委内瑞拉马脑炎

委内瑞拉马脑炎是一种由蚊子传播的急性疾病，其特征是发热、寒战、头痛、恶心、呕吐、腰骶痛和肌痛。严重者可发展为脑炎。它是由委内瑞拉马脑炎病毒引起的，在热带美洲有大量存在。据报道，委内瑞拉马脑炎疫情涉及数万人和数十万匹马。尽管主要是在南美洲和中美洲发现的一种疾病，委内瑞拉马脑炎在美国南部边境地区也有报道

委内瑞拉马脑炎作为热带美洲常见的许多未诊断的发烧之一，可能已经存在了几个世纪。1938年，委内瑞拉首次发现这种疾病是一种独特的蚊媒病毒。1943年，在对马的分离物进行鉴定的实验室中首次报告了人类罹患委内瑞拉马脑炎的病例。1952年，哥伦比亚报告了人类自然感染委内瑞拉马脑炎的第一例病例，而美国报告的人类自然感染病例直到1968年才有记录。

1995年在哥伦比亚和委内瑞拉爆发的委内瑞拉马脑炎估计影响了75 000人;3000人出现神经并发症，300人死亡。据估计，5万匹受感染的马中，8%死于这种疾病。这是委内瑞拉马脑炎22年来首次大规模流行。病毒的广泛传播可能是由于未接种疫苗的马和创纪录的高降雨量导致蚊子数量增加。

研究已经开始记录委内瑞拉马脑炎的地理传播。随着国家之间建立了新的通信，已记录了病毒的媒介传播。在过去几年里，在巴西和南美北部国家发现了委内瑞拉马脑炎。这可以归因于新的贸易路线的建立和维护

涉及人类的重大疫情与委内瑞拉马脑炎I亚型、变种AB和c有关。IA和IB菌株被认为在遗传上无法区分，因此被归类为IAB。虽然这些动物流行毒株对马和人都是剧毒的，但委内瑞拉马脑炎病毒血清型ID、IE和IIIA可在人而非马中引起疾病。委内瑞拉马脑炎的所有自然传播都是通过蚊子。

虽然是一种蚊子传播的疾病，但研究人员确定，这些感染也可以通过气溶胶病毒获得。委内瑞拉马脑炎病毒通过气溶胶途径具有高度传染性，已经发生了许多实验室感染，使其成为一种可能的生物战剂。由于这个原因，美国陆军一直在积极进行疫苗开发研究。

有关这些主题的完整信息，请访问脑炎和病毒性脑炎。

患者教育

在流行地区生活和工作的人认识到疾病的体征和症状，对于限制委内瑞拉马脑炎的传播至关重要。

有关患者教育信息，请参阅大脑和神经系统中心以及脑炎。

委内瑞拉马脑炎病毒是一种正链、未分段核糖核酸(RNA)病毒。脂质膜包裹着二十面体核衣壳。两个向外突出的糖蛋白，E1和E2，插入核衣壳周围的脂质膜。E2似乎是病毒附着在细胞表面的主要原因。E2抗体能中和病毒的感染性

委内瑞拉马脑炎病毒是披膜病毒科阿尔法病毒属的一个成员这些病毒被正式称为A组虫媒病毒。流行病毒株IAB和IC对人类和马是致命的。委内瑞拉马脑炎血清型ID、IE和IIIA对马是无毒的，但可在人身上致病。

委内瑞拉马脑炎是一种节肢动物传播的病毒，蚊子是最常见的病媒。蚊子叮咬受感染的马或啮齿动物宿主后，病毒在蚊子体内潜伏1周。当蚊子以未感染的宿主为食时，病毒就会传播。

委内瑞拉马脑炎的人畜共患病宿主包括蝙蝠、鸟类、啮齿动物、马(马、驴、骡子)和某些热带丛林哺乳动物。啮齿动物和其他小动物是在热带森林、沼泽和沼泽地区地方性保存该病毒的最重要的放大器。马是大型疫情暴发中最重要的扩音器宿主。(8、9)

甲病毒的地理传播受到限制，主要是由于适当的有能力的节肢动物媒介的存在。至少有10种蚊子已被确定为委内瑞拉马脑炎病毒的可能传播媒介，包括伊蚊、库蚊、Psorophora、Mansonia和Deinocerites种，不同的蚊子媒介具有不同的传播效率。人类的主要传播媒介是埃及伊蚊。

蚊子媒介在咬伤了马的病毒宿主后被感染。人类可能会出现严重到足以感染蚊子的病毒血症，但人类从未直接卷入流行病传播。

在大约一周的时间里，病毒在蚊子的中肠上皮内复制。病毒随后传播到其他器官，包括血淋巴和唾液腺。当受感染的蚊子在进食时将病毒储存在naïve宿主的皮肤中，就会发生向人类传播。病毒血症和发热反应标志着感染的初始阶段，在此期间病毒在神经外组织中复制。人类的复制位点尚不清楚，但在马和实验室啮齿动物中，复制位点包括骨骼肌、淋巴组织和造血组织。这可能导致相对的淋巴细胞减少、中性粒细胞减少和血小板减少。

循环病毒通过血液或嗅觉器官进入中枢神经系统(CNS)。委内瑞拉马脑炎的神经元感染与急性脑炎的发病和细胞凋亡导致的细胞死亡有关

虽然委内瑞拉马脑炎病毒可在人咽拭子中得到证实，但从来没有确凿地证实人传人。然而，疾病控制和预防中心(CDC)广泛分析了1995年哥伦比亚西北部委内瑞拉马脑炎暴发，报告了5%的家庭继发性发作率目前尚不清楚这些二次发作是由被动物或人类感染的蚊子叮咬造成的。目前，人与人之间的直接传播尚未得到科学证实，但存在怀疑。

委内瑞拉马脑炎在美国的爆发很罕见。从1969年至1972年，委内瑞拉马脑炎大爆发，涉及中美洲大部分地区，并蔓延至德克萨斯州。在德克萨斯州，大约有1500匹马死于委内瑞拉马脑炎，数百人被感染。

在美国，西方马脑炎和东方马脑炎阿尔法病毒与类似的感染最相关。对马无毒的毒株(亚型1D和1E)已在中美洲和佛罗里达州引起零星感染。蚊子媒介和生活在热带沼泽和森林中的啮齿动物保持着这些委内瑞拉马脑炎病毒株。

变化的气候模式可能有利于病毒在美国温暖地区的野生啮齿动物中建立。

委内瑞拉马脑炎继续在中南美洲最常见这些地区的周期性流行病已造成数万人和数十万马感染。传播往往发生在与暴发地点相邻的地区。

据报道，墨西哥农村地区老年人群的血清相关性超过60%。因此，轻度或无症状感染可能比以前认为的更常见

来自流行病的数据表明，儿童患中度或重度感染的风险最高。

非神经系统感染是自限性的，通常在发病数周内完全恢复。总死亡率低于1%。受感染儿童中出现神经系统症状的比例为4-14%(成人中小于1%)。

在年龄较大的儿童和青年中，急性脑炎的致死率约为20%，但在0-5岁的人群中，致死率高达35%。

并发症

慢性神经功能障碍，如构音障碍、运动障碍、异常反射和情感性障碍，可能发生在急性脑炎发作后幸存的患者身上。在委内瑞拉马脑炎流行期间，已注意到自然流产的风险增加。

患者提供了委内瑞拉马脑炎流行地区的蚊子暴露史。最近曾到过中美洲或热带南美洲农村地区旅行的发热性疾病患者均怀疑患有委内瑞拉马脑炎和登革热。

委内瑞拉马脑炎病毒感染在感染后约1-6天表现为类似流感的症状。亚临床感染时有发生，但发生率未知。

典型的感染初期症状包括乏力、虚弱、不适、发烧、发冷、肌痛、腰骶痛、恶心、呕吐和虚脱。伴有或不伴有畏光的严重头痛也可报告。发烧可在数天内消退，翌日复发。这些最初的症状可能会伴随着腹泻和喉咙痛。

人类感染委内瑞拉马脑炎病毒的大多数情况相对较轻，症状持续3-5天。

儿童尤其有可能发展为临床中枢神经系统受累，特别是脑炎。中枢神经系统受累的症状包括定向障碍、嗜睡、颈部僵硬、抽搐、抗利尿激素(ADH)分泌不当、瘫痪、昏迷和死亡。

大多数人在5天后症状消失;然而，部分感染者可能持续症状长达2周。

母体感染可导致胎儿死亡或流产。先天性中枢神经系统畸形感染已有报道。

在人类中，发热是委内瑞拉马脑炎病毒感染最常见的身体症状。在委内瑞拉马脑炎的轻度症状中，可以发现tahcy心动过速、咽炎、结膜充血、面部潮红和罕见的淋巴结病。有些病人可能发展为嗜睡、畏光和轻度神志不清。

委内瑞拉马脑炎少数患者出现严重的神经系统损害，出现明显的身体症状，包括颈背僵硬、麻木、谵妄、昏迷、眼球震颤、颅神经麻痹、病理性反射、共济失调和痉挛性麻痹。震颤、异常运动障碍和视野缺损是不常见的。

马的感染症状，包括发热、心动过速、厌食和抑郁，通常在感染后约2天出现。其中一些动物在感染后5-10天内会发生脑炎。动物可能表现出循环、共济失调和兴奋过度的迹象。死亡通常发生在感染后约1周。马脑炎的发生与病毒血症的严重程度有关。

脑炎在2-4%的成人和3-5%的感染病毒的儿童中得到临床诊断。

在急诊科(ED)就诊的发热患者中，进行标准的实验室检查，包括全血细胞计数(CBC)、电解质评估、肝功能检查、尿检和其他病史和体格检查提示的检查。在委内瑞拉马脑炎患者中进行的大多数实验室研究结果对发热性疾病是非特异性的。

电解质，血糖，肾功能

对伴有发热和头痛的急性病人的常规实验室评估可能包括电解质、血糖和肾功能的评估。

转氨酶

委内瑞拉马脑炎患者的转氨酶水平，特别是血清天冬氨酸转氨酶和乳酸脱氢酶水平可能升高。

肝功能测试

在委内瑞拉马脑炎重症患者中，肝损害可能导致肝脏合成功能检测异常。

肝功能检查可显示乳酸脱氢酶(LDH)和天冬氨酸转氨酶(AST)水平升高。

CBC计数

评估通常包括分析白细胞、血红蛋白和血小板计数的全血细胞计数。出现症状后1-3天淋巴细胞减少或淋巴细胞和粒细胞计数减少是常见的。

嗜酸性粒细胞减少和单核细胞空泡化。淋巴细胞减少和血小板减少也可观察到。

验尿和文化

尿液分析作为评估其他感染源的一部分是常见的。尿培养和血培养研究是视病例而定的。

病毒隔离

委内瑞拉马脑炎的具体诊断可在症状出现后1-3天内从血液或咽喉拭子中分离病毒。

腰椎穿刺

腰椎穿刺与分析获得的脑脊液(CSF)是至关重要的诊断和确定疾病的严重程度。在委内瑞拉马脑炎患者中，脑脊液分析通常显示数百个细胞单核多细胞增多，葡萄糖浓度在参考值范围内。

委内瑞拉全面马脑炎患者的血清通常对病毒呈阴性，但可以通过血清学研究作出诊断。

酶联免疫吸附试验(ELISA)、免疫荧光和中和试验可用于识别病毒。免疫球蛋白M (IgM)和IgG ELISA采用委内瑞拉马脑炎减毒抗原，是最敏感的，但需要随后进行斑块减少中和以提供诊断特异性。血清抗体效价升高4倍的证明在诊断上也是有用的。

还可以将血清送到有能力检测委内瑞拉马脑炎和其他类似疾病的实验室，采用反转录偶联实时聚合酶链反应(PCR)超灵敏定性检测。诊断方法还包括基于微球的免疫分析(MIA)。

胸部x线摄影和头部CT扫描可能是评估委内瑞拉马脑炎并发症或帮助排除其他诊断可能性的有用辅助手段。

胸部x线片显示间质浸润提示急性肺炎，委内瑞拉马脑炎患者偶见。头部CT扫描发现水肿或出血，需要紧急干预。磁共振成像(MRI)也可能有助于确定脑炎的诊断。

委内瑞拉马脑炎导致的死亡发生在脑、胃肠道和肺的弥漫性充血和水肿并出血之后。大脑的病理改变包括充血、血管周围环化和出血、胶质结节形成和局灶性坏死。其病理表现在基底神经节和黑质，但也见于大脑皮层和深部白质。在一些病人中观察到脑膜炎伴坏死性血管炎和脑炎。肝细胞变性和间质性肺炎在致命的人类感染中已被注意到。

马感染的特点是淋巴结、脾脏和胃肠道的淋巴细胞明显减少。

除了支持性护理外，没有其他具体的治疗方法。委内瑞拉马脑炎病毒是一种RNA病毒;因此，已经成功对抗脱氧核糖核酸(DNA)病毒的抗病毒药物是无效的。委内瑞拉马脑炎的治疗是有症状的，在急诊科最可能涉及纠正液体缺乏。

有委内瑞拉马脑炎神经系统表现的患者应转移到可提供重症监护治疗的机构(如有必要)。

委内瑞拉非神经性马脑炎的支持性护理

委内瑞拉非神经性马脑炎病毒感染患者通常只需要支持性护理，包括因脱水和高烧和呕吐引起的电解质紊乱而进行液体管理。

委内瑞拉马脑炎伴神经系统表现的支持性护理

委内瑞拉马脑炎有神经系统表现的患者需要及时的支持性护理，以降低死亡风险。

适当措施包括标准的抗惊厥药物治疗;因发烧、呕吐、口服减少和抗利尿激素分泌不当而引起的脱水和电解质失衡的液体管理;对进入昏迷状态的患者进行适当的气道和呼吸管理。

颅内压增高的神经外科评估和监测是有益的。继发性细菌感染的预防和治疗可显著改善患者的预后。

磋商

如怀疑为委内瑞拉马脑炎，应与传染病专家联系。此外，让县和/或州卫生部门参与进来。如果可能，神经外科评估和监测颅内压的增加是有益的。

用于疫苗开发的动物模型包括仓鼠、兔子、小鼠和豚鼠。一种针对马的疫苗已经开发出来。[14, 15]马的交叉反应和保护也被描述与相关的阿尔法病毒，包括东部马脑炎和西部马脑炎。

委内瑞拉马脑炎疫苗的人体试验目前正在进行中。美国陆军研究与发展司令部(US Army Research and Development Command)赞助的第二阶段临床试验预计将于2023年完成，使用C-84是一种福尔马林灭活疫苗。减毒活疫苗V3526和TC-83也在调查中。研究表明V3526疫苗对马的治疗是安全有效的。接种V3526导致缺乏可检测的病毒血症;然而，还需要进一步的研究来确定这种疫苗是否能安全地对人类产生免疫。(16、17、18)

在疟疾流行地区防止蚊虫叮咬很重要。前往流行地区的游客应采取适当的预防措施，包括适当的衣服、驱虫剂和蚊帐，以避免蚊虫叮咬。大规模空中施用杀虫剂可减少携带疾病的蚊虫数量。

委内瑞拉马脑炎未获批准治疗特定药物。体外实验室研究表明，利巴韦林和其他核苷类似物可能是合适的，但这些还没有在临床上用于人类。

课堂总结

这些药物用于防止癫痫复发和终止临床和电性癫痫活动。

苯妥英(狄兰汀Phenytek)

苯妥英用于癫痫发作。它可能作用于运动皮层，在那里它可能抑制癫痫活动的扩散。脑干中心的活动负责大癫痫发作的强直性阶段也可能被抑制。剂量应因材施教。如果剂量不能平均分配，退役前应给予较大剂量。

卡马西平(特格雷托、卡巴托罗、表位醇、马)

这是用来治疗癫痫的。适用于复杂的局部癫痫发作和三叉神经痛。卡马西平可通过减少暂时刺激的总和来阻断强直性休克后电位。治疗反应后，可将药物剂量降低至最低有效水平，或至少每3个月停用一次治疗。

课堂总结

这些药物有助于缓解与疾病相关的嗜睡、不适和发烧。

对乙酰氨基酚(乙酰甲酚、热乃尔、泰诺)

对乙酰氨基酚抑制内源性热原对热调节中枢的作用，通过直接作用下丘脑热调节中枢来退烧，下丘脑热调节中枢通过出汗和血管舒张增加身体热量的散失。