蛛网膜下腔出血手术

更新日期:2019年3月12日
  • 作者:Joseph C Watson医学博士;主编:布莱恩·H·科佩尔医学博士更多的...
  • 打印

背景

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)手术是为了防止血液外溢至脑膜与蛛网膜之间的蛛网膜下腔,对局部和整体脑功能均有不利影响,发病率和死亡率高。除了外伤,蛛网膜下腔出血最常见的原因是颅内动脉瘤;因此,我们将主要讨论动脉瘤的治疗方法。

的估计的患者动脉瘤性SAH(ASAH)模15-30%到达医院之前,和患者的约25%死于24小时内,有或没有就医。死亡率在1周结束接近40%。一半的病人在死亡前6个月,只有一半是谁使医院回归到以前的功能水平的患者。

蛛网膜下腔出血占所有自发性非创伤性颅内出血的一半(通常是动脉瘤或动静脉畸形[AVM]泄漏或破裂),具有由该出血的另一半的脑实质内发生。颅内动脉夹层,但总体罕见,可能会引起蛛网膜下腔出血的并发症。 1

古希腊、埃及和阿拉伯文献中都有关于颅内动脉瘤的文献,但第一次成功的治疗是在19世纪早期。然而,直到现代神经外科技术的出现,这些积极的结果才成为常规。

1937年,沃尔特·丹迪(Walter Dandy)使用哈维·库欣(Harvey Cushing)设计的血管夹进行了第一次成功的动脉瘤夹手术。 2在接下来的几年里,显微神经外科技术的进步,包括手术显微镜、显微外科器械、更好的麻醉和SAH并发症的管理,导致了手术结果的显著改善。

血管内治疗颅内动脉瘤是由莫斯科神经外科研究所的Serbinenko在20世纪70年代中期首创的。这种最初的方法试图使用乳胶气球实现母血管闭塞,在有限的病例中取得了一定的成功。然而,它从未获得广泛的适用性。其他气球装置,包括可拆卸的硅和乳胶气球,随后在美国、欧洲和日本开发。球囊栓塞的成功已经受到了通缩和动脉瘤破裂的相关并发症的影响。

1990年,古列尔米等人在UCLA(加州大学洛杉矶分校)医学中心研制的电解可脱圈(GDC),即通过微导管送入动脉瘤,然后通过电解分离不透辐射的铂线圈。在GDC系统是由美国食品和药物管理局对治疗具有高的手术发病率和死亡率的潜在动脉瘤的批准。在欧洲,GDC码已被用作替代手术治疗的患者的一线介入无禁忌的血管内治疗。血管内卷取已成为一线治疗在大多数美国中心动脉瘤。

对于哪些动脉瘤适合手术治疗,哪些动脉瘤适合血管内治疗,仍然存在争议。严谨的研究加上额外的临床经验将有助于指南的形成。有些动脉瘤可能需要综合治疗。

尽管到目前为止,可分离线圈疗法是血管内治疗SAH最有前途的方法,但几乎可以肯定的是,将会开发出更安全、更有效的闭塞动脉瘤的方法。蛛网膜下腔出血治疗的未来很可能围绕着微创血管内技术的不断发展和完善。

另请参阅蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血的急诊处理动静脉畸形脑动脉瘤,蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛

下一个:

解剖学

在非创伤性蛛网膜下腔出血病例中,超过四分之三的病例是基底血管分支点的“浆果状”或囊状动脉瘤破裂。

威利斯圈

大多数动脉瘤发生在颅内动脉分叉处,分支点最多的部位是Willis环。Willis环在鞍上池中与大脑腹侧面很接近,并与视神经和视神经束相邻。它从脑桥上缘延伸到大脑半球之间的纵裂。

Willis环是从心脏供给大脑的重要动脉吻合口圈:两个椎动脉和颈部的两个内部颈动脉。它可分为前部和后部部分。

前部

Willis环的前部由颈内动脉、后交通动脉、大脑中动脉近端、大脑前动脉和前交通动脉组成,具体如下:

  • 右颈总动脉起源于主动脉的第一分支——头臂干,并产生右颈内动脉
  • 左常见的颈动脉,主动脉的第二个分支,分枝左内部颈动脉
  • 颈内动脉的脑部分散发出其第一吻合支,后交通动脉,它进入头之后不久;它然后分为前,中脑动脉的外侧沟的内侧端
  • 前交通动脉是连接两个大脑前动脉和形成Willis环的前缘短片段

后部

威拉斯圆的后部部分由基底脑动脉和近端部分的近端部分组成,如下:

  • 基底动脉由两条椎动脉结合而成,每一条椎动脉都是锁骨下动脉的第一部分的分支,穿过颈椎的骨孔
  • 两条脑后动脉起源于基底动脉的末端分叉
  • 后交通动脉连接颈内动脉和脑后动脉,构成Willis环的后外侧边界

动脉瘤破裂的位置

大约85%的囊状动脉瘤发生在前循环中。最常见的破裂部门如下:

  • 颈内动脉,包括后交通连接处(30-40%)
  • 前交通动脉/大脑前动脉(30-40%)
  • 大脑中动脉(20%)
  • 椎基底动脉(4-10%)
  • 其他动脉,如胼胝体周和前脉络膜(1-5%)
以前的
下一个:

临床评分系统

SAH严重程度的临床评估通常采用分级量表。两种最常用的临床量表是Hunt和Hess评分系统和世界神经外科医生联合会(WFNS)系统。第三个系统,Fischer量表,根据计算机断层扫描(CT)的表现和颅内血液的定量对蛛网膜下腔出血进行分类。

亨特和赫斯和WFNS分级系统已被证实与患者预后良好的相关性。费分类已经成功地用于预测的症状的可能性脑血管痉挛,ASAH最重要的并发症之一。

所有三种分级系统都可用于确定手术管理的指示和时间。为了准确评估SAH严重程度,这些分级系统必须与患者的整体通用病症和破裂动脉瘤的位置和大小一起使用。

亨特和赫斯评分系统如下 3.

  • 1级-无症状或轻度头痛
  • 2级-中度至重度头痛,颈部僵硬,除可能出现颅神经麻痹外无神经功能障碍
  • 3级 - 精神状态(意识模糊,嗜睡)轻度改变,轻度局灶性神经功能缺损
  • 级4 - 木僵和/或轻偏瘫
  • 级5 - 昏迷和/或去脑强直

WFNS量表如下:

  • 1级-格拉斯哥昏迷评分(GCS) 15分,无运动障碍
  • 2级- GCS 13-14,无运动障碍
  • 级3 - 13-14 GCS,本运动缺陷
  • 4级 - 7-12 GCS,运动缺陷不存在或存在
  • 5级- GCS为3-6,缺乏或存在运动障碍

Fischer标度(CT表现)如下:

  • 组1 -未检出血液
  • 第2组,蛛网膜下腔血流弥漫性沉积,无凝块,无血层大于1mm
  • 组3 -局部凝块和/或垂直层厚度大于1毫米的血液
  • 组4 -弥漫性或无蛛网膜下腔血,但存在脑内或脑室血栓
以前的
下一个:

外科手术方法

随着现代显微外科技术的出现,SAH的外科治疗方法得到了极大的改进,甚至随着血管内治疗的成功而更加显著。目前的手术选择包括直接动脉瘤夹闭和血管内排除。(请参阅下面的手术夹闭或线圈栓塞的适应症,了解手术、血管内或两者同时治疗动脉瘤的具体适应症)。

直接动脉瘤的剪裁

在美国,直接动脉瘤夹闭不再被认为是aSAH的一线治疗方法,因为大多数动脉瘤可以通过血管内方法治疗。“开放式”动脉瘤手术的主要原则是夹住动脉瘤颈,从而在不影响流向母动脉的情况下阻断动脉瘤颈。夹子可在各种大小和形状,并与磁共振成像(MRI)兼容。巨大的动脉瘤或颈部钙化的动脉瘤可能需要有额外强度的专用夹(串联或增强夹)。

血管内方法

目前可用的各种血管内选择,GDC对SAH的治疗具有最大的影响力;他们是欧洲的一线治疗。

gdc柔软而灵活,可以根据动脉瘤的形状来确定形状。尺寸范围从2至20毫米的直径和2至30厘米的长度。在有限的临床试验中,gcs已被报道在适当的患者中实现了极好的动脉瘤闭塞率和低并发症率。二维(2D) GDC和三维(3D) GDC可能比原始GDC具有更好的动脉瘤闭塞潜力,但仍需进一步研究。

球囊栓塞在选定的患者中是有效的,但它具有比线圈栓塞的并发症的发病率更高。

血管内流量转移在几项研究中产生了良好的结果。 4.5.COLBY等人评估了管道栓塞装置(PED)治疗50例前沟通动脉瘤的有效性,其难以治疗,发现它是一种安全有效的手术夹具和血管内卷绕的治疗替代方法。 6.该过程被认为是成功的情况下的96%。无死亡病例,一个产生了重大的缺血性中风,2例颅内出血。Complete occlusion of the aneurysm was documented in 81% of patients at 6 months and in 85% at final follow-up digital subtraction angiography (DSA).

其他手术选项

父母动脉或诱捕有或没有旁路的动脉瘤的近端连接对于巨大动脉瘤有效。试验气球闭塞可用于评估哪种情况需要在诱捕程序期间旁路移植物。

在罕见的夹层或梭状动脉瘤病例中,动脉瘤的包膜或包膜是唯一的选择。

以前的
下一个:

手术夹闭或线圈栓塞的指征

对所有怀疑自发性蛛网膜下腔出血的病例应进行紧急神经外科会诊。

手术剪断

根据临床等级(参见上面的临床分级系统,可以分层SAH患者手术的适应症。其他因素,如患者的整体医疗状况,动脉瘤的大小和位置,动脉瘤的可达性用于手术修复,患者的开放手术或卷曲的偏好,以及血栓或动脉瘤壁钙的存在或不存在,也很重要。

临床级

对于患有低或中等级别SAH(亨特和赫斯/ WFNS 1 - 3年级),强烈建议及早治疗,因为该病症的并发症的风险本身大大超过从介入并发症的风险。大多数动脉瘤会服从卷取或裁剪。欧洲的经验 7.8.提示血管内治疗的并发症发生率较低。坦率地说,如果可以选择,大多数患者会选择血管内入路而不是开颅手术。

对于患有更严重的SAH(HEST和HESS / WFNS等级4-5级)的患者,决定是否经营是有争议的,主要取决于机构。血管内治疗的阈值仍然很低,因为该程序对于“病人”患者趋于更少的风险。总体结果差,有或没有手术干预。

较高的患者级蛛网膜下腔出血或不良的卫生状况不符合早期手术或血管内治疗可能是延迟手术或动脉瘤血管内闭塞的候选人。

其他因素

有利于开放式外科管理的适应症主要是具有与占位效应相关的因素做或升高的从焦点源颅内压(ICP)。只有手术将产生占位效应的减少。具体因素如下:

  • 动脉瘤相关的占位效应或血肿——大血肿,特别是颞叶的血肿,必须清除以防止或治疗贲门疝;如果已经接受开颅减压的风险,则需要同时夹闭动脉瘤,但如果夹闭不能控制,围术期仍可考虑血管内选择
  • 巨大的动脉瘤——一些动脉瘤引起的症状与它们的大小和施加在邻近结构上的压力有关,手术夹闭通常会使动脉瘤缩小并减轻压力;常见的部位包括可能压迫视神经的眼周动脉瘤和可能压迫第三神经的后交通动脉瘤
  • 宽颈动脉瘤 - 甲大颈部到圆顶比使得急性血管内卷取的宽颈动脉瘤更困难;因为此相同的解剖结构复杂化裁剪为好,开放性手术往往是更好的选择
  • 从动脉瘤穹窿流出的血管——如果不阻塞从动脉瘤穹窿流出的远端血管,就不能排除此类动脉瘤;开放式手术可以选择搭桥或用夹子重建血管
  • 螺旋动脉瘤栓塞后复发-尽管螺旋动脉瘤部分再通是相当常见的(约10%),这种复发通常采用后坐术处理,但对于这些病例可能存在开放性选择

血管内治疗

血管内治疗(例如,弹簧圈栓塞),用于SAH的不断扩大,其结果一般都优异。从研究的数据通过莫利纽克斯等人,相比传统的治疗模态(动脉瘤削波)与较新血管内技术有利于血管内治疗。 7.在这项研究和随后的研究支持其发现之前,卷绕是几乎所有动脉瘤中的初级处理。

一般而言,在以下情况下,对动脉瘤的血管内治疗受到开放手术的青睐:

  • 后循环,特别是基底动脉顶端动脉瘤的患者,这是由于开腹夹闭术对脑干穿支的伤害造成的高手术死亡率
  • 高等级SAH患者(即Hunt和Hess/WFNS分级4-5)
  • 医学上不稳定的病人
  • 患者有症状的海绵状动脉瘤
  • 后颅窝小颈动脉瘤的患者
  • 患者血管痉挛
  • 患者的动脉瘤缺乏明确的手术颈部(尽管这些颈部也很难“缠绕”)
  • 如果外科风险高,不同动脉界多次动脉瘤的患者

手术仍然是治疗的标准参考,当手术风险较低或等于血管内治疗时,手术比血管内治疗更受青睐(见上文)。然而,许多患者可以用任何一种方法得到充分的治疗,最终的干预选择通常是由患者(或家庭)、医生和机构的偏好决定的。

联合入路可能对某些特定的患者有益,例如,低级别SAH患者和不能通过血管内治疗完全闭塞的动脉瘤患者。

以前的
下一个:

未破裂动脉瘤的治疗指征

动脉瘤症状

动脉瘤可能在破裂前就被发现,这是由于其占位效应,或由于突然生长而引起头痛或隐蔽性出血。治疗需要有症状的未破裂动脉瘤,因为随后破裂的几率很高。大多数有症状的动脉瘤往往很大,甚至很大。患有巨大动脉瘤的患者面临更高的治疗风险;然而,这种风险通常低于动脉瘤破裂相关的发病率和死亡率。

无症状的动脉瘤

对于偶然发现动脉瘤的治疗建议是由缺乏对动脉瘤的自然史的前瞻性数据的困扰了几十年。这样的数据已经变得可用,会对治疗的建议有很强的影响。 9.动脉瘤破裂的风险高度依赖于其大小和位置。

在未来的兰蔻通过Wiebers等人,累计5年的破裂率患者无SAH史谁了位于颈内动脉瘤的研究中,前交通动脉或大脑前动脉,大脑中动脉分别为0%,2.6%,14.5%,和对动脉瘤大于7毫米,7-12毫米,13-24毫米,和25毫米或更大,更小的40%。 9.对于涉及后循环动脉瘤和后交通动脉的尺寸相同,发生率分别为2.5%,14.5%,18.4%和50%。

因此,大多数医生会建议通过这些数据提供的风险收益比的基础上处理较大或放大无症状动脉瘤。例如,年轻健康的人具有7毫米后交通动脉瘤(14.5%的5年破裂率)将被处理,而老年人用3毫米大脑中动脉瘤将被管理保守。

以前的
下一个:

手术干预的时间

蛛网膜下腔出血的手术时间是几十年来争论的话题。在20世纪80年代后期,一项非常大的研究帮助证明了早期手术的结果与晚期手术的结果相同(见下文)。 10由于我们这个时代的血管内治疗方法得到了极大的改进,所以这项研究并没有得到更新。

早期手术

早期手术(0-3天)具有以下优点:

  • 预防再出血,这与高死亡率有关
  • 促进缺血性并发症的治疗(血管痉挛) - 允许高血压或甚至诱导的高血压是血管痉挛的治疗支柱,并且如果动脉瘤不固定,则相对禁止
  • 降低住院时间(从医疗管理期内纳入手术恢复)
  • 针对血管痉挛可能预防去除蛛网膜下腔血凝块的(不是真的有可能)

以下是早期手术的蛛网膜下腔出血的缺点之中:

  • 与水肿脑组织相关的技术问题
  • 脆弱动脉瘤的术中破裂的高风险
  • 较高的手术发病率和死亡率
  • 机械操作和血管痉挛导致穿支梗死的发生率较高

推迟了手术

蛛网膜下腔出血(> 10天后出血)延迟手术具有以下优点:

  • 脑组织水肿较少
  • 眶内动脉瘤破裂的风险降低
  • 降低手术并发症和死亡率
  • 调度的灵活性
  • 血管痉挛并发症的几率较低

延迟手术的缺点如下:

  • 由于再出血,发病率和死亡率增加
  • 在血管痉挛治疗过程中害怕引起再发
  • 由于周围动脉瘤粘连技术难点

手术的临床等级和时序

低级的长官

来自国际合作研究的调查结果对动脉瘤外科手术的时序包括以下内容 1011

  • 延迟手术的手术结果通常较好;然而,与延迟相关的发病率和死亡率的增加(在一些对低级别SAH患者的研究中高达30%)否定了这些结果
  • 除了低级SAH(HEST和HESS / WFN级1-2)的患者外,总结果与早期和延迟的手术相当。早期手术具有更好的结果
  • 随后,许多中心发表了早期手术治疗低级别蛛网膜下腔出血的良好结果,现在这是一种常见的治疗决定

中档SAH

对于中级SAH(HEST和HESS / WFNS 3级)的患者,公布的结果较少,如下:

  • 一些研究表明早期和延迟手术的发病率和死亡率没有差异
  • 日本的一项研究表明,早期手术是本组患者有益
  • 更丰富的显微外科经验和神经麻醉和神经强化管理的进步可能改善这组患者早期手术的结果

高档SAH

高度蛛网膜下腔出血(Hunt and Hess/WFNS分级4-5)患者的手术治疗时机必须根据以下标准进行个性化:

  • 入院临床检查结果及格拉斯哥昏迷评分(GCS)
  • CT显示脑损伤
  • ICP测定
  • 同时医疗问题
  • 不存在脑血管痉挛的存在

数据显示,如果出现以下情况,一些初始GCS小于5的患者可能有良好的预后:

  • 脑室引流是在紧急情况下进行的
  • ICP不超过30毫米汞柱
  • 血管造影术显示正常颅内填充

患有脑破坏的重要证据,增加ICP和颅内填充性贫困性血管填充的血管造影证据具有普遍差的结果,无论治疗如何。

高档SAH患者的总体结果差,有或没有手术干预;然而;由于手术治疗似乎使一些患者受益,所以很多作者都表明了一种积极的管理方法。

以前的
下一个:

预先进行评估

一般的评估

蛛网膜下腔出血可导致心肺功能下降;因此,所有患者都应进行心电图(ECG)和动脉血气(ABG)监测。应在显示妥协证据的患者中监测血流动力学状态。

应进行眼压审查。多达10%的SAH患者具有玻璃体或视网膜出血(Terson综合症),这可能导致视力丧失。

神经系统检查

串行神经系统检查应到手术的早期发现并发症的时间执行。在情绪,心理状态,或局灶性神经功能的微小变化可以是即将发生的并发症,如脑积水进步和/或血管痉挛动脉的早期指示。

成像

CT,CT血管造影(CTA),脑血管造影,超声检查(US),和磁共振成像(MRI)是简要讨论如下。这是需要注意的是在进行正式的血管造影可能导致治疗危及生命的延迟很重要;因此,当这个过程正在考虑,有必要评估患者的整体健康状况和神经功能状态。

CT检查

CT是SAH的初步诊断的优选的成像模态,因为它是用于检测SAH高度敏感的,脑内出血(ICH),硬膜下血肿(SDH),以及脑积水和需要非常少的时间。它是没有,但是,敏感检测缺血。

SAH时发现,CTA可能由管理对比剂静脉注射(IV)。这是特别重要的在不稳定的病人或病人颅内或硬脑膜下血肿大危及生命的人需要紧急手术,但没有足够的时间正式动脉造影术。CT可以检测到动脉瘤圆顶和颈部的钙化,以及血栓的存在。这个信息对外科手术有重要的意义。

脑血管造影

正式的脑血管造影是确定脑内动脉瘤存在及其解剖结构的金标准。它可以提供关于动脉瘤穹窿和颈部的大小、形状和形态的重要信息,以及母血管和穿支的关系。此外,它还提供了CTA血管造影或磁共振血管造影(MRA)无法获得的动态血流信息。应获得包括3D视图在内的多个视图,以最佳描绘动脉瘤颈的解剖结构。

在诊断性血管造影术中,可以对载瘤动脉进行实验性球囊闭塞,这可能有助于指导术前手术计划。对于巨大的和梭状动脉瘤来说,这是很重要的,因为它们缺少一个明确的颈部来进行手术夹闭。实验性球囊闭塞也可能提供侧支血流的重要信息。

如果脑血管造影结果为阴性(10-20%),应在10天至2周后再次进行检查。蛛网膜下腔出血且脑血管造影阴性的患者预后较好。假阴性的研究结果可导致继发于凝血或局灶性血管痉挛的动脉瘤闭塞。静脉动静脉畸形破裂或脊髓动脉瘤继发出血,尽管在脑血管造影中呈阴性。脑膜周围SAH是血管阴性SAH的一个亚群。一般来说,这样的病人不需要重复正式的脑动脉造影。

术后随访血管造影对发现动脉瘤闭塞和评估可能的脑血管痉挛也很有用。

总之,脑血管造影可提供SAH的设置以下重要信息手术:

  • 脑解剖和动态血流
  • 动脉瘤位置和出血来源
  • 动脉瘤的大小和形状,以及动脉瘤圆顶和颈部的方向
  • 动脉瘤与母动脉和穿支动脉的关系
  • 存在多个或镜像动脉瘤(左右循环中动脉瘤位置相同)

超声检查

经颅多普勒美国是检测和下列动脉血管痉挛的过程中的非侵入性方法。通常情况下,它可以即时结果床边进行。

磁共振成像

MRI是评估脑缺血的最佳成像模型。 12动脉瘤后脑缺血的发生率很高,与Hunt和Hess分级有关。在MRI上可以看到临床未发现的缺血性损伤。即使在盘绕或夹闭干预后,新的缺血性损伤也很常见:10-60%在开放式手术环境中。 131415血管内治疗后,一项前瞻性MRI研究发现40名患者中有37人出现缺血性病变。 16

MRA对评估动脉瘤也非常敏感,但在手术夹放置后其价值会降低。现代动脉瘤夹都是核磁共振成像兼容的,但夹确实会产生聚焦伪影。MRA也可用于SAH患者动脉瘤的初步诊断和静脉造影剂过敏。MRA对血管痉挛的诊断也有一定的价值。MRI用于血管阴性的SAH,当怀疑为动脉瘤时;可见血栓形成或部分血栓形成的动脉瘤。

MRI可以帮助描绘这些隐匿性动脉瘤或巨大动脉瘤中的椎间血栓程度。

以前的
下一个:

手术剪断

路径选择

大多数前循环动脉瘤可以从突发发生器接近。例外包括(1)从前脑动脉分裂到术语和调用边缘分支和(2)小远端毒性动脉瘤中产生的动脉瘤。

后循环动脉瘤是不太容易接近,并采用了一些方法。最基本的是乳突,乙状窦后开颅。这提供了访问整个患侧椎动脉和中线基底动脉只要有轻微脑肿胀。这是因为在一定程度脑萎缩的存在的老年患者更容易在技术上。

改良翼点入路可用于起源于基底动脉顶端的动脉瘤,此处颈部位于鞍背上方。

颞下入路用于始于基底动脉头部的动脉瘤,其中基底动脉的分支位于鞍背下方。后颞下入路可用于大多数起源于基底动脉干的动脉瘤。

远外侧下入路可用于治疗某些下基底动脉干和中线椎动脉动脉瘤。中线枕骨下入路可用于从椎动脉穿过硬脑膜延伸出的动脉瘤。中线枕骨下入路也可用于来自远端后下交通动脉的动脉瘤。

暴露

血管手术的首要原则是近端控制。这也是脑血管手术的主要原则。术前计划包括了解颅内近端供血血管的通路。对于患有颈内动脉近端动脉瘤(如眼周动脉瘤或近端后交通动脉瘤)的患者,必须仔细考虑通过手术切开或血管内球囊来控制颈内动脉。

熟练脑牵拉是动脉瘤夹闭术最重要的,与照顾,以尽量减少组织和血管损伤。这通常需要在基底蓄水池或如果有一个脑积水脑室导管引流脑脊液(CSF)。用于经由纵裂方法走近罕见胼周动脉瘤,获得了基底池不可用,在这种情况下,可用于脑脊液引流一个脑室或甚至腰部漏极。

使用一个自保留牵开器(如Yasargil, Greenburg, Sugita, Budde)的一个刀片通常足以充分暴露大多数囊状动脉瘤,它允许代偿性扩张和大脑非回缩区域的移位,从而最大限度地减少组织损伤。当缩回大脑时,必须小心不要使动脉瘤破裂。因此,对于后交通动脉瘤,额叶首先缩回到视额池上方(远离动脉瘤),而对于前交通动脉瘤,缩回在视颈池上方的额颞交界处更为后方。取颞尖和侧侧桥静脉可无损伤。

解剖

夹层被进行,以确定动脉瘤破裂的情况下或难以剥离过程中可能临时剪辑父动脉。基底蓄水池被切开蛛网膜,通常通过仔细锐性剥离开。外侧裂分裂根据需要近端动脉提供接入。

剥离动脉瘤本身是手术中技术要求最高的部分,因为动脉瘤很容易破裂。大多数外科医生宁愿只暴露颈部,在解剖圆顶之前放置夹子。必须小心识别穿通动脉,并尽可能将其从夹子放置位置剥离。

夹位置

在所有方向上动员动脉瘤是为了可意外地通过夹子错位而无意中结合的穿孔容器所必需的。然而,这可能无法通过动员圆顶来破裂的大动脉瘤或不冒险。

动脉瘤的闭塞与跨接在颈部上的适当大小的片段来实现。使用夹子是尽可能小有助于促进夹子放置过程中穿支血管的可视化。必须注意不要用夹子阻塞的原始脉管。

通过微多普勒和或吲哚青绿(ICG)血管造影确定夹子放置后的通畅。正式的术中血管造影(即DSA)是金标准,但更具侵入性、昂贵和风险。对于高危动脉瘤,如复杂的大脑中动脉动脉瘤,术中ICG或DSA血管造影是至关重要的,因为多达20%的病例需要重新调整夹板。 17

血栓清除

在Craniotomy时应除去大的脑血肿,以减少与增加的ICP相关的并发症。含有大型颞叶血肿和可能中脑动脉中风综合征,也可以使用减压颅骨切除术。

以前的
下一个:

血管内治疗

动脉瘤的血管内治疗包括:(1)熟练地栓塞动脉瘤和(2)维持母血管的通畅。线圈栓塞是主要的治疗策略,但成功需要使用支架、气球,有时还需要胶水。成功的治疗还需要早期识别和治疗并发症,包括破裂和动脉栓塞。

最初的步骤

全身麻醉是必要的,以确保适当的气道保护、氧合、镇静、血压管理和ICP管理。

股动脉穿刺和初拍血管造影后,用肝素抗凝。急性SAH患者在手术过程中发生血栓栓塞事件的风险超过出血的风险。

导尿管(6法国)置于颈内动脉或椎动脉。这允许微导管通过,便于造影和道路测绘。道路测绘是一种计算机生成技术,允许实时可视化的血管内设备叠加在颅内动脉的地图上。

动脉瘤大小

在线圈栓塞之前,必须确定动脉瘤的大致大小。这可以通过在邻近颅内动脉大小的基础上估计动脉瘤大小,通过使用物体,如硬币作为参考,或通过使用一个已知大小的引导导管。

临床医生应该发现,提供了相对于动脉瘤的载瘤动脉的最佳可视化的投影;这通常需要在多个平面视图。

根据动脉瘤的构型,塑料微直接管尖端和微导线成形。

导管和线圈放置

利用微导管和导丝在道路测绘的帮助下对动脉瘤进行插管。微导管不能接触动脉瘤壁。

当微导管在动脉瘤内的理想位置时,第一个GDC就可以交付。第一个线圈应略小于动脉瘤的直径,并应穿过动脉瘤的颈部几次,形成一个容器。

放置第一个线圈后,动脉瘤内充满了越来越小的线圈,直到它变得密集。对于小动脉瘤,瘤囊和瘤颈完全闭塞通常是可能的。在一些较大的动脉瘤中,颈部不能完全闭塞。这些动脉瘤有较高的复发风险。通常,颈部较大的动脉瘤可以通过球囊或支架辅助技术成功治疗。在急性蛛网膜下腔出血的情况下,有些人不愿意使用支架,因为患者需要服用抗血小板药物。

最后的步骤

从动脉瘤小心地逐出微直接电图,获得最终的血管造影。

用鱼精蛋白逆转肝素化,取出股鞘,病人转到神经重症监护病房。

以前的
下一个:

术后监测和并发症

SAH的Posttreament管理是针对预防和治疗并发症,包括以下的:

  • 再出血 18
  • 血管痉挛(见下文)
  • 脑积水
  • 低钠血症
  • 癫痫发作 - 有些患者可能需要类固醇和/或抗惊厥药物治疗作为门诊病人;SAH后口服尼莫地平治疗常持续3周
  • 肺部并发症
  • 心脏并发症

神经系统有缺陷的病人可能需要门诊康复。通常需要进行认知和心理康复。

大脑血管痉挛是大脑底部的大电容容器延迟缩小;它是非吸引力的幸存者发病率和死亡率的主要原因。据报道,血管痉挛发生在多达70%的SAH患者中,并且在临床上症状多达30%。最常见的是,出血后4-14天发生这种情况。血管痉挛可导致脑自动调节受损,并可能进入脑缺血和梗塞。通常,终端内部颈动脉或前脑动脉的近端部分涉及。所涉及的动脉区域与破裂动脉瘤的位置无关。

如果血管痉挛出现症状,大多数作者提倡使用高血压、高血容量和血液稀释(HHH)疗法。虽然HHH疗法的疗效仍有争议,但许多研究已经证明HHH可以改善脑血流和解决血管痉挛的缺血性影响。

HHH治疗的开始需要放置中心静脉导管,以引导体积扩张,并安全地执行肌力或血管加压治疗。这种治疗方法应该保留给通过手术夹闭或血管内技术固定动脉瘤的患者,以减少再出血的风险。

经腔内球囊血管成形术治疗常规治疗失败后的血管痉挛。一项研究报告了经腔内血管成形术后70%症状性血管痉挛患者的神经预后改善。 19案例系列报告表明血管成形术似乎有效治疗大型近端血管的血管痉挛。 20.直接治疗远端血管痉挛无效;然而,远端血流可能由于近端血管直径增加而增加。血管成形术本身的潜在并发症包括血管破裂、剥离或闭塞,以及脑出血。

非特异性后期问题包括以下内容:

  • 下颌疼痛和僵硬由于颞肌解剖
  • 萎缩或休息时间肌肉
  • 如果开颅骨性使用额肌麻痹
  • 由于术中对嗅道的牵引而导致嗅觉紊乱或丧失
  • 当地神经痛
  • 伤口感染

手术夹钳的并发症包括:

  • 出血并发症
  • 动脉瘤破裂
  • 缺血并发症(脑卒中)
  • 母体动脉或穿孔动脉损伤
  • 急性或从医源性创伤延迟神经功能缺损
  • 脑膜炎
  • 类似于脑震荡后综合征的非特异性术后综合征(如头痛、头晕、视力模糊、注意力不集中、短期记忆差、情绪不稳定、失眠、疲劳)

血管内治疗的常见并发症包括以下内容:

  • 动脉瘤破裂
  • 急性或迟发性神经功能缺损的血栓栓塞症(中风)
  • 线圈位移或压实
  • 非特异性访问并发症如腹股沟血肿或动脉夹层
以前的
下一个:

结果和预后

死亡率和发病率受出血程度、患者年龄、有无合并症以及医疗并发症的发生的影响。

尽管医疗和手术治疗进展,但ASAH的死亡率在1年后仍然50%。

生存成反比时呈现SAH级(见上文临床分级系统)。报告的数据表明对Hunt和Hess分级1,2级60%,3级50%,4级的20%,和5级10%的近似70%的存活率。

大约25%的幸存者有持续的神经功能缺陷。大多数幸存者都有短暂或永久性的认知缺陷。

根据全国住院样本(NIS),其中,所述NIS蛛网膜下腔严重程度量表被用来调整SAH的严重性回顾性队列分析,发现这样的调整后,治疗在一个高容量的中心用的风险较低住院死亡率和良好的功能结果的可能性更大。 21

王等人对ASAH贫瘠患者(WFNS等级4和5年5级)进行了预后分析,以研究早期管理(显微外科剪贴或血管内卷绕)和分析预后因素的疗效。 22他们发现CT Fischer级1-2、WFNS级4、血管内螺旋可能预示预后良好,CT低密度区可能是预后不良的危险因素。

Ota等研究了70例SAH诊断后立即行手术夹持或保守治疗的低级别SAH (WFNS 4-5)患者,试图识别与低级别SAH相关的因素,并分析术前预后因素。 23较差的预后与年龄较大、脑破坏性出血和Evans指数(EI)大于等于3相关。低级别蛛网膜下腔出血的影像学征象与低预后之间缺乏相关性,提示早期减压手术可能改善预后。

以前的