练习要点
创伤性脑损伤(TBI)是美国第四大死亡原因，也是1-44岁人群的主要死亡原因，每年大约发生200万起创伤性脑损伤。美国国立卫生研究院(National Institutes of Health)的一项调查估计，每年有190万人遭遇颅骨骨折或颅内损伤。在美国，火器造成的脑外伤死亡比例最高;每年有近2万人头部受枪伤。 ［1，2，3.，4，5，6］穿透性头部损伤(pTBI)的定义是弹丸穿透颅骨但不能穿透颅骨的伤口。穿透性颅脑损伤的发病率和死亡率仍然很高。的分析创伤文献表明，50%的创伤死亡是继发于创伤性脑损伤，其中35%是头部枪伤造成的。
(下图是一位脑部受枪伤的病人的CT扫描图。)
一名年轻男子在脑部受枪伤后来到了急诊室。入口在左侧枕骨区。CT扫描显示颅骨骨折下方有大面积脑挫伤。病人被送进手术室进行伤口清创和颅骨骨折，并修复硬脑膜。他出院时神经系统状况良好，视野缺损严重。
穿透头损伤可以是许多有意或无意事件的结果，包括导弹伤口，刺伤和机动车或职业事故（钉子，螺丝刀）。对颅骨的刺伤通常由具有小冲击区域的武器引起并以低速挥动。最常见的伤口是刀损伤，尽管据报道，奇异的颅脑 - 穿孔伤害是由指甲，金属杆，冰镐，钥匙，铅笔，筷子和电钻引起的。 ［7，8］
在一项研究中，14名儿童因弹簧或气体BB枪或弹丸枪造成颅内损伤，其中10名儿童需要手术，6名儿童留下永久性神经损伤，包括癫痫、认知缺陷、脑积水、复视、视野切断和失明。据该研究的作者称，压缩气体技术的进步使这种枪支的威力和初速显著提高，能够穿透儿童的头骨和大脑。 ［9］
Siccardi等对314例颅脑导弹伤患者进行前瞻性研究，发现73%的受害者当场死亡，12%的受害者在受伤3小时内死亡，7%的受害者在受伤后死亡，该系列的总死亡率为92%。 ［10］在另一项研究中，至少14%的头部受伤死亡是由枪伤造成的。 ［1］一项使用多重逻辑回归的研究发现，火器伤害大大增加了死亡的可能性，头部受枪伤的受害者死亡的可能性大约是有类似情况的病人的35倍非穿透脑损伤． ［11］
评价
对穿透性脑损伤患者的评估应包括常规实验室检查、电解质和凝血情况。许多患者在到达急诊科前已大量失血，或可能出现弥散性血管内凝血(DIC);因此，测定血红蛋白浓度和血小板计数是重要的。类型和交叉匹配应始终与初始订单一致。进行毒理学检查(包括酒精含量)也是适当的。
评估的放射学方法取决于病人的情况。一般来说，在复苏室进行颈椎侧位片和胸片检查。一旦患者的心肺状况稳定下来，应立即进行头部CT扫描，以确定颅内损伤的程度和是否存在颅内金属碎片。该研究应始终包括骨窗来评估骨折，特别是当颅底或眼眶受损时。一些中心可以进行CT血管造影(CTA)来评估颅内和颅外血管。多排CTA提高了对穿透性损伤患者血管和血管外损伤的检测能力。 ［2，12，13，14］
如果怀疑有血管损伤，且患者病情稳定，脑血管造影常用于诊断损伤，如颈动脉和/或椎动脉夹层，创伤性假性动脉瘤，或动静脉瘘管．
对于穿透性损伤和颅内金属碎片的患者，MRI扫描是禁忌的。如果排除了子弹或颅内金属碎片的存在，对大脑的MRI扫描可以提供关于后颅窝结构和共享损伤程度的有价值的信息。
液体衰减反转恢复(FLAIR)序列可以评估挫伤或出血。
弥散或灌注扫描序列对评估中风或脑缺血区域是有用的。
如果怀疑血管或鼻窦损伤，磁共振血管造影(MRA)和磁共振静脉造影(MRV)是有用的。
治疗
严重穿透伤患者应根据创伤生命支持指南进行复苏。气管插管的具体指征包括不能保持足够的通气，颈部或咽部损伤导致的气道损失，与意识水平低下相关的气道保护不良，和/或神经功能恶化的潜在。几乎所有格拉斯哥昏迷评分(GCS)为8或更低的患者都符合这些标准。 ［15，16，6，6］
颈椎稳定，仔细检查颈部、胸部、腹部、骨盆和四肢的损伤情况。应插入Foley导管，确保适当的静脉通路安全，并开始容量置换。
如果在复苏期间给药药物麻痹，这些药物应该被逆转，以完成神经检查。实施破伤风预防。
异丙酚，一种亲脂性安眠药，半衰期短，可滴定控制ICP。
根据需要静脉滴注甘露醇可降低ICP;降低血液粘度，改善脑血流量;它可能是一种自由基清除剂。
如果颅内压不能控制，可能需要巴比妥酸盐昏迷或开颅减压术。
额外的常规医嘱包括预防癫痫发作(苯妥英15-18 mg/kg静脉滴注，然后每12小时静脉滴注200 mg)和抗生素。 ［17］
以下是进行手术的重要原因:(1)清除硬膜外、硬膜下或脑出血等肿块;(2)清除坏死脑，防止进一步肿胀和缺血;(3)控制活动性出血;(四)清除坏死组织、金属、骨碎片或者其他异物，防止感染。
流行病学
国家卫生调查研究所估计，在美国，每年1290万人经历头骨骨折或颅内损伤，其中50％的案件具有次优的结果。枪支占美国创伤性脑损伤的最大死亡比例。每年接近20,000人，参与枪支伤口。 ［2，3.］
在美国，每年至少有170万起创伤性脑损伤(TBIs)发生，它们是30.5%的伤害相关死亡的一个促成因素。年龄较大的青少年(15-19岁)，年龄较大的成年人(65岁及以上)，以及所有年龄组的男性最有可能持续脑外伤。创伤性脑损伤的发生率，以急诊就诊、住院和死亡的综合衡量，稳步上升。例如，从2001年到2005年，TBI发病率从每10万人521例增加到616例，2010年增加到每10万人824例。此外，与创伤性脑损伤有关的死亡在同一10年期间下降了7%。 ［18，19］
创伤性脑损伤是导致0-4岁儿童和15-19岁青少年残疾和死亡的主要原因，此外，据估计，有14.5万名0-19岁儿童和青少年(0-19岁)在认知、身体或行为方面受到创伤性脑损伤的持久影响。 ［18，19］
大约70-90%的穿透性创伤性脑损伤(TBI)患者在到达医院前死亡，50%存活到医院的患者在急诊室的复苏尝试中死亡。每年大约有35000名平民死亡归因于穿透性脑损伤，与枪支有关的伤害是这一群体的主要死亡原因。在2000-2015年间记录的333169例美军脑外伤中，4904例被归类为穿透性脑外伤。 ［20.］
病理生理学
穿透性头部创伤的病理结果取决于损伤的情况，包括武器或导弹的特性、冲击的能量以及颅内轨迹的位置和特征。 ［21］在原发性损伤或撞击后，可能会发生继发性损伤。继发性损伤机制被定义为损伤后发生的病理过程，并对大脑从主要损伤中恢复的能力产生不利影响。当机械力破坏正常细胞的完整性时，生化级联就开始了，产生大量的酶、磷脂、兴奋性神经递质(谷氨酸)和氧自由基的释放，进一步传播细胞损伤。
导弹的伤口
导弹的范围从用于手枪(如下图所示)或猎枪的低速子弹，到军用武器发射的高速金属外壳子弹。 ［22，23］低速民用导弹伤是由气枪弹丸、用于建筑设备的钉枪、用于动物屠宰的眩晕枪和爆炸时产生的弹片造成的。子弹可通过3种机制对脑实质造成损伤:(1)撕裂和挤压，(2)空化，(3)冲击波。受伤的程度可能是抑郁头骨骨折导致局灶性出血导致脑弥漫性损伤。
如前所述，弹丸穿透头盖但没有穿透的伤口在技术上被描述为穿透，而弹丸完全穿过头部，留下入口和出口伤口的伤口被描述为穿孔。这种区别具有一些预测意义。在两伊战争期间一系列与导弹相关的头部损伤中，50%的穿孔伤患者术后结果不佳，而在穿透伤患者中这一比例仅为20%。 ［24］
在导弹伤中，对大脑的损伤程度取决于许多因素，包括(1)传递的动能，(2)导弹和骨碎片穿过大脑的轨迹，(3)撞击时颅内压(ICP)的变化，(4)损伤的次级机制。动能采用公式1/2mv计算2，其中m是子弹质量，v是撞击速度。
在撞击时，损伤与(1)导弹产生的直接挤压损伤，(2)导弹对实质产生的离心作用产生的空泡，(3)引起拉伸损伤的冲击波有关。当弹丸穿过头部时，组织被破坏，并从入口或出口伤口中弹射出来，或被压缩到弹道壁中。这就产生了一个比导弹直径大3-4倍的永久性空腔和一个向外扩展的脉动临时空腔。临时空腔可高达导弹直径的30倍，并对距离实际导弹弹道相当远的结构造成伤害。
刺伤
刺伤(见下图)是穿透性头部损伤的一小部分。原因可能是刀、钉子、钉子、叉子、剪刀和其他各种各样的东西。 ［7］穿透最常发生在颅骨薄骨，特别是眶面和颞骨的鳞状部分。颅刺伤引起的神经元和血管损伤的机制可能与其他类型的损伤不同头部外伤．不像导弹伤害，没有同心圆区凝固坏死引起的耗散的能量存在。与机动车事故不同，大脑不会发生弥漫性剪切损伤。
除非伴有血肿或梗死，否则刺伤引起的脑损伤主要局限于创伤道。一种狭长的缺陷，或所谓的缝隙骨折，有时是由刺伤产生的，当确定时可以诊断。然而，在一些已证实颅骨穿透的病例中，放射学检查未发现异常。在一系列刺伤中，de Villiers报告的死亡率为17%，主要与血管损伤和大面积脑内血肿有关。 ［8］
颞窝的刺伤更容易导致严重的神经功能缺损，因为颞窝的鳞片较薄，距离脑干深部和血管结构较近。将异物留在原位的患者的死亡率明显低于将异物插入然后取出的患者(分别为26%和11%)。 ［8］
头骨穿孔和骨折
颅骨厚度、强度和撞击角度的局部变化决定了骨折和脑损伤的严重程度(见下图)。以几乎垂直的角度撞击头骨可能会导致骨头碎片沿着与穿透物体相同的轨迹移动，以不规则的方式粉碎头骨，或产生线性骨折从入口缺陷辐射出去。掠食或切向撞击产生复杂的单一缺陷，颅骨内外均有倾斜，并有不同程度的脑损伤。
演讲
患者的临床状况主要取决于机制（速度，动能），病变的解剖学位置，以及相关损伤。
创伤性颅内血肿
外伤性颅内血肿可单独发生或合并发生，是由脑移位、脑肿胀、脑缺血和颅内压升高引起的常见和可治疗的发病率和死亡率来源。患者表现为颅内肿块扩大的体征和症状，临床病程根据血肿积聚的位置和速度而异。硬膜外血肿的典型临床表现描述为损伤后的清醒间隔;患者被击晕，恢复意识，并随着血块的扩张进入昏迷状态。
硬膜外血肿
最惨痛的硬膜外血肿迅速出现症状，并发展为昏迷。急性硬膜下血肿的发生与创伤时头部的高加速和减速率有关。这仍然是所有头部损伤中最致命的一种，因为撞击引起急性硬脑膜下血肿通常会导致相关的严重脑实质损伤。 ［25］
颅内血肿
脑内血肿是由于撞击时实质内的小血管直接破裂造成的。患者通常表现为与血肿位置相关的局灶性神经功能障碍，或伴有占位效应和颅内压增高的征象。迟发性外伤性脑内血肿的发生在文献中有很好的记载。
颅内血肿延迟
迟发性脑血肿发生的时间间隔从几小时到几天不等。虽然这些病变可能发生在以前证实挫伤的区域，但它们经常发生在完全正常的初始CT扫描结果。具有这种诊断的患者通常符合以下标准:(1)明确的创伤史，(2)无症状间隔，(3)伴有突然临床恶化的中风事件。
章写
挫伤包括小血管周围出血和脑坏死。通常情况下，它们呈楔状，穿过皮质一直延伸到白质。当椎间蛛网膜层撕裂时，这种损伤称为大脑裂伤。脑挫伤在临床上作为迟发性出血和脑肿胀的病灶，可引起临床恶化和继发性脑损伤。 ［26］
创伤性蛛网膜下腔出血
创伤性蛛网膜下腔出血通常是由于各种力量产生的压力足以破坏在蛛网膜下腔运行的浅表血管结构。外伤性蛛网膜下腔出血可能导致脑血管痉挛和脑血流减少，从而增加继发性脑缺血损伤的发病率和死亡率。
弥漫性轴索损伤或剪切损伤
弥漫性轴索损伤或剪切损伤已被公认为脑原发损伤的最重要形式之一。在最极端的情况下，患者会从受伤的那一刻起立即出现长时间的无意识状态，随后保持植物人状态或严重受损。
格拉斯哥昏迷评分
穿透性颅脑损伤后早期治疗决定和长期预后的一个关键因素是患者最初的意识水平。尽管有许多定义意识水平的方法，最广泛使用的测量方法是格拉斯哥昏迷量表(GCS)(见下表)。
表格格拉斯哥昏迷评分(在新窗口中打开Table)
点 |
眼睛开放 |
最好的口头 |
最好的汽车 |
6 |
．.. |
．.. |
遵循命令 |
5 |
．.. |
适当的 |
本地化的痛苦 |
4 |
自发的 |
不合适的 |
退缩到痛苦 |
3. |
回应声音 |
呻吟 |
弯曲(去壳) |
2 |
对疼痛的反应 |
难以理解的 |
扩展(切除) |
1 |
没有一个 |
没有一个 |
没有一个 |
意识水平的降低与头部损伤无关，原因有很多，包括休克，缺氧，体温过低，酒精中毒，后醉状态，服用镇静剂或麻醉品。因此，复苏后GCS评分(以下简称GCS)提供了更可靠的严重程度评估和更有意义的预后预测指标，它通常是指非手术复苏后损伤前6-8小时内获得的最佳水平。 ［11，3.，15］这使得患者可以分为3个级别，如下所示:
-
轻微或轻度损伤包括初始水平为13-15的患者。
-
中度损伤患者得分为9-12分。
-
严重损伤是指复苏后3-8级或随后恶化到8级或更低。
严重颅脑损伤的患者通常符合昏迷的标准，颅内肿块病变的发生率最高，需要加强内科治疗，经常需要外科干预。
缺乏异常的瞳孔对光的反应和基底池的可见性可能增加紧急护理的需要。对于靠近Sylvian裂的损伤，且弹射碎片穿过2个硬脑膜室的患者，可能需要CT血管造影，如果需要，可能需要数字减影血管造影来排除创伤性颅内动脉瘤。 ［3.］
在一项针对786名头部受枪伤的患者的研究中，712人(91%)死亡。入院时GCS评分、导弹轨迹、瞳孔对光的异常反应(APR)和基底池的通畅是患者预后的重要决定因素。从回归模型中排除GCS评分，表明导弹弹道和APR到光照对结果有显著影响。 ［27］
相关的解剖学
穿透头盖骨的物体必须穿过头皮，穿过颅骨，穿过硬脑膜才能到达大脑。
头皮由5个不同的解剖层组成:皮肤(S);皮下组织(C);盔瓣腱膜(A)，它与额肌、枕肌和颞浅筋膜的肌肉腱膜系统相连;松散的乳晕组织(L);颅骨骨膜(P)。
皮下层拥有丰富的血管供应，包括丰富的血管通信，可导致大量的失血，当头皮撕裂。由于盔瓣与下骨膜的固定相对较差，对剪切伤的阻力很小，而剪切伤可导致头皮大块皮瓣或所谓的头皮剥伤。这一层也对血肿或脓肿的形成提供了很少的阻力，与头皮相关的大量液体积聚在盔下平面。
成人头骨有三层明显的骨头——坚硬的内外板和松质中间层，或称偶极。虽然平均厚度约5毫米，但通常最厚的区域是枕骨，最薄的是颞骨。颅骨的外表面和内表面都被骨膜覆盖。在内表面，它与硬脑膜融合成为硬脑膜的外层。
从美学角度来看，额骨是最重要的，因为只有一小部分额骨被毛发覆盖。此外，它还构成眼眶内侧壁的顶部和部分。因此，移位的额部骨折可能导致严重的畸形、眼球突出或眼球内陷。额骨还包含额窦，额窦是一对位于额骨内外板层之间的腔体。额窦前壁的较薄使该区域比相邻的颞-眶区更容易发生骨折。
硬脑膜或厚膜是最厚和最浅的脑膜。它由两层组成，一层是与骨膜融合的浅层，另一层是较深层。在两层之间的同一区域，存在大的静脉室或鼻窦。通过这些结构的撕裂可产生大量的失血或可导致硬膜外或硬膜下血肿。
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一名年轻男子在脑部受枪伤后来到了急诊室。入口在左侧枕骨区。CT扫描显示颅骨骨折下方有大面积脑挫伤。病人被送进手术室进行伤口清创和颅骨骨折，并修复硬脑膜。他出院时神经系统状况良好，视野缺损严重。
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一位年轻女性的侧位颅骨x光片，她因头部被大刀刺伤而就诊于急诊科。
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急诊一名年轻女性头部被大刀刺伤，CT扫描显示颅内损伤程度，影响中线结构。
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由高尔夫球杆造成的严重颅内损伤患者的侧颅x线片。
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患者向急诊部门展示了一个高尔夫俱乐部。俱乐部被拆除在手术室。
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一名65岁的男子右额顶叶受了枪伤。CT扫描显示子弹穿过中线，撕裂了上纵窦，并在中线产生了很大的硬膜下血肿。患者格拉斯哥昏迷评分(GCS) 4分，死亡。
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一例开放性颅骨凹陷性骨折的中年男性的术中视图。
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复杂颅骨骨折手术重建修复的术中观察。
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一名57岁的男性遭遇摩托车事故。他没有戴头盔。他遭受了严重的擦伤包括皮肤，颞肌，颞骨和硬脑膜的组织损失。注意他的伤口露出脑组织。他被紧急送往外科进行清创和使用旋转皮瓣重建。
表
点 |
眼睛开放 |
最好的口头 |
最好的汽车 |
6 |
．.. |
．.. |
遵循命令 |
5 |
．.. |
适当的 |
本地化的痛苦 |
4 |
自发的 |
不合适的 |
退缩到痛苦 |
3. |
回应声音 |
呻吟 |
弯曲(去壳) |
2 |
对疼痛的反应 |
难以理解的 |
扩展(切除) |
1 |
没有一个 |
没有一个 |
没有一个 |
