尿毒症
2020年5月27日更新
作者:布伦特·阿尔珀，Jr，医学博士，公共卫生硕士;主编:Vecihi Batuman，医学博士，FASN
尿毒症是一种以血液中尿素浓度升高为特征的临床综合征，与体液、电解质、激素失衡和代谢异常有关，其发展与肾功能恶化同时发生尿毒症一词，字面意思是血液中的尿液，最初由皮奥利用来描述与肾衰竭相关的临床症状。[2,3](见病理生理学。)
尿毒症通常发生在慢性肾脏病(CKD)，特别是CKD的晚期，但如果肾功能丧失迅速，也可能发生在急性肾损伤(AKI)。尿素本身对一系列组织有直接和间接的毒性作用许多具有毒性作用的物质，如甲状旁腺激素(PTH)、β - a2微球蛋白、多胺、晚期糖基化终产物和其他中间分子，被认为有助于临床综合征(见病理生理学和检查。)
在尿毒症患者中，肾功能衰竭的诊断主要基于异常的肾小球滤过率(GFR)或异常的肌酐清除率。临床上，尿毒症以以下体征和症状的出现为前兆:
尿毒症患者的身体检查结果可能包括:
并发症
未经治疗的尿毒症的严重并发症包括癫痫、昏迷、心脏骤停和死亡。严重尿毒症可发生自发性出血，包括胃肠道出血、自发性硬膜下血肿、任何潜在疾病引起的出血增加或与创伤相关的出血。
心脏骤停可能发生于严重的潜在电解质异常，如高钾血症、代谢性酸中毒或低钙血症。
严重的低血糖反应可能发生在糖尿病患者，如果没有调整高血糖药物降低肌酐清除率在这些人。
肾衰竭相关骨病(肾性骨营养不良)可能导致骨质疏松症或创伤性骨折的风险增加。
肾衰竭患者的药物清除率降低，并可能导致不良反应，如地高辛过量，对麻醉剂的敏感性增加，正常药物的排泄减少。
见病理生理学、预后、表现和检查。
尿毒症的最终治疗方法是肾脏替代疗法，可以通过血液透析、腹膜透析或肾移植来完成。当出现尿毒症的体征或症状且不能通过其他医疗手段治疗时，无论GFR水平如何，都应开始透析。尽管进行了透析，仍可能出现一系列被标记为残留综合征的体征和症状;这被认为是由于透析无法清除有毒溶质的积累。肾移植是最好的肾脏替代疗法，可提高生存期和生活质量。参见治疗和药物。
患者应尽早接受肾科医生的诊治，以了解肾脏疾病和肾脏替代疗法的选择，并评估和诊断其潜在的肾脏疾病过程。(见治疗。)
告知糖尿病患者胰岛素的潜在变化或口服降糖药物的需求。
教育患者及其家属有关透析的知识，以避免紧急透析的休克和尿毒症可能发生的生活质量下降。
有关患者教育信息，请参见什么是尿毒症和尿毒症综合征?以及慢性肾病。
正常情况下，肾脏是激素生产和分泌、酸碱稳态、液体和电解质调节以及废物消除的场所。在肾功能衰竭的情况下，这些功能不能充分发挥，代谢异常，如贫血、酸血症、高钾血症、甲状旁腺功能亢进、营养不良和高血压，都可能发生
尿毒症通常只在肌酐清除率低于10ml /min时才会发生，尽管一些患者在更高的清除率水平时可能会出现症状，特别是在急性肾衰竭时。以下症状的临床发作可能是该综合征的先兆:
贫血引起的疲劳被认为是导致尿毒症的主要原因之一。促红细胞生成素(EPO)是骨髓中产生红细胞所必需的激素，是由肾中的管周细胞在缺氧反应中产生的。当肾小球滤过率(GFR)小于50 mL/min或血清肌酐水平大于2 mg/dL时，可观察到贫血伴肾衰竭。糖尿病患者可能出现GFR低于60 mL/min的贫血。
Almoznino-Sarafian等人对832名住院糖尿病患者进行了研究，确定其中334名患者患有贫血，这一比率(40%)高于报告的流动患者人群。研究人员发现，贫血患者往往年龄更大(平均年龄71.4岁)，而非贫血合并糖尿病患者(平均年龄64.4岁)，女性比例更高(52.4% vs 44.4%)。此外，39%的贫血患者有肾功能障碍
慢性肾脏疾病相关的贫血的特征是正常细胞、正常色素和低增殖。
慢性肾衰竭贫血
在CKD的情况下，贫血可能是由于其他临床因素或疾病，如缺铁、维生素缺乏(如叶酸、维生素B-12)、甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能减退和红细胞存活率下降。铁缺乏症，可能是由于隐匿性胃肠道出血或频繁抽血，应排除在所有患者。
甲状旁腺激素水平升高被认为与骨髓钙化有关，骨髓钙化可能抑制红细胞生成，导致低增殖性贫血。甲状旁腺诱导的骨髓钙化在甲状旁腺切除术后趋于消退。
研究表明，参与铁代谢的急性期蛋白hepcidin在红细胞生成中起关键作用Hepcidin，在炎症状态下上调，阻止铁在小肠的吸收，以及从巨噬细胞释放铁
出血素质是终末期肾病(ESRD)患者的特征性表现。尿毒症出血倾向的发病机制与血小板的多种功能障碍有关。血小板数量可能略有减少，而血小板周转增加。
血小板粘附血管内皮下壁的减少是由于GPIb的减少和GPIIb/IIIa受体构象变化的改变。尿毒症毒素、血小板NO、PGI(2)、钙和cAMP生成增加以及肾性贫血引起血小板粘附和聚集的改变。
尿毒症出血的纠正是通过使用重组人促红细胞生成素或达比泊丁α、充分透析、去氨加压素、冷沉淀、氨甲环酸或结合雌激素治疗肾性贫血来完成的。
如果使用口服抗凝剂或抗血小板药物，ESRD患者出血的风险显著增加。因此，开这类药物时需要格外谨慎。
酸中毒是与尿毒症相关的另一种主要代谢异常。代谢性酸碱调节主要由位于肾脏的小管细胞控制，而呼吸代偿则在肺中完成。氢离子分泌失败和铵的排泄受损最初可能导致代谢性酸中毒。
随着肾脏疾病的持续进展，磷酸盐和其他有机酸的积累，如硫酸、马尿酸和乳酸，造成阴离子间隙代谢性酸中毒的增加。
在尿毒症中，代谢性酸血症可导致其他临床异常，如换气过度、厌食、昏迷、心脏反应降低(充血性心力衰竭)和肌肉无力。
在尚未透析的CKD患者中，口服碳酸氢盐补充剂治疗酸中毒已被证明有助于减缓肾脏疾病的进展。
高钾血症(钾>6.5 mEq/L)可能是肾衰竭的急性或慢性表现，但无论病因如何，钾水平高于6.5 mEq/L是临床紧急情况。随着肾功能下降，肾单位无法排出正常的钾负荷，如果饮食摄入量保持不变，就会导致高钾血症。此外，其他代谢异常，如酸血症或IV型肾小管酸中毒，可能导致钾排泄减少并导致高钾血症。(大多数高钾血症的病因是多因素的。)
高钾血症可发生在几种情况下，包括:
肌酐清除率低于20毫升/分钟的患者钾摄入过量
糖尿病、尿梗阻或间质性肾炎患者的低肾素性低醛固酮血症或IV型肾小管酸中毒
重要的酸血症
药物治疗——高钾血症是常见的，当药物，如保钾利尿剂(如螺内酯，阿米洛利，曲安美烯)，血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂，-阻滞剂，或非甾体抗炎药(NSAIDs)用于肾功能不全或肾功能衰竭时
在肾衰竭的情况下，钙-维生素D代谢途径有许多异常，如低钙血症、高磷血症和甲状旁腺素水平升高，最终导致肾性骨病(骨营养不良)。
暴露在阳光下后，维生素D-3在皮肤中产生，并运输到肝脏进行羟基化(25[OH]维生素D-3)。羟基化的维生素D-3然后被运送到肾脏，在那里发生第二次羟基化，并形成1,25(OH)2维生素D-3。
作为维生素D的临床活性形式，1,25(OH)2维生素D-3负责钙和磷的胃肠道吸收和抑制甲状旁腺激素。在肾功能衰竭期间，1,25(OH)2维生素D-3水平的降低继发于肾组织产量的减少，以及高磷血症，这导致钙从胃肠道吸收减少，导致血清钙水平低。低钙血症刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺素，这一过程被称为继发性甲状旁腺功能亢进。
高磷血症发生时，磷酸盐排泄减少，进行性肾功能衰竭。高磷血症刺激甲状旁腺肥大，刺激甲状旁腺激素的产生和分泌增加。
甲状旁腺激素水平升高与尿毒症神经病和其他代谢紊乱有关，包括胰腺反应改变、红细胞生成、心脏和肝脏功能异常。钙和磷酸盐直接沉积在皮肤、血管和其他组织中，称为转移性钙化，可发生在磷酸钙产物大于70.[11]时
治疗
维生素D缺乏症可用1,25(OH)2维生素D-3(骨化三醇)口服或静脉注射治疗。有几种新的维生素D类似物已经可以使用，它们对甲状旁腺中的维生素D受体更特异性。研究发现，与使用骨化三醇相比，使用其中一种类似物paricalcitol可提高生存率。[12]此外，这些新的维生素D类似物引起的血清钙和磷水平升高较少
Cinacalcet是一种新的药物，可以刺激甲状旁腺中的钙感应受体，并对甲状旁腺激素的产生和释放产生负反馈，也可以用于治疗继发性甲状旁腺功能亢进。一些研究表明，使用cinacalcet的以下好处:(1)更有可能实现完整的甲状旁腺激素水平低于300 pg/mL，(2)更有可能将钙和磷水平维持在目标范围内Cinacalcet的使用也被证明可以降低骨折和心血管住院的风险目前尚不清楚cinacalcet是否能改善患者死亡率。
尿毒症可能发生的其他内分泌异常包括碳水化合物代谢的改变，甲状腺激素分泌减少，性激素调节异常。
胰岛素清除率降低和胰岛素分泌增加可导致糖尿病患者低血糖发作次数增加和高血糖恢复正常。血糖控制似乎有所改善;然而，这可能是肾功能下降的不祥之兆。考虑在肾功能下降时适当减少降糖药物(如胰岛素和口服降糖药物)的剂量，以避免低血糖反应。
甲状腺激素水平，如甲状腺素，可能会下降，而反向三碘甲状腺原氨酸水平可能会增加，因为三碘甲状腺原氨酸向甲状腺素的转化受损。
生殖激素功能障碍是常见的，可导致男性阳痿和女性不孕症。肾衰竭与男性精子发生能力下降、睾酮水平降低、雌激素水平升高和促黄体激素水平升高有关，所有这些都会导致阳痿和性欲下降。
在女性中，尿毒症会减少周期性黄体生成素的激增，从而导致无排卵和闭经。在晚期尿毒症和肾功能衰竭的妇女中，不孕是常见的，怀孕是罕见的，但这可以通过肾移植来逆转。
心血管异常，包括尿毒症心包炎，[16]心包积液，钙和磷酸盐沉积相关的潜在瓣膜疾病恶化，以及尿毒症心肌收缩性抑制，在CKD患者中很常见。(17、18)
左心室肥厚是一种常见的疾病，约75%的患者尚未接受透析。左室肥厚与心室厚度增加、动脉硬化、冠状动脉粥样硬化和/或冠状动脉钙化有关。由于基础电解质和酸碱异常，患者发生心律失常的风险增加。
尿毒症患者的高密度脂蛋白胆固醇功能受损。这种损害包括电负性增加和成分变化，与冠状动脉疾病的风险增加有关
肾功能不全可能导致相关的液体潴留，从而导致无法控制的高血压和充血性心力衰竭。
营养不良通常发生在肾功能衰竭的进展中;表现为以下症状:
然而，尿毒症是否直接刺激蛋白质分解代谢的问题仍然存在争议。[20]
如糖尿病和充血性心力衰竭等共病，需要减少食物摄入或限制某些食物可能导致厌食症。
大量流行病学研究表明，血清白蛋白浓度降低是透析患者死亡率的一个非常强的独立预测因子。因此，在发生严重营养不良之前开始透析是很重要的。
CKD的病因包括原发性肾脏疾病和引起肾脏损伤的全身性疾病。可能导致CKD的原发性肾小球和肾小管疾病包括:
与CKD相关的系统性疾病包括
AKI可能由多种病因引起，但当尿素或肌酐迅速升高时，它与尿毒症有关。
糖尿病是美国ESRD的主要原因，占新透析患者的40%。其他原因包括:
虽然糖尿病是大多数其他国家肾脏疾病的主要原因，但其他肾小球肾病，特别是IgA肾病，可能是终末期肾病的主要原因，这取决于国家。
在75名ESRD患者和20名健康对照组的全基因组微阵列病例对照研究中，尿毒症患者与对照组相比，有9000多个基因表达差异(倍数变化:-5.3到+6.8)，尿毒症患者表达差异超过65%。这些变化似乎是通过涉及cMYC、SP1、P53、AP1、NFkB、HNF4 alpha、HIF1A、c-Jun、STAT1、STAT3和CREB1的关键网络进行调控的。
在尿毒症患者中，蛋白质转运、mRNA加工和转运、伴侣功能、未展开蛋白反应和参与肿瘤发生的基因显著降低，而神经活性受体相互作用、胰岛素样生长因子活性、补体系统、脂蛋白代谢和脂质转运较高。观察到细胞骨架重塑、网格蛋白包被的内体途径、t细胞受体信号通路和CD28途径下调，泛素途径上调。[21]
由于大多数患者在出现尿毒症症状之前就开始透析，因此尿毒症的流行率尚未得到具体评估，而且很难确定。对于大多数患者，当肌酐清除率小于10 mL/min时出现这些症状;在糖尿病患者中，这种症状出现时清除率小于15 mL/min。
美国终末期肾脏疾病(USRDS)计划的数据显示，2007年，终末期肾脏疾病的发病率保持在相对稳定的每百万354例，透析流行人口总数超过36.8万(血液透析占90%)。
虽然由于ESRD患者寿命更长，患病率继续增加，但除了年轻的非洲裔美国人和患有糖尿病ESRD的美国原住民外，大多数60岁以下的人的患病率已经下降。据估计，到2020年，超过75万美国人将患有ESRD。
据报道，经治疗的终末期肾病患病率最高的是日本，其次是台湾，然后是美国。在全球ESRD患者中，58%生活在5个国家(即美国、日本、德国、巴西和意大利)。
ESRD对少数族裔的影响尤为严重。白人占ESRD人口的大多数(59.8%)，而非裔美国人(33.2%)，亚洲人(3.6%)和美国原住民(1.6%)则占其余部分。然而，非洲裔美国人和美洲原住民的ESRD发病率分别是白人的3.7倍和1.8倍。
少数民族人群更有可能延迟透析护理的开始，更有可能在他们的GFRs显著降低时开始透析。
在具有相同GFRs的患者中，具有某种种族或民族背景的个体是否比其他患者更容易出现尿毒症症状仍不清楚。
ESRD在男性中略高于女性(男女比例为1.2:1)。然而，女性延迟开始透析的可能性是男性的1.7倍。此外，由于肌肉量和基线血清肌酐水平较低，女性在肌酐水平较低时更有可能出现尿毒症症状。
ESRD在老年人中更为普遍，但尿毒症在不同年龄组中的患病率尚不清楚。
75岁及以上人群的发病率增长最大(过去10年为98%)，部分原因是心血管疾病和糖尿病患者的生存率提高，以及老年患者接受肾脏替代治疗的机会扩大。
来自美国肾脏数据系统的信息表明，老年人延迟开始透析的可能性比开始透析时年龄小于40岁的患者低31%。
除非尿毒症患者接受肾脏替代治疗，如透析或移植，否则终末期肾病尿毒症患者预后较差。
急性肾损伤和继发于可逆性或可治疗原因的肾功能衰竭的预后，如快速进展性肾小球肾炎(如狼疮性肾炎、肉芽肿伴多血管炎、抗肾小球基底膜疾病、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征、[22]多发性骨髓瘤)，取决于诊断的时机和适当治疗的快速性(如类固醇、化疗药物、血浆脱除)。
CKD与非常高的发病率和住院率相关，可能是由于现有的共病条件，如高血压、冠状动脉疾病和周围血管疾病。住院率和住院天数是普通市民的3倍，与透析患者差异不大。
终末期肾病患者的死亡率虽然仍然高得令人无法接受，但已经有所改善，特别是自1999年以来。事实上，1998年至2002年间开始透析的患者的5年生存率(34%)比1993年至1997年间开始透析的患者(31%)高10%。
CKD和ESRD患者发生心血管疾病的风险比年龄匹配的对照组高5- 10倍在ESRD患者中，心血管疾病是死亡的主要原因，其次是败血症和脑血管疾病。在调整了年龄、种族和性别后，美国透析人群因心血管并发症死亡的风险比普通人群高10- 20倍。相对于一般人群，年轻患者的相对风险要高得多。
延迟开始透析的患者血清白蛋白水平低的风险比没有低肌酐清除率的患者高1.5倍，红细胞压积低于28%的患者开始透析的风险高1.8倍。
然而，延迟性透析患者并不比非延迟性透析患者更容易发生普遍的心脏病、周围血管疾病、高血压或功能状态不佳。因此，透析开始的时间仍然存在争议。
一旦肌酐清除率低于10- 20ml /min，就会发生尿毒症。临床表现为以下体征和症状:
患者可能报告非特异性症状，随着时间的推移，由于疾病的逐渐发作，这些症状会变成慢性和进行性的。由于临床症状的非特异性，在幼儿中诊断尿毒症可能很困难。
代谢异常，如贫血、酸血症和电解质异常是突出的。
糖尿病患者血糖控制较好，但随着肾功能下降，低血糖发作次数增多。这种自相矛盾的血糖控制改善源于胰岛素分泌和胰岛素半衰期的增加，两者都发生在肾功能下降时。
随着肾功能下降，高血压、动脉粥样硬化、瓣膜狭窄和功能不全、慢性心力衰竭和心绞痛等心血管异常加速发生。如果治疗不当，这些异常可能导致尿毒症的临床表现。
可能发生隐匿性胃肠道出血。恶心和呕吐是严重尿毒症患者的常见症状。尿毒症恶臭(氨或尿样气味的呼吸)也可能存在。
尿毒症脑病的临床表现包括疲劳、肌肉无力、不适、头痛、不宁腿、asterixis、多神经炎、精神状态改变、肌肉痉挛、癫痫、麻木和昏迷。淀粉样蛋白沉积可导致内侧神经病变、腕管综合征或其他神经压迫综合征。
液体潴留、与磷酸钙沉积相关的瘙痒和指甲萎缩在尿毒症患者中很常见。
尿毒症患者的典型生理表现为液体潴留、贫血和酸血症。严重的营养不良会导致肌肉萎缩，而电解质异常可能导致肌肉痉挛、心律失常和精神状态改变。
尿毒症患者典型的皮肤现象是尿毒症霜，这是一种微小的残留物，被认为是水分蒸发后留在皮肤上的排泄尿素。皮肤可能具有天鹅绒般的外观和感觉，特别是在色素沉着的患者中。尿毒症患者也可能因为尿色素(一种赋予尿液颜色的色素)而皮肤呈灰黄色。当尿毒症恶化时，患者可能会出现色素沉着(黑变症)。
巩膜可能有轻微黄疸。巩膜中的钙沉积会导致“红眼”。慢性尿毒症患者可出现广泛的口腔病变，如牙龈增生、牙釉质发育不全、瘀点或牙龈出血
尿毒症心包炎可伴心包摩擦或心包积液。液体潴留增加可导致肺水肿、外周水肿和严重高血压。瓣膜钙化可引起主动脉狭窄或加速潜在疾病。
液体潴留可导致肺水肿和相应的肺部裂纹。胸膜摩擦发生在尿毒症的肺部。
如果病因不明确，应进行肾脏疾病的病因评估。在使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂(arb)的双侧肾动脉狭窄患者中，可观察到肾功能缓慢恶化和尿毒症。肾动脉狭窄继发肾衰竭可能是肾衰竭的可逆原因。
鉴别诊断尿毒症时需要考虑的其他情况包括:
Hyperchloremic酸中毒
血钾过高
Hypermagnesemia
甲状旁腺功能亢进
高磷血症
高血压
恶性高血压
低白蛋白血症
低钙血症
免疫球蛋白A肾病
缺铁性贫血
代谢性酸中毒
心包积液
胸腔积液
肾衰竭的诊断主要基于异常的肾小球滤过率(GFR)或异常的肌酐清除率，这通常是明显的由于血清肌酐水平升高。虽然评估核医学放射性同位素(iothalamate)清除率是衡量GFR的标准标准，但这项测试既耗时又昂贵。GFR的测定可以通过24小时尿液收集以清除肌酐来完成，但由于收集不当，这通常是繁琐和不准确的。在实践中，最常用的是估计肾小球滤过率(eGFR)。
判断肾衰竭是急性还是慢性非常重要，因为如果治疗得当，急性肾损伤很可能是可逆的。回顾患者的病史和以前的实验室值在这方面是非常有帮助的。
考虑临床尿毒症常见异常的其他血液研究包括:
所有患者均应进行尿液镜检，以评估蛋白质、细胞型、椭圆形脂肪体、酮、血红蛋白和肌红蛋白的存在，并评估pH值。
对于绝经前女性和青春期前患者，当血红蛋白水平低于11克/分升或红细胞压积低于33%时开始贫血检查。对于男性和绝经后女性，当血红蛋白低于12 g/dL或红细胞压积低于37%时开始检查。
所有肌酐清除率异常的患者都应评估GFR。已经开发了几种易于获得的eGFR配方(例如，肾脏疾病饮食调整(MDRD)配方，Cockcroft-Gault配方)。美国国家肾脏基金会(NKF)建议使用慢性肾脏疾病流行病学合作(CKD-EPI)方程来估计GFR
分期由GFR(肌酐清除率)决定。目前，美国国家肾脏基金会不再承认慢性肾功能不全(CRI)或慢性肾脏疾病(CKD)，而是根据MDRD公式计算的估计GFR (eGFR)，承认CKD的5个阶段。这些阶段如下:
第1阶段-肾小球滤过率正常，90毫升/分钟或更大的肾损害
第2阶段-肾损害，GFR轻度下降，60-89 mL/min
第三阶段-肾损害，GFR中度下降，30-59 mL/min(进一步细分为3A阶段，GFR 45-59, 3B阶段，GFR 30-44 mL/min)
第四阶段-肾损害，GFR严重下降，15-29 mL/min
5期-终末期肾病，GFR低于15 mL/min或患者正在透析
肾超声检查可用于评估肾积水或梗阻。肾盂积水可发生在输尿管或膀胱梗阻、腹膜后纤维化、宫颈癌或前列腺癌引起的大面积腹部肿瘤或其他结构异常。
肾脏超声检查也用于确定肾脏的大小和形状。大肾与早期糖尿病肾病、多发性骨髓瘤、多囊肾病和人类免疫缺陷病毒(HIV)相关的肾小球肾炎等疾病有关。肾小通常表明由高血压性肾硬化、缺血性肾病或其他长期肾脏疾病引起的慢性、不可逆损伤。
在患者精神状态发生重大变化的情况下，特别是如果这种变化发生在摔倒后或与轻度创伤有关时，可以考虑进行大脑计算机断层扫描(CT)。尿毒症患者可发生自发性硬膜下血肿，特别是当血尿素氮(BUN)水平大于150-200 mg/dL时。
如果超声图像显示双侧肾积水，且无明显病因(如结石、膀胱肿块、输尿管肿块)，则腹部CT扫描可排除腹膜后纤维化、盆腔肿块、淋巴结病或淋巴瘤。
磁共振成像(MRI)动脉造影可用于评估肾动脉狭窄，急性动脉血栓形成，或涉及主动脉和肾动脉的主动脉夹层。在鉴别诊断中考虑肾动脉狭窄是很重要的，因为它是肾衰竭的原因之一，对受影响的肾动脉进行血管成形术或搭桥手术可能是可逆的。
肾活检对于准确诊断急性肾损伤(AKI)或慢性肾脏疾病(CKD)是必要的。然而，如果肾功能衰竭进展缓慢且肾脏较小，肾活检结果收效甚微。在尿毒症的情况下，对肾小的患者进行肾活检可能是危险的，因为共病和出血的风险增加。
在快速进展性肾功能衰竭或病因不明的急性肾损伤的情况下，需要肾活检以确定是否存在潜在可逆或可治疗的肾脏疾病。
组织学结果因病因不同而异。然而，在CKD晚期和尿毒症患者中，肾功能长期恶化，肾脏相对较小，肾活检结果可能显示明显的肾小球硬化和退化性肾小球(完全疤痕硬化)，并有明显的间质纤维化。这些发现是非特异性的，不能帮助确定肾衰竭的根本原因。
尿毒症的最终治疗方法是肾脏替代疗法，可以通过血液透析、腹膜透析或肾移植来完成。当出现尿毒症的体征或症状(如恶心、呕吐、容量超负荷、高钾血症、严重酸中毒)且不能通过其他医疗手段治疗时，需要开始透析。无论肾小球滤过率(GFR)如何，尿毒症患者必须在症状出现时立即开始透析。
不幸的是，尽管透析可以有效地去除尿素，但它在去除一些有毒溶质方面不如正常肾脏有效，这些溶质的积累被认为会导致被标记为残留综合征的体征和症状对于尿毒症瘙痒症患者，Shirazian等人提出了一种多方面的治疗方法，包括以下[27]:
根据这些作者的说法，治疗难治性瘙痒症尚不明确。已经研究了各种方法，包括加巴喷丁和光疗结果好坏参半。盐酸纳布啡是一种μ -阿片受体拮抗剂和kappa-阿片受体激动剂，已被批准作为一种止痛药，用于阿片诱导的瘙痒，并可能对尿毒症性瘙痒有作用。Nalfurafine是一种kappa阿片受体激动剂，在大型、双盲、随机对照临床试验中显示出有希望的结果，但目前这两种药物在美国都没有。[27]
一旦确定了肾脏替代治疗的方式(如血液透析、腹膜透析或肾移植)，就应转诊给合适的外科医生(如血管、全科、移植)。
肾移植是最好的肾脏替代疗法，可提高生存期和生活质量。肾衰竭和尿毒症患者应考虑使用活体相关供体进行移植;活生生的、无亲属关系的捐赠者;或者是尸体捐献者。来自有亲属关系的活体捐赠者的移植是最好的。在需要透析之前考虑移植，因为尸体移植的等待名单通常超过2-3年。
对于尿毒症患者，仔细考虑任何类型的手术，因为尿毒症出血、心血管事件、急性肾损伤、呼吸抑制和某些药物代谢降低的风险增加。如果尿毒症出血严重，可考虑使用抗利尿激素。
在病人的疾病过程中，特别是当肾功能测试结果只是轻度异常时，应考虑尽快咨询肾病科医生。急性高钾血症，容量过载，严重酸血症，或精神状态改变，可发展为麻木或昏迷，需要紧急咨询肾病医生，并可能，开始透析。
如果肾科医生和/或透析设施无法协助管理和干预，可以考虑将患者转移到有透析能力的中心。
尿毒症患者的活动是根据他们的疲劳程度自行限制的。早期用铁和促红细胞生成素(EPO)治疗贫血可以改善患者的生活质量和能量水平，甚至在需要透析之前。
可能发生尿毒症继发性出血。因此，可能需要限制危险的活动，并在摔倒(如硬膜下血肿)时评估潜在的出血部位。
妊娠尿毒症患者需要专门的评估和治疗;在这种情况下，立即向专家咨询。孕妇应该由擅长高危妊娠管理的产科医生照顾。肾病学家也应该咨询，以帮助控制高血压和潜在的需要透析在怀孕期间。妊娠期禁忌症药物，如血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂，应立即停用。
儿科病人也需要特别考虑。儿童肾病科医生或在儿童肾病患者护理方面有经验的成人肾病科医生应参与蛋白尿、肾功能不全或尿毒症儿童或需要透析的儿童的护理。
对于无症状患者，通常在肌酐清除率降至10ml /min(肌酐水平为8- 10mg /dL)或更低时开始透析，对于糖尿病患者，当肌酐清除率为15ml /min(肌酐水平为6mg /dL)时开始透析。早期转到肾科医生进行评估(当肌酐水平为> 3mg /dL时)对于患者教育和透析或移植的准备是必不可少的。
患者可以根据自己的喜好和动机水平来决定是腹膜透析还是血液透析。腹膜透析适用于积极性高、透析时间表需要灵活、可能有潜在心血管疾病的患者血液透析需要一个有效的动脉静脉透析通道，可以在家里或在中心完成
无论患者选择腹膜透析还是血液透析，都必须尽早讨论并放置透析通道。
较新的透析方法包括每日血液透析和夜间血液透析，其优点包括在容量控制、心血管疾病、钙磷酸盐平衡、饮食参数和生活质量方面的改善。
在决定透析后，手术转诊是必要的。一般来说，肾内科医生在患者肾衰竭过程的早期就开始转介血管外科医生考虑透析通道，以避免紧急透析通道的放置。
血液透析的访问
动静脉瘘是血液透析的首选透析通道。尽可能避免动静脉Gore-Tex移植物，因为其寿命较短。此外，避免长期使用隧道导管，因为感染风险增加和透析充分性差。避免锁骨下导管，因为它们与静脉狭窄增加、血栓形成或两者兼而有之有关。
腹膜透析通道
腹膜透析导管可用于慢性动态或连续循环腹膜透析。
Tenckhoff腹膜透析导管的放置由有经验的肾内科医生或外科医生进行。腹膜的直接显示与较少的并发症和导管的更好的功能相关。腹膜透析使患者对透析治疗方案有更多的控制和灵活性。
肾功能衰竭(相关高血钾为6.5 mEq/L或更高)的患者可接受紧急透析治疗，特别是如果高血钾伴有心电图改变(如峰值T波、房室传导阻滞、心动过缓)。
短期治疗措施包括静脉输注葡萄糖酸钙以稳定心膜、碳酸氢盐、胰岛素和葡萄糖，或吸入或静脉注射β激动剂。
非突发性高钾血症可用口服钾粘合剂(如聚苯乙烯磺酸钠[Kayexalate])治疗。纠正酸血症可改善钾平衡。
此外，必须停止使用任何可能导致高钾血症的药物，包括以下药物:
在发现患有慢性肾病贫血的患者中，重要的是检查铁的研究，如果有铁缺乏的证据，就开始铁替代的初始治疗。血清铁蛋白水平应大于100 mcg/mL。
由于对促红细胞生成剂(ESAs)的使用和心血管死亡率的增加的担忧，对其给药的建议进行了重大修改。应尽量使用最低剂量的ESA，以减少输血的需要。
尽管目标血红蛋白水平仍存在争议，但目前建议未进行透析的CKD患者仅在血红蛋白水平低于10 g/dL时开始ESA治疗，如果血红蛋白水平超过10 g/dL，则减少剂量或停止ESA治疗。
对于透析患者，只有当血红蛋白水平低于10g/dL时才应给予ESA治疗，如果血红蛋白水平接近或超过11 g/dL，则应减少或中断剂量
如果贫血没有得到纠正，则开始使用两种皮下ESA药物中的一种进行治疗:重组人促红细胞生成素或达比泊丁，达比泊丁是一种刺激红细胞生成的独特分子，其半衰期比促红细胞生成素长。
开始铁疗法与透析疗法同时进行。从静脉注射铁制剂开始，因为这些制剂比口服制剂吸收得更好。这些可以在每次透析治疗时服用，以增加患者的铁含量，或每周服用一次，以保持铁的储存。
对于尚未透析的患者，首先使用口服铁制剂。对于严重缺铁，静脉注射铁(InFeD注射液)可在给药试验剂量(25mg)后缓慢给药(500mg, 4-6小时)。
继发性甲状旁腺功能亢进表现为低钙水平、高磷酸盐水平和低1,25(OH)2维生素d -3水平，早期评估和治疗是必要的，因为它是肾性骨营养不良的首要表现之一。
关于ESRD患者的目标甲状旁腺激素(PTH)水平一直存在重大争议。虽然以前的指南建议甲状旁腺激素的目标为150-300 pg/mL，但最近至少有一套指南建议甲状旁腺激素的目标为用于测量甲状旁腺激素水平的测定的正常上限的2-9倍(约150-600 pg/mL)。(32、33)
低钙血症可口服碳酸钙或醋酸钙，剂量500毫克至1克，每日3次，两餐之间服用。如果1,25(OH)2维生素D-3水平下降，钙水平下降，甲状旁腺水平升高(>300)，考虑开始口服维生素D治疗。骨化三醇的剂量为0.25 mcg口服，每天一次或每周3次，取决于1,25(OH)2维生素D-3和甲状旁腺激素的水平。
当肌酐清除率低于25- 30ml /min时，肾脏开始失去完全排泄过量磷的能力。因此，许多CKD和ESRD患者出现高磷血症并不罕见。最初的治疗是饮食咨询和改变。如果失败，治疗包括口服磷酸盐粘合剂给餐。这些可以包括钙基配方，如碳酸钙或醋酸钙，或非钙基配方，如司维拉默或碳酸镧。
对于血清碳酸氢盐水平持续低于20 mEq/dL的患者，酸性血症应予以治疗。可口服碳酸氢盐溶液或片剂;大多数患者需要0.5-1 mEq/kg体重的碳酸氢盐。在有明显液体潴留和高血压的患者慎用本疗法，因为有加重液体潴留的风险。
饮食的改变只能在了解肾脏饮食治疗的营养师的帮助下进行，特别是在尚未开始透析治疗的患者中。
低蛋白饮食一直被提倡用于轻度至中度肾功能衰竭的患者，尽管这一问题仍然存在争议低蛋白饮食可以缓解尿毒症的一些症状，如恶心;然而，关于低蛋白饮食对肾脏保护作用的数据是相互矛盾的。
肾脏疾病中的饮食调节(MDRD)研究分析了585例非糖尿病慢性肾脏疾病患者，平均GFR为39 mL/min，发现即使依从性良好，低蛋白饮食似乎也没有什么总体好处。在研究中，患者被随机分为蛋白质摄入量1.1 g/kg/天或0.7 g/kg/天
另一个警告是，低蛋白质饮食会导致患者营养不良;营养不良与透析开始时较高的死亡率有关。
另一方面，福克和拉维尔在一项比较非糖尿病成年人中至重度肾衰竭不同蛋白质摄入量的研究分析中得出结论，低蛋白质饮食可以将“肾死亡”率降低32%。[34](作者将肾死亡定义为肾移植、需要开始透析或患者死亡。)
结合2000例患者的结果，包括1002例低蛋白饮食的患者，Fouque和Laville发现低蛋白组有113例肾脏死亡，高蛋白组有168例。然而，作者表示，他们无法通过分析来确定肾衰竭患者的最佳蛋白质摄入水平
目前建议透析开始前的低蛋白饮食是0.8-1克蛋白质/千克体重，每克尿液中损失一克蛋白质就额外增加一克蛋白质(对于肾病综合征患者)。晚期尿毒症或营养不良的患者不适合低蛋白饮食。
CKD患者的饮食应低钾(2-3克/天)、低磷酸盐(2克/天)和低钠(2克/天)。
当患者出现尿毒症急症，如高钾血症、高容量血症、酸中毒、有症状的心包积液或尿毒症脑病时，需要住院治疗;这些病人需要紧急透析。
轻柔地开始透析(初始阶段2小时)，以避免透析不平衡综合征，但如果因为这个原因开始透析，应该持续足够长的时间以去除钾。
治疗应在肾内科医生的护理和监督下开始，如果患者不稳定或有继发于酸血症或高钾血症的心脏异常，则可能需要在重症监护病房进行。
门诊治疗应在肾内科医生的指导下进行。门诊治疗可能包括开始慢性肾脏替代治疗，如腹膜透析或血液透析。
住院药物包括与尿毒症相关的潜在疾病的紧急治疗所必需的药物(高钾血症、酸中毒和低钙血症的紧急治疗)。
门诊用药包括治疗贫血的促红细胞生成素、铁、磷酸盐结合剂、治疗甲状旁腺激素抑制和低钙症的骨化三醇、水溶性维生素(如叶酸、维生素C)，以及治疗酸中毒的口服碳酸氢盐溶液或片剂。
避免肾毒性药物，如非甾体抗炎药，肾毒性氨基糖苷类抗生素，和其他潜在的肾毒素。
N -乙酰半胱氨酸可以在需要静脉造影的放射成像(如CT扫描、肾血管造影、静脉肾盂造影)前后使用，以避免肾毒性。然而，在这种情况下，考虑另一种成像方法(如超声检查，MRI)以避免AKI，特别是糖尿病患者。
通常，尿毒症治疗中使用的药物用于相关的代谢和电解质异常，如贫血、高钾血症、低钙血症、甲状旁腺功能亢进和缺铁。所使用的药物包括治疗贫血的促红细胞生成素(EPO)，铁，磷酸盐粘合剂，抑制甲状旁腺激素(PTH)和低钙血症的骨化三醇，水溶性维生素(如叶酸，维生素C)，以及治疗酸中毒的口服碳酸氢盐溶液或片剂。
药物的选择和剂量取决于患者的临床状态，可能会随着急性临床环境的变化而变化。
这些药物可增加网织红细胞计数、红细胞压积值和血红蛋白水平。
促红细胞生成素是一种纯化的糖蛋白，由哺乳动物细胞产生，已用编码人类促红细胞生成素的基因修饰。促红细胞生成素的生物学活性与人尿促红细胞生成素相似，可刺激红细胞祖细胞的分裂和分化，并诱导网织红细胞从骨髓释放到血液中。该药适用于CKD或肾功能不全相关贫血的治疗。
达贝泊丁是一种促红细胞生成蛋白，与促红细胞生成素密切相关。促红细胞生成素是肾脏产生的一种主要生长因子，可刺激红系祖细胞的发育。其作用机制与内源性促红细胞生成素相似，与干细胞相互作用增加红细胞产量。
Darbepoetin含有5个n -链低聚糖链，而epeptin含有3个这样的链。达别泊丁的半衰期比伊泊丁长，可每周或每两周给药。
钙补充剂用于纠正低钙血症，改善与肾性骨营养不良相关的症状。它们也可用于高磷血症患者的磷酸盐结合。
碳酸钙适用于CKD继发性高磷血症的治疗。它能有效地使透析患者体内的磷酸盐浓度正常化，与膳食中的磷酸盐结合形成不溶性磷酸钙，随粪便排出体外。碳酸钙市场上有多种剂型，价格相对便宜。
醋酸钙用于治疗CKD继发的高磷血症。它能有效地使透析患者体内的磷酸盐浓度正常化，与膳食中的磷酸盐结合形成不溶性磷酸钙，随粪便排出体外。
当钾水平大于6.5 mmol/L或心电图改变时，葡萄糖酸钙用于心脏保护。这种药物调节神经和肌肉的表现，促进正常的心脏功能。
静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙以稳定心律失常患者的心肌传导。钙还通过调节动作电位激发阈值调节神经和肌肉表现。IV钙适用于所有严重高钾血症(即>6 mEq/L)，特别是伴有心电图改变时。
氯化钙的单质钙含量大约是等量葡萄糖酸钙的3倍。因此，当高钾血症伴有血流动力学损害时，氯化钙优于葡萄糖酸钙。
蛋白质、碳水化合物和脂肪的正常代谢和正常DNA合成所必需的。用于治疗甲状旁腺功能亢进、维生素D缺乏和肾性骨营养不良。
Paricalcitol用于治疗ESRD继发性甲状旁腺功能亢进。它降低甲状旁腺激素水平，刺激钙和磷的吸收，以及骨矿化。
骨化三醇的两个已知作用部位是肠道和骨骼。其他证据表明，它也作用于肾脏和甲状旁腺。
维生素D-3必须在肝脏和肾脏中转化为骨化三醇，才能在目标组织中充分发挥作用。然而，一些证据表明，尿毒症患者具有维生素d抵抗状态，因为他们的肾脏无法代谢激活维生素D-3转化为骨化三醇;骨化三醇(1,25-二羟基胆钙化醇或1,25-二羟基维生素D3)，维生素D的激素活性形式，通过促进钙在肠道中的吸收和其在肾脏中的保留来增加钙水平。
多沙钙化醇是一种维生素D类似物(1- α -羟基麦角钙化醇)，不需要由肾脏激活。它通过促进钙在肠道中的吸收和在肾脏中的保留来增加钙的水平。
铁盐被用来纠正缺铁的症状。
硫酸亚铁是一种营养必需的无机物，对血红蛋白的形成和活组织的氧化过程是必要的。有效治疗缺铁性贫血。
右旋糖酐铁用于治疗因缺铁引起的小细胞性低铬性贫血，并在口服给药不可行或无效时补充促红细胞生成素治疗的个体的铁储备。治疗开始前应给予0.5 mL(儿童0.25 mL)试验剂量。该药剂为50毫克铁/毫升(葡聚糖)。
蔗糖铁用于治疗长期血液透析患者的缺铁(与促红细胞生成素结合)。这些患者的缺铁是由于透析过程中的失血，红细胞生成增加，以及从胃肠道吸收铁不足引起的。蔗糖铁的过敏反应发生率低于其他肠外铁制品。
葡萄糖酸铁取代铁在血红蛋白，肌红蛋白和特定的酶系统，允许氧气运输通过血红蛋白。
这种药物适用于患有缺铁性贫血的慢性肾脏疾病的成年人的铁替代。
这些是用来降低血清钾水平的。
这种物质将钠转化为钾，与肠道(主要是在大肠)结合，并降低全身钾含量。口服起效时间为2-12小时;直肠给药时，这段时间更长。
抗糖尿病药物刺激细胞吸收钾。
胰岛素在20-30分钟内刺激细胞吸收钾。为预防低血糖，应同时服用葡萄糖和胰岛素。经常监测血糖水平。
当由于血清钙水平高，碳酸钙或醋酸钙不能使用时，磷酸盐粘合剂用于结合磷酸盐。
Sevelamer是一种阳离子聚合物，可以结合肠道磷酸盐，然后随粪便排出。Sevelamer不被吸收，不含钙或铝离子。胆盐的结合也可能发生，这可能导致低密度脂蛋白(LDL)胆固醇水平降低。
碳酸镧是一种非钙、非铝磷酸盐结合剂，用于降低ESRD患者的高磷水平。它直接结合食物中的磷在上消化道，从而抑制磷的吸收。