练习要点
流感是最常见的传染病之一，是一种高度传染性的空气传播疾病，在季节性流行中发生，表现为急性发热性疾病，有不同程度的全身症状，从轻度疲劳到呼吸衰竭和死亡。流感造成工作时间的重大损失、人类痛苦和死亡。
2021-2022年流感季节的初步季节负担估计于2022年6月17日最后一次更新。自2021年10月以来，估计有5000至1.4万人死于流感。美国疾病控制与预防中心记录称，2019-2020年季节，季节性流感导致2.4万至6.2万人死亡。用于生成流感当季负担估计的信息在2020-2021季节期间过低，无法提供估计。 (1]婴儿和老年人的死亡率最高。
体征和症状
流感病毒感染的表现各不相同，但通常包括以下许多体征和症状:
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发热
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喉咙痛
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肌痛
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前额或眶后头痛
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鼻涕
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虚弱和严重疲劳
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咳嗽和其他呼吸道症状
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心动过速
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红红的水汪汪的眼睛
流感的潜伏期平均为2天，但亦可由1至4天不等。气溶胶传播可在症状出现前1天发生 (2];因此，有可能通过无症状者或亚临床疾病患者传播，这些人可能不知道自己已接触到感染。 (3.，4]
看到演讲更多细节。
诊断
传统上，流感是根据临床标准进行诊断的，但快速诊断检测具有高度的特异性，但只有中等的敏感性，正得到越来越广泛的应用。诊断甲型和乙型流感的金标准是鼻咽样本或喉咙样本的病毒培养。对于有肺部症状的老年或高危患者，应行胸片检查以排除肺炎。
禽流感
禽流感(H5N1)在发达国家很少见。除非得到疾控中心或地区卫生部门的建议，临床医生不需要例行进行禽流感检测。
看到旅行前后要考虑的12种旅行疾病，一个关键图像幻灯片，以帮助识别和管理传染性旅行疾病。
看到检查更多细节。
管理
预防
预防流感是最有效的管理策略。甲型和乙型流感疫苗每年在流感季节前接种。美国疾病控制与预防中心每年都会分析疫苗亚型，并根据全球趋势为下一季做出必要的改变。
传统上，疫苗是三价疫苗(即设计为针对三种病毒亚型提供保护，通常是a - h1、a - h3和B)。第一批四价疫苗在2012年获得批准，可针对一种额外的B型流感亚型提供保护，并于2013-2014年流感季节上市。 (5，6]在2021-2022年流感季节，预计所有流感疫苗都是四价疫苗。
美国食品和药物管理局批准了H5N1流感疫苗。它只提供给政府机构和库存。 (7]以下是免疫实践咨询委员会提出的流感疫苗建议 (8]：
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在北半球，如果可能的话，所有6个月或以上的人都应在每年10月底前接种流感疫苗。如果已经有合适的流感疫苗制剂，不应推迟接种流感疫苗以购买特定的疫苗制剂。
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基于细胞培养的灭活流感疫苗ccIIV4[四价氟凯尔维]的核准年龄指征已降低至儿童≥2岁
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有鸡蛋过敏史，接触鸡蛋后只出现荨麻疹的人应接种流感疫苗。既往对任何配价的蛋基iv、LAIV或RIV有严重过敏反应可作为使用ccIIV4的预防措施。既往对任何剂量的蛋基iv、ccIIV或LAIV的严重过敏反应是给药RIV4的预防措施。
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无论过敏史如何，所有疫苗都应在有快速识别和治疗过敏反应人员和设备的环境中接种。
治疗
在美国，下列处方抗病毒药物已被批准用于流感的治疗和/或化学预防，并对最近流行的流感亚型有效:
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Baloxavir marboxil
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奥司他韦
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拉米韦
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扎那米韦
背景
流感是最常见的传染病之一，是一种高度传染性的空气传播疾病，在季节性流行中发生，表现为急性发热性疾病，有不同程度的全身症状，从轻度疲劳到呼吸衰竭和死亡。流感造成工作时间的重大损失、人类痛苦和死亡。
虽然在每年流感周期中传播的季节性流感病毒株构成了重大的公共卫生问题，但周期性出现的流感病毒株比这些病毒株更具致命性。这些致命的毒株在上个世纪造成了三次全球大流行，其中最严重的一次发生在1918年。被称为西班牙流感(尽管病例更早出现在美国和欧洲其他地方)，这场大流行估计造成2000万至5000万人死亡，仅在美国就有54.9万人死亡。 (9]
流感也会感染多种动物。其中一些流感毒株是物种特异性的，但新的毒株可能从其他动物传播给人类(见病理生理学）.在这里，禽流感一词是指主要影响鸟类的一种流感毒株的人畜共患性人类感染。猪流感是指来自猪的病毒株的感染。2009年的流感大流行是一种重组流感，涉及猪、禽和人类基因片段的混合(见H1N1流感〔猪流感〕）.
流感的体征和症状与许多其他病毒性上呼吸道感染(uri)的症状重叠。许多病毒，包括人类副流感病毒，腺病毒，肠道病毒，和副粘病毒，最初可引起流感样疾病。早期出现轻度或中度黄病毒感染病例(例如，登革热)最初可能与流感相似。例如，某些情况下西尼罗河热被误诊为流感 (3.](见DDx)。
当流感病毒在社区中传播时，临床医生通常可以仅根据临床标准诊断流感(见演讲）.可在30分钟内提供结果的流感快速诊断检测有助于确认诊断。
但是，应当记住，这些快速检测的灵敏度和预测价值有限;假阴性结果很常见，特别是在流感活跃度高时，也可能出现假阳性结果，特别是在流感活跃度低时。 (10]然而，如果流感病毒检测结果将改变患者的临床护理(特别是如果患者住院或有高风险情况)或影响其他患者的护理，则可以考虑进行流感病毒检测。 (10]
确认流感病毒感染的金标准是逆转录聚合酶链式反应(RT-PCR)检测或鼻咽或喉咙分泌物的病毒培养。然而，培养可能需要3 - 7天，在病人离开诊所、办公室或急诊科很长时间后才会产生结果，并且远远超过药物治疗有效的时间。
预防流感是最有效的策略。在美国，每年都会生产一种含有最可能在冬季流感季节引起感染的菌株抗原的疫苗。该疫苗对免疫毒株提供了合理的保护，在给药后10至14天生效。抗病毒药物也可以预防某些流感病例;在流感发生后服用，可缩短病程和病情严重程度。(见治疗)。
病理生理学
流感病毒是正粘病毒科的包膜阴性单链RNA病毒。核心核蛋白用于区分三种类型的流感病毒:A、B和c。A型流感病毒引起大多数人类和所有禽流感感染。RNA核心由8个基因片段组成，周围包裹着10个(a型流感病毒)或11个(B型流感病毒)蛋白质。免疫学上，最重要的表面蛋白包括血凝素(H)和神经氨酸酶(N)。
血凝素和神经氨酸酶对毒力至关重要，它们是流感获得性免疫中和抗体的主要靶点。血凝素与呼吸道上皮细胞结合，导致细胞感染。神经氨酸酶切断连接新复制的病毒粒子与细胞表面的纽带，使感染扩散。 (11]
甲型流感的主要分型是通过H蛋白和N蛋白的鉴定而发生的。目前已鉴定出17种H型和9种N型。所有的血凝素和神经氨酸酶都能感染野生水禽，H和N的各种组合产生144种潜在的流感亚型。
血凝素和神经氨酸酶变体被用来鉴定甲型流感病毒亚型。例如，甲型流感H3N2亚型表达血凝素3和神经氨酸酶2。迄今为止鉴定的最常见的人流感病毒亚型仅含有血凝素1、2和3以及神经氨酸酶1和2。H3N2和H1N1是感染人类的最常见的A型流感亚型。每年，全世界使用的三价疫苗含有来自H1N1和H3N2的A型流感毒株，以及B型流感毒株。四价疫苗含有一种额外的B型流感毒株。
由于病毒RNA聚合酶缺乏错误检查机制，每年的抗原漂移足以确保每年有一个显著的易感宿主群体。然而，分段基因组也有可能使来自不同流感毒株的基因组片段在合并感染的宿主中重新组合。
甲型流感是一种基因不稳定的病毒，突变率高达其他微生物的300倍。 (12]其主要功能蛋白和抗原蛋白的改变是通过两种描述良好的机制发生的:抗原漂移和抗原转移。
抗原漂移是不准确的病毒RNA聚合酶经常在基因中某些容易出错的区域产生点突变的过程。这些突变是持续的，它们是病毒能够逃避人类每年获得的免疫的原因。漂移也可以改变菌株的毒性。漂移发生在一组子类型中(如H2N2)。例如，AH2N2新加坡225/99可能会以AH2N2新德里033/01的抗原涂层略有改变而再次出现。
抗原转移比抗原漂移的频率低。在转移事件中，两个毒株之间的流感基因重新组合，大概是在单一宿主合并感染期间。病毒基因组由8个RNA分子上的10个基因组成，其分割有助于基因重组。由于猪对人流感和禽流感毒株都很敏感，许多专家认为，亚洲部分地区的猪鸭联合养殖场可能促进了抗原转移和以前大流行流感毒株的进化。
禽毒株与哺乳动物毒株的重组可产生可在哺乳动物之间传播的嵌合病毒;这种突变产物可能含有哺乳动物免疫系统无法识别的H或N蛋白。这种抗原转移导致了更大的易感人群，其中可能有更严重的疾病。
这种抗原转移可导致具有传染性、致死率和传播性三位一体的流感毒株，并可引起大流行。有记录的流感大流行有三种:
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1918年西班牙流感大流行(H1N1)
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1957年大流行(H2N2)
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1968年流感大流行(H3N2)
较小的疫情发生在1947年、1976年、1977年和2009年。
传播和感染
流感从家禽或猪传播给人类的主要原因似乎是直接接触受感染的动物。在屠宰和准备食用期间风险尤其高;食用适当煮熟的肉类不会有风险。禽流感也可通过接触被鸟类粪便污染的水和表面传播。 (13]
流感病毒通过受感染者咳嗽或打喷嚏时产生的气溶胶在人与人之间传播。免疫易感者吸入气雾剂后会发生感染。如果不能被分泌抗体中和，病毒就会侵入气道和呼吸道细胞。
病毒一旦进入宿主细胞，就会发生细胞功能障碍和变性，并伴随着病毒复制和病毒子代的释放。与其他病毒感染一样，全身症状是由炎症介质的释放引起的。
流感的潜伏期为1至4天。气溶胶传播可在症状出现前1天发生 (2];因此，有可能通过无症状者或亚临床疾病患者传播，这些人可能不知道自己曾接触过这种疾病。 (3.，4，14]
病毒传染
病毒脱落发生在症状发作时或发病前(0-24小时)，并持续5至10天。年幼的儿童可能传播病毒的时间更长，使其他人面临感染的风险。在免疫功能高度低下者中，脱落可持续数周至数月。 (14]
H5N1禽流感
迄今为止，禽流感(H5)仍然是一种人畜共患病。绝大多数禽流感病例是通过直接接触活禽而感染的，没有持续的人际传播。5型血凝素能很好地附着在鸟类的呼吸细胞上，因此很容易在鸟类之间传播。然而，附着在人体细胞上并导致感染则更为困难。
禽流感病毒倾向于唾液酸α(2-3)半乳糖，在人类中，它存在于末端支气管和肺泡中。相反，人类病毒更喜欢唾液酸α(2-6)半乳糖，它存在于上呼吸道的上皮细胞上。 (15]虽然这会导致更严重的呼吸道感染，但这可能解释了为什么禽流感在人与人之间确切传播的报道很少(如果有的话):上呼吸道感染可能是通过咳嗽和打喷嚏有效传播的必要条件。
大多数死于禽流感的人都发生在印度尼西亚。在包括中国、埃及、泰国和柬埔寨在内的其他地方，人类之间的零星暴发仍在继续。 (16]
然而，从理论上讲，通过抗原漂移使血凝素蛋白发生突变可能导致一种病毒能够与上呼吸道上皮和下呼吸道上皮结合，从而产生一种易于在人与人之间传播的毒株，从而可能导致全球范围内的大流行。
病因
流感是由感染三种基本类型的流感病毒之一引起的:A型、B型或C型。A型流感通常比B型流感更具致病性。 (17]流感病毒属于正黏病毒科。
在美国，甲型流感(H3N2)是2021-2022年流感季节的主要毒株。
禽流感(即人感染H5N1禽流感病毒)主要通过直接接触感染该病毒的病禽或死禽传播。接触受感染禽鸟的粪便或受污染的表面或水也被认为是感染机制。据信，护理人员与感染者的密切和长时间接触至少导致了一例病例。鉴于迄今为止的少数病例，其他具体的风险因素并不明显。
流行病学
在热带地区，流感全年都有。在北半球，流感季节通常始于初秋，在次年2月中旬达到高峰，并在晚春结束。然而，流感流行的持续时间和严重程度因所涉病毒亚型而异。
世卫组织估计，全球每年发生10亿例流感病例，300万至500万例重症病例，29万至65万例流感相关呼吸道死亡。 (19]在美国，季节性流感的个例和与流感相关的成人死亡病例不是可报告的疾病;因此，死亡率是通过统计模型来估计的。 (1]
美国疾病控制与预防中心估计，在1976年至2006年期间，美国每年与流感相关的死亡人数约为3000至49,000人。美国疾病控制与预防中心指出，经常被引用的每年与流感相关的36000例死亡数字，是根据主要病毒亚型为H3N2的年份得出的，H3N2往往比H1N1更致命。 (1]
与成人流感相关死亡不同，儿童流感相关死亡在美国是可报告的。(见小儿流感)。在2019-2020年流感季节，美国疾病控制与预防中心报告估计有3500万例流感相关疾病，1600万例流感相关就医，38万例流感相关住院，2万例流感相关死亡。在2019-2020年流感季节，共有486名0个月至17岁的儿童死亡。 (1]
现提供以下统计数字作比较:
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1918年H1N1流感大流行在美国造成50 -70万人死亡——仅1918年10月就有近20万人死亡——全世界估计有3000 - 4000万人死亡，其中大多数是15-35岁的人
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1957年H2N2流感大流行(亚洲流感)估计在美国造成7万人死亡，在全世界造成200万至200万人死亡
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1968年的H3N2流感大流行(香港流感)估计在美国造成了3.4万人死亡，在全世界造成了70万至100万人死亡
与典型的流感季节相比，2009-2010年流感季节受到H1N1(“猪流感”)流感流行的影响，第一波流感在2009年春季袭击了美国，随后在秋季和冬季出现了第二波更大的流感;活动在10月达到高峰，然后在2010年1月迅速下降到基线水平以下，但在2010年春季和夏季报告了少量病例。 (20.]
此外，H1N1流感对人寿命的影响不同于典型流感。与非大流行流感季节相比，65岁以下人群的疾病更为严重，儿童死亡率明显更高，儿童和年轻人的住院率也更高。从2009年4月到8月，477例h1n1相关死亡报告中，有36例是18岁以下的儿童;67%的儿童患有一种或多种高风险疾病。 (20.]
美国尚未报告在人类或鸟类中出现高致病性H5N1流感病例。疾病预防控制中心经常提供有关H5N1禽流感病例和大流行性流感防范的最新资料。 (21]两例报告描述了人类感染另一种禽流感病毒H7N2，一例于2002年在弗吉尼亚州，另一例于2003年在纽约。患者没有特征性症状，但第一名患者血清学结果呈阳性，第二名患者有轻微呼吸道症状。
截至2021年，世界卫生组织(世卫组织)在全球报告了862例禽流感病例，其中455人死亡。 (16]来自难以获得卫生保健的地区的报告可能仅限于临床严重病例;不符合世卫组织诊断标准的疾病不予报告。 (22]
大多数病例发生在东亚;东欧和北非也报告了一些病例。漏报一直是一个令人担忧的问题，特别是在中国，但关于怀疑、检测和报告禽流感病例的必要性的普遍态度正在增长。2013年，柬埔寨、越南、中国、埃及和孟加拉国报告了病例。
预后
在无合并症的季节性流感患者中，预后很好。然而，一些患者恢复时间较长，并持续数周的虚弱和疲劳。季节性流感的死亡率在婴儿和老年人中最高。
禽流感患者的预后与低氧血症的程度和持续时间有关。迄今为止的病例显示死亡率为60%;然而，Wang等人认为这可能是由于轻症病例的漏报导致的高估。 (22]
禽流感造成死亡的风险取决于呼吸道疾病的程度，而不是细菌并发症(肺炎)。在更发达的国家，接受治疗的病人的死亡率要低得多。关于疾病对幸存者的长期影响，目前几乎没有证据。
糖尿病会增加患严重流感相关疾病的风险。在加拿大马尼托巴省一项涉及166715人的队列研究中，Lau和同事发现，与没有糖尿病的人相比，患有糖尿病的成年人患流感相关严重疾病的风险明显更高;这证明了在这一人群中接种流感疫苗的指南建议是正确的。在控制了年龄、性别、社会经济地位、居住地、合并症和疫苗接种后，成人糖尿病患者与流感相关的全因住院率显著增加(6%)(P= .044)。队列中只有16%的糖尿病患者和7%的非糖尿病患者接种了疫苗。 (23，24]
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有禽流感报告的国家。图片由世界卫生组织提供。
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彩色透射电子显微照片显示在MDCK细胞(绿色)中生长的甲型H5N1禽流感病毒(金色)。图片由疾病控制和预防中心提供。
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透射电子显微照片(原始放大倍率150000倍)显示了甲型H5N1禽流感病毒粒子的超微结构细节，该病毒粒子是甲型禽流感的一种亚型。请注意，包裹病毒粒子的蛋白质外壳粗糙表面的点状外观。图片由疾病控制和预防中心提供。
