社区获得性肺炎(CAP)

社区获得的肺炎（帽）是最常见的传染病之一，是全球死亡率和发病率的重要原因。导致盖帽的典型细菌病原体包括肺炎链球菌肺炎料那流感嗜血杆菌,莫拉克斯氏菌属复活(见图片)。然而，随着新型诊断技术的出现，呼吸道病毒病原体越来越被认为是CAP的常见病因。从CAP住院患者中康复的最常见的病毒病原体包括人类rhinovirus.和流感． ^[1]

显示链球菌肺炎链球菌的革兰斑。

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革兰氏染色显示流感嗜血杆菌。

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典型社区获得的肺炎中的介绍和病原体

“典型”CAP指的是由病原体引起的细菌性肺炎s肺炎那H流感嗜血杆菌,M复活．典型的CAP患者通常表现为发热、咳脓痰、呼吸困难和胸膜炎性胸痛。体格检查的特征性肺部表现包括:

• 呼吸急促
• 在受累的叶或节上听到的罗音
• 如果发生了整合，可能存在增加触觉Fremitus，支气管呼吸声，支气管呼吸声和贴孔。
• 肺旁积液或脓胸可导致触感fremitus减少和胸部叩诊钝感。

流行病学数据可以为特定病原体引起盖子的线索提供，如下：

• 最常见的细菌病原体是s肺炎虽然在某些设置中，但在包括在美国的环境中，它的发病率降低，可能会导致疫苗接种。 ^[1]
• 潜在慢性阻塞性肺疾病(COPD) ^[2]：H流感嗜血杆菌或M复活
• 最近的流感感染 ^[3.]：金黄色葡萄球菌或s肺炎 ^[4.]
• 含有“醋栗果冻”痰的酒精患者:肺炎克雷伯菌 ^[2]

非典型社区获得的肺炎

所谓的“非典型”CAP的临床表现往往是亚急性和经常是惰性的。此外，非典型CAP患者可能表现出更微妙的肺部表现、影像学上的非叶性浸润和各种肺外表现(如腹泻、耳痛)。非典型CAP病原体包括:

• 支原体 肺炎
• Chlamydophila.（衣原体）肺炎
• 嗜肺性军团菌军团病()
• 呼吸道病毒，包括:
• 流感A和B.
• rhinovirus.
• 呼吸道合胞体病毒
• 人类metapneumovirus.
• 腺病毒4和7
• 副流感病毒病毒
• 其他罕见的CAP病原体包括:

  • 病毒
    • Coxsackievirus.
    • echovirus.
    • SARS冠状病毒(MERS-CoV)
    • 汉坦病毒
    • Epstein-Barr病毒
    • 巨细胞病毒
    • 单纯疱疹病毒
    • 人类疱疹病毒6.
    • 水痘一带状疱疹病毒
    • metapneumovirus. ^[5.]
  • 细菌
    • Chlamydophila psittaci（鹦鹉学系）
    • Coxiellaburetii(问发烧)
    • 土拉杆菌内(兔热病)
  • 分枝杆菌
    • 分枝杆菌结核病
    • Nontuberculous分枝杆菌(罕见)
  • 地方性真菌(引起亚急性或慢性肺炎)
    • 组织血糖荚膜
    • cryptococcus neoformans neoformans.和neoformans gattii
    • 可键入Coccidioides immitis.

以某种形式的非典型帽中看到的肺外形和症状可包括以下内容：

• 心理混乱
• 突出的头痛
• 肌痛
• 耳朵疼痛
• 腹痛
• 腹泻
• 皮疹（Psittacisis的休息点;红斑多形形支原体肺炎)
• 不纯化的咽炎
• 咯血
• 脾肿大
• 相对心动过缓

虽然历史线索和体检结果可能提示一种病原，但CAP的临床症状和体征的特异性不足以可靠地鉴别确切的病原。 ^[6.]因此，进一步的检测仍是必要的，以确定病原体和优化治疗CAP。

检查

CAP的标准诊断研究包括以下内容:

• 胸部x线摄影
• 全血细胞(CBC)计数与鉴别
• 血清血液尿素氮（BUN）和肌酐水平

对于严重帽的患者，患者被耐用的耐甲氧脲治疗S金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)或假单胞菌或者怀疑特定病因的患者，可能需要额外的工作，包括以下内容： ^[7.]

• 痰革纹和/或培养
• 血培养
• 血清钠水平
• 血清转氨酶水平
• 乳酸水平
• C-反应蛋白（CRP）
• 乳酸脱氢酶(LDH)
• 分子诊断，即聚合酶链反应(PCR)检测
• 尿抗原测试军团菌物种

在特殊情况下：

• 在流感季节，流感分子检测
• 血清学的研究肺炎支原体那C肺炎那百日咳博德特氏菌那贝纳特氏立克次C
• 肌酸磷酸激酶(CPK)
• 血清磷水平

胸部x线摄影

在所有疑似帽的患者中获得胸部射线照相，以评估渗透，并帮助排除可能模拟帽（即肺癌，肺部栓子）的条件。 ^[8.那9.]患有非常早期的帽子的患者可能对胸部射线照相具有负面调查结果。在这些患者中，在24小时内重复胸部放射线照相可能是有益的。CT扫描也可能在患有症状的免疫表现患者中，表明胸部射线照相发现的帽子或模棱两可症状是负面的症状。串口胸部射线照相可用于观察帽的进展;然而，射线照相改善往往滞后于临床改善。

住院

多种评分系统可以评估CAP的严重程度，并帮助决定患者是否应该住院或进入重症监护病房(ICU)。严重肺炎的定义为有1个主要或3个次要标准。主要标准包括需要使用血管加压药的感染性休克或需要机械通气的呼吸衰竭。次要标准包括: ^[7.]

• 呼吸频率为每分钟30次或以上
• p₂/ FIO₂比250或更少
• Multilobar浸润
• 困惑
• 尿毒症
• 白细胞减少(WBC < 4000个细胞/µl)
• 血小板减少(血小板计数< 100,000/µl)
• 体温过低
• 低血压

肺炎严重程度指数(PSI)比CURB-65(意识模糊、尿毒症、呼吸频率、低血压、年龄>65岁)更适合用于门诊和住院治疗。PSI IV-V级患者可能需要住院或更密集的家庭服务。对于任何需要机械通气或血管加压药的患者，建议入住ICU。对于有3个或3个以上轻微危险因素的重症肺炎患者，也应考虑接受更高的急性护理或重症护理。

其他评分系统也可能有助于预测CAP的严重程度。SMART-COP评分强调预测呼吸机或血管加压素支持的需要，包括收缩压、多叶渗透、血清白蛋白水平、呼吸频率、心跳过速、意识模糊、氧合、和pH值。a - drop(年龄、脱水、呼吸衰竭、方向、收缩压)也是一个严重评分。最近，一个扩大的CURB-65已被证明可以改善对30天死亡率的预测。它包括LDH、血小板减少和血清白蛋白，以及传统的CURB-65，并被证明有更好的预测准确性。在上述评分系统之外添加生物标记物以识别患者出现较差预后风险的价值正在研究中。 ^{[10.那11.那12.那13.那14.]}

最近的研究表明，使用生物标志物，特别是procalcitonin和CRP，可能进一步增加鉴定患者的风险增加的能力，尽管这仍然存在争议。阳性肺炎球菌尿抗原结果与良好的预后有关。 ^[15.]某些既往肺部病理，如既往感染肺结核，可增加死亡风险。 ^[16.]

抗生素治疗

适用于盖帽的经验丰富的抗菌治疗包括覆盖范围s肺炎以及非典型细菌病原体。无合并症和无耐药危险因素的CAP患者的门诊治疗s肺炎通常包括以下内容: ^[7.]

• 阿莫西林1克PO，每日3次或
• 大环内酯类(阿奇霉素500 mg 1次250mg每日，克拉霉素500 mg 2次每日)或
• 强力霉素100毫克，每日两次

长胶质剂仅在肺炎球菌抗性小于25％的区域中使用。在流感季节期间，在出现血管疾病和肺炎的门诊患者中发起Oseltamivir，Zanamivir或Baloxavir治疗也是合理的。

患有慢性心脏，肺，肝脏或肾病等患者患者帽的治疗选择;糖尿病;酗酒;恶性;缺陷;免疫抑制;90天内的抗生素;或耐药感染的其他危险因素包括以下内容：

• Beta-lactam(大剂量阿莫西林1克3次/天，amoxicillin /克拉维酸盐每日2克/ 125毫克，每日两次或每日三次或每日875毫克/ 125毫克，每日875毫克/ 125毫克，cefpodoxime每天两次200毫克，或头孢呋辛500mg，每日两次)加大环内酯或豆蔻素 或
• 呼吸氟喹诺酮类原料药(莫西沙星每天400毫克,左氧氟沙星750毫克每天)

对于住院患者，治疗包括以下内容：

• β-内酰胺（Ampicillin / sulbactam每6小时1.5-3g，每天每天1-2克每天1-2克，每8小时1-2克，或每12小时的Ceftaroline 600mg）加上大胶质剂或
• 呼吸氟喹诺酮或
• 如果大环内酯类和氟喹诺酮类药物禁忌症:-内酰胺和强力霉素

ICU患者的治疗包括:

• -内酰胺(头孢曲松、头孢噻肟或氨苄西林/舒巴坦)加大环内酯或呼吸用氟喹诺酮
• 对于青霉素过敏的患者，可使用氟喹诺酮和氨曲南进行呼吸

风险因素假单胞菌肺炎包括结构性肺病、慢性阻塞性肺病和支气管扩张 ^[4.]如果假单胞菌怀疑,治疗由一个anti-pneumococcal anti-pseudomonal beta-lactam(哌拉西林/ tazobactam 4.5克每6小时,头孢吡肟2 g每8小时,头孢他啶2 g每8小时,aztreonam 2 g每8小时,meropenem 1 g每8小时,或imipenem 500毫克每6小时)。 ^[7.]

在严重的青霉素过敏患者中，可以使用阿兹特隆代替上面列出的方案中的β-内酰胺。值得注意的是，许多人报告的青霉素过敏不是真正的过敏。由于Aztreonam的频谱有限，青霉素过敏与头孢菌素的交叉反应的相对低的可能性（2％），在考虑益处和风险的平衡后，头孢卓是合理的选择。 ^[17.]

多里培南不再被推荐用于呼吸机获得性肺炎(VAP)，也没有被fda批准用于治疗任何类型的肺炎。 ^[18.]

如果耐甲氧西林S金黄色葡萄球菌(MRSA)怀疑时，应加万古霉素15 mg/kg每12小时调整，或利奈唑胺600 mg每12小时。MRSA的危险因素包括咯血、近期流感、中性粒细胞减少、血液透析和充血性心力衰竭。 ^[4.]在流感季节，开始使用奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦或巴洛沙韦治疗MRSA CAP患者以及出现流感样疾病和肺炎患者的流感也是合理的，因为流感可能在MRSA感染之前就出现了。

快速开始治疗对于改善CAP的预后是重要的，尽管采取全面措施加速治疗并非没有潜在的负面后果。旨在在一定时间内使用抗生素的质量改进努力导致了抗生素不当使用的增加和发病率的增加Clostridium艰难术结肠炎。然而，对于有严重CAP或败血症症状的患者，应在低血压发作的第一个小时内给予抗生素以降低死亡率。 ^[19.]至少应在第一次使用抗生素前收集血培养，最好是痰培养，但不应延迟使用抗生素。呼吸标本培养、血液培养和胸膜液分析结果;呼吸道样本PCR检测;或应监测抗原测试，并在可能的情况下用于靶向治疗。住院CAP治疗通常包括静脉注射抗生素，然后过渡到口服疗程。 ^{[20.那21.那22.那23.]}严重患病或无法忍受或吸收口服药物的患者可能需要更长的肠胃外疗法持续时间，然后切换到口腔抗生素之前。 ^[24.]

轻度至中度病患患者可以通过口腔途径完全通过口腔途径治疗，无论是在内的还是门诊。简单帽的治疗持续时间通常为5天。 ^[25.那19.]怀疑或已证实的CAP治疗持续时间假单胞菌或MRSA应该是7天。患者应该在抗生素治疗停止之前发热48-72小时，并且在停止抗生素治疗之前没有不稳定的迹象。如果初始经验治疗对特定病原体没有活性，或者如果肺炎肺肺部感染复杂，则可能需要增加治疗持续时间。 ^[7.]用帽呈现的免疫染色宿主以类似于其他健康宿主的方式处理，但可能需要更长的治疗持续时间。还需要追求与受损主体相关的病原体的额外调查。

社区获得性肺炎(CAP)是临床医生关注的最常见的传染病之一，是全球范围内死亡和发病的重要原因。

导致盖帽的典型细菌病原体包括s肺炎那H流感嗜血杆菌,M复活．许多其他有机体可以在适当的临床环境中引起帽。此外，所谓的“非典型帽”病原体实际上是帽的常见原因，最初被归类为非典型，因为它们在革兰氏染色或造型上不易检测到标准的细菌学介质。

CAP通常通过吸入或吸入病原菌获得。

吸入肺炎通常由多种病原体（例如，有氧/厌氧口腔有机体）引起的。

严重的社区获得的肺炎

严重的CAP通常发生在有潜在的心肺疾病、脾功能减退和/或高致病毒性等共病因素的个体。即使在年轻和/或健康的宿主中，如果病原体毒性足够强，也会发生严重的CAP。例如,流感那严重急性呼吸综合征（“非典”)，汉坦病毒肺综合征（HPS.)，军团病可表现为严重的CAP。 ^{[26.那27那28那29]}

重症CAP患者应得到传染病专家的帮助，以帮助确定并最佳地处理潜在原因。

与社区获得的肺炎相关的并发症

帽中并发症的风险取决于感染病原体和患者的基线健康。例如，各种生物可能会导致积脓症,包括S肺炎，K肺炎(典型发生于慢性酒精中毒患者)那A组链球菌,S金黄色葡萄球菌．空化不是肺炎球菌肺炎的典型特征，但相对普遍K肺炎感染。

在三分之一的患者中，CAP可导致心血管并发症，包括急性心肌梗死或充血性心力衰竭(CHF)。 ^{[30.那31那32]}2019年群体随机对照试验的HOC分析表明，在红霉素使用后，医院获得的心脏事件率增加，主要是心力衰竭。 ^[33]

脾脏功能受损的患者可能会产生压倒性的肺炎球菌败血症，可能导致12-24小时内导致死亡，无论使用的抗微生物方案如何。

发病率和死亡率

与帽相关的发病率和死亡率最常见的老年患者和免疫疗效。

其他可能预示CAP患者发病和死亡风险增加的因素包括显著的合并症，如结构性肺病或癌症，以及出现严重感染症状，如呼吸频率增加、低血压、发热、多叶受累、贫血和缺氧。 ^[34]降钙素原水平升高也可能与死亡风险增加有关，但风险增加的具体阈值仍有待确定。 ^[12.]

有关更多信息，请参见以下内容:

• 支原体肺炎
• 细菌性肺炎
• 病毒性肺炎
• 耶氏肺孢子虫(卡氏)肺炎影像学
• 吸入性肺炎
• 院内肺炎
• 呼吸机相关的肺炎
• 耶氏肺孢子菌(囊虫)肺炎
• 真菌肺炎
• 免疫肺炎肺炎
• 养老院获得了肺炎
• 衣原体肺炎
• 淋巴细胞性间质性肺炎
• 成像典型的细菌肺炎
• 非典型细菌性肺炎影像学
• 成像病毒性肺炎

确定的微生物学病程在不到一半的患者中确定患有社区获得的肺炎（帽）;确切的率取决于患者人口和使用的诊断测试。 ^{[1那35那36]}根据革兰氏染色或标准细菌培养的检测能力，微生物传统上被分为“典型”或“非典型”CAP病原体。

典型的社区获得的肺炎病原体

导致盖帽的典型细菌病原体包括s肺炎那H流感,M复活(革兰氏染色如下所示)。CAP可归因于其中一种病原体的频率因流行病学因素(如季节性、患者人口特征、接触史)和所使用的诊断检测而异。在过去，这些微生物被报道为大多数CAP病例的原因。 ^[37]然而，随着诊断技术的提高，允许更好地鉴定病毒和挑剔的细菌，我们对参与帽开发的病因患者的理解已经进化。结果，较小的概率概率归因于这些典型的细菌病原体。此外，多种细胞感染的可能性受到了提高的认识;在最近的流行病学研究中，超过30％的病例中发现了两种病原体，通常是病毒和细菌组合。 ^{[1那35那5.]}

显示链球菌肺炎链球菌的革兰斑。

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革兰氏染色显示流感嗜血杆菌。

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s肺炎仍然是负责帽的最常见的细菌剂。发病率s肺炎肺炎根据研究人群的不同而有所不同。2015年，挪威一项针对267名CAP患者的研究报告称s肺炎占病例的30%;这占发现微生物病例的48.5%。 ^[35]确定了美国盖帽的成年人的单独研究s肺炎作为病因的总含量的5％（13.5％的鉴定病原体）。 ^[1]吸烟人数的减少和肺炎球菌疫苗的普及被认为是降低发病率的潜在因素s肺炎在美国感染。 ^[36]

S金黄色葡萄球菌除了流感感染后可能出现严重的CAP外，传统上并不认为这是健康宿主发生CAP的典型原因。 ^[3.]社区获得性耐甲氧西林S金黄色葡萄球菌(MRSA)已被证实与多叶坏死性CAP有关，包括先前健康的个体。然而，在美国一项前瞻性多中心监测研究中，2259名因CAP住院的成年人，金黄色葡萄球菌仅在1.6%的患者中发现，MRSA仅占所有病例的0.7%。 ^[38]有趣的是，在该研究中，MRSA CAP的临床表现与全因非CAP并无区别S金黄色葡萄球菌或肺炎球菌CAP与并发流感感染、多叶浸润或咯血有关。MRSA CAP与既往长期血液透析使用显著相关，其住院患者死亡率(13.3%)高于非全因患者S金黄色葡萄球菌帽（2％）。 ^[38]

重要的，K肺炎和假单胞菌铜绿假单胞菌在其他健康的宿主中不是CAP的典型原因。K肺炎CAP主要发生在慢性酒精中毒或糖尿病患者。P绿脓杆菌原发性肺部疾病如支气管扩张或囊性纤维化。

在某些患者进入ICU的情况下，肺炎的微生物病因可能是复杂的。在Cilliz等人的一项研究中，11％的病例是多发性的。多种鉴定的多种鉴定病原体是多发性感染s肺炎，呼吸道病毒，和P绿脓杆菌．慢性呼吸系统疾病和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）标准是多种细胞感染的独立预测因子。 ^[39]细菌和病毒的共同感染可能会移植更糟糕的预后。 ^[40那41]

其他革兰氏阴性病原体（例如，肠杆菌属物种，沙雷氏菌属物种，Stenotrophomonas麦芽酚那Burkholderia cepacia.)在无潜在肺部疾病或免疫抑制的患者中很少引起CAP。

非典型社区获得性肺炎病原体

非典型细菌性肺炎可分为人畜共患和非人畜共患非典型病原体引起的肺炎。

人畜共患非典型CAP病原体包括Chlamydophila.（衣原体）psittaci(鹦鹉热),F Tularensis.(兔热病),贝纳特氏立克次C(问发烧)。

非洲非洲非典型帽病原体包括军团菌军团病物种(),M肺炎，和C肺炎． ^[42]

呼吸道病毒是引起非典型CAP的另一个重要原因。虽然某些病毒可能由人畜共患(如汉坦病毒和禽流感)传播，但大多数是人际传播。

CAP的发病率因国而异。在美国，估计在1万名成年人中有248人患有CAP。其他国家报告的频率不同，如越南每10000人中有8.1人，英国每10000人中有31.2人。比率也因所研究的人口而异。在65岁以上的成年人中，马来西亚每10,000人中有130.5人发展CAP，而德国每10,000人中有76.5人发展CAP。在挪威85岁及以上的人群中，CAP的发病率为每10,000人中172.4人。 ^[5.]流感和肺炎合在一起仍然是美国的十大死因，在2015年的十大死因中排名第八。2015年，这两种疾病造成了2%(57,062人)的死亡，比2014年增加了3.3%。 ^[43]此外，帽子的幸存者在帽子后几个月内的心血管事件和死亡率风险的发生率增加。多达20％的杂交幸存者已被证明具有心血管事件，并且死亡率高达30％在帽子后2 - 5年。 ^[5.]

在许多研究中，帽的成本已被检查。在2018年回顾性分析Medicare保险计划中为65岁或以上成年人的索赔数据，CAP率为每10万人846.7岁，大于心肌梗死（405），中风（278.9）的率大于率和骨质疏松骨折（343.9）。本研究指出对抗流感的疫苗接种肺炎球菌感染花费了4000万美元;然而，预防中风和心肌梗死花费超过6.61亿美元。 ^[44]

年龄

高龄不仅与CAP的高发病率相关，而且还与更严重的疾病、更大的住院需求和更高的死亡率相关。 ^[25.那45]

在动态环境中遇到的帽子在年轻人中更常见，通常是由于所谓的非典型帽病原体（例如，支原体肺炎)． ^[46]

社区获得性肺炎(CAP)的阴性预后因素包括既往肺部疾病、潜在心脏病、脾功能差、高龄、多叶受累、既往感染结核病和延迟开始适当的抗菌治疗。 ^[47那16.]

非典型社区获得性肺炎(CAP)经典一直与肺外表现比典型的细菌帽。然而,可以有相当大的重叠,盖由于各种病原体的临床表现,明确微生物学的诊断不能仅根据症状和体征。在适当的历史线索的背景下，某些星座的发现可能表明某种特定病原体的可能性增加，因此需要对该生物体进行有针对性的调查。详细回顾所有可能的肺外发现CAP超出了本文的范围;然而，以下是一些经典的联想:

肺炎支原体CAP与以下发现有关: ^[48]

• 年轻成人头痛、发烧、不适、喉咙痛，并有潜伏的咳嗽
• 多形性大红斑(史蒂文斯-约翰逊综合征)
• 心脏传导异常
• 溶血性贫血和寒冷 - 凝血酶综合征
• 神经系统异常，包括无菌脑膜炎或脑膜脑炎，Guillain-Barre综合征，横向骨髓炎
• 流行病爆发(如在学校或军营)

嗜肺性军团菌帽（Legionnaires疾病）与以下发现有关： ^[49]

• 胃肠道和神经系统症状在肺炎的环境中
• 水或旅行曝光的积极历史
• 发热发作时相对心动过缓
• 低钠血症，次磷血症，肌钙磷酶（CPK）水平，近叶蛋白水平升高，Myoglobinuria
• 白细胞增多伴淋巴细胞减少
• 对β-内酰胺抗生素无响应

来自费城的一例退伍军人病，表现出相对心动过缓和肺外累及的特征。

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图示一例军团菌肺炎，表现为心动过缓和肺外受累。此外，最初对β -内酰胺类抗生素缺乏反应，随后使用强力霉素进行有效治疗。

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贝纳特氏立克次C帽（Q发烧）与以下因素有关： ^[50那51]

• 急性感染
• 严重的升降杆头痛，肌肉，发烧，严谨，非生产性咳嗽
• 升高的转氨酶水平和血小板减少症
• mamulopapular或purpuric皮疹
• 人畜共患病暴露(山羊、绵羊、牛最常见)

社区获得的肺炎和休克

除了由特别毒性的生物体(如S葡萄球菌,H严重急性呼吸系统综合症军团菌)， CAP在健康的宿主中通常不会出现休克。因此，除了考虑由高毒性病原体引起的CAP的可能性外，在没有脾功能减退的情况下出现发热、呼吸困难、白细胞增多、肺浸润和休克的患者，应评估是否有肺炎的模仿者，如急性心肌梗死或急性心肌梗死肺栓塞．

在没有上述心肺疾病的情况下，有CAP和休克的患者应考虑导致严重CAP的条件。以下疾病和治疗与重度CAP相关:

• Hyposplenism、脾切除术或先天性缺陷
• 皮质类固醇治疗
• 艾滋病毒/艾滋病
• 慢性酒精中毒
• 淀粉样变
• 慢性活动性肝炎
• Fanconi综合症
• 其他免疫功能的原因：免疫球蛋白A（IgA）缺乏那肠道淋巴管障碍那骨髓增生障碍那Waldenström麦克风胰癌血症,系统性肥大细胞增多症
• 需要免疫抑制的疾病：乳糜泻.那类风湿关节炎,年代Ystemic Lupus erythematosus.（系统性红斑狼疮），血管炎，非霍奇金淋巴瘤

由典型细菌性CAP病原体引起的社区获得性肺炎(CAP)患者通常表现为发热、呼吸困难和多产性咳嗽，常伴有胸膜炎性胸痛。

非典型CAP的临床表现多为亚急性，并伴有肺外表现，这可能为其病因提供线索。

一根感染

需要与适当的人畜共患病媒介或其副产品(如牛奶、尿液、粪便、胎盘)接触才能形成人畜共患病CAP。疑似Q热患者应寻找与牲畜(如农民、兽医)的职业接触史或与分娩动物的密切接触史。鹦鹉热是由最近接触被感染的鸟类引起的C psittaci．与风险增加相关的职业和业余爱好包括饲养家禽、宠物店、兽医诊所和养宠物鸟(典型的是鹦鹉或鹦鹉家庭)。汉坦病毒通过暴露于野生啮齿动物，特别是雾化的啮齿动物尿液或粪便传播;因此，有必要询问患有严重CAP的患者是否在有利于啮齿类动物接触的环境(如农场、牧场、森林)中工作或复生。

脓痰是典型细菌社区获得性肺炎(CAP)病原体引起的肺炎的特征，通常不是非典型病原体引起的肺炎的特征，但军团病除外。肺炎球菌性肺炎患者可出现带血的痰液，Klebsiella.肺炎,或军团菌肺炎

在受累的叶或节上听到罗音。实变可伴有触觉颤振、支气管呼吸音和肺音的增加。

军团菌肺炎，Q发烧和鹦鹉学系是可能存在巩固迹象的非典型肺炎。合并不是肺炎造成的典型特征肺炎支原体或C肺炎． ^[42]

当患者呈现严重的帽子，有或没有低血压或休克时都是谨慎的。在这些患者中，务必排除潜在的免疫功能，缺陷或急性肺部或心脏事件或特别毒性的病原体，如流感或S金黄色葡萄球菌这可以解释帽的严重程度。

胸腔积液

胸腔积液，如果足够大，可以在体检时被发现。胸膜积液患者的触觉fremitus减少，听诊呼吸音减少，胸部叩诊钝化。

积脓

体格检查发现脓胸与胸腔积液相同。胸腔穿刺术结合胸膜液pH值、细胞计数和Light标准有助于区分单纯胸腔积液、肺炎旁积液和脓胸。如有必要，PCR除传统的培养方法外，还可用于确定病原菌。 ^[52]

除上述因素外，在诊断社区获得性肺炎(CAP)时应考虑的鉴别诊断包括:

• 急性支气管炎
• 慢性支气管炎急性发作
• 吸入性肺炎
• 心肌梗死
• 心力衰竭和肺水肿
• 肺纤维化
• 结节病
• 系统性红斑狼疮肺炎
• 肺药超敏反应（硝基呋喃素，达达胺霉素）
• 药物性肺病(博莱霉素)
• 不明原因引起的组织肺炎
• 肺栓塞或梗塞
• 支气管生成的癌
• 放射性肺炎
• 多血管炎肉芽肿病(韦格纳肉芽肿病)
• 淋巴瘤
• 气管支气管炎

将重症社区获得性肺炎(CAP)患者的痰标本送往革兰氏染色和/或培养。请记住，许多患者，特别是老年人，可能无法产生足够的适当的痰样本。

痰革兰氏染色是可靠的，如果采集良好的标本没有许多鳞状上皮细胞(唾液污染)，如果有主要的生物存在，可以进行诊断。革兰氏染色显示在非典型CAP患者中很少或没有优势微生物。

在符合医院入院标准的所有患者中，在施用抗生素之前获得血液培养，因为肺炎由于一些细菌病原体，例如s肺炎和H流感嗜血杆菌，通常与血培养有关。血液培养的总产量低，作为病毒和许多细菌病原体，如M复活并不常与菌血症有关。 ^[25.]

人类免疫缺陷病毒(HIV)感染患者的社区获得性肺炎(CAP)鉴别诊断比HIV阴性患者更广泛。患者的免疫状态，如CD4计数、临床病程和胸片表现，为最可能的病因提供线索。

艾滋病毒感染的患者和正常或略微降低的CD4计数与局灶性渗透有大致与其他健康宿主相同的病原体分布（例如，s肺炎是最常见的)，因此需要与一般人群相同的诊断策略。Pneumocystis jiroveci肺炎CD4计数低于200细胞/µL(或CD4% < 14%)的患者应怀疑(PJP)，表现为逐渐进行性呼吸困难、胸部x线片上无局灶性浸润、无结果性咳嗽和低氧血症。明确诊断PJP需要对PJP囊肿进行可视化(即使用特殊染色如Giemsa或methenamine silver);支气管镜检查和支气管肺泡灌洗(BAL)通常是必要的，以获得充分的标本。

在没有替代病因(如流感)的情况下，因CAP入院的艾滋病毒感染患者应进行空气隔离，同时评估活动性肺结核的可能性(如使用痰AFB涂片/培养)，并考虑当地发病率和潜在暴露风险。

额外的罕见帽病原体，例如组织溶质，球状病和隐性皮肤病，也应考虑在患有肺浸润的艾滋病毒阳性患者中，根据潜在的暴露历史，有风险分层。抗原测试（组织质源尿抗原;隐色病变的血清抗原）可能有助于这些病例。

在对社区获得性肺炎(CAP)进行检查时，通常要进行几种非特异性的实验室检测，特别是在怀疑有非典型CAP的情况下。

血清转氨酶，血清钠，血清铁蛋白，血清磷和肌酸磷酸氨基酶（CPK）水平可以提供支持特定病原体的证据，例如军团菌．乳酸、白细胞(WBC)计数、血尿素氮和肌酐可用于疾病严重程度的分类。

1:32或更大的冷凝集蛋白滴度可以支持诊断肺炎支原体虽然该测试既不敏感，也没有特异性，并且主要被较新的诊断研究所取代，例如呼吸道病原体PCR测定。

ProCalcitonin和C反应蛋白水平

c反应蛋白(CRP)和降钙素原是近年来被广泛研究的炎症生物标志物，它们可能作为诊断和治疗肺炎的辅助物。

CRP广泛可用，并且相对便宜，但作为非特异性急性相反应物，它具有区分炎症原因的能力有限。

降钙素原(PCT)是一种降钙素受体肽，由细菌感染触发的微生物内毒素和促炎细胞因子(白细胞介素1 β、肿瘤坏死因子α和白细胞介素6)释放，同时被病毒感染释放的细胞因子干扰素γ下调。 ^[11.]因此，降钙素原是否能够帮助快速确定感染的细菌病原学已经引起了极大的兴趣。PCT在诊断细菌性和非细菌性感染、预测CAP严重程度和预后以及指导肺炎抗生素治疗的持续时间方面已显示出前景。然而，在这一点上，关于降钙素原在临床实践中的实际应用仍然存在重大争议。引起争议的因素有很多，包括检测本身的局限性(例如，PCT可能不会在局限性感染如脓胸中全身释放)，许多治疗机构PCT检测结果的可用性不足或延迟，研究结果之间的冲突，以及缺乏一致的既定切入点来指导管理决策。需要进一步的前瞻性研究来帮助澄清这些和其他问题，如成本效益。

目前已有几项研究表明，PCT水平单独或联合CRP可能有助于预测CAP患者的死亡率。 ^[13.]症状出现的时间影响CAP诊断时CRP和PCT的水平， ^[53]在确定如何将PCT值应用于预后和/或管理决策时可能需要考虑。

2018年的一项荟萃分析对26项随机对照试验的患者数据进行了评估，评估了降钙素原指导下的急性呼吸道感染患者抗生素决策(与启动或继续使用抗生素相关)的安全性。 ^[54]在纳入数据的6,708例患者中，随机分组到pct指导治疗组的患者的30天全因死亡率(调整优势比[aOR]， 0.83 [95% CI, 0.70-0.99])明显低于对照组，抗生素暴露时间(5.7 vs 8.1天;P.<0.001）和由于抗生素治疗引起的不利影响的频率（16％vs22％，AOR，0.68 [95％CI，0.57-0.82]）。然而，PCT引导和对照组（AOR，0.9 [95％CI，0.80-1.010]）之间的治疗失败率没有统计学上显着差异。该荟萃分析包括呼吸道诊断的异源组，包括COPD和支气管炎的急性恶化，除帽，医院收购的肺炎（HAP）和呼吸机相关的肺炎（VAP）外。虽然帽代表了最多的主要诊断，但它包含不到一半的病例。当分析限于诊断帽（AOR，0.82 [95％CI，0.66-1.03]）的患者限制患者时，检测到所有原因30天死亡率的显着差异虽然治疗失败（AOR，0.78 [95]％CI，0.66-0.93]和抗生素副作用（AOR，0.62 [95％CI，0.48-0.8]在PCT引导群体中显着不那么常见，但ICU寿命的长度更长（AOR，1.45 [95％[95％]CI，0.15-2.75]）。这种荟萃分析的一个限制是，对PCT算法的依从性在研究中大大变化，范围为44％-100％。用于帮助指导抗生素治疗的PCT阈值也在研究中变化，可能影响对临床实践的适用性。

2016年IDSA / ATS关于HAP / VAP的准则，在决定是否启动抗生素时，单独添加PCT或CRP对临床标准，尽管他们确实提供了使用PCT水平加上临床标准的弱建议，以帮助指导停止。VAP患者的抗生素。 ^[55]一份关于PCT适当使用的共识声明有望成为IDSA/ATS CAP指南下一次迭代的重要组成部分。

直接荧光抗体检测

可以进行痰液的直接荧光抗体（DFA）测试以试图协助诊断非典型帽病原体，包括军团菌那P;,Chlamydophila.；然而，这种测试的实用性受到了不理想的灵敏度的阻碍，而且相对来说很难执行。DFA染色显示军团菌在下面的图像中看到感染。

痰直接荧光抗体污渍显示军团菌感染。

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血清学

在许多情况下，血清学已经被更快速的基于pcr的检测方法所取代;历史上，血清学在识别挑剔的有机体方面是有用的，特别是在处理具有潜在流行病学意义的病原体(即流行病或生物危害情况)时，例如百日咳，肺炎支原体，嗜肺L菌，或贝纳特氏立克次C．血清学诊断是基于急性期和恢复期血清标本滴度增加4倍或更大，因此在急性护理环境中一般无效。IgM滴度显著升高(通常出现在感染的急性期)可能有助于诊断，一些专家建议将IgM和核酸扩增检测结合起来可能是最佳的诊断方法肺炎支原体感染。 ^[56]

尿抗原试验

肺炎球菌尿抗原检测(UAT)是一种非培养的诊断肺炎球菌感染的检测方法，据报道其敏感性为50%-80%，特异性超过90%。 ^[57]因此，阴性结果并不排除肺炎球菌性肺炎。在开始使用抗生素后，UAT结果仍然呈阳性，因此在开始抗生素治疗前未获得培养物时可能特别有用。最近的IDSA指南推荐对患有严重CAP的成人使用肺炎球菌尿抗原检测。 ^[7.]

2018年，Wunderink等人报道，血清型特异性尿抗原检测试验可能会进一步提高CAP住院成人肺炎球菌肺炎的检测。 ^[58]肺炎球菌UAT的可获得性是常规使用的主要障碍。 ^[57]

尿抗原测试被认为是一线诊断测试l pneumophila．该试验的敏感性在55%-99%之间，敏感性的改善与疾病严重程度一致。 ^[49]特异性高（95％）。尿抗原测试仅适用于l pneumophilaSerogroup I型，其中约占85％军团菌在美国和欧洲。在世界其他地区，包括澳大利亚、泰国和新西兰，25%的病例归因于其他物种，Legionella longbeachae.． ^[59]尿液抗原检测结果仍然呈阳性军团菌但可能在感染后的48小时内呈阴性。结合使用军团菌uat和呼吸分泌物的PCR，通常能够检测所有物种军团菌，可能会增加诊断的能力军团菌肺炎 ^[60.]2019年IDSA/ATS CAP指南建议获取尿液军团菌当流行病学因素支持一种潜在的抗原检测时军团菌诊断 ^[7.]

聚合酶链反应

聚合酶链反应（PCR）被出现为用于确定帽的病因的重要诊断工具，特别是关于呼吸道病毒和杂乱的生物，包括军团，支原体，和Chlamydophila.． ^[2]PCR是一种非常敏感和特异的分离方法。标本来源可能会影响PCR检测的诊断产量;例如，许多病原体的检出率，包括军团菌和肺炎支原体，与鼻咽抽吸物相比，痰标本的含量更高。 ^[60.]然而，由于许多患者无法提供优质的痰样品，鼻咽样品仍然有用。各种PCR测定（包括多重）的商业可用性的增加已经允许在临床环境中增加实施。多因素方法比单独测试每个生物更便宜，更耗时，但它们可能是复杂的。呼吸病毒的快速分子试验也越来越多地发展，其目标是进一步缩短诊断时间。 ^[61.]

解释PCR检测已知寄生在上呼吸道的生物体或那些可能与持久性脱落有关的生物体(如鼻病毒)的意义仍然是一个挑战。定量PCR方法在提高这些结果的可解释性方面显示了一些前景。 ^[62.]

2016年在英国的研究评估了使用单个下呼吸道标本的综合分子检测来检测帽中的病原体。 ^[63.]该研究比较了(1)针对包括细菌和病毒在内的26种不同病原体的实时多重PCR检测方法与(2)基于培养的同一标本诊断检测方法的结合。对8种常见细菌进行细菌负荷定量分析，包括s肺炎那H流感嗜血杆菌,M复活．多重检测在87%的CAP患者中检测到病原体，而培养仅在39%的病例中诊断出病原体。在30%的病例中检测到病毒。H流感嗜血杆菌和s肺炎是最常见的细菌。当定量检测阈值≥10时，病原菌检出率没有显著降低^5.施加所有细菌载量的CFU / ml，尽管接受了患者的患者的平均细菌载荷比在那些人的患者中较低。有趣的是，在测试前接受抗生素的268名患者，77.6％具有阳性细菌PCR发现，但只有32％的培养阳性。作者得出结论，较低呼吸道标本上的综合分子检测有可能在大多数帽患者中积极影响靶向抗生素治疗。

胸部x线摄影

获取所有疑似社区获得性肺炎(CAP)患者的胸片，以排除类似CAP的情况，并确认存在与CAP表现相符的浸润性疾病。 ^[8.那9.]（见下面的图像。）

艾滋病毒感染、双侧肺门周围浸润和耶氏肺孢子虫肺炎患者的胸片。

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艾滋病病毒感染和肺结核病灶浸润患者的胸片。

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早期CAP患者的胸片检查结果可能为阴性。对于这些患者，建议在24小时内重复胸片检查。

胸部射线照相可能有助于差异化病毒性肺炎来自非病毒性肺炎，但其特异性不足以确认诊断。病毒性肺炎在胸片上往往表现为很少或没有浸润，但当有浸润时，几乎都是双侧、门周、对称和间质。病毒性肺炎中浸润的表现可能被误认为肺水肿，反之亦然。

细菌性肺炎以局灶性节段性或叶性分布为主，有无胸腔积液。非典型细菌病原体有不同的影像学表现，从局灶节段性疾病到双侧间质性疾病。P;(PJP)肺炎典型表现为双侧斑片状间质浸润。值得注意的是，光靠影像学检查结果并不能可靠地鉴别CAP的具体病因。

胸部放射线摄影结果应为阴性患者哮喘或加剧没有帽子的慢性支气管炎。

用CHF观察到的渗透出现为增加的间质标记，并显示上瓣的血管再分配。患有预先存在的心力衰竭的患者通常具有心肌肿大。

快速空化不是盖子的典型​​特征。

社区获得性耐甲氧西林S金黄色葡萄球菌(CA-MRSA) CAP表现为暴发性CAP，伴有快速空化和坏死性肺炎，由CA-MRSA (SCC mec IV)和Panton-Valentine leuccyidin (PVL.)基因。CA-MRSA CAP有时发生在流感后，但也可能独立于流感发展，即使在年轻健康的宿主中。

如果患者在5-7天内没有好转，可以使用连续胸片观察重度CAP的进展情况。 ^[7.]严重典型细菌性CAP的胸部x线表现迅速恶化，需要很长时间才能改善。值得注意的是，临床缓解早于影像学缓解。

CT扫描

如果临床上患有持续的阴性胸部放射线摄影结果，可以获得胸部的计算断层扫描（CT）扫描，尽管持续阴性胸部放射线摄影检查，以检查病毒，非典型或分枝杆菌肺炎，特别是在免疫功能性宿主中。怀疑潜在的支气管癌或者如果任何异常与肺炎的诊断不一致时，CT有助于检查结构肺病或恶性肿瘤。免疫血肿患者可能会受益于胸部CT扫描的进一步缩小差异诊断。

用支气管肺泡灌洗（BAL）的诊断支气管镜检查可用于患有社区获得的肺炎（帽）的患者肺炎可能是分枝杆菌或真菌病原体。诊断性支气管镜检查伴BAL伴活检或不伴活检也可用于对适当治疗无效的未解决CAP。

可以进行经胸细针穿刺(FNA)浸润，对于确定对抗生素治疗无效的结节或非感染性浸润的原因最有用。

Tronstracheal Aspiving（TTA）是一种潜在的危险程序，并没有提供帽患者的额外诊断信息。

典型细菌性肺炎的肺切片显示在消退过程中由红色肝炎发展为白色肝炎。细菌性肺炎完成后，肺部被修复或留下疤痕，感染过程消失。

虽然轻度社区获得性肺炎(CAP)患者可以在门诊环境中接受治疗，但中度至重度CAP患者应住院治疗。潜在的共病常导致疾病的严重程度。重症CAP患者需要进入重症监护病房(ICU)，及时给予适当的CAP抗生素，并进行循证脓毒症管理。可能需要氧气和/或呼吸支持。 ^{[28那64.那65.那66.那67.那68.]}

大多数专家认为，应根据季节将抗菌素覆盖范围与典型和非典型CAP病原体区分开来，同时考虑到流感等病毒感染的风险。 ^[69.]美国传染病学会(IDSA)和美国胸科学会(ATS)已经颁布了优秀的实践指南。这些资源为门诊、住院和ICU CAP患者的治疗提供了循证指南。 ^[7.]

2017年的一项审查提出了一套符合国际指南和IDSA/ATS指南的CAP包。2019年更新的IDSA/ATS指南也支持这些组件。这个包包括以下内容: ^[5.那7.]

• 使用PSI和临床标准来确定CAP严重程度和适当的护理水平
• 快速的经验性的适当的抗生素立即开始使用
• 快速液体和电解质复苏，血栓栓塞的预防和缺氧的管理
• 早期的移动
• 适当开始服用阿司匹林或其他预防措施时心血管风险的评估

适当的CAP治疗包括s肺炎以及非典型细菌病原体。无合并症和无耐药危险因素的门诊CAP患者的治疗选择s肺炎包括以下这些： ^[7.]

• amoxicillin每天三次1克1克
• 大环内酯类(阿奇霉素500毫克一次，然后每日250毫克或克拉霉素500毫克每日两次)或
• 强力霉素100毫克，每日两次

在流感季节期间，在出现血管疾病和肺炎的门诊患者中发起Oseltamivir，Zanamivir或Baloxavir治疗也是合理的。长胶质剂仅在肺炎球菌抗性小于25％的区域中使用。

患有慢性心脏，肺，肝脏或肾病等患者患者帽的治疗选择;糖尿病;酗酒;恶性;缺陷;免疫抑制;90天内的抗生素;或耐药感染的其他危险因素包括以下内容：

• β-内酰胺（高剂量阿莫西林1g 3次/天，阿莫西林/克拉维酸盐2g / 125mg每日两次，每日两次或每日875毫克/ 125毫克，每日头皮毒性200毫克，或每天两次小心胃胃部500毫克）加大啰啉或强霉素或
• 呼吸氟喹诺酮酮（Moxifloxacin 400mg日报，左氧氟沙星每日750毫克）

对于住院患者，治疗包括以下内容：

• β-内酰胺（Ampicillin / sulbactam每6小时1.5-3g，每天每天1-2克每天1-2克，每8小时1-2克，或每12小时的Ceftaroline 600mg）加上大胶质剂或
• 呼吸氟喹诺酮或
• 如果大环内酯类和氟喹诺酮类药物是禁忌症:如上所述-内酰胺加强力霉素

最近的研究未能证明单独使用-内酰胺在住院患者的临床稳定性和其他安全参数方面不比-内酰胺/大环内酯联合使用差。 ^[70]

ICU患者的治疗包括:

• -内酰胺(头孢曲松、头孢噻肟或氨苄西林/舒巴坦)加大环内酯或呼吸用氟喹诺酮
• 在青霉素过敏患者中，呼吸氟喹诺酮和阿兹特康

风险因素假单胞菌肺炎包括结构肺病，COPD和支气管扩张。 ^[4.]如果假单胞菌怀疑，治疗包括抗肺炎球菌和抗假蛋白β-内酰胺（哌拉西林/ tazobactam每6小时4.5克，头孢隔头孢他啶2g / 8小时，氨曲纳2g / 8小时，meropenem每8小时1克，或者Imipenem.每6小时500毫克。

在严重的青霉素过敏患者中，可以使用阿兹特隆代替上面列出的方案中的β-内酰胺。值得注意的是，许多人报告的青霉素过敏不是真正的过敏。由于Aztreonam的频谱有限，青霉素过敏与头孢菌素的交叉反应的相对低的可能性（2％），在考虑益处和风险的平衡后，头孢卓是合理的选择。 ^[17.]

多里培南不再被推荐用于呼吸机获得性肺炎(VAP)，也没有被fda批准用于治疗任何类型的肺炎。 ^[18.]

如果怀疑MRSA，应加入每12小时调节每12小时每12小时每12小时进行每12小时的万古霉素15mg / kg。MRSA的危险因素包括咯血、近期流感、中性粒细胞减少、血液透析和充血性心力衰竭。 ^[4.]在流感季节开始也是合理的奥司他韦那扎那米韦那拉米韦， 要么Baloxavir.对MRSA CAP患者以及出现流感样疾病和肺炎的患者进行治疗，因为流感可能先于MRSA感染。

轻度至中度病患患者可以通过口腔途径完全通过口腔途径治疗，无论是在内的还是门诊。接受口服抗生素的患者可以录取未在门诊基础上获得的医院服务（例如肺部厕所和额外的诊断测试）。严重患病或无法忍受或吸收口腔药物的患者需要更长的静脉内治疗前静脉治疗，然后切换到口腔抗生素。 ^[24.]

如果患者切换到口腔方案并且表现良好，则可能从医院排出。口腔治疗方案可以在家完成。最佳的静脉内对口腔开关疗法由具有适当光谱的单个试剂组成，具有优异的生物利用度，具有良好的耐受性，具有低电阻电位，并且相对便宜。

批准或正在研究的用于CAP治疗的新药包括奥马达环素、莱福霉素、索利霉素、头孢他林、尼莫沙星和德拉沙星。奥马达环素是一种四环素，旨在克服四环素耐药性，它被证明不比莫西沙星差。 ^[71.那72.]北林林在2019年的一项3期试验中，发现一种胸膜切割抗生素的效果不比莫西沙星差。 ^[73.]左旋菌素用于治疗细菌性CAP肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌(methicillin-susceptible隔离),流感嗜血杆菌，嗜肺军团菌，肺炎支原体，或C肺炎在成人。每日两次，静脉滴注或口服片剂。Solithromycin是一种新的大环内德，与莫西沙星进行比较，作为IV-TO-PO选项，发现是非收集的。 ^[74.]ceftaroline.已被显示出在美国和亚洲的随机，受控，双盲，国际试验中的CAP帽中展示不足，可能优于Ceftriaxone。 ^[75.那76.]据报道，尼莫沙星的临床治愈率与左氧氟沙星相似，主要在亚洲和俄罗斯进行了3次试验。 ^[77.]Delafloxacin，一种新型氟代喹啉，具有对MRSA和MRSA和的活动的优点假单胞菌并于2019年10月获得批准，用于治疗成人细菌性CAP。批准是基于一项比较德拉沙星和莫西沙星的3期随机、双盲研究(n = 859)。结果显示，静脉给药至口服德拉沙星96小时的效果优于莫西沙星。 ^[78.那79.]

Baloxavir是一种很有前途的药物，最近在全球被批准用于流感。它是一种流感帽依赖内切酶的选择性抑制剂，对甲型和乙型流感均有活性。它对耐药菌株有活性，在缓解症状方面优于安慰剂，在快速减少病毒载量方面优于奥司他韦。 ^[80]

轻度至中度病患患者可以通过口腔途径完全通过口腔途径治疗，无论是在内的还是门诊。简单帽的治疗持续时间通常为5天。 ^[25.那19.]怀疑或已证实的CAP治疗持续时间假单胞菌或MRSA应该是7天。患者应该在抗生素治疗停止之前发热48-72小时，并且在停止抗生素治疗之前没有不稳定的迹象。如果初始经验治疗对特定病原体没有活性，或者如果肺炎肺肺部感染复杂，则可能需要增加治疗持续时间。 ^[25.]使用帽患者的系统皮质类固醇不经常支持，但可能对管理某些合并症或作为败血症束的一部分有用。研究表明，皮质类固醇可以减少直到临床稳定性，减少医院的住宿时间，减少机械通气的需要，降低成人呼吸窘迫综合征的发生率。 ^[81.那82.]这些潜在的好处应该与流感肺炎恶化或引起高血糖的风险进行权衡。 ^[5.]此外，关于类固醇治疗的剂量或持续时间的数据或协议都不充分。

合并条件

合并症的条件影响患者对MRSA引起的缩写的承包风险，假单胞菌或其他抗生素抗性病原体。抗生素抗性病原体的风险包括前90天内的医院入院，前90天的抗生素，盖帽，免疫抑制，肠内喂料，非汉语状态或胃酸抑制时的脓毒症休克。MRSA风险因素包括所有先前加血液透析，CHF和MRSA定植历史。 ^[55那5.]合并症代表一个重要的预后因素，并有助于严重程度指数。 ^[47]

严重程度

肺炎严重程度指数(PSI)比CURB-65(精神错乱、尿毒症、呼吸频率、低血压、年龄>65岁)更适合用于门诊和住院治疗。PSI IV-V级患者可能需要住院或更密集的家庭服务。重症肺炎定义为有1个主要标准(即需要血管加压药的感染性休克或需要机械通气的呼吸衰竭)或3个次要标准，如下:

• 呼吸频率为每分钟30次或以上
• p₂/ FIO₂比250或更少
• Multilobar浸润
• 困惑
• 尿毒症
• 白细胞减少(WBC < 4000个细胞/µl)
• 血小板减少(血小板计数< 100,000/µl)
• 体温过低
• 低血压

这些是确定患者是否需要进入ICU的主要标准。CURB-65用于预测死亡风险;CRB-65是类似的，但在无法进行某些实验室测试时使用。一些评分系统(如CURXO和SMART-COP)侧重于CAP的严重程度和需要呼吸或循环支持的可能性，而其他评分系统(如PSI评分)有助于确定CAP是否需要住院治疗。

适当的范围

在其他健康的CAP宿主中，治疗不需要覆盖金黄色葡萄球菌，克雷伯氏菌，或P铜绿假单胞菌。C超限应包括典型的(肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌）和非典型（军团菌和支原体物种C肺炎）病原体。S金黄色葡萄球菌覆盖范围应包括在患有局灶性渗透或患有MRSA肺炎的危险因素的患者中的覆盖率，例如前进前90天的前医院入院2或更多天，前90天的抗生素，长期居住护理设施，盖帽，免疫抑制，肠内喂养，非饮料状态，胃酸抑制，慢性血液透析，充血性心力衰竭以及MRSA定植的历史。 ^[5.那55]

用于治疗社区获得的吸入肺炎（例如，β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂）的大多数抗生素非常有效地对口腔厌氧。对于有氧肺脓肿，克林霉素或莫西沙星是更可取的。 ^{[83.那84.那85.那86.]}

单药治疗

用于温和或门诊帽的优选单疗法包括大环内酯，阿莫西林或糖氨酸。对于抗性风险增加或患有无数个合并症的患者，单治疗选择包括呼吸喹诺酮。在使用氟代喹啉之前，应进行对禁忌症的评估和不良反应的风险。

青霉素耐药性

大多数抗s肺炎可以用β-内酰胺处理感染。或者，可以使用多西环素或呼吸喹诺酮。

高水平的青霉素抗性s肺炎(MIC 6µg/mL)菌株是罕见的CAP病因;幸运的是，他们目前仍然对头孢曲松敏感。

服用ppi抑制剂

关于使用质子泵抑制剂和H2阻滞剂的安全性，有相互矛盾的证据。 ^{[87.那88.那89.那90.]}一些研究得出结论，PPI使用增加了肺炎的风险甚至导致肺炎的多药物抗性病原体的风险。其他，最近，研究发现这种链接可能是由于混杂因素产生的。 ^[91.那89.]

质子泵抑制剂与增加的风险C固执的与H2受体阻滞剂相比。 ^[92.]

在门诊接受治疗的轻度社区获得性肺炎(CAP)患者应受到监测，以确保其药物的依从性，并确保临床改善。一周后，建议再来一次。如果患者病情好转，肺炎并发症不明显，则不需要进行术后胸片检查。 ^{[93.那94.那95.]}

CAP患者的饮食是可以耐受的。用常识指导活动。

肺炎球菌疫苗已被证明在预防疫苗株肺炎球菌肺炎、菌血症和侵袭性疾病方面有一定疗效。没有证据表明它们可以预防所有类型的社区获得性肺炎(CAP)。 ^[96.那97.]在某些人群中，每年接种流感疫苗可以减少肺炎诊断、住院和心脏事件。 ^{[98.那99.那100.那101.]}

在6个月内的所有人中建议年度流感疫苗接种。疫苗接种有几种选择，包括标准剂量三价灭活疫苗，高剂量灭活的三价疫苗，三种不同配方的四级失活疫苗（基于蛋，细胞培养基和重组衍生），以及活病毒的活化流感疫苗每次CDC建议，患有任何严重程度的鸡蛋过敏史的人可能会收到任何许可，推荐和适当的流感疫苗。 ^[102.]有严重鸡蛋过敏史的个人应在有过敏情况处理经验的医生监督下接受疫苗。对流感疫苗有严重过敏史的人不应接种，有Guillain-Barré综合征史的人应在接种前咨询医生。 ^[103.]

两种肺炎球菌疫苗在美国批准;13价多糖缀合物疫苗（PCV13;Prevnar 13）批准为6周龄为17岁及50岁或以上的成年人的儿童批准。23例肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23;Pneumovax 23.)适用于65岁或以上及2岁或以上肺炎球菌疾病风险较高的人士。

免疫惯例（ACIP）咨询委员会（ACIP）建议除了超过65年的成人的PPSV23外，还建议使用PCV13。建议给出初始剂量的PCV13，然后至少一年给PPSv23给出。如果已经给出了PPSv23，则应在一年后接下来应该是PCV13。免疫活性宿主不需要第二剂PPSV23。如果在PCV13后1年之前无意中给出PPSV23，则不需要重复。

对于19岁及以上有免疫缺陷(如艾滋病毒、癌症、肾脏疾病)、功能性或结构性无脾、脑脊液漏或耳蜗植入的成年人，建议他们接受PCV13，至少8周后再接受PPSV23。对于既往接种过PPSV23疫苗的患者，应在最后一次PPSV23疫苗接种后至少1年再注射1剂PCV13。在19-64岁这类人群中，建议在第一次注射后5年再注射第二剂PPSV23。如果第一次PPSV23是在65岁之前给药，则应在65岁或至少在上次给药后5年再给一次。随后的PPSV23剂量不应在一次PCV13剂量后8周或最近一次PPSV23剂量后5年之前给予。 ^[104.]

非白细胞减少的宿主，如风湿性关节炎、SLE或酒精中毒患者，可能不会对肺炎球菌疫苗产生抗体反应，因此可能仍然对肺炎球菌肺炎敏感。The的使用也是如此嗜血杆菌疫苗

美国的传染病学会（IDSA）和美国胸部社会（ATS）于2019年10月发布了社区收购肺炎（CAP）的最新临床实践指南。 ^[7.]

诊断

革兰氏染色及痰培养

在成人肺炎（CAP）中，不建议在成人门诊患者中使用常规痰培养和革兰氏染色。

在住院患者中，预处理革兰氏染色和呼吸道分泌物的培养物建议在具有帽的成人中，被认为是严重的（特别是在插管患者中）或符合以下条件之一：

• 是否正在接受甲氧西林耐药的经验性治疗金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)或假单胞菌铜绿假单胞菌
• 以前有过MRSA或P绿脓杆菌呼吸道感染，尤指呼吸道感染
• 在前90天内是否因任何原因住院并接受过非肠道抗生素治疗

血液文化

在成人门诊患者中不推荐血液培养物。

不推荐在住院成人的常规血液培养。

推荐预处理血液培养物中，含有披肩的住院成年人，分类为严重或符合以下条件之一：

• 目前是否正在接受MRSA的经验性治疗P绿脓杆菌
• 以前有过MRSA或P绿脓杆菌呼吸道感染，尤指呼吸道感染
• 在前90天内是否因任何原因住院并接受过非肠道抗生素治疗

军团菌和肺炎球菌尿抗原测试

除非CAP是严重的，否则不建议成人进行肺炎球菌抗原常规尿检。

尿常规检查军团菌除非CAP是严重的或根据易感流行病学因素(如，军团菌爆发或最近的旅行）。

军团菌试验应包括尿抗原评估和对培养物的培养物的较低呼吸道分泌物组成。

流感试验

如果流感在社区中流行，建议使用快速流感分子检测方法对患有CAP的成人进行流感检测，该方法优于快速流感诊断检测方法。

procalcitonin测试

在临床疑似和放射线检查帽的成人中建议了经验抗生素治疗，无论患者的初始血清ProCalcitonin水平如何。

治疗

决定住院

成人CAP患者住院治疗的决定应基于临床判断和经过验证的临床预后预测规则。肺炎严重程度指数(PSI)优于CURB-65。

ICU住院

推荐直接ICU入院，用于患有低血压的患者需要需要机械通风的血管加压器或呼吸衰竭。

对于不需要血管加压药或机械呼吸机的患者，建议采用IDSA/ATS 2007轻微严重标准和临床判断来决定是否增加治疗强度。

门诊抗生素方案

对于其他方面健康的成年CAP患者，建议使用以下抗生素:

• 阿莫西林1 g，每日3次或
• 强力霉素100mg，每日两次口服
• 在肺炎球菌对大环内酯类耐药< 25%的地区:大环内酯类(阿奇霉素500 mg第一天，然后每天250 mg或克拉霉素500 mg每日两次或克拉霉素缓释1000 mg每日)

在具有含有合并症的帽的门诊成年人中，建议使用以下抗生素方案：

• 联合治疗:

  • 阿莫西林/克拉维酸500 mg/125 mg每日3次或阿莫西林/克拉维酸875 mg/125 mg每日2次或2000 mg/125 mg每日2次或头孢菌素(头孢呋辛200 mg每日2次或头孢呋辛500 mg每日2次)加用
  • 大环内酯类药物(阿奇霉素500mg，第一天，然后250mg，克拉霉素[500mg，每日两次或延长释放1000mg，每日一次])或强力霉素100mg，每日两次或
• 单药治疗：呼吸氟喹诺酮（左氧氟沙星750毫克日，艾灸氧羰400毫克日常，或Gemifloxacin每日320毫克）

住院性抗生素方案

以下经验治疗方案推荐给没有MRSA或MRSA危险因素的非严重CAP住院成人患者P绿脓杆菌：

• 与β -内酰胺(氨苄西林加舒巴坦1.5-3 g / 6小时，头孢噻肟1-2 g / 8小时，头孢曲松1-2 g / 12小时，或头孢他林600mg / 12小时)和大环内酯(阿奇霉素500mg / 2日或克拉霉素500mg / 2日)联合治疗或
• 单药治疗呼吸道氟喹诺酮（左氧氟沙星750毫克，日常，艾灸氧氟沙星每日400毫克）

在内部成年人中建议在具有严重帽的住院成人中，没有危险因素的MRSA或P绿脓杆菌：

• β -内酰胺加大环内酯或
• β -内酰胺加呼吸用氟喹诺酮

疑似吸入性肺炎的无氧覆盖

对于怀疑吸入性肺炎不建议常规增加无氧覆盖，除非怀疑有肺脓肿或脓胸。

广谱抗生素治疗MRSA或P绿脓杆菌

为了指导成人CAP患者广谱抗生素覆盖的选择，应该放弃先前对医疗保健相关肺炎(HCAP)的分类。

MRSA的经验覆盖范围P绿脓杆菌建议仅在存在当地确认的危险因素的成人CAP中使用。MRSA的经验治疗方案包括万古霉素(每12小时15 mg/kg)或利奈唑胺(每12小时600 mg)。经验治疗方案P绿脓杆菌包括Piperacillin-Tazobactam（每6小时4.5克），每8小时头脑（每8小时2克），头孢他啶（每8小时2次），AztReonam（每8小时2克），梅洛尼姆（每8小时1克），或伊皮思姆（每6小时500毫克）。

如果经验覆盖MRSA或P绿脓杆菌是基于已公布的危险因素而没有当地病原学数据的成人CAP，在获得培养数据的同时，应继续进行经验覆盖。

皮质类固醇治疗

成人CAP(无论严重程度如何)或严重流感肺炎不推荐常规皮质类固醇治疗。

ATS/IDSA CAP指南支持生存脓毒症运动(survival Sepsis Campaign)对难治性脓毒症休克的CAP患者使用皮质类固醇的建议。

抗流感治疗

抗流感治疗（例如，Oseltamivir）应向所有有帽的成年人规定，无论住院状态如何，他们都针对流感的阳性测试。

流感患者的抗菌治疗

标准的抗菌治疗最初应开给临床和影像学证据为CAP的成人谁检测为流感阳性。

治疗持续时间

抗生素治疗的持续时间应通过验证的临床稳定性指导，持续直至稳定性达到至少5天。

后续胸部成像

在5-7天内，患有症状在5-7天内解决的大章中，不建议使用常规随访胸部成像。

提醒社区获得性肺炎(CAP)患者即使在临床症状改善后也要遵守处方的抗微生物药物。避免抑制咳嗽反射，除心力衰竭患者外，鼓励水合作用以帮助清除分泌物。

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