尿毒症

更新时间:2020年5月27日
  • 作者:布伦特,JR,MD,MPH;首席编辑:Vecihi Batuman,MD,Fasn更多的...
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概述

实践要点

尿毒症是一种临床综合征,其血液中含有升高的尿素,与液体,电解质和激素失衡和代谢异常相关,与肾功能的劣化平行发展。 1术语尿毒症,文字面意味着血液中的尿液,首先是化学主演描述与肾衰竭相关的临床病症。 23.(看病理生理学.)

尿毒症通常发生在慢性肾脏疾病(CKD),特别是CKD的后期,但如果肾功能迅速丧失,也可能发生在急性肾损伤(AKI)。尿素本身对一系列组织有直接和间接的毒性作用。 4许多具有毒性作用的物质,如甲状旁腺激素(PTH)、β 2微球蛋白、多胺、晚期糖基化终产物和其他中间分子,被认为是导致临床综合征的原因。 5(看病理生理学余处.)

诊断

在尿毒症患者中,肾衰竭的诊断主要基于异常肾小球滤过率(GFR)或异常肌酐清除。临床上,尿毒症是由以下症状和体征的出现而引起的:

  • 恶心
  • 呕吐
  • 乏力
  • 厌食症
  • 减肥
  • 肌肉痉挛
  • 瘙痒
  • 心理状态发生变化
  • 视觉干扰
  • 增加渴望

尿毒症患者的物理发现可能包括以下内容:

  • 皮肤:尿毒症霜(经典发现);随着尿毒症的恶化,患者可能变得色素增多(黑变病)。
  • 眼睛:巩膜轻微黄疸,或“红眼”
  • 口:广泛的口腔病变(例如,牙龈增生,牙釉质发育不全,Petechiae,Gingival Bleeding)
  • 心血管:心包摩擦或心包积液
  • 肺部:肺部裂纹,由于肺水肿

并发症

未经治疗的尿毒症的严重并发症包括癫痫发作,昏迷,心脏骤停和死亡。自发性出血可能发生严重的尿毒症,并且可能包括胃肠道(GI)出血,自发性软骨血肿,从任何潜在的病症增加出血,或与创伤相关的出血。

心脏骤停可能从严重的潜在电解质异常发生,例如高钾血症代谢性酸中毒, 要么低钙血症

如果糖尿病患者可能会发生严重的降血糖反应,如果未对这些个体中的肌酐清除减少,糖尿病患者可能会发生。

肾功能衰竭相关的骨病(肾骨萎缩)可能导致骨质疏松症或骨折的风险增加。

肾功能衰竭人员的药物清除减少,可能导致不良的不良反应,例如Digoxin Overdose,对毒品的敏感性增加,并且对正常药物的排泄减少。

看到病理生理学预后演讲,工作。

治疗

尿毒症的最终治疗是肾脏替代疗法,可以通过血液透析,腹膜透析或肾移植来实现。无论GFR水平如何,当存在尿毒症的迹象或症状并且不被其他医学手段治疗时,表明了透析的启动。尽管透析,但已标记为残留综合征的迹象和症状可能会产生阵列;这被认为是由于透析未除去的毒性溶质的积累而导致。肾移植是最佳的肾脏替代疗法,导致提高生存和生活质量。看到治疗药物

患者教育

患者应通过肾病专家看肾病和肾替代治疗方案的教育以及对其潜在的肾病过程的评估和诊断。(看治疗.)

告知糖尿病患者胰岛素的潜在变化或口服降糖药物的需求。

教育患者及其家庭关于透析,以避免尿毒症可能会减少透析的休息和降低的生活质量。

对于患者教育信息,见尿毒症和尿毒症综合症是什么?慢性肾脏疾病

下一个:

病理生理学

通常,肾脏是激素生产和分泌,酸碱稳态,流体和电解质调节的部位,以及废物消除。在存在肾功能衰竭的情况下,这些功能不适当地和代谢异常,例如贫血,酸血症,高钾血症,甲状旁腺功能亢进营养不良,高血压,可以发生。 6

尿毒症通常仅在肌酐清除率下降到少于10毫升/分钟后,虽然一些患者可能是较高的间隙水平的症状,但特别是如果肾功能衰竭急剧发展。综合征可能是通过以下症状的临床发作来预示的:

  • 恶心
  • 呕吐
  • 乏力
  • 厌食症 7
  • 减肥
  • 肌肉痉挛
  • 瘙痒
  • 改变心理状态

贫血

贫血诱导的疲劳被认为是尿毒症综合征的主要贡献者之一。促红细胞生成所需的促红细胞生成素(EPO)是由肾脏的腹膜细胞产生肾脏的腹膜细胞产生的。当肾小球过滤速率(GFR)小于50ml / min时或血清肌酐水平大于2mg / dl时,可以观察到与肾功能衰竭相关的贫血。糖尿病患者可能会患有小于60毫升/分钟的GFR的贫血。

在一项对832名住院糖尿病患者的研究中,Almoznino-Sarafian等人确定了334名患者有贫血,这一比例(40%)高于非住院患者。研究人员发现,贫血患者的年龄(平均年龄71.4岁)比非贫血糖尿病患者(平均年龄64.4岁)更大,女性患者的比例更高(52.4% vs 44.4%)。此外,39%的贫血患者有肾功能障碍。 8

与慢性肾脏疾病相关的贫血是常规的常规血清型,促核状的和低抗体。

血症患者慢性肾功能衰竭

在CKD的设置中,贫血可能是由于其他临床因素或疾病,例如铁缺乏,维生素缺乏(例如,叶酸,维生素B-12),甲状旁腺功能亢进,甲状腺功能亢进,以及红细胞生存率降低。在所有患者中,应排除缺铁缺乏,这可能是由于神秘的Gi出血或频繁的血液绘制。

甲状旁腺激素水平升高被认为与骨髓钙化有关,骨髓钙化可能抑制红细胞生成,导致低增殖性贫血。甲状旁腺切除术后,甲状旁腺诱导的骨髓钙化趋于消退。

研究表明,肝素是患有铁代谢的急性期蛋白,在促红细胞产生了关键作用。 9Hepcidin,在炎症状态下调节,防止在小肠中的铁吸收,以及从巨噬细胞的铁释放。 10.

凝结病

出血性乳糖是患有末期肾病(ESRD)患者的特征调查结果。尿素出血倾向的发病机制与血小板的多个功能障碍有关。血小板数可以略微减少,而血小板周转增加。

血小板对血管前提壁的粘附性降低是由于GPIB的降低和GPIIB / IIIa受体的改变的构象变化。血小板粘附和聚集的改变是由尿毒毒素引起的,增加的血小板生产,PGI(2),钙和营以及肾贫血。

通过使用重组人红细胞生成素或达贝素治疗肾性贫血,充分的透析,去氨加压素,冷沉淀,氨甲环酸或结合雌激素来纠正尿毒症出血。

如果放置在口腔抗凝血剂或抗血小板药物上,ESRD患者的风险明显增加。因此,这些类药物需要极其谨慎地规定。

酸化

酸中毒是与尿毒症相关的另一个主要代谢异常。代谢酸碱调节主要由位于肾脏中的管状细胞控制,而肺部补偿是在肺部完成的。未经分泌氢离子并损害铵的排泄可能最初可能导致代谢酸中毒。

随着肾脏疾病的继续发展,磷酸盐和其他有机酸的积累,如硫酸、马尿酸和乳酸,造成阴离子间隙代谢性酸中毒的增加。

在尿毒症中,代谢性酸血症可能导致其他临床异常,如换气过度、厌食、昏迷、心脏反应减弱(充血性心力衰竭)和肌肉无力。

在尚未接受透析治疗的CKD患者中,口服碳酸氢盐补充治疗酸中毒已被证实有助于减缓肾脏疾病的进展。

血钾过高

高钾血症(钾> 6.5meq / L)可能是肾功能衰竭的急性或慢性表现,但无论病因如何,钾水平大于6.5 meq / L是临床急诊症。随着肾功能下降,肾脏无法排出正常的钾负荷,如果膳食摄入量保持不变,这会导致高钾血症。此外,其他代谢异常,如酸血症或IV型肾小管酸中毒,可能有助于降低排泄,导致高钾血症。(大多数高钾血症病例都是遗传学中的多因素。)

高钾血症可能发生在几个实例中,包括以下情况:

  • 肌酐清除率低于20ml /min的患者钾摄入过多

  • 糖尿病,尿土阻塞或间质肾炎患者的皮诺灭胰症性低甲苯雌激素或IV型肾小管酸中毒

  • 重要的酸血症

  • 药物治疗 - 当药物等药物(例如磷酸钠,氨基酮,氨基酰胺,铁酸酯),血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂,血管紧张素受体阻滞剂,β受体阻滞剂或非甾体抗炎药物(NSAIDS)(NSAIDss)用于肾功能不全或肾功能衰竭的设定

甲状旁腺功能亢进

在肾功能衰竭的情况下,钙-维生素D代谢途径出现了一些异常,如低钙血症、高磷血症,并增加甲状旁腺激素水平,最终导致肾性骨疾病(骨营养不良)。

暴露在阳光下后,皮肤产生维生素D-3,并运输到肝脏进行羟基化(25[OH]维生素D-3)。羟基化的维生素D-3随后被运送到肾脏,在那里发生第二次羟基化,1,25(OH)2维生素D-3形成。

作为维生素D的临床活性形式,1,25(OH)2维生素D-3负责钙和磷的GI吸收和PTH的抑制。在肾功能衰竭期间,1,25(OH)2维生素D-3水平减少,以减少肾组织的产量,以及高磷血症,这导致从GI道的钙吸收降低并导致低血清钙水平。低钙血症刺激甲状旁腺,以排泄PTH,是次级甲状旁腺功能亢进的过程。

高磷血症发生在随着进行性肾衰竭的磷酸盐排泄减少。高磷血症刺激甲状旁腺肥大,刺激甲状旁腺素的产生和分泌增加。

PTH水平升高与尿毒症神经病变和其他代谢紊乱有关,包括改变的胰腺反应,促红细胞和心脏和肝功能异常。当钙 - 磷酸盐产物大于70时,可以发生钙和磷酸盐在皮肤,血管和其他组织中的直接沉积钙和磷酸盐,称为转移性钙化。 11.

治疗

维生素D缺乏可以口服或静脉内对1,25(OH)2维生素D-3(Calcitriol)进行治疗。有几种新的维生素D类似物可用于可用,更具体于甲状旁腺中的维生素D受体。已经发现使用这些类似物,旁氨酸三种硅醇中的一种与使用二氧化硅的使用改善的存活相关。 12.此外,这些新的维生素D模拟导致血清钙和磷水平较少。 13.

Cinacalcet,一种刺激甲状旁腺在甲状旁腺中的钙感受体的新药,并导致对Pth生产和释放的负反馈,也可用于治疗继发性甲状旁腺功能亢进。几项研究表明了Cinacalcet使用的以下益处:(1)达到少于300pg / ml的完整性Pth水平的更大的相关可能性,(2)在目标范围内保持钙和磷水平的更大可能性。 14.Cinacalcet使用情况也已被证明降低了骨折和心血管住院风险。 15.如果CinaCalcet提高了患者死亡率,则尚未知道。

内分泌异常

尿毒症时可能发生的其他内分泌异常包括碳水化合物代谢的改变、甲状腺激素分泌减少和性激素调节异常。

降低胰岛素清除和胰岛素分泌增加可导致糖尿病患者中低血糖发作的增加和高血糖血症的正常化。血糖控制可能似乎有所改善;然而,这可能是肾功能下降的不祥迹象。作为肾功能下降以避免降血糖反应的抗性血糖药物(即胰岛素和口腔抗血糖药物剂量的适当降低。

甲状腺激素的水平,如甲状腺素,可能会变得抑郁,而反向三碘甲状腺原氨酸的水平可能会增加,因为三碘甲状腺原氨酸转化为甲状腺素的功能受损。

生殖激酮功能障碍是常见的,可导致男性和妇女中的不孕症造成阳痿。肾功能衰竭与细菌发生的降低,睾酮水平降低,雌激素水平增加,以及男性的培黄激素水平升高,这一切都有助于阳痿和下滑性。

在女性中,尿毒症减少了循环叶黄素激增激增,这导致无血管和闭经。不孕症是常见的,怀孕患有晚期尿毒症和肾衰竭的女性是罕见的,但这可能会逆转肾移植

心血管异常

心血管异常,包括尿毒性心膜膜炎, 16.在CKD患者中,潜在的瓣膜障碍患者的心包积液,钙和磷酸盐的沉积相关性和心肌收缩性的尿毒症抑制。 17.18.

左心室肥大是常见的疾病,大约75%的患者尚未经历过透析。左心室肥大与心室厚度增加,动脉加强,冠状动脉粥样硬化和/或冠状动脉钙化有关。由于潜在的电解质和酸碱异常,患者的心血膜失核风险增加。

高密度脂蛋白(HDL)胆固醇的功能在尿毒症患者中受到损害。该损害涉及增加的电信和组成变化,与冠状动脉疾病的风险增加有关。 19.

肾功能不全可能导致相关的液体潴留,这可能导致无法控制的高血压和充血性心力衰竭。

营养不良

营养不良通常在肾功能衰竭进展时发生;它表现为以下症状:

  • 厌食症
  • 减肥
  • 肌肉质量损失
  • 低胆固醇水平
  • 低血尿尿素氮(BUN)水平在肌酐水平升高的情况下
  • 低血清转移素水平
  • 低稳血症

然而,尿毒症是否直接刺激蛋白质分解代谢的问题仍然存在争议。 20.

可糖尿病和充血性心力衰竭的同症疾病,这需要减少食物摄入或某些食物的限制可能有助于厌食症。

大量流行病学研究表明,血清白蛋白浓度的降低是透析患者死亡率的一个非常强且独立的预测因素。因此,在发生严重营养不良之前进行透析是很重要的。

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病因

CKD的病因范围从原发性肾疾病到肾损伤的全身疾病。可能导致CKD的主要肾小球和管状疾病包括以下内容:

  • Membranoproliferative肾小球肾炎
  • 局灶性节段性肾小球硬化症
  • Iga肾病
  • 多囊肾

与CKD相关的全身性疾病包括以下几种

  • 糖尿病
  • 狼疮
  • 淀粉样症状
  • 抗肾小球基底膜病(good牧场病)
  • 多发性骨髓瘤
  • 血栓形成血小板减少紫癜
  • 溶血性尿毒症综合征

AKI可能是由多种病因引起的,但是当发生尿素或肌酐的快速上升时,它与尿毒质有关。

糖尿病是美国ESRD的主要原因,占新透析患者的40%。其他原因包括以下内容:

  • 高血压(25.2%的病例)
  • 肾小球肾炎(11.3%)
  • 间质疾病(3.8%)
  • 膀胱炎(2.8%)
  • 肿瘤(1.7%)

虽然糖尿病是大多数其他国家肾病的原因,但其他肾小球细胞病,特别是IgA肾病,可能是ESRD的主要原因,具体取决于国家。

在全基因组微阵列对照研究的75例ESRD和20例健康对照组中,在尿毒症患者中,超过9,000个基因与对照(折叠变化:-5.3至+6.8)相比差异表达,超过65%尿毒症患者患者。这些变化似乎通过涉及的关键网络调节CMYC,SP1,P53,AP1,NFKB,HNF4 Alpha,HIF1A,C-Jun,Stat1,Stat3CREB1.

在尿毒症患者中,蛋白质转运,mRNA加工和运输,伴随伴随肿瘤成因的伴随蛋白质反应和基因突出,而神经活性受体相互作用,胰岛素样生长因子活性,补体系统,脂蛋白代谢,和脂质运输较高。观察到涉及细胞骨骼重塑的途径,克拉螯肽涂覆的内体途径,T细胞受体信号和CD28途径,以及遍在蛋白途径的上调。 21.

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流行病学

在美国发生

尿毒症的流行程度尚未进行专门评估,而且很难确定,因为大多数患者在出现任何尿毒症症状之前就开始透析。对大多数患者来说,当肌酐清除率小于10 mL/min时,出现这些症状;在糖尿病患者中,此类症状的清除率小于15 mL/min。

来自美国终末期肾病(USRDS)计划的数据表明,2007年,ESRD的发病率保持相对稳定的354例,总透析普遍存在的人群大于368,000(血液透析90%)。

虽然流行率继续增加,因为ESRD的患者生活更长时间,但除了年轻的非洲裔美国人和患有糖尿病eSRD的美国原住民,它们已经陷入了60多年的大多数人。据估计,到2020年,超过750,000名美国人将拥有ESRD。

国际发生

据报道,ESRD治疗的患病率最高的是日本,其次是台湾和美国。世界上有58%的ESRD患者生活在5个国家(即美国、日本、德国、巴西、意大利)。

与种族相关人口统计学

ESRD不成比例地影响少数民族人口。白人代表了大多数ESRD人口(59.8%),而非洲裔美国人(33.2%),亚洲人(3.6%)和美国原住民(1.6%)弥补其余部分。然而,非洲裔美国人和美洲原住民之间的ESRD的发病率分别比白人为3.7倍和1.8倍。

少数族裔人群更有可能延迟透析治疗,更有可能在GFRs显著下降时开始透析。

在具有同等GFRs的患者中,具有特定种族或民族背景的个体是否比其他患者更容易出现尿毒症症状尚不清楚。

与性有关的人口

ESRD在男性中略有普遍,而不是女性(男女比例,1.2:1)。然而,女性比男性更容易延迟透析的可能性。此外,由于肌肉质量较低和基线血清肌酐水平,女性更有可能在较低的肌酐水平下发育尿毒症症状。

与年龄相关的人口

ESRD在老年人中更为普遍,但不同年龄组之间的尿毒症患病率未知。

75岁及以上的人群发病率增加最多(在过去十年中增加了98%),部分原因是心血管疾病和糖尿病患者生存率的提高以及老年患者肾替代治疗的扩大。

来自美国肾脏数据系统的信息表明,年龄较大的成年人可能延迟透析延迟的可能性延迟31%,而不是在透析开始于40年的患者。

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预后

尿毒症尿毒症患者的预后差是贫困尿毒症,除非尿毒症被肾脏替代治疗治疗,如透析或移植。

AKI和继发于可逆性或可治疗原因的肾衰竭的预后,如迅速进展的肾小球肾炎(如狼疮肾炎、肉芽肿病伴多血管炎、抗肾小球基底膜病、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征、 22.多发性骨髓瘤),取决于诊断的时机和适当治疗的速度(如类固醇、化疗药物、血浆置换)。

发病率和死亡率

CKD与非常高的发病率和住院率相关,可能是由于现有的共病条件,如高血压、冠状动脉疾病和周围血管疾病。住院率和住院天数是普通市民的3倍,与透析患者差别不大。

虽然ESRD患者的死亡率仍然高得令人无法接受,但已经在改善,特别是自1999年以来。事实上,在1998年至2002年期间开始透析的患者的5年生存率(34%)比在1993年至1997年期间开始透析的患者的5年生存率(31%)高10%。

CKD和ESRD患者患心血管疾病的风险比年龄匹配的对照组高5- 10倍。 23.在ESRD患者中,心血管疾病是死亡的主要原因,其次是败血症和脑血管病。由于在调整年龄,种族和性别后,美国透析人口在心血管并发症中的死亡风险高10至20倍。较年轻的患者的相对风险更高。

延迟透析的患者具有1.5倍的血清白蛋白水平的风险1.5倍,血细胞比容值的起始透析风险高1.8倍,而血细胞比容值低于28%,而不是没有肌酸酐清除的患者。

然而,延迟开始透析的患者并不比没有延迟开始透析的患者更容易患流行心脏病、周围血管疾病、高血压或功能状态差。因此,透析开始的时间仍有争议。

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