接接种到叮咬伤口。蜱虫的定植可能会增强，如红细胞内F土拉杆菌内保护蜱肠道中的酸性pH。 [42]
特定的病因
Ulceroglandular形式
这种形式出现在70-80%的病例中。病菌通过擦伤、擦伤、蜱虫叮咬进入体内，并通过近端淋巴系统传播。在溃疡腺的形态中，存在更多的分化。皮下接种10个微生物即可引起疾病。(见下图)
腺的形式
这种病很少见。未发现溃疡，推测该生物体通过临床不明显的擦伤进入淋巴系统和/或血液。
Oculoglandular形式
在这种形式的尺寸血症，这占1％的病例，生物体通过从感染血液的飞溅或接触传染性材料（例如，来自兔胴体的血液后摩擦眼睛的结膜。
Oropharyngeal形式
这种疾病也很罕见，发生在食用未煮熟的含病菌的兔肉或饮用受污染的水之后。
肺鼠疫
这种不常见的结核菌病是通过土壤、谷物或毛皮中的水或灰尘气溶胶吸入的，或者是由结核菌的血行传播引起的。它在实验室工作人员中观察到，偶尔自然发生。10-15%的溃疡性腺型土痢患者和50%的伤寒型土痢患者也可发生肺炎。如果不治疗，死亡率可达60%。
伤寒(或败血症)型
这种形式发生在10-15％的病例中，比其他形式更严重，并且通常包括肺炎。摄入可以是传动模式;然而，在大多数情况下，条目的门户网站仍然是未知的。
流行病学
Tularemia分布广泛;然而，它主要分布在北半球北纬30-71°。该病最常见于美国西部和中南部地区以及欧洲大陆和亚洲。
在美国发生的
在美国，每年都有几百例tularemia病例报告。大多数报告病例发生在阿肯色州、田纳西州、得克萨斯州、俄克拉荷马州、堪萨斯州、犹他州和密苏里州。
过去，在寒冷的月份（例如，兔相关疾病）期间据报道，据报道，据报道更频繁;然而，现在在温暖的致命月（例如，蜱相关疾病）期间感染更频繁地报道。
在美国，每年大约有200例tularemia病例被报告，尽管许多病例可能未被诊断、误诊或未被报告。除夏威夷外，所有州都报告了这种疾病。
从6月到8月和12月之前，特拉米亚的传播是最常见的。夏季峰被认为是由于昆虫叮咬，而冬季峰归因于狩猎相关的病例。峰值报告现在发生在春季和初夏晚期。 [6.]从1990年至2000年，美国报告的病例中有56%来自阿肯色州、密苏里州、俄克拉荷马州和南达科他州，马萨诸塞州、堪萨斯州和蒙大拿州也报告了大量病例。 [25]还报道了土着阿拉斯加人和美洲原住民的高发病率。 [6.那43]
与tularemia风险增加相关的职业和业余爱好包括:
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实验室工作
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兽医实践
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农业
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景观
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与羊合作
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狩猎和陷阱
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肉处理
国际事件
在整个北半球发生的北半球发生，除了在英国。案件已在美国，前苏联，日本，加拿大，墨西哥和欧洲。 [35那40那43]在非洲和南美洲尚未报告特拉米亚。
与性别和年龄相关的人口统计资料
尽管两性对兔热病的易感程度相同，但男性比女性更易感染。这主要是由于更多地接触特定活动(如狩猎和剥动物皮)和男性职业脆弱性增加造成的。
所有年龄段的人都易患兔热病;然而，年轻人到中年人更有可能参加那些使他们更容易暴露在辐射下的活动。 [6.]
预后
未经治疗的尖端血症的死亡率为5-15％;如果治疗，疾病携带1-3％的死亡率。在胸膜短型血症患者中死亡率比其他形式的患者患者更高2-3倍。
与增加的死亡率相关的其他因素包括肌酸激酶水平，肾功能衰竭和其他严重的合并症，以及晚期诊断。死亡率也取决于所涉及的亚种;F土拉杆菌内生物商土拉杆菌内比其他病毒毒性更强，几乎所有报告的死亡都是由它造成的。
并发症
tularemia的并发症包括:
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肺炎
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肺脓肿
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呼吸衰竭，包括可能的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)
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横纹肌溶解
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肾功能衰竭，可能有血液透析
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咳血
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脑膜炎
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心内膜炎
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化脓性淋巴腺炎
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心包炎
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腹膜炎
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阑尾炎
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脾周炎
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骨髓炎
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格林-巴利综合征
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肝炎
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败血症
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兔热病患者的拇指和拇指甲下兔咬痕处有焦痂。
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兔痢患者腋窝淋巴结肿大。
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面部溃疡性腺型结核菌病。礼貌博士博士。
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肢端溃疡性腺性土痢。礼貌博士博士。
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溃疡性腺型肺结核。礼貌博士博士。
