低钙血症
更新:2021年7月30日
作者:Manish Suneja, MD, FASN, FACP;主编:Vecihi Batuman，医学博士，FASN
低钙血症的定义是在血浆蛋白浓度正常的情况下，血清总钙浓度< 8.8 mg/dL (< 2.20 mmol/L)或血清电离钙浓度< 4.7 mg/dL (< 1.17 mmol/L)。血清钙的参考范围因年龄和性别而异;见血清钙。
低钙血症可能是获得性或遗传性的。获得性病因包括各种疾病(如甲状旁腺功能减退、肝病、肾病、COVID-19)、饮食、药物和手术(见概述/病因学)。
低钙血症的表现差异很大，从无症状到危及生命。低钙血症常见于住院病人。根据病因不同，未被发现或治疗不当的低钙急诊可导致严重的发病率或死亡典型临床表现为急性低钙血症的有症状患者需要立即复苏和评估。然而，大多数低钙血症病例是通过临床怀疑和适当的实验室检查发现的。(见Presentation and Workup)
低钙血症的治疗取决于病因、严重程度、症状的存在以及低钙血症发展的速度。大多数低钙血症病例在临床上是轻微的，只需要支持治疗和进一步的实验室评估。轻度病例的门诊治疗可采用口服补钙。有时，严重的低钙血症可导致癫痫发作、强直、难治性低血压或心律失常，需要采取更积极的治疗方法，包括静脉输注钙。(请参阅治疗和药物。)
有关儿童低钙血症的更多信息，请参见小儿低钙血症。
一个70公斤的人体内大约有1.2公斤钙，其中99%以上以羟基磷灰石的形式储存在骨骼中。不到1%(5-6克)位于细胞内和细胞外区室，只有1.3克位于细胞外。血浆中总钙浓度为4.5-5.1 mEq/L (9-10.2 mg/dL)。50%的血浆钙被电离，40%与蛋白质结合(其中90%与白蛋白结合)，10%与阴离子结合(如磷酸盐、碳酸盐、柠檬酸盐、乳酸盐、硫酸盐)循环。
在血浆pH值为7.4时，每克白蛋白结合0.8毫克/分升的钙。这种结合依赖于白蛋白的羧基，并高度依赖于ph值。急性酸血症减少了钙与白蛋白的结合，而碱血症增加了结合，从而减少了电离钙。临床体征和症状仅表现为离子钙浓度降低(通常为4.5-5.5 mg/dL)。(2、3)
钙调节对正常细胞功能、神经传导、膜稳定性、骨骼结构、血液凝固和细胞内信号传递至关重要。这种二价阳离子的基本功能继续被阐明，特别是在头部损伤/中风和心肺功能障碍。
离子钙是正常生理过程所必需的血浆组分。在神经肌肉系统中，离子钙促进神经传导、肌肉收缩和肌肉松弛。钙是骨矿化所必需的，是内分泌器官激素分泌的重要辅助因子。在细胞水平上，钙是离子转运和膜完整性的重要调节因子。
钙的周转量估计为10-20 mEq/天。每天大约有500毫克的钙被从骨骼中移除，并被等量的钙取代。正常情况下，肠道吸收的钙量与尿钙排泄量相匹配。尽管钙的通量如此巨大，但由于甲状旁腺激素(PTH)、维生素D和降钙素通过复杂的反馈回路严格控制，电离钙的水平保持稳定。这些化合物主要作用于骨、肾和胃肠道部位。钙的含量也会受到镁和磷的影响
甲状旁腺激素刺激破骨细胞骨重吸收和远端管状钙重吸收，并介导1,25-二羟基维生素D (1,25[OH] 2d)肠钙吸收维生素D刺激钙的肠道吸收，调节主要细胞释放甲状旁腺激素，并介导甲状旁腺激素刺激的骨重吸收。降钙素通过靶向骨、肾和胃肠道损失来降低钙。
甲状旁腺对游离血清钙变化有显著的敏感性。这些变化被钙敏感受体(CaSR)识别，这是一种与g蛋白连接的7跨膜受体，具有较大的细胞外氨基末端区域。钙结合到CaSR诱导磷脂酶C的激活和抑制甲状旁腺激素的分泌。另一方面，钙的轻微减少会刺激甲状旁腺的主要细胞分泌甲状旁腺激素。
CaSR在甲状旁腺激素分泌中至关重要。CaSR功能的丧失导致病理状态，如家族性低钙性高钙血症和新生儿严重甲状旁腺功能亢进。在肾功能衰竭时，CaSR激动剂抑制甲状旁腺功能亢进和甲状旁腺生长。
内稳态是由细胞外到细胞内的梯度维持的，这主要是由于细胞内丰富的高能磷酸盐。细胞内钙调节环磷酸腺苷(cAMP)介导的信使系统和大多数细胞器功能。离子泵控制水平。细胞外钙水平维持在8.7-10.4 mg/dL。变化取决于血清pH值，蛋白质和阴离子水平，钙调节激素功能。
血清总钙减少的患者可能不是“真正的”低钙血症，低钙血症的定义是电离钙的减少。血清总钙的减少可由继发于肝病、肾病综合征或营养不良的白蛋白减少引起。
低钙血症会引起神经肌肉过敏和手足搐搦。碱血症由于离子钙的减少而引起手足搐搦症，而酸血症则具有保护作用。这种病理生理对低钙血症的肾衰竭患者很重要，因为酸血症的快速纠正或碱血症的发展可能引发手足搐搦症。[6,7,8]
造成低钙血症的原因有以下几种:
低蛋白血症是低钙血症最常见的原因。病因包括肝硬化、肾病、营养不良、烧伤、慢性疾病和败血症。在危重患者中，低钙水平可能只是由于低白蛋白血症，这没有临床意义，因为活性部分(电离)不受影响。然而，为了防止遗漏第二次低钙血症，当白蛋白水平低时，测量电离钙水平。
在低钙血症患者中，测量血清白蛋白对于区分真正的低钙血症(包括游离血清钙的减少)和人为的低钙血症(意味着总钙减少但未游离钙)至关重要。为了纠正低蛋白血症，白蛋白在4.0 g/dL以下每降低1.0 g/dL，就在总血清钙中添加0.8 mg/dL。
甲状旁腺功能减退症可能是遗传性的，也可能是后天的。遗传性甲状旁腺功能减退症和后天型甲状旁腺功能减退症具有相同的症状，尽管遗传性甲状旁腺功能减退症往往是逐渐发作的
获得性甲状旁腺功能减退可能由以下原因引起:
迟发性甲状旁腺功能减退可被视为涉及卵巢功能衰竭和肾上腺功能衰竭的复杂自身免疫性疾病的一部分。黏膜皮肤念珠菌病、脱发、白癜风和恶性贫血与这种疾病有关，它被称为多腺自身免疫性疾病(PGA I)。
遗传性甲状旁腺功能减退症可能是家族性的或散发的，它可以作为一个孤立的实体发生，也可以与其他内分泌表现相关。家族性形式包括常染色体显性和常染色体隐性，以及早发性连锁形式，其基因位于X染色体的长臂上。
散发性、晚发性甲状旁腺功能减退是几种遗传综合征的一个特征。这些综合征及其相关特征如下:
假性甲状旁腺功能减退症的特征是终末器官对甲状旁腺激素的抵抗。PTH与PTH受体结合，PTH受体通过鸟嘌呤核苷酸调节蛋白(Gs)激活cAMP。这些蛋白质由α、β和γ亚基组成。
假性甲状旁腺功能减退症分为I型和II型。类型I进一步细分为Ia、Ib、Ic
Ia型
Ia型假性甲状旁腺功能减退症由gs - α蛋白减少引起。这种疾病包括假性甲状旁腺功能减退症的生化特征以及奥尔布赖特遗传性骨营养不良症(AHO)的以下躯体特征:
ho的实验室表现包括低钙血症、高磷血症(甲状旁腺素水平正常或高)和低骨化三醇。维生素D可能由于磷水平升高和甲状旁腺激素对25-羟基维生素D 1-羟化酶的刺激降低而降低。低骨化三醇水平，反过来，可能导致骨骼对甲状旁腺激素的高钙化作用的抵抗。
gs - α蛋白的缺陷不仅局限于甲状旁腺激素的作用，还影响其他激素系统(例如，对胰高血糖素、促甲状腺激素、促性腺激素的抵抗)。Gs-alpha蛋白的基因位于20号染色体上。一些家族成员携带突变并显示AHO表型，但没有假性甲状旁腺功能减退。这被称为假性甲状旁腺功能减退症。
Ib和Ic类
在Ib型假性甲状旁腺功能减退症中，患者不表现出AHO的躯体特征。这些患者有正常的Gs-alpha蛋白，对PTH有激素抗性，cAMP对PTH的反应受损，这表明缺陷在于受体。受体受到何种程度的影响尚不清楚。
Ic型假性甲状旁腺功能减退症患者表现为对多种激素受体产生耐药性。但gs - α蛋白表达正常。
II型
在II型假性甲状旁腺功能减退症中，PTH正常升高cAMP，但不能增加血清钙或尿磷排泄水平，这表明该缺陷位于cAMP生成的下游。这些患者表现为低钙血症、低磷尿和免疫反应性甲状旁腺激素(iPTH)水平升高。这些发现也发生在维生素D缺乏的患者中，但在维生素D缺乏的患者中，所有参数在服用维生素D后恢复正常。
严重的低镁血症可导致对钙和维生素d耐受的低钙血症。低镁血症的常见原因是肾脏(如渗透性利尿、药物)或胃肠道(如慢性腹泻、严重胰腺炎、小肠搭桥或切除术)损失。这些患者在低钙血症的情况下表现为甲状旁腺素水平低或异常正常。
低钙血症的机制包括骨骼和肾脏对甲状旁腺素的抵抗，以及甲状旁腺素分泌的减少。急性镁恢复迅速纠正甲状旁腺激素水平，提示低镁血症影响甲状旁腺激素的释放，而不是其合成。
维生素D是对甲状旁腺激素正常反应的必要辅助因子，缺乏维生素D使甲状旁腺激素无效。营养摄入不良、慢性肾功能不全或日光照射减少都可能导致维生素D缺乏。
目前维生素D的推荐膳食摄入量(RDAs)为婴儿每天400国际单位，1至70岁的人每天600国际单位，70岁以上的人每天800国际单位研究表明，尽管摄入足够的维生素D，维生素D不足仍然会发生，并导致甲状旁腺激素增加和随后的骨转换。研究还表明，饮食中维生素D的摄入量因种族和年龄而有很大差异。在2001-2006年国家健康和营养检查调查(NHANES) III数据的回顾中，32%的非裔美国女性有维生素D缺乏的风险——定义为血清25-羟基维生素D (24[OH]D)水平< 30 nmol/ l，而白人女性只有3%
一项针对老年人的观察性研究发现，74%的研究对象缺乏维生素D，定义为25(OH)D浓度< 32 ng/mL，尽管摄入量超过400-600 IU/ D，这是当时推荐的RDA这项研究的作者认为，老年人可能每天需要1000个国际单位的维生素。
轻度维生素D缺乏症可能不是小事。在甲状旁腺激素和骨质疏松症增加的老年人群中，阿仑膦酸钠的反应减弱。服用维生素D后，这种衰减得到改善。(15、16)
受损的吸收
许多情况会损害维生素D的吸收。小肠疾病，如乳糜泻、胃分流术(特别是长肢Roux-en-Y胃分流术)、脂肪漏症和胰腺疾病都可能导致维生素D水平低
假维生素D缺乏性佝偻病
这种情况是继发于1-羟化酶基因的常染色体突变。最终，钙化二醇不能羟基化成骨化三醇，钙不能被适当吸收。这种情况被认为是假维生素D缺乏症，因为高剂量的维生素D可以克服这种疾病的临床和生化结果。
遗传性维生素D抗性佝偻病
这种情况极其罕见，是由维生素D受体的突变引起的。通常，这种情况出现在出生后的前两年内。
合成功能下降的肝病可从以下几个方面导致维生素D缺乏:
肝硬化和骨软化症患者骨化三醇水平较低或正常，这表明其他因素可能会干扰维生素D功能，或与吸收不良或阳光照射减少有关。这些患者需要给予钙化二醇或骨化三醇治疗低钙血症。
慢性肾脏疾病导致25-羟基维生素D转化为活性形式1,25-二羟基维生素D的减少，特别是当肾小球滤过率(GFR)低于30 mL/min时。这会导致甲状旁腺激素的增加。最终，磷和钙的吸收增加会导致钙磷矿物沉积在软组织中。在肾功能衰竭的早期阶段，低钙血症可发生，因为骨化三醇的产生减少，随后肠道对钙的吸收减少。
原发性或继发性甲状旁腺功能亢进症的手术矫正可能与严重的低钙血症有关，因为骨重塑迅速增加。如果骨骼矿化率超过破骨细胞介导的骨吸收率，就会导致低钙血症。
甲状腺毒症矫治后，采用维生素D治疗骨软化症后，以及与骨形成相关的肿瘤(如前列腺、乳腺、白血病)后，也可观察到较轻的情况。所有这些疾病都是由于大量未矿化的类骨矿化而导致的低钙血症
胰腺炎可伴有手足搐搦症和低钙血症。它主要是由腹腔内钙皂沉淀引起的，但胰高血糖素刺激的降钙素释放和甲状旁腺素分泌减少可能起作用。
当胰腺受损时，游离脂肪酸在胰脂肪酶的作用下产生。胰腺中存在不溶性钙盐，游离脂肪酸与钙盐进行螯合，导致钙沉积在腹膜后。此外，低蛋白血症可能是临床图像的一部分，导致总血清钙的减少。在伴有酒精滥用的患者中，钙和维生素D的营养摄入不足，以及伴随的低镁血症，可能使这些患者易患低钙血症
高磷血症可见于危重病人和服用含磷灌肠剂的病人。磷酸盐与钙紧密结合，引起急性低钙血症。继发于高磷血症的急性低钙血症也可由肾功能衰竭或横纹肌溶解或肿瘤溶解引起的过度组织破坏引起。
在急性高磷血症中，钙主要沉积在骨骼中，但也沉积在骨外组织中。相反，在慢性高磷血症(几乎总是由慢性肾衰竭引起)中，由于1,25-二羟基维生素d的肾脏合成减少，骨钙流出受到抑制，钙吸收降低。然而，肾衰竭的其他后果，包括骨化三醇合成的原发性损伤，也会导致低钙血症。
接受拟钙剂cinacalcet来帮助控制肾衰竭继发性甲状旁腺功能亢进的患者可能会由于甲状旁腺激素释放的急性抑制而出现低钙血症。在接受cinacalcet.[20]治疗的患者中，约5%发生临床显著的低钙血症
低钙血症也可发生在一些化疗药物治疗的患者。例如，顺铂可通过引起低镁血症引起低钙血症，5-氟尿嘧啶和亚叶酸钙联合治疗可引起轻度低钙血症(一个系列中65%的患者)，可能是通过降低骨化三醇的产生。[21]此外，急性肾损伤和低钙血症已被报道为接受程序性细胞死亡蛋白1 (PD-1)抑制剂nivolumab和pembrolizumab患者的不良反应
低钙血症可由双膦酸盐治疗高钙血症引起，特别是唑来膦酸，它在抑制破骨细胞的形成和功能方面明显比其他双膦酸盐更有效。受影响的患者似乎缺乏足够的甲状旁腺激素反应降低血清钙水平
使用抗惊厥药物(如苯妥英、苯巴比妥)进行长期治疗可导致低钙血症和骨软化其机制因抗惊厥药的类别而异;例如，苯妥英可以诱导细胞色素P450酶，增强维生素D的分解代谢。
膦甲酸是一种用于治疗免疫功能低下患者的难治性巨细胞病毒和疱疹感染的药物，它使电离钙复合体，因此降低了电离钙浓度，可能导致症状性低钙血症。因此，应在磷甲酸输注结束时测量电离钙浓度。
Denosumab是一种完全针对核因子kappaB配体(RANKL)受体激活剂的人单克隆抗体，RANKL是一种破骨细胞分化因子。它抑制破骨细胞的形成，减少骨吸收，增加骨密度(BMD)，并降低骨折的风险。见骨折指数与已知骨密度(BMD)计算器。
在denosumab试验中，所有女性每天补充钙(1000 mg)和维生素D (400-800 U)。在denosumab试验中，一小部分女性的血清钙水平下降到低于8.5 mg/dL。然而，对于有低钙倾向的患者，如慢性肾病、吸收不良综合征或甲状旁腺功能减退，可能会发生症状性低钙。血清钙的最低点出现在给药后大约10天。因此，denosumab不应该给已经存在低钙血症的患者，直到它得到纠正。此外，易发生低钙血症的患者(如慢性肾病和肌酐清除率< 30 mL/min)应监测有无低钙血症
输注柠檬酸血或血浆时出现症状性低钙是罕见的，因为健康患者的肝脏和肾脏会迅速代谢柠檬酸盐。然而，如果柠檬酸盐代谢因肝或肾衰竭而受损，或快速给予大量柠檬酸盐，例如在血浆交换或大量输血期间，可能会发生临床上重要的血清电离钙浓度下降。
磷酸钠制剂，有水和片剂两种形式，用于在结肠镜检查等GI程序之前清洁肠道。在某些人群中，这些药物可导致急性高磷血症和随后的低钙血症。[26,27]危险因素包括:
一些x线造影剂可能含有乙二胺四乙酸(EDTA)，它可以螯合血清中的钙，从而降低血清电离钙浓度，导致低钙血症。钆造影剂可以错误地降低血清钙水平，如果磁共振成像后不久就画出水平，应该考虑。
极少情况下，过量摄入氟化物会导致低钙血症;这种效应可能是通过抑制骨吸收介导的。过量含氟的公共供水和含氟清洁剂的摄入与血清钙水平低有关。在这种情况下，低钙血症被认为是由于骨骼矿化率过高继发于二氟化钙复合物的形成。
质子泵抑制剂(PPIs)和组胺-2受体阻滞剂(如西咪替丁)减少胃酸的产生;这减缓了脂肪分解，这是肠道吸收钙的必要条件。由于钙吸收减少，这些药物与老年患者髋部骨折风险增加有关。
其他可能导致低钙血症的药物作用如下:
在高儿茶酚胺状态下，pH升高和游离脂肪酸释放会增强蛋白质结合。阴离子螯合见于高磷状态(如肾衰竭、横纹肌溶解、肠系膜缺血、口服含磷灌肠);高柠檬酸状态(例如，大量输血，放射对比染料);还有高浓度的碳酸氢盐，乳酸盐和草酸盐。
在急诊科(ED)发生低钙血症的急症时，多因素原因可能是最具临床相关性的。其中包括:
横纹肌溶解:增加磷酸肌酸激酶(CPK)和其他阴离子(如乳酸盐，碳酸氢盐)螯合钙的磷酸盐
中毒性休克综合征可引起低钙血症
降钙素水平高导致钙含量低
恶性肿瘤:成骨细胞转移(如乳腺癌、前列腺癌)和肿瘤溶解综合征可能导致低钙血症(通过不同的机制)
浸润性疾病:结节病、结核和血色素沉着症可浸润甲状旁腺，引起功能障碍
毒理学原因包括氢氟酸烧伤或误食
严重出血的创伤患者可出现低钙血症，输血和复苏可使低钙血症恶化，并可导致潜在致命的酸中毒、凝血功能障碍和体温过低。(28、29)
急性疾病可能由于多种原因导致低钙血症。在一项研究中，在与急性疾病相关的低钙患者中确定的3个最常见的因素是低镁血症、急性肾损伤和输血。
在革兰氏阴性败血症中，总血清钙和游离血清钙减少。其机制尚不清楚，但似乎与多种因素有关，包括细胞因子水平升高(如白细胞介素-6、白细胞介素-1、tnf - α)、甲状旁腺功能减退症和维生素D缺乏或抵抗。
与血钙正常的患者相比，脓毒症和低钙血症患者的死亡率增加。［30, 31] However, there is no clear evidence that treating critically ill patients with supplemental calcium alters outcomes.[32]
据报道，COVID-19患者的电离钙和总钙水平都很低。低钙水平与COVID-19严重程度增加相关，低钙血症可能是导致临床结果恶化的独立危险因素。di Filippo等人发现，与非COVID-19急性呼吸道感染患者相比，COVID-19住院患者低钙低血发生率更高，这表明COVID-19低钙血症是该疾病的一个显著特征，而不仅仅是呼吸道疾病严重程度的标志
以下手术可能导致低钙血症:
甲状旁腺切除术在术后第一天由于终端器官甲状旁腺激素抵抗导致短暂的低钙血症;此外，手术中可能发生血管/甲状旁腺损伤;术后口服补钙，剂量基于考虑患者变量影响风险的方案，可以预防几乎所有病例术后低钙血症
胰腺切除术通过消除必要的酶来防止钙在十二指肠和空肠的吸收
肠切除可减少可吸收脂肪酸和钙的表面，从而引起低钙血症
低钙血症与其他电解质异常的流行病学研究尚未进行。在过去20年里，实验室检测定量了血清和电离钙和甲状旁腺素水平，使诊断更容易。电离性低钙血症的发生率难以量化。在重症监护患者中，报告的发生率在15-88%之间一项关于甲状腺切除术后低钙血症的系统回顾和荟萃分析发现，短暂性低钙血症的中位发生率为27%(范围19-38%)，永久性低钙血症的中位发生率为1%(范围0-3%)在500例甲状旁腺功能亢进手术后患者中，2%患有永久性低钙血症
按频率排序，低钙血症发生在以下情况:
死亡很罕见，但有报道。引起低钙血症的疾病可能比低钙血症本身对发病率的影响更大。
慢性低钙血症的并发症主要是骨病。此外，严重的低钙血症可导致心血管衰竭，低血压对液体和血管升压药无反应，以及心律失常。部分患者可表现为洋地黄不敏感。低钙血症的神经系统并发症包括急性癫痫发作或手足搐搦症、基底节区钙化、帕金森病、偏瘫和舞蹈手足动症。虽然一些低钙血症患者可通过治疗改善，但钙化通常是不可逆的。
低钙血症的年龄分布取决于下级疾病。在儿童中，营养缺乏更为常见;成人以肾功能衰竭为主。然而，认识到维生素D缺乏的高患病率，特别是在老年患者中，可能会改变一般人群对低钙血症的认识。
在新生儿中，低钙血症更可能发生在糖尿病或先兆子痫母亲所生的婴儿中。患有甲状旁腺功能亢进症的母亲所生的婴儿也可能发生低钙血症。
临床上明显的低钙血症通常表现为较温和的形式，通常是慢性疾病状态的结果。在急诊科患者中，继发于轻度或中度低钙血症的慢性或亚急性主诉比严重症状性低钙血症更有可能成为主诉。
一旦实验室结果显示低钙血症，第一个问题是低钙血症是否真实——也就是说，它是否代表离子钙的减少。出现慢性腹泻或肠道疾病(如克罗恩病、肠炎、慢性胰腺炎)，提示可能是由于钙和/或维生素D吸收不良而导致的低钙血症。
应探讨患者既往病史是否有胰腺炎、焦虑障碍、肾或肝衰竭、胃肠道疾病、甲状腺功能亢进或甲状旁腺功能亢进。既往颈部手术提示甲状旁腺功能减退;癫痫发作史提示抗惊厥药物继发的低钙血症。患者近期可能有甲状腺、甲状旁腺、肠道手术史或近期颈部外伤史。
疾病出现的时间长短是一个重要的线索。甲状旁腺功能减退症和假性甲状旁腺功能减退症是终身疾病。相反，急性短暂性低钙血症可能与急性胃肠疾病、营养缺乏或急性或慢性肾功能衰竭有关。
在老年患者中，营养缺乏可能与维生素d的低摄入量有关。酗酒史有助于诊断镁缺乏、吸收不良或慢性胰腺炎所致的低钙血症。
询问近期使用与低钙血症相关药物的情况，包括:
历史上的其他考虑因素包括:
急性低钙血症可导致晕厥，慢性心力衰竭(CHF)，心绞痛，由于多种心血管作用神经肌肉和神经症状也可能出现神经肌肉症状包括以下[40]:
低钙血症的神经症状包括以下[41]:
慢性低钙血症可引起以下皮肤表现:
主要表现为神经肌肉和心血管疾病。急性低钙血症引起的神经过度兴奋引起平滑肌和骨骼肌收缩。此外，患者可能出现困惑或迷失方向，并可能表现出痴呆或明显精神病的迹象。易怒、混乱、幻觉、痴呆、锥体外系表现和癫痫可能发生。
在头部和颈部检查，头发可能出现粗糙，并可能出现脱发。近期颈部外伤或手术的迹象(如甲状腺部位的疤痕)应予以注意。可能存在口周麻醉，患有慢性低钙血症的成年人患龋齿和牙釉质发育不良的风险可能增加。在眼科检查中，可发现白内障或视神经乳头水肿。
在呼吸系统检查时，可出现吸气或呼气喘息。平滑肌收缩可导致喉喘鸣、吞咽困难和支气管痉挛。在心脏检查中，可能会出现心动过缓、心动过速、S3和心力衰竭的迹象
皮肤干燥或斑块牛皮癣和湿疹可能存在，特别是在慢性低钙血症患者。可能会注意到瘙痒引起的擦伤。通过轻拍外耳道前约2厘米面神经上的皮肤来检测Chvostek症。面部肌肉的同侧收缩是一个积极的信号。根据钙含量的不同，会出现不同程度的反应:首先在嘴巴的角度抽搐，然后是鼻子、眼睛和面部肌肉。在没有低钙血症的情况下，高达10%的人会有Chvostek征阳性;因此，该测试虽然具有提示性，但不能诊断低钙血症。
在患者手臂上放置血压袖带，充气至高于收缩压20mmhg 3-5分钟，检测Trousseau征。这增加了神经的激惹性，可以观察到手腕和掌指关节的屈曲与指间关节的伸展和拇指的内收(腕痉挛)。Trousseau征比Chvostek征更特异性，但敏感性不完全。
与低钙血症相关的运动异常包括:
外周神经系统表现包括手足搐搦、局灶性麻木和肌肉痉挛。平滑肌收缩可引起胆道绞痛、肠绞痛和吞咽困难。当兴奋阈值降低时，癫痫发作常发生在先前存在癫痫灶的个体中。
评估低钙血症的第一步是通过测量血清白蛋白水平排除人为病例，因为低血清白蛋白水平会导致血清钙的总含量降低，但不会导致血清钙的电离分数降低。患者没有低钙血症的任何体征或症状。
血清白蛋白浓度每降低1 g/dL，总钙浓度将降低约0.8 mg/dL，而不影响电离钙浓度。因此，对于血清白蛋白水平低的患者，应使用以下公式校正钙水平:
校正钙(mg/dL) =测量总钙(mg/dL) + 0.8(4.0 -血清白蛋白[g/dL])，其中4.0代表平均白蛋白水平。
注意，基于上述计算的钙校正可能是不准确的，特别是在老年患者中。如果低钙血症被认为具有临床意义，则应获得电离钙水平。
钆二胺和钆复色胺是用于磁共振成像和血管造影剂的钆基造影剂，可能会干扰医院实验室经常使用的钙比色测定。其他钆基药物:双葡胺加多戊酸酯、加多特醇或加多特酸葡胺没有观察到这种效果。
如果在成像研究后不久获得血液样本，这种相互作用可导致测量的钙浓度显著降低多达6 mg/dL。这种作用是迅速可逆的，因为钆会随尿排出，患者没有低钙血症的症状或体征。
意识到这一现象对于肾功能不全的患者尤其重要，他们可能会长时间保留造影剂。没有理由治疗这种类型的低钙血症。[44,45,46]
典型临床表现为急性低钙血症的有症状患者需要立即复苏和评估。然而，大多数低钙血症病例是通过临床怀疑和适当的实验室检查发现的。白蛋白、肝功能研究和凝血参数应用于评估肝功能障碍和低白蛋白血症。应测量血尿素氮(BUN)和血清肌酐，因为升高的水平可能表明肾功能不全。
在低钙血症患者中，测量血清白蛋白对于区分真正的低钙血症(包括游离血清钙的减少)和人为的低钙血症(意味着总钙减少但未游离钙)至关重要。为了纠正低蛋白血症，白蛋白在4.0 g/dL以下每降低1.0 g/dL，就在总血清钙中添加0.8 mg/dL。
甲状旁腺激素(PTH)水平应尽早检查。如果怀疑缺乏维生素D，应测量。在甲状旁腺素缺乏的患者中，碱性磷酸酶水平趋于正常或略有下降，而在骨软化症和佝偻病患者中，碱性磷酸酶水平经常升高。如果怀疑诊断为骨软化症，骨活检可以确定最终诊断。
心电图显示。影像学研究可能包括平片或计算机断层扫描(CT)。在x线片上，与佝偻病或骨软化症相关的疾病表现为病征疏松区，在耻骨支、股骨上骨和肋骨更容易观察到。x线摄影也会发现某些肿瘤(如乳腺、前列腺、肺)的成骨细胞转移，这可能导致低钙血症。头部CT扫描可显示基底节区钙化和锥体外系神经症状(特发性甲状旁腺功能减退)。
离子钙是诊断低钙血症的明确方法。血清钙水平低于8.5 mg/dL或电离钙水平低于1.0 mmol/L被认为是低钙血症。
必须用全血快速分析电离钙水平，以避免pH值和阴离子螯合的变化。为获得最佳效果，应使用未肝素化的注射器抽血。
虚升高的钙水平可能与对乙酰氨基酚水平升高、酒精、联氨嗪和溶血有关。肝素、草酸、柠檬酸或高胆红素血症可导致虚低水平。
在健康的肾脏中，甲状旁腺激素(PTH)刺激磷酸盐的排泄。低钙和高磷水平的结合通常提示甲状旁腺功能减退或假性甲状旁腺功能减退。
肾衰竭和低钙血症患者通常表现为高磷血症和高甲状旁腺素水平。低磷血症发生在维生素D缺乏和饥饿性骨病患者。
应经常检查血清镁水平，以确定其对低钙血症的潜在贡献。偶尔，膳食镁摄入不足会导致低镁血症、低磷血症和低钙血症
甲状旁腺激素水平应尽早检查。这是一种抗体介导的放射免疫分析。甲状旁腺激素水平低于正常水平发生在遗传性或获得性甲状旁腺功能减退症患者和严重低镁血症患者。
甲状旁腺激素无效的患者甲状旁腺激素水平升高。甲状旁腺升高是低钙血症的结果。
如果怀疑缺乏维生素D，应测量25(OH) D和1,25(OH) 2d。低25(OH) D水平表明由于营养摄入不良、缺乏阳光或吸收不良而缺乏维生素D。低水平的1,25(OH) 2d与高甲状旁腺激素相关，提示缺乏维生素D导致甲状旁腺激素无效，如慢性肾功能衰竭、维生素D依赖性I型佝偻病(VDDR-I)和假性甲状旁腺功能减退症患者所观察到的。
尿环磷酸腺苷(cAMP)可能有助于鉴别甲状旁腺功能减退症与假性甲状旁腺功能减退症I型和II型。甲状旁腺功能减退症患者尿中cAMP水平通常升高。
急性低钙血症可导致QT间期延长，从而可能导致室性心律失常(见下图)。它还会导致心肌收缩力下降，从而导致心力衰竭、低血压和心绞痛。心肌病和室性心动过速可通过治疗逆转。
严重低钙血症的心电图表现。
低钙血症的治疗取决于病因、严重程度、症状的存在以及低钙血症发展的速度低钙血症通常是由其他疾病过程引起的。认识引起低钙血症的疾病是很重要的，这样可以及早发现和处理原因。
大多数低钙血症病例是轻微的，患者只需要支持治疗和进一步的实验室评估。有时，严重的低钙血症可导致癫痫发作、手足搐搦、难治性低血压或心律失常，需要采取更积极的治疗方法。
在急诊科，镁和钙(以多种不同的形式)是治疗低钙急诊的唯一必要药物。内分泌科医生可能会根据实验室检查结果选择任何一种维生素D补充剂，并为门诊治疗提供口服钙补充剂。
在重症监护室(ICUs)收治的患者中，有一半以上的患者出现低钙血症。［47, 35] Studies in critically ill patients have yielded conflicting results, with some suggesting that hypocalcemia is likely a marker of disease severity, and that calcium values usually normalize spontaneously with resolution of the primary disease process.[48, 35] Indeed, it has been posited that low levels in critical illness may be protective and attempted correction may be harmful.[48]
克列斯比和阿尔科克引用证据表明，包括COVID-19在内的严重病毒感染中出现的低钙血症可能代表着一种有益的宿主防御，而不是一种病理。根据这一假设，病毒会增加细胞内钙的水平，以加强它们的复制，因此人体钙水平的降低会干扰病毒对受感染细胞钙的需求。然而，轻微的低钙血症可能是有保护作用的，严重的低钙血症会造成不适当的压力，在这种情况下补充钙是有益的
相比之下，其他研究得出结论，中度和轻度低钙血症都与死亡率增加有关，而轻度高钙血症与死亡率较低有关。[47]一项大型回顾性研究发现，重症监护病房住院期间补钙可提高危重成人患者28天的生存期对于患有低钙血症的COVID-19住院患者，di Filippo等人建议替代钙可能是合理的。此外，对于高危维生素D缺乏症的COVID-19患者，可以考虑补充维生素D，因为它可能有助于防止低钙血症的发展
对于症状不危及生命的患者，确认电离性低钙血症并检查其他相关实验室检查。如果原因不明显，送一个血液样本的甲状旁腺激素(PTH)水平。根据甲状旁腺激素水平，内分泌科医生可能会做进一步的实验室检查，特别是维生素D水平的评估。
在门诊治疗时，可能需要口服补药;需要静脉补血的患者应入院。健康成人元素钙的推荐剂量为1-3克/天。)
在直接治疗低钙血症之前，通常需要支持治疗(即静脉补液、吸氧、监测)。注意严重的低钙血症通常与其他危及生命的疾病有关。检查电离钙和其他相关的筛查实验室测试。
有症状或严重低钙血症伴心律失常或手足搐搦者建议静脉置换。100-300毫克单质钙的剂量(10毫升葡萄糖酸钙含有90毫克单质钙;10毫升氯化钙含有272毫克单质钙)，50-100毫升5%葡萄糖水(D5W)应给予5-10分钟。该剂量将电离水平提高到0.5-1.5 mmol，并应持续1-2小时。静脉注射氯化钙时应谨慎使用。
10%氯化钙溶液可提供较高的钙含量，在需要快速矫正时是有利的，但应通过中心静脉通道给药。钙滴注应从0.5 mg/kg/hr开始，根据需要增加到2 mg/kg/hr，并放置动脉导管，频繁测量电离钙。
每4-6小时测量血清钙，以保持血清钙水平在8-9 mg/dL。如果还存在低白蛋白，应监测电离钙。让病人入院作进一步评估和观察。
患有心律失常或接受地高辛治疗的患者在补钙期间需要持续的心电图监测，因为钙增强了洋地黄的毒性。确定和治疗低钙血症的原因，减少输注量。
尽早开始口服钙和维生素D治疗。甲状旁腺切除术后饥饿性骨病患者，特别是患有囊性纤维性骨炎的患者，可出现明显的低钙血症。甲状旁腺手术前1-2天用钙和维生素D治疗可能有助于防止严重低钙血症的发展。
慢性低钙血症的治疗取决于疾病的病因。甲状旁腺功能减退症和假性甲状旁腺功能减退症患者最初可通过口服补钙治疗。噻嗪类利尿剂的高钙作用可能提供一些额外的好处。
严重甲状旁腺功能减退患者，可能需要维生素D治疗;但是，要记住甲状旁腺素缺乏会损害维生素D转化为骨化三醇。因此，最有效的治疗方法是添加0.5-2 mcg骨化三醇或1- α -羟基维生素D3。甲状旁腺切除术(次全或全)可能适用于某些严重继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良的患者。
重组人甲状旁腺激素(rhPTH, Natpara)在美国市售，并被指作为钙和维生素D的辅助物，以控制甲状旁腺功能减退患者的低钙血症。它的批准是基于REPLACE试验，在该试验中，90名患者中有48名(53%)接受rhPTH，而安慰剂组中只有44名患者(2%)实现了每日PO钙和维生素D较基线减少50%，同时保持血清钙高于基线浓度，并在第24周时低于正常上限(P< 0.0001)
虽然大多数血液透析患者会高钙，但那些接受甲状旁腺切除术的患者在维持适当的钙水平方面可能有相当大的困难。可以通过几种方式管理这些级别。首先，应该口服补钙。它们必须在两餐之间食用;否则，它们将主要作为磷酸盐粘合剂。活性维生素D(骨化三醇)增强钙的吸收。最后，可以增加透析液中的钙。
由于缺乏阳光照射或口服维生素D摄入量不足而导致的营养性维生素D缺乏症对紫外线或阳光照射的治疗有反应用维生素D2治疗营养性佝偻病。每天口服含有1-2克单质钙的钙制剂可以治疗缺钙患者。对于母乳喂养的婴儿，剂量调整为30毫克/公斤/天。可以使用骨化三醇，但它的缺点是价格较高，并有可能产生维生素D症伴高钙血症。
膳食钙摄入量增加到大于1克/天是治疗慢性低钙血症的重要组成部分，特别是在维生素D缺乏的情况下。对于低钙血症和慢性肾病患者，应将膳食中磷酸盐的摄入量降低至400-800毫克/天，以预防高磷血症。
慢性低钙血症患者应了解低钙血症的早期症状，如感觉异常和肌肉无力，以便在出现更严重的症状之前获得护理。
考虑到低钙血症可能有多种原因，可能需要多次会诊。视乎临床情况，会诊可包括以下一项或多项:
在确定低钙血症的原因后，指导治疗以防止低钙血症的进一步发作和避免慢性低钙血症的并发症。虽然不常见，但由内分泌科医生或内科医生进行门诊评估对于一些以低钙血症就诊的患者是合适的。患有易导致低钙血症的疾病的患者应与门诊医生预约。
药物治疗的目标是降低发病率和预防并发症。由于甲状旁腺激素(PTH)抵抗引起的低钙血症患者通常需要长期服用维生素D和钙补充剂。伴有慢性肾病的低钙血症患者通常需要补充磷酸盐结合剂和维生素D。
静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙可恢复血清钙水平。氯化钙提供的单质钙是葡萄糖酸钙的3倍。
氯化钙通过调节动作电位激发阈值调节神经和肌肉表现。这种形式的钙是心脏骤停和其他严重情况下的患者的首选。10% IV溶液提供100 mg/mL氯化钙，相当于27.2 mg/mL (1.4 mEq/mL)的单质钙(即10 mL氯化钙10%溶液含有272 mg单质钙)。
葡萄糖酸钙调节神经和肌肉功能，促进正常心脏功能。对于没有心脏骤停的病人来说，它是首选的钙形式。一个安瓿含有93毫克单质钙。静脉注射治疗后，钙水平通常可以通过高钙饮食来维持，尽管一些患者也需要口服补钙。
口服配方通常用作静脉钙疗法的补充。葡萄糖酸钙中单质钙的含量如下:
•500毫克片剂:45毫克
650mg片剂:58.5 mg
975 mg片剂:87.75 mg
•1-g片剂:90 mg
碳酸钙是指恢复和维持正常钙血症时，低钙不够严重，以保证迅速替代。它是口服补充静脉钙治疗。碳酸钙通过调节动作电位激发阈值调节神经和肌肉表现。碳酸钙片中单质钙的含量如下:1片，200毫克;Rolaids, 220毫克;Os-Cal, 500毫克
柠檬酸钙是一种口服配方，通常用作静脉钙疗法的补充。钙通过调节动作电位兴奋阈值和促进正常心脏功能来调节神经和肌肉表现。给予所需量的膳食补充摄入量，以达到每日推荐量。1000毫克柠檬酸钙中单质钙的含量为210毫克。
在维生素D缺乏的情况下，维生素D可以恢复钙的水平。维生素D有助于控制慢性肾衰竭和终末期肾病患者的甲状旁腺功能亢进。
骨化三醇通过促进钙在肠道中的吸收和钙在肾脏中的保留来增加钙的水平。为了预防甲状旁腺功能亢进，透析患者可能需要更高的剂量，如1-2 mcg/天静脉注射，每周2-3次(大约每隔一天)。
重组人甲状旁腺激素可能需要除了钙和维生素D补充低钙症。
甲状旁腺激素通过增加肾小管钙再吸收、增加肠钙吸收和增加骨转换来提高血清钙。rhPTH被认为是钙和维生素D的辅助药物，以控制甲状旁腺功能减退患者的低钙血症。