低钾血症的治疗和管理

更新:2021年1月8日
  • 作者:Eleanor Lederer,医学博士,FASN;主编:韦希·巴图曼,医学博士,FASN更多…
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治疗

方法注意事项

低钾血症的治疗有以下四个方面:

  • 减少钾损失

  • 补充钾储备

  • 评估潜在毒性

  • 如果可能的话,确定预防未来发作的原因

药物

通常,口服氯化钾是在需要补充钾的情况下,以及在持续缺钾的患者(如服用噻嗪类利尿剂的患者)必须维持钾水平时进行的。保钾利尿剂通常仅用于肾功能正常、易发生严重低钾血症的患者。

血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂可抑制肾钾排泄,可改善噻嗪类和环类利尿剂引起的低钾血症。然而,ACE抑制剂可导致肾功能不全患者在服用补钾或保钾利尿剂时出现致死性高钾血症。

手术护理

一般来说,低血钾是一种内科疾病,而不是外科疾病。只有某些病因才需要手术治疗,如:

  • 肾动脉狭窄

  • 肾上腺腺瘤

  • 引起大量呕吐的肠梗阻

  • 绒毛状腺瘤

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减少钾损失

确定和阻止钾持续流失的措施包括:

  • 停止利尿/泻药

  • 如果需要利尿剂治疗,可使用保钾利尿剂(如严重心力衰竭)

  • 治疗腹泻或呕吐

  • 对接受鼻胃管抽吸的患者施用H2受体阻滞剂

  • 如有糖尿,控制高血糖

由于与钾替代相关的风险,缓解低钾血症的原因可能比治疗更可取,尤其是当低钾血症是轻微的、无症状的或暂时的,并且可能不经治疗而消失时。例如,成功使用止吐药治疗的呕吐患者可能不需要补钾。

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钾的补充

补充钾是第二种处理步骤。对于每1次MEQ / L血清钾减少,贫钙率约为200-400 meq。

然而,请记住,除了全身钾储备之外,还有许多因素会影响血清钾浓度。因此,这种计算可能高估或低估了真正的钾缺乏。例如,不要过度纠正周期性低钾麻痹患者的钾。这种情况是由细胞间分布不均引起的,而不是真正的缺陷。

轻度或中度低钾血症(钾水平2.5-3.5 mEq/L)患者通常无症状;如果这些患者只有轻微的症状,他们可能只需要口服钾替代疗法。如果出现心律失常或显著症状,则需要更积极的治疗。这种治疗与严重低血钾的治疗类似。

如果钾水平低于2.5 mEq/L,应静脉注射钾。保持密切的随访护理,提供连续心电图监测,并检查连续钾水平。

高剂量可能会增加心脏并发症的风险。许多机构都有政策限制每小时可摄入的钾的最大值。需要在急诊科住院或观察;替代疗法需要几个小时。

如果血清镁水平也很低,血清钾水平难以补充。看看替换两者。

口服钾很容易被吸收,相对大剂量的服用是安全的。口服给药受到病人耐受性的限制,因为有些人服用肠内钾制剂会产生恶心甚至胃肠道溃疡。

静脉注射钾的耐受性较差,因为它对静脉具有高度刺激性,只能以相对较小的剂量给予,通常为10meq/h。在紧急情况下的密切心脏监护下,可通过中心线给药40 mEq/h。口服和肠外钾可以安全地同时使用。

通过测量体液流失的量和钾浓度,将持续的钾流失纳入考虑范围。如果病人是严重的低钾,避免含葡萄糖的肠外液体,以防止胰岛素诱导的钾转移到细胞。如果病人是酸中毒,首先纠正钾离子,防止钾离子因碱而转移到细胞中。

评估潜在毒性

监测低钾血症的毒性,这通常是心脏性质的。监测患者是否有心律失常的迹象,并在监测条件下进行非常积极的肠外置换。

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解决低血钾的原因

确定患者低血钾的潜在原因,以治疗和预防进一步发作。同样,在绝大多数病例中,病史和体格检查结果阐明了病因。寻找病因的线索(见报告和检查)。摄入不足作为低血钾的原因通常表明自己或他人滥用。考虑对怀疑酗酒或饮食失调进行精神病学评估。如果怀疑有人疏忽(特别是老人)或虐待,应考虑转介虐待机构。

为个别病人量身定做治疗方案。例如,如果由于潜在的疾病如心力衰竭而不能停用利尿剂,那么就采用保钾疗法,如低钠饮食、保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂。

低钠饮食和保钾利尿剂限制了皮质集合小管对钠的再吸收,从而限制了钾的分泌量。ACE抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂抑制醛固酮的释放,从而阻断该激素的钾尿效应。

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磋商

根据临床表现,以下咨询对于诊断和处理低血钾患者的潜在疾病可能是合适的:

  • 肾脏专家评估不明原因尿钾丢失提示继发于肾小管疾病

  • 内分泌学家如果库欣综合征,原发性醛固酮增多症,糖皮质激素可治疗的高血压,或先天性肾上腺增生建议

  • 精神科医生或其他精神健康专家治疗酗酒或饮食失调

  • 饮食摄入不足导致低钾血症的营养师

  • 外科医生的病因,如肾动脉狭窄,肾上腺腺瘤,肠梗阻产生大量呕吐,和绒毛腺瘤

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转移

一般不需要转移,除非患者出现不可治疗的心律失常、地高辛毒性或瘫痪,且没有监测设施。一般来说,即使是严重的低血钾在大多数医疗中心也能得到成功治疗。

严重或有症状的低血钾患者需要转到重症监护病房进行静脉补充钾和连续心电图监测。只有在心律不齐得到治疗并病情稳定后,病人才应转院。根据低血钾的水平,应使用先进的心脏生命支持(ACLS)救护车,以便在运输过程中进行连续的心脏监测。

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饮食和活动

对于钾流失过多的患者(如利尿剂或泻药的使用)或低钾血症风险增加的患者(如接受地高辛的患者),可能需要进行饮食调整。一般来说,低钠高钾饮食是合适的。对于高危人群,避免食用特定食物(如甘草)也是必要的。

除非患者有严重的潜在心脏病,大多数情况下不需要限制活动。如果出现肌肉疼痛或痉挛,指导患者停止运动,因为这可能预示着低血钾严重到足以产生横纹肌溶解。患有低钾周期性麻痹的患者可能需要调整运动方案,以避免剧烈运动。

在可能导致大量出汗的活动期间,有可能因出汗而导致低钾血症风险的患者应具有足够的钾和液体,并应就低钾血症症状给予预期指导。

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住院病人护理

监测钾水平和治疗

住院治疗包括每1-3小时监测血清钾水平,并根据需要调整补充剂量。回想一下,钾可以在几种影响下进出细胞。因此,在假定适当的替代后,需要对血清钾水平进行一些测定,以确保血清钾水平达到正常水平。

补充钾后,再检查几天,以确定钾是否已经稳定或再次开始下降同样重要。例如,如果患者出现恶心、呕吐和低血钾,医生可能会将低血钾归因于恶心和呕吐,这是可以理解的。然而,如果在补充后患者再次出现低钾血症,但没有恶心和呕吐,则有必要考虑其他可能的低钾血症原因。

此外,如果预计患者(如因高血压长期利尿的患者)需要持续补钾,则确保规定的每日补钾足以维持正常血清钾水平非常重要。

心脏评估

对于严重的低血钾(其他健康人群< 2meq /L,已知或怀疑有心脏病的患者< 3meq /L),必须进行心电图(ECG)监测。随着钾突然转移到细胞中(例如,胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒),即使是心脏健康的人也会发生致命的心律失常。持续监测地高辛或地高辛毒性患者。

进一步评估

一旦确定了低钾血症的原因并按照诊断对其进行了治疗,就必须确保制定适当的治疗计划。评估更多不寻常的次要原因。如果特殊的临床特征或对初始治疗无效提示低血钾的异常原因,至少可以在患者住院期间开始评估。然而,评估通常可以在门诊完成。

如果怀疑暗中使用利尿剂或泻药,最好在医院里,病人在相对受控的环境中进行证实。在这种情况下,可以24小时测量尿钠和钾的排泄,定期测量血清钾,并监督摄入和输出。持续的钾流失面对负尿和血清筛查利尿剂提示另一种诊断。

如果患者有高血压,则下一步操作如下:

  • 测定血清肾素活性、醛固酮和皮质醇水平

  • 获取24小时尿中醛固酮、皮质醇、钠和钾的测量值

  • 考虑影像学研究(如肾血管多普勒、卡托普利肾扫描或计算机断层[CT]血管造影)来研究肾动脉狭窄的可能性; 55腹部CT检查是否有肾上腺腺瘤。

皮质醇水平高表明库欣综合症.评估垂体或肾上腺原因。如果肾素和醛固酮水平都升高,这更强烈地表明肾动脉狭窄。如果怀疑指数足够高,进行肾动脉造影和肾静脉肾素测定,以寻找明显的肾动脉狭窄作为高血压和低钾血症的原因。

醛固酮水平高而肾素活性低提示原发性甲亢.如果患者有高血压,但醛固酮水平较低,这表明有一种更不寻常的先天性高血压,如Liddle综合征,上皮钠通道突变产生不可控制的钠重吸收或糖皮质激素可治疗的高血压。这种情况也可能是由于摄入甘草或摄入具有矿皮质激素活性的类固醇,如强的松或氟罗可的松。

如果患者不是高血压,但有低钾代谢性碱中毒,并已排除利尿剂使用和暴食症,则可能包括巴特综合征和吉特曼综合征。如果患者有代谢性酸中毒,最常见的原因是腹泻。如果不存在,则极有可能是远端肾小管酸中毒,如淀粉样蛋白或两性霉素使用或吸胶。

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门诊医疗

对于其他健康的患者,如果出现急性发作,如严重腹泻,导致低血钾,则不需要进一步的后续护理。对于可能再次出现低钾血症的患者(如需要长期利尿剂治疗的患者),定期监测血清钾水平是必要的。如果在住院期间没有进行,那么门诊随访治疗如24小时尿皮质醇和醛固酮测试是可以接受的。

服用可改变血清钾水平药物的患者需要定期随访护理。医疗问题越多,药物越多,就应该越频繁地进行后续护理。其中一种药物改变后不能检查钾水平,可能会导致患者出现致命的并发症。请记住,钾补充剂、ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和保钾利尿剂的组合有可能产生严重的高钾血症。

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威慑和预防

一些作者主张在充血性心力衰竭患者中常规使用补钾。毫无疑问,大多数患者将需要补充钾,因为他们将采取环利尿剂。然而,回顾一下在亚临床肾衰竭患者中使用钾补充剂、ACE抑制剂和保钾利尿剂的注意事项。

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