中风预防指导

更新时间:2016年1月10日
  • 作者:Eric H Yang,医学博士;更多…
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中风分类

2013年,美国心脏协会和美国中风协会(AHA/ASA)发布了一份专家共识声明,更新了中风的定义。本声明得到下列组织的赞同和/或肯定:

  • 美国神经外科医生的美国神经外科医生协会
  • 美国神经学学会

AHA / ASA分类广泛地表征到以下四个广泛的亚型中 [1]

  • 中枢神经系统梗死(包括缺血性脑卒中和无症状脑梗死)
  • 脑出血(ICH)
  • 蛛网膜下腔出血(SAH)
  • 脑静脉血栓形成引起的卒中

基于以下内容之一,CNS梗死被定义为归因于脑膜,脊髓或视网膜细胞死亡,如下所示:

  • 明确血管分布的脑、脊髓或视网膜局灶性缺血性损伤的病理、影像学或其他客观证据,要么
  • 基于症状持续≥24小时或直至死亡的脑、脊髓或视网膜局灶性缺血性损伤的临床证据,以及排除其他病因

脑出血引起的中风被定义为由于脑实质或脑室系统的局部血液收集而迅速发展的神经功能障碍的临床体征。出血不是外伤造成的

由于蛛网膜下腔出血引起的卒中被定义为神经功能障碍和/或头痛的迹象,因为流出蛛网膜下腔空间(蛛网膜膜与脑或脊髓氏菌属之间的空间)。出血不是由创伤引起的。

脑静脉血栓形成引起的中风是由于脑静脉结构的血栓形成而导致的脑梗死或出血,脊髓或视网膜。无梗死或出血的可逆性水肿引起的症状或体征不属于中风。

并非所有笔划都将适合这四个类别中的一个。中风,未另行指定被定义为假定由缺血或出血引起的急性神经功能障碍的一集,并且持续≥24小时或直到死亡,但缺乏足够的证据被归类为上述之一。

AHA / ASA建议使用术语“出血中风”,因为它可能是指CNS梗死或原发性ICH或SAH之后发生的两种出血。相反,该陈述表明,出血性梗塞,其特征在于缺乏质量效应,应被视为CNS呼吸,而实质出血,其特征在于存在质量效应的存在,应考虑ICHS。

国际疾病分类ICD.)第10次修订及临床修正(ICD-10-CM),将脑血管疾病主要分为以下几类:

  • 短暂性缺血攻击(TIA) [2]
  • 脑梗死
  • ich.
  • s
  • 脑血栓形成梗塞
下一个:

主要预防

2014年10月,美国心脏协会和美国中风协会(AHA/ASA)发布了2011年卒中一级预防指南的更新。 [3.]以下组织认可和/或肯定这些指南:

  • 美国神经外科医生协会
  • 神经医药大会
  • 预防性心血管护士协会
  • 美国神经学学会

该指南概述了中风和大纲风险评估策略的既定和新兴危险因素。讨论了可修改和未经可执行的风险因素的影响,以允许对个体患者进行第一中风的风险。一般来说,使用AHA / ACC CV风险计算器 [4.]是合理的,可提醒临床医生和患者可能的风险。然而,在做出治疗决策时,临床医生需要在患者整体风险概况的背景下考虑结果。

有证据表明,10个可修改的风险因素占卒中风险的90%, [5.]该指南强调了识别和提供对脑卒中的有效干预措施的重要性。在下面的表1中概述了建立和新兴的可修改的危险因素和基于证据的管理建议。 [3.]

表1。降低中风风险的建议(在新窗口中打开表)

建立风险因素

推荐

类别

高血压

常规血压(BP)筛选;适当的高血压治疗。

(收缩压120-139 mm Hg或舒张压80-89 mm Hg):每年进行血压筛查和生活方式调整

高血压:治疗目标<140/90 mm hg;BP减少比在降低行程风险方面的选择更重要;个性化治疗。高血压患者血压的家庭自我监测

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身体不活动

健康成人:每天至少40分钟,每天至少40分钟,每周至少40分钟,每周至少40分钟

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血脂血症

生活方式干预

高10年的心血管风险:启动他汀类药物治疗

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低高密度脂蛋白胆固醇或高脂蛋白(LP)(a):考虑烟酸,虽然卒中预防疗效尚未建立

过度甘油肽血症:考虑纤维酸衍生物,尽管其预防中风的功效尚未确定

如果他汀类肠,考虑其他降脂疗法,虽然卒中预防的功效尚未建立

IIb类

饮食和营养

减少钠的摄入,增加钾的摄入;dash式饮食富含水果和蔬菜

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考虑用螺母补充的地中海饮食

类活动花絮

肥胖

超重和肥胖个体的重量减轻

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糖尿病糖尿病

1型或2型糖尿病:控制BP,每个AHA / ACC / CDC咨询到目标<140/90 mm Hg;用他汀类药物治疗糖尿病的成年人,特别是在额外的风险因素的情况下

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阿司匹林对糖尿病患者中卒中预防的有用性,但心血管疾病的低10年风险尚不清楚

IIb类

在糖尿病那里的附加纤维酸酯在减少卒中风险方面无用

第三类

抽烟

辅导加吸烟者药物治疗;在那些从未吸烟的人中保持禁欲

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在公共场所吸烟的社区范围或全州禁令是合理的

类活动花絮

心房纤颤

瓣瓣性房颤及高卒中风险(CHA2DS2-VASc评分≥2):启动长期华法素治疗;目标国际标准化比率(INR),2.0-3.0

非瓣瓣性房颤,CHA2DS2-VASc评分≥2,出血性并发症风险低:个体化护理,考虑华法林、达比加群、阿哌沙班或利伐沙班

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65岁以上人群的初级保健房颤筛查

nonvallular af和cha2ds2-vasc得分为0:合理的省略抗血栓形成治疗

类活动花絮

非瓣膜性房颤,CHA2DS2-VASc评分1,出血性并发症风险低:可以考虑抗血栓疗法,抗凝血治疗或阿司匹林治疗;应在患者危险因素的基础上进行抗血栓药物的选择

高风险的AF患者因抗凝而不合适:如果在具有低并发症率的中心执行的话,请考虑左心房附属闭合

IIb类

其他心脏条件

二尖瓣狭窄和现有栓塞事件:抗凝

二尖瓣狭窄和左心房血栓:抗凝

主动脉瓣用双方机械或电流发电,单层倾斜磁盘假体加上没有风险因素:华法林(INR 2.0-3.0)和低剂量阿司匹林

机械主动脉瓣置换和危险因素(即AF,以前的血栓栓塞,左心室功能障碍和高凝状态):华法林(INR 2.5-3.5)和低剂量阿司匹林

二尖瓣置换任何机械阀门:华法林(INR 2.5-3.5)和低剂量阿司匹林

心房骨髓瘤:手术切除

有症状的纤维弹性瘤和>1厘米或活动的: 手术治疗

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主动脉或二尖瓣置换生物假体:阿司匹林和华法林(INR 2.0-3.0)是合理的

心衰但无心房颤动或既往血栓栓塞事件:抗凝剂或抗血小板是合理的

ST-段升高心肌梗死(Stemi)和无症状左心室壁血管:维生素K拮抗剂治疗合理

类活动花絮

患有严重二尖瓣狭窄和左心房尺寸≥55mm的无症状患者通过回声:考虑抗凝

二尖瓣严重狭窄,左心房扩大,回声自发对比:考虑抗凝

STEMI和前根尖运动障碍或运动障碍:考虑抗凝

IIb类

专利诱饵卵形(PFO):不推荐抗血栓形成治疗和基于导管的闭合,用于预防原发性卒中

第三类

颈动脉狭窄

无症状颈动脉狭窄:他汀类药物加每日阿司匹林;屏幕和管理其他行程风险因素

颈动脉内膜切除术(CEA):围手术期和术后服用阿司匹林,除非禁忌

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无症状与> 70%的狭窄:考虑CEA如果围手术,MI和死亡的围绕危险低(<3%)

狭窄> 50%:每年重复双相超声检查,以评估进展,回归和治疗响应

类活动花絮

考虑在高度选择的无症状狭窄患者中的预防抵销(≥60%通过血管造影或≥70%通过验证的多普勒超声检查)

无症状,但高风险的CEA或颈动脉支架并发症:血运重建术和药物治疗的有效性还没有很好的确定

IIb类

不推荐对低风险人群进行无症状狭窄筛查

第三类

镰状细胞性贫血症

镰状细胞疾病的儿童(SCD):经颅多普勒(TCD)筛选在2年龄开始,然后每年通过16岁时

中风风险增加的儿童:输血治疗针对血红蛋白S < 30%

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屏幕年轻的儿童和那些具有边界异常TCD流速的人更频繁;即使在TCD速度恢复到正常之后,持续输血可能是合理的

类活动花絮

中风风险高且不能或不愿接受定期输血治疗的:考虑羟基脲或骨髓移植

IIb类

MRI和磁共振血管造影标准选择患者的原发性脑卒中预防输血尚未建立;因此,不建议使用TCD代替TCD

第三类

新兴危险因素

偏头痛

偏头痛伴有先兆的女性: 戒烟

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有活跃的偏头痛加上光环的女性:Canderider替代口语避孕药

考虑减少偏头痛发作频率的治疗

IIb类

PFO关闭未指示卒中预防

第三类

酒精消耗

重型饮酒者:减少或停止消耗

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继续喝酒的人:男性≤2饮料/天;非妊娠女性的饮料/日

IIb类

吸毒

转诊到治疗/康复计划

类活动花絮

睡眠无序的呼吸

虽然没有随机试验数据显示原发性脑卒中预防的有效性,但可以考虑筛查和治疗睡眠呼吸暂停

IIb类

HyperHomysteinemia

虽然疗效尚未确定,但可以考虑使用复合b族维生素

IIb类

升高的LP(a)

一些遗传和流行病学研究表明,LP(a)是心血管疾病的危险因素,包括中风和烟酸可以考虑

IIb类

血凝过快

遗传筛查以检测脑卒中预防遗传性高凝地相同的有用性并不确定

无症状患者遗传性或获得的血栓形成:预防卒中预防治疗的有用性并不确定

IIb类

持续的抗磷脂抗体阳性患者:不需要低剂量的阿司匹林

第三类

炎症和感染

慢性炎症条件(即类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮):考虑这些患者中风风险增加;加强风险因素的测量和控制。

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年度流感疫苗可能是有用的

类活动花絮

在没有CVD的患者中,炎症标志物如HS-CRP或脂蛋白相关的磷脂酶A2可以考虑鉴定可能在卒中风险增加的患者,尽管它们在常规临床实践中的有用性并未确定

高灵敏度C-反应蛋白(HS-CRP)> 2 mg / dL:考虑他汀类药物治疗

IIb类

不推荐用于慢性感染的抗生素作为预防卒中的手段

第三类

此外,指南确认代谢综合征的个体组分可以提高行程风险,并应适当管理。药物和生活方式的变化应用于治疗高血压和高脂血症并提供血糖控制,因为他们将为个人风险因素的人员。 [3.]

关于抗血小板药物和阿司匹林,指南指出,尽管有一些证据支持在女性中风的一级预防中使用阿司匹林,但益处很小;如果选择阿司匹林治疗,中风的潜在风险应该超过阿司匹林使用的风险。 [3.]

脑静脉血栓形成(CVT)引起的脑卒中的诊断和治疗是2011年AHA/ASA声明的主题。CVT的一级预防还不是随机临床试验的重点,但AHA/ASA的声明表明,一般情况下静脉血栓栓塞的一级预防策略可能对CVT有一定的疗效。 [6.]

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二级预防

2014年5月,美国心脏协会和美国中风协会(AHA/ASA)发布了2011年卒中和短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南的更新。 [7.]以下组织认可和/或肯定这些指南:

  • 美国神经外科医生协会
  • 神经医药大会
  • 美国神经学学会

与主要预防一样,指南强调血压,胆固醇,重量和运动的重要性。此外,新的建议专注于睡眠呼吸暂停,颈动脉疾病,心房颤动,主动脉弓动虫病和口服抗凝血剂。

对于瞬时缺血性发作(TIA)或缺血性卒中的所有患者的风险因子控制的建议总结在下面的表2中。 [7.]

表2.行程因子控制的建议(在新窗口中打开表)

建立风险因素

推荐

类别

高血压

对以前未经治疗的缺血性中风或TIA患者,在最初几天后确定血压≥140 mm,开始血压治疗收缩压Hg或舒张压≥90 mmhg

已知有缺血性中风或短暂性脑缺血发作且已超过最初几天的高血压患者恢复血压治疗

最佳药物是不确定的,因为方案之间的直接比较有限。利尿剂或利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂的组合是有用的

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目标BP水平或从预处理基线减少的目标是不确定的并且应该是个性化的,但是可以合理地实现收缩压<140 mm Hg和舒张压<90mm Hg

类活动花絮

对BP <140mM Hg收缩和<90毫米HG舒张性患者的治疗的启动是不确定的益处

对于近期发生腔隙性卒中的患者,收缩压< 130 mmHG可能是一个合理的目标

IIb类

血脂血症

他汀类药物治疗缺血性卒中患者的强化脂质降低效果假定是动脉粥样硬化的血症

缺血性中风或TIA和其他ASCVD共病患者应根据2013 ACC/AHA胆固醇指南进行管理, [8.]包括改变生活方式,饮食建议和药物建议

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糖尿病糖尿病

根据美国糖尿病协会(American Diabetes Association)目前的糖尿病或糖尿病前期患者指南进行血糖控制和心血管危险因素管理

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所有患者均应筛选用于测试空腹血糖,HBA1C或口服葡萄糖耐量测试的DM的DM;HBA1C可能比在后期后期的其他筛选测试中更准确

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肥胖

患有最近的TIA或缺血性卒中和肥胖患者体重减轻的有用性是不确定的

IIb类

代谢综合征

对于分类为具有代谢综合征的患者,管理层应专注于咨询生活方式改性(饮食,运动和体重减轻),用于减少血管风险

代谢综合征患者的预防护理应包括对该综合征个别成分的适当治疗,这些成分也是中风的危险因素,特别是血脂异常和高血压

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中风后筛选代谢综合征的有用性

IIb类

身体不活动

能够参与身体活动的患者:每周至少40分钟,每天至少40分钟,每周至少40分钟,每周3-4天;转诊到全面,行为导向的计划是合理的

类活动花絮

缺血性卒中后残疾患者:考虑监督医疗保健专业人员,如物理治疗师或心脏康复专业人员,至少在开始锻炼方案

IIb类

饮食和营养

患有营养不良的患者:转介个体化咨询

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营养评估是合理的

将钠摄入量降低至> 2.4g / d。进一步减少到<1.5g / d与更大的BP减少相关

地中海式饮食胜过低脂饮食。

类活动花絮

不推荐常规维生素补充剂

第三类

睡眠无序的呼吸

可能考虑睡眠呼吸暂停的筛选和治疗

IIb类

抽烟

吸烟者咨询加药物治疗

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避免环境(被动)烟草烟雾

类活动花絮

酒精消耗

重型饮酒者:减少或停止消耗

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继续喝酒的人:男性≤2饮料/天;非妊娠女性的饮料/日

IIb类

大动脉动脉粥样硬化

基于对比较试验的META分析的结果,AHA / ASA指南已从A类IIA类变为IIA类,颈动脉支架(CAS)作为症状患者的颈动脉内切除术(CEA)的替代方案。内部颈动脉的腔的直径减少> 70%,在非侵入性成像研究中,或在基于导管的成像或与粗化的非侵入性成像上的> 50%。

该指南还提供了一个新的IIa级建议,对于老年患者(>70岁),CEA的结果可能比cas更好,特别是动脉解剖不利于血管内干预的患者。在年轻患者中,CAS和CEA的疗效相当。 [7.]

对因颅内动脉粥样硬化引起的脑卒中或TIA患者的建议包括:

  • 颅内主要动脉严重狭窄(≥70%)患者:在中风或TIA的30天内,将氯吡格雷添加到阿司匹林90天(IIB类);与翅膀支架系统的支架不推荐作为初始治疗(III类)和单独的血管成形术或放置翅膀以外的支架被认为是调查(IIB类)
  • 颅内主要动脉狭窄(≥50%)患者:维持140 mm HG低于140 mm的收缩压BP和高强度汀类药物治疗(I类);然而,没有足够的证据表明氯吡格雷单独,阿司匹林和双嘧达莫的组合,或单独的西洛替唑可有用(IIB类)
  • 颅内主要动脉狭窄(50% ~ < 70%)患者:不推荐血管成形术或支架植入(III类)

心房纤颤

除了AHA/ASA,美国神经学会(AAN)和美国胸科医师学会(ACCP)也为房颤(AF)患者卒中的二级预防提供指南。 [7.9.10.]

AHA / ASA和AAN指南都建议在患有急性缺血性卒中或TIA的患者中监测AF。AHA / ASA在活动的6个月内推荐30天的心律监测,而AAN推荐过门诊心律监测1周或更长时间。 [7.9.]

AAN指南

AAN指南对选择抗血栓治疗患者进行以下建议 [9.]

级别B.

患者应该劝咨询,只有在潜在的益处减轻卒中风险减少的潜在损害后,必须才能决定使用抗血管管,并且临床医生应该强调判决和偏好的重要作用这个决定。

临床医生应经常向以下提供抗凝:

  • 非瓣膜炎患者(NVAF)和TIA或中风的历史
  • 老年患者(> 75岁)与NVAF没有近期未加工的出血或颅内出血的历史

临床医生可能会为患有痴呆或偶尔跌倒的非瓣膜性房颤患者提供口服抗凝治疗。然而,临床医生应该建议患者或其家属,对于患有中度至重度痴呆或非常频繁摔倒的非瓣性房颤患者,口服抗凝剂的风险-收益比不确定

临床医生应使用风险分层方案来告知他们的判断,即NVAF的患者可能从抗凝血中受益。然而,这些工具建议的抗凝阈值不应被视为患者需要抗凝的明确指标。

水平C.

临床医生可能不会为缺乏其他危险因素的非瓣膜性房颤患者提供抗凝治疗。这些患者可以合理地服用阿司匹林或完全不接受抗血栓治疗。

级别

由于NVAF患者和终末期肾病患者的口腔抗凝血剂的风险效益比未知,因此没有足够的证据来提出建议

口服抗凝

2012年ACCP指南认为口服抗凝治疗是卒中高危AF患者(CHADS)抗血栓治疗的最佳选择2对于风险较低的患者,患者的得分≥2),ACCP建议更个性化的方法,以考虑患者价值和偏好,出血风险以及非乍得的存在2中风的危险因素。 [10.]

啊哈/亚撒也建议抗凝剂的选择应该是个性化的风险因素的基础上,成本,耐受性,病人的偏好,潜在的药物相互作用,和其他临床特征,包括肾功能和时间在INR治疗范围如果病人已经开始采取VKA治疗。 [7.]

以下表3提供了选择口服抗凝药物的建议的比较 [7.9.10.]

表3.为AF的患者选择口腔抗凝血剂的指南(在新窗口中打开表)

推荐

AHA / ASA(2014)

长(2014)

ACCP(2012)

对于患有阵发性(间歇性)的患者,持续或持久性或永久性AF,其中VKA治疗的目标是2.5的目标INR(范围,2.0-3.0)

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VKA疗法、阿哌沙班和达比加群都适用于预防非瓣房颤患者复发性卒中,无论是阵发性还是永久性卒中

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为了降低NVAF判断需要口服抗凝血剂的患者中风或随后卒中的风险,临床医生应选择以下选项之一:

  • 华法林,目标INR 2.0-3.0

请看下面的列表:

  • Dabigatran每天两次(如果肌酐清除[CRCL]> 30ml / min)

请看下面的列表:

  • Rivaroxaban 15 mg / d(如果crcl 30-49 ml / min)或20 mg / d

请看下面的列表:

  • Apixaban每天两次(如果血清肌酸酐<1.5mg / dl)或每日2.5毫克(如果患者有两种以下三种:血清肌酐> 1.5至<2.5 mg / dl,体重<60千克,年龄≥80y)

请看下面的列表:

  • Triflusal 600 mg Plus Acenocoumarol,目标INR 1.25-2.0(患者处于中风风险,主要在发展中国家)

级别B.

对于不能口服抗凝剂的患者,建议单独服用阿司匹林

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利伐沙班对于预防非瓣房颤患者卒中复发是合理的

类活动花絮

在缺血性卒中或TIA后,所有患者都不建议所有患者口服抗凝(即,华法林或新试剂之一)的组合,但在临床上表明CAD的患者中是合理的,特别是急性冠状动脉综合征或支架放置

IIb类

与阿司匹林疗法单独相比,加入氯吡格雷对阿司匹林疗法,可能是合理的

IIb类

服用华法林的患者如果病情控制良好,可能会继续华法林治疗,而不是改用新的口服抗凝剂

水平C.

在颅内出血风险较高风险的患者中施用Dabigatran,Rivaroxaban,或Apixaban

级别B.

为患者提供不适合治疗,或不愿意治疗的患者,为患者提供疟原虫

级别B.

在Apixaban不可用的地方,临床医生可能提供Dabigatran或Rivaroxaban

水平C.

为不愿意或无法提交频繁定期测试INR水平的患者提供Dabigatran,Rivaroxaban或Apixaban

级别B.

口服抗凝药物优于阿司匹林或阿司匹林与氯吡格雷联合治疗

1B级

对于口服抗凝剂的患者,达比加群150mg bid优于调整剂量的VKA治疗(目标范围,2.0-3.0)

2B级

对于不适合或选择不服用口服抗凝药物的患者(不考虑大出血的原因),联合服用阿司匹林和氯吡格雷比单独服用阿司匹林更好

1B级

CAD =冠状动脉疾病;INR =国际规范化比率;NVAF =非衰弱性心房颤动;TIA =短暂的缺血攻击;VKA =维生素K拮抗剂

非公用栓塞中风的抗血栓形成治疗

ACCP非心源性卒中二级预防指南推荐长期服用阿司匹林(75- 100mg,每日1次)、氯吡格雷(75 mg,每日1次)、阿司匹林/双嘧达莫缓释(25mg, 200mg bid)或西洛他唑(100mg bid),而非无抗血小板治疗(1A级)、口服抗凝药物(1B级)。氯吡格雷联合阿司匹林(1B级)或triflal (2B级)。氯吡格雷或阿司匹林/双嘧达莫缓释抗血小板方案优于阿司匹林(2B级)或西洛他唑(2C级)。 [11.]

用于非必须栓塞中风的抗血栓性治疗的AHA / ASA建议包括以下内容:

  • 抗血小板剂而不是口服抗凝,以降低复发性卒中和其他心血管事件(I类)的风险。
  • 根据患者危险因素概况、成本、耐受性、药物的相对已知疗效和其他临床特征选择个体化的抗血小板药物(I类)。
  • 阿司匹林(50-325 mg / d)单疗法或阿司匹林25mg和延长释放的双吡酰胺200mg每日两次作为初始治疗(I类)
  • 氯吡格雷(75毫克)单疗法是一种合理的选择,代替阿司匹林或阿司匹林/双嘧达莫组合。(类IIA)
  • 阿司匹林和氯吡格雷联合应用可考虑在轻微缺血性中风或TIA发生后24小时内开始,并持续21天(IIb类)。
  • 阿司匹林和氯吡格雷的组合增加了出血的风险相对于任一剂单独,不建议在缺血性卒中或TIA(III类)后常规的长期二级预防。
  • 对于服用阿司匹林时出现缺血性中风或短暂性脑缺血发作的患者,没有证据表明增加阿司匹林的剂量会带来额外的好处。尽管经常考虑其他抗血小板药物,但在服用阿司匹林(IIb类)时发生事件的患者中,没有对单一药物或联合药物进行充分研究。

卵圆孔未闭的抗血栓治疗

与没有PFO的人相比,脑卒中患者患有专利overamen卵形卵形(PFO)的患者没有明显更高的复发性卒中或死亡风险,并赋予抗凝并发症的患者患有抗凝并发症的风险以及缺乏数据来证明益处减少复发性缺血性心血管事件,ACCP指南不建议对该人群进行抗衡。 [11.]

然而,AHA/ASA指南对PFO和静脉来源栓塞的患者给出了I类抗凝建议。当抗凝禁忌时,可选择下腔静脉过滤器(IIa类)。未接受抗凝治疗的PFO患者推荐抗血小板治疗。(一级) [7.]

PFO闭合是抗血栓治疗的一种选择,但缺乏临床证据的有效性。因此,ACCP建议卒中和PFO患者应遵循非心源性卒中患者的建议进行抗血小板治疗。 [11.]

AHA / ASA建议在没有深静脉血栓形成(DVT)的患者中结束PFO。对于具有DVT的患者,可以考虑通过经沟管装置的封闭,这取决于经常性DVT的风险。与ACCP一样,AHA / ASA指南推荐抗血小板治疗。 [7.]

抗血栓疗法和颅内出血

总的来说,ACCP指南建议在患有症状颅内出血(ICH)历史(2C级)的患者中进行二次预防患者的抗血栓性治疗;然而,可能从抗血栓形成治疗中受益的患者是具有相对较低的患者(例如,具有深呼出血)的风险相对较低的风险,并且心脏血栓栓塞事件的相对高的风险(> 7%)(例如,带有机械心脏瓣膜或乍得2分数> 4)。 [11.]

AHA / ASA指南建议在与抗血栓治疗相关的ICH后重新启动抗血栓形成治疗的决定是基于随后的动脉或静脉血栓栓塞的风险,复发性的风险以及患者的总体状态。其他建议包括以下内容:

  • 考虑对脑梗死风险相对较低的患者的抗血小板药物(例如,没有现有缺血性卒中的风险)和复发性的患者的风险较高(例如,老年人患有Lobar ICH或假定淀粉样血管病变的老年患者)或非常差的整体神经功能(IIB类)
  • 对于需要恢复或开始抗凝的患者,最佳时机尚不确定;然而,对于大多数患者,等待≥1周可能是合理的(IIb类)

脑静脉窦血栓形成

ACCP指南建议在脑静脉血栓形成(CVT)急性和慢性阶段的抗凝血治疗中没有抗凝血治疗(2C级) [11.]

根据2011 AHA/ASA CVT声明,CVT的预防策略集中于静脉事件,如CVT复发或其他静脉血栓栓塞。CVT的急性治疗以抗凝为主,CVT后的二级预防常采用短期或长期抗凝治疗,但未见临床研究。

由于患有CVT发作的患者更有可能经历新的全身静脉血栓栓塞,而不是复发性CVT CVT,因此通常可以合理地通过采用静脉血栓栓塞预防准则来预防两者。然而,CVT语句建议在完成急性抗凝血治疗完成后2-4周龄(如果没有服用Warfarin)以进行测试患者,以确定个体血栓形成风险。 [6.]

主动脉弓运动场

在2014年更新的指导方针中,AHA / ASA增加了主动脉弓体育瘤的患者的建议应该接受他汀类药物治疗和抗血小板治疗;然而,与抗血小板治疗相比,华法林的有效性是未知的。此外,不推荐用于次级中风预防目的的主动脉弓斑块的手术子宫切除术(III类)。 [7.]

以前的
下一个:

预防女性中风

2014年,美国心脏协会/美国中风协会(AHA / ASA)发布了第一个在妇女中减少卒中风险的准则。以下组织已核可和/或肯定这些指南:

  • 美国神经外科医生协会
  • 神经医药大会
  • 美国神经学学会

在指南中确定的妇女特有的危险因素包括以下内容:

  • 怀孕
  • Preclampsia.
  • 妊娠期糖尿病
  • 口服避孕药使用
  • 绝经后激素使用
  • 激素状态的变化

此外,以下风险因素在女性中更强或更普遍:

  • 偏头痛先兆的
  • 心房颤动
  • 糖尿病糖尿病
  • 高血压
  • 抑郁症
  • 心理社会压力

考虑到这些记录在案的男性和女性中风风险差异,指南建议制定女性特定的中风风险概况,以比目前的一些中风风险评分更准确地反映女性未来的中风风险。 [12.]

Preclampsia.

AHA/ASA对子痫前期预防干预的建议(I类)如下 [12.]

  • 慢性初级或继发性高血压或之前的妊娠高血压的妇女应从妊娠第12周服用低剂量阿司匹林,直至交货
  • 对于膳食钙摄入量低(< 600 mg/d)的女性,可考虑补充钙(≥1 g/d口服)

AHA/ASA对子痫前期的干预治疗建议如下 [12.]

  • 严重的高血压应用安全有效的抗高血压药物治疗,如甲基戊类,樟本子和硝苯地平,考虑母体和胎儿副作用(I级)
  • C船体治疗中度高血压的治疗,尽管尚未建立母体风险效益比率(IIA类)
  • 阿替洛尔,血管紧张素受体阻滞剂和直接肾素抑制剂在怀孕中被禁忌,不应使用(III类)

AHA/ASA推荐产后服用慢性高血压的妇女应继续在其抗高血压方案上继续,用量调整反映分配后的分布体积和肾小球过滤速率的降低。还应仔细监测他们的产后预普利坦斯(IIA类)的发展。

因为中风风险增加的1到30年历史的女性分娩后子痫前期,评估所有女性产后6个月到1年开始,以及那些过去的生育年龄,子痫前期的历史/子痫和文档历史子痫前期和子痫的危险因素;评估和治疗心血管危险因素,包括高血压、肥胖、吸烟和血脂异常(IIa类)。

妊娠期间静脉血栓栓塞(VTE),血栓性和抗血栓治疗的ACCP指南提供了以下关于预防和管理预防和管理的预防 [13.]

  • 适合患有风险的妇女:妊娠晚期的低剂量阿司匹林,从第二孕季开始
  • 对于流产≥2次但无抗磷脂抗体(APLA)或血栓形成的妇女,建议抗血栓预防

口腔避孕和绝经后激素治疗

AHA/ASA指南指出,口服避孕药(OCs)可能对有额外危险因素(如吸烟、血栓栓塞事件)的女性有害,而在使用OCs的女性中,积极干预中风危险因素可能是合理的。建议在开始激素避孕前测量血压。

对于绝经后的妇女,无论是激素治疗(结合马雌激素[CEE]与或不与甲羟孕酮)还是选择性雌激素受体调节剂(如雷洛昔芬,他莫昔芬,替波隆)都不应用于中风的一级预防。 [12.]

脑静脉血栓形成

因为脑静脉血栓形成(CVT)与激素因素(主要是口服避孕药)和怀孕有关,因为70%的病例是女性。CVT的最大风险期包括第三个三个月和产后的第一个月,其中73%的妇女在产褥期发生。AHA / ASA指南通过以下建议解决CVT的管理 [12.]

  • 在最初的临床评估(I类)中筛查可能导致女性CVT易感的潜在血栓前病变(如避孕、潜在炎症疾病、感染过程)。
  • 测试丙粥样硬化(蛋白质C,蛋白质)或抗凝血酶缺乏症;抗磷脂综合征;凝血酶原癌突变;和因子V leiden)可以有利于CVT患者的管理。在抗凝完成后2至4周显示蛋白C,蛋白质和抗凝血酶缺乏的测试。在急性设定中或患有Warfarin(IIA类)的患者中有一个非常有限的测试价值。
  • 被激怒的CVT(与瞬态风险因素相关):维生素K拮抗剂可以持续3-6个月,目标国际标准化比率为2.0至3.0(IIB类)。
  • 无缘无故的CVT:维生素K拮抗剂可以持续6至12个月,目标INR为2.0至3.0(IIB类)。
  • 用于复发性CVT,INR为2.0到3.0(IIB类)。
  • 用于怀孕期间的CVT:妊娠全抗凝血剂量的低分子量肝素(LMWH),以及目标INR的LMWH或维生素K拮抗剂应持续≥6周(总最低治疗持续时间为6个月)(I类)。
  • 用于妊娠期急性CVT:全剂量LMWH而不是未分割的肝素(II类)。
  • 有CVT病史的妇女不存在未来妊娠的禁忌症。对潜在原因进行进一步调查,并与血液学家或母胎医学专家进行正式会诊是合理的(IIa级)。
  • 有CVT病史的女性:未来怀孕期间的LMWH和产后期间的预防。(IIA类)。

怀孕

2014年AHA / ASA中风的二级预防指令和2012年的抗血栓形成治疗的基于循证准则提供了一致的建议,用于治疗在怀孕之外需要抗凝的病症。 [7.13.]

对于高风险条件(类活动花絮):

  • 每天每天两次怀孕,用剂量调整,达到LMWH制造商的推荐峰值抗XA活动注射后4小时,要么
  • 在整个怀孕期间,每12小时皮下注射一次调整剂量的未分离肝素(UFH),以保持中间间隔激活部分血栓活酶时间(aPTT)至少2次控制或维持抗xa肝素水平为0.35至0.70 U/mL,要么
  • UFH或LMWH(如上所述)直到第13周,然后替代维生素K拮抗剂(VKA)直到恢复UFH或LMWH时靠近递送。
  • 在计划交货时,在劳动或剖宫产诱导前停止≥24小时(C Lass IIa)。

对于低风险的妊娠外治疗建议使用抗血小板治疗的情况(IIb类):

  • 根据临床情况,可在妊娠前三个月考虑UFH或低分子肝素,或不进行治疗(IIb类)
  • 低剂量阿司匹林(50-150 mg/d)妊娠前三个月(IIa类)

偏头痛与光环

由于较高的偏头痛频率与行程风险相关,所以AHA / ASA指南建议治疗减少偏头痛频率可能是合理的,尽管缺乏这种治疗降低了第一中风的风险。也应该鼓励患有偏头痛的妇女进行光环,以禁止吸烟,以避免增加中风的风险 [12.]

心房纤颤

AHA/ASA指南指出,AF的患病率随年龄增长而增加,女性的预期寿命更长;因此,随着人口年龄的增长,女性心房颤动病例比男性增加。因此,在初级保健环境中积极筛查(特别是>75岁的女性),使用脉搏测量和心电图(ECG),是I级推荐。建议使用AF风险分层工具,考虑年龄和性别在卒中发生率方面的差异(I类)。

不推荐使用AF(CHADS2 = 0或1)≤65年龄≤65岁的女性口腔抗凝(III类)。然而,抗血小板疗法是所选低危女性(IIA类)的合理选择。 [12.]

新的口腔抗凝血剂是Warfarin的有用替代方案,用于预防阵发性或永久性AF和预先存在的危险因素(根据CHA2DS2-VASC)的妇女中患有阵发和全身性血栓栓塞(根据CHA2DS2-VASC)(I级) [12.]

  • 一种人工心脏瓣膜或血流动力学严重的瓣膜疾病
  • 严重的肾功能衰竭(肌酐清除15 ml / min)
  • 重量较轻(<5​​0千克)
  • 先进的肝病(基线凝血功能受损)

额外的建议

AHA/ASA指南提供了以下预防女性中风的额外建议 [12.]

  • 适用于无症状颈动脉狭窄的女性:其他可治疗的危险因素的屏幕,以及研究所的生活方式改变和医疗疗法(A类);预防性颈动脉胚胎切除术(CEA)可用于高度选择的患者(IIA类)
  • 对于正在接受CEA的女性:阿司匹林除非禁忌(I级)
  • 对于过去6个月内患有短暂性缺血性发作(TIA)或缺血性卒中的女性,同侧严重(70%-99%)颈动脉狭窄:CEA如果围攻发病率和死亡率风险估计为<6%(I级)
  • 适用于近期TIA或缺血性卒中和同侧中等的女性(50%-69%)颈动脉狭窄:CEA取决于患者特异性因素,如年龄和可血糖,如果围手术期发病率和死亡率估计为<6%(I级)
  • 当表明CEA时,在TIA或缺血性卒中的2周内进行手术是合理的,而不是延迟手术(II类)
  • 糖尿病女性患者:阿司匹林疗法(75-325 mg / d),除非禁忌(IIA类)
  • 对于高风险的女性(即10年预测的CVD风险≥10%)但阿司匹林不耐受:替代Clopidogrel(I类)
  • 如果血压得到控制,阿司匹林治疗(81 mg/d或100 mg/隔天)对年龄≥65岁的女性是有效的,而且预防缺血性中风的益处可能超过胃肠道出血和出血性中风(IIa类)的风险;阿司匹林治疗对65岁以下女性缺血性中风的预防可能是合理的(IIb类)
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问题和答案

概述

AHA / ASA笔划分类是什么?

ICD-10-CM行程分类是什么?

初级中风预防的AHA / ASA指南是什么?

次级中风预防的AHA / ASA指南是什么?

关于颅内动脉粥样硬化患者继发性卒中预防的AHA/ASA指南是什么?

心房颤动患者中卒中预防的AHA / ASA指南是什么?

心房颤动患者的次级中风预防次级中风预防的指导方案是什么?

口服抗凝药物在房颤(AF)患者继发性脑卒中预防中的使用指南是什么?

非心源性卒中二级预防的抗血栓治疗指南是什么?

卵圆孔未闭(PFO)患者继发性脑卒中的预防指南是什么?

颅内出血史上患有次级中风预防的准则是什么?

脑静脉血栓形成患者中次卒中预防的准则是什么?

主动脉弓运动患者中次级中风预防的AHA / ASA指南是什么?

哪些组织发布了预防女性中风的指导方针?

哪些因素会增加女性中风的风险?

患有先兆子痫妇女中风预防的AHA / ASA指南是什么?

美国心脏协会(AHA) /美国心脏协会(ASA)关于口服避孕药的女性中风预防指南是什么?

什么是AHA / ASA关于在绝经后妇女使用激素治疗的准则,以预防中风?

AHA/ASA关于脑静脉血栓形成(CVT)的女性卒中预防指南是什么?

怀孕期间卒中预防的AHA / ASA指南是什么?

患有偏头痛史的妇女中卒中预防的AHA / ASA指南是什么?

美国心脏协会(AHA) /ASA关于女性心房颤动(AF)中风预防的指南是什么?

AHA/ASA关于无症状颈动脉狭窄女性中风预防的指南是什么?

对于接受CEA的女性,AHA/ASA关于预防中风的指导方针是什么?

患有TIA /缺血性卒中/颈动脉狭窄的女性中风预防的AHA / ASA指南是什么?

AHA/ASA关于糖尿病女性中风预防的指南是什么?

AHA / ASA指南建议预防阿司匹林高危女性预防卒中什么?

女性中风预防阿司匹林治疗的AHA / ASA指南是什么?

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