姑息癌症护理指南

世界卫生组织（世卫组织）通过早期管理痛苦和其他身体，心理社会和精神问题，世界卫生组织（世界卫生组织）描述了防止和缓解面临危及生命疾病的患者和家庭的痛苦。 ^［1］人们越来越认识到姑息治疗是癌症治疗的一个组成部分，能够提高生活质量，防止不必要的住院和使用医疗服务，特别是在疾病早期实施。

例如，Temel等报道，在转移性非小细胞肺癌患者中，早期姑息治疗可显著改善生活质量和情绪。此外，与仅接受标准肿瘤治疗的患者相比，接受早期姑息治疗的患者在生命结束时的积极治疗更少，生存期更长。 ^［2］诸如此类的发现促使了一系列关于姑息性癌症治疗的指南的制定。 ^［1，3.］

美国临床肿瘤学会(ASCO)建议，对于转移性癌症和/或症状负担高的患者，在治疗过程的早期，考虑姑息治疗与标准肿瘤治疗相结合。 ^［4］具体建议如下:

• 开始姑息治疗的时间是一旦患者的癌症成为先进
• 对于新诊断患有先进癌症的患者，专家小组建议在诊断后8周内提出早期姑息治疗参与
• 具有晚期癌症的住院患者和门诊患者应在疾病课程早期接受专门的姑息治疗服务，并随着活跃的治疗。

根据ASCO，姑息治疗的基本组成部分可能包括以下内容 ^［4］：

• 与病人和家属照顾者建立融洽的关系
• 管理症状、痛苦和功能状态(如疼痛、呼吸困难、疲劳、睡眠障碍、情绪、恶心、便秘)
• 探索对疾病和预后的理解和教育
• 澄清治疗目标
• 评估和支持应对需求（例如，提供尊严治疗）
• 协助医疗决策
• 与其他护理提供者协调
• 根据指示向其他护理提供者提供转诊

关于提供姑息治疗的ASCO建议如下 ^［4］

• 对于具有高症状负担和/或未满足的身体或心理社会需求的癌症患者，门诊癌症监护计划应提供和使用专用资源（姑息治疗临床医生）来提供姑息的护理服务来补充现有的计划工具。
• 对于将在门诊接受家庭护理人员护理的早期或晚期癌症患者，提供者(如护士、社会工作者)可能会启动护理人员定制的姑息治疗支持，这可能包括电话指导、教育、转诊和面对面的会议。
• 可以为可能住在农村地区或无法前往诊所的家庭护理人员提供电话支持。

全国综合癌症网络（NCCN）调查并包括以下其他建议 ^［5］：

• 所有癌症患者应反复筛查以满足姑息治疗的需要，从最初的诊断开始，然后根据临床需要间隔进行筛查
• 姑息治疗应由初级肿瘤团队发起，然后通过与姑息治疗专家的合作加以扩大
• 所有卫生保健专业人员都应接受教育和培训，以发展姑息治疗知识、技能和态度
• 应有一个由姑息治疗专家组成的跨学科团队，根据要求或需要向患者和/或家属提供咨询或直接护理
• 姑息治疗的质量应由机构质量改善计划监控

NCCN建议肿瘤小组对筛查证实存在下列一种或多种症状的患者进行评估 ^［5］：

• 不受控制的症状
• 与癌症诊断和癌症治疗相关的中度至重度痛苦
• 严重的身体、精神和社会心理疾病
• 病人，家庭或护理人员担心疾病和决策的过程
• 患者/家庭要求姑息治疗
• 转移性实体肿瘤和难治性血液恶性肿瘤
• 潜在的生活限制性疾病

其他指标可能包括以下内容：

• 可怜的性能状态-东部合作肿瘤组(ECOG)评分≥3分或卡诺夫斯基表现状态(KPS)评分≤50分
• 持续高钙血症
• 脑或脑脊液转移
• 精神错乱
• 恶性肠阻塞
• 高级腔静脉综合征
• 脊髓受压
• 恶病质
• 恶性胸腔积液
• 姑息性支架置入或通气胃造口术

最佳疼痛控制对于癌症患者至关重要。这可以通过局部治疗通过辐射，注射或手术或具有适当镇痛药的全身治疗来实现。早期转诊到理解患者需求的痛苦专家很重要。疼痛应该被认为是在癌症患者的每次访问时评估的重要标志。

国家综合癌症网络（NCCN）指南确定止痛管理的一般原则，并为成年人评估，管理和重新评估癌症疼痛提供具体建议。主要建议包括以下内容 ^［6］：

• 考虑在病人特定的舒适、功能和安全目标的背景下进行干预
• 患有急性疼痛危机的患者可能是医院入学的候选人，以实现舒适和功能的目标
• 识别与肿瘤急诊有关的疼痛
• 对于与肿瘤紧急情况无关的疼痛，区分阿片类药物耐受患者与opioid-naïve患者(即，长期接触阿片类药物的患者与未接触阿片类药物的患者)

评估

评估建议如下:

• 所有病人在每次接触时都应该进行疼痛筛查
• 只要有可能，疼痛强度必须被量化和记录下来，并由患者描述
• 包括患者报告突破性疼痛，使用的治疗方法及其对疼痛的影响;患者报告充足的舒适性;患者报告满足于疼痛缓解;提供者对功能影响的评估;和患者与疼痛治疗相关的任何特殊问题
• 应该对持续疼痛或新疼痛进行全面的疼痛评估，以确定病因、病理生理学、特定的癌症疼痛综合征，以及患者舒适度和功能目标

管理

欧洲肿瘤医学学会(ESMO)的癌症疼痛管理指南遵循了世卫组织从非阿片类药物到弱阿片类药物到强阿片类药物的连续三级镇痛阶梯战略，并根据疼痛强度进行测量。 ^［7］根据疼痛严重程度，ESMO建议选择止痛剂如下:

• 轻度 - 乙酰氨基酚（乙酰氨基酚）和/或非甾体抗炎药（NSAID）;这些药剂也是治疗更严重的疼痛的辅助剂，至少在短期内，除非禁忌
• 轻度至中度-弱阿片类药物，如可待因、曲马多和二氢可待因，与非阿片类镇痛药联合使用
• 中度至严重 - 口服吗啡

ESMO指南注意，虽然倡导口头管理，但应对需要紧急救济的严重疼痛的患者用肠外阿片类药物进行治疗和滴定，通常皮下或静脉内。 ^［7］

关于替代强大阿片类药物的ESMO建议包括以下内容：

• 口服氢吗啡酮或羟考酮(立即释放和改良释放)和口服美沙酮是口服吗啡的有效替代品;然而，美沙酮应由具有使用经验和专业知识的医生开始使用
• 透皮芬太尼和透皮丁丙诺啡最好保留用于阿片类药物需求稳定的患者，通常是无法吞咽的患者的选择，对吗啡的耐受性差，依从性差
• 丁丙诺啡在肾损害和血液透析患者的止痛治疗中有作用
• 阿片类药物转换以改善疼痛缓解和/或药物耐受性没有高质量的证据支持，但在临床实践中经常使用;这需要熟悉不同阿片类药物的等镇痛剂量

对于与肿瘤紧急情况相关的疼痛，如骨折、感染或梗阻，NCCN建议除了对潜在疾病提供特定治疗(如手术、类固醇、放疗、抗生素)外，还直接治疗疼痛。对于与肿瘤紧急情况无关的疼痛，根据患者是否阿片类药物naïve或阿片类药物耐受情况，NCCN的建议有所不同。美国食品和药物管理局(FDA)将阿片类药物耐受性定义为1周或更长时间内接受下列药物之一 ^［8］：

• 每日口服吗啡60毫克
• 25 MCG经皮芬太尼/小时
• 口服羟考酮30mg /天
• 口服氢吗啡酮8毫克/天
• 25毫克口服鼠鼠/天
• 另一种阿片类药物的等镇痛剂量

对于opioid-naïve患者，NCCN推荐以下非肿瘤性紧急疼痛管理 ^［6］：

• 提供社会心理支持，包括对病人和家属的教育
• 在每次接触时重新评估
• 考虑对特定疼痛综合征使用辅助止痛剂
• 优化综合干预措施
• 为接受阿片类镇痛药的患者提供预防性肠道方案
• 严重疼痛:对于急性、严重疼痛或疼痛危机，考虑住院或住院病人临终关怀入院，以实现患者特定的舒适和功能目标
• 中度疼痛:适当的非阿片类药物和辅助治疗(如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、抗抑郁药、抗痉挛药)，并根据需要使用短效阿片类药物;如果患者坚持每天3-4剂，考虑添加长效阿片类药物;对于持续性疼痛，根据需要启动一个有规律的阿片类药物治疗计划
• 轻度疼痛:首先考虑非阿片类药物和辅助治疗，除非由于不良反应或潜在的药物相互作用而禁用这些治疗

对于突破性疼痛强度≥4(0-10分)或不能达到疼痛控制和功能目标的阿片类药物耐受患者，管理如下 ^［6］：

• 管理救援剂量的短作用表阿片类药物，相当于总长效或定期安排的10-20％，在过去的24小时内服用的口服阿片类药物剂量
• 口服阿片类药物每60分钟评估疗效和不良反应，静脉注射阿片类药物每15分钟评估一次
• 如果疼痛评估不变或增加，将救援剂量增加50-100％
• 如果疼痛评分降低，请在60分钟内重复阿片类药物和重新评估口服阿片类药物，静脉异教育部15分钟
• 如果疼痛评分在2 - 3个周期后保持不变，考虑改变给药途径，从口服到静脉或探索其他管理策略
• 如果疼痛评分降低至0-3，则在进行后续管理策略之前，在24小时内根据需要提供当前有效剂量
• 持续需要重复救援剂量可能表明需要调整常规阿片类药物剂量
• 考虑对非由于24小时阿片类药物剂量不足引起的短暂偶发性疼痛发作采用快速经粘膜芬太尼

后续处理是基于持续疼痛评分，包括以下内容:

• 常规剂量的阿片类药物，需要时再加抢救剂量
• 便秘的管理
• 患者和家庭的社会支持和教育

对于持续护理，如果舒适度和功能已达到可接受水平，且患者24小时阿片类药物需求稳定，则转换为口服缓释药物(如果可行)或其他缓释制剂(e，芬太尼透皮药)。

2012年，欧洲姑息治疗协会(EAPC)更新了阿片类镇痛药用于治疗癌症疼痛的指南，并提供了以下建议 ^［9］：

• 对于不受NSAID控制的轻度至中等疼痛，可以添加步骤II口服阿片类药物（Comeine或Tarmadol）;还可以考虑步骤III阿片类药物（例如，吗啡或羟氢化酮）
• 对于中度至重度疼痛患者，首选口服吗啡、羟考酮或氢吗啡酮作为第三步阿片类药物
• 芬太尼透皮和丁丙诺啡是无法吞咽的患者口服阿片类药物的替代品
• 在步骤III阿片类药物的缓解和严重不良反应不足的患者可能会受益于切换到替代阿片类药物
• 皮下递送是未在口服或透明性接受阿片类药物的患者的首选替代品;当皮下施用被禁止时，应考虑静脉输液;当需要快速疼痛控制时，静脉输注是适用于阿片类药物滴定

呼吸困难的管理包括治疗病人的身体和情感需求。

NCCN治疗癌症患者呼吸困难的准则基于患者预期寿命的估计。 ^［5］对于预期寿命为年至月至周的患者，NCCN建议评估症状强度，然后对潜在原因或共病进行治疗，并采取以下措施:

• 化疗和/或放疗
• 减少或去除心脏，胸膜或腹腔的程序
• 支气管镜的治疗
• 支气管扩张剂，利尿剂，类固醇，抗生素，或输血
• 肺栓塞的抗凝血药物

对于症状性救济，可以使用以下干预措施：

• 缺氧的氧气疗法
• 患者和家庭的教育，心理社会和情感支持
• 非武装疗法，包括风扇，凉爽温度，应力管理，放松治疗和舒适度
• 如果患者是阿片类药物naïve，吗啡;如果吗啡不能缓解呼吸困难，且与焦虑有关，可服用苯二氮卓类药物
• 无创正压通气(即持续气道正压通气[CPAP]，双相气道正压通气[BiPAP])，如果临床表现为严重的可逆性疾病

对于预期寿命为数周至数天的患者，除了上述干预措施外，还可以采用以下措施:

• 当评估症状强度时，使用身体上的痛苦体征作为非交流患者呼吸困难的潜在指征
• 如患者和家庭偏好，预后和可逆性所示，扣留，退出或启动的机械通气的有限试验
• 根据需要提供镇静
• 为患者及其家属提供死亡和呼吸衰竭方面的指导
• 提供情感和精神支持

如果流体过载是贡献因素，干预措施包括以下内容：

• 减少/停止肠内或肠外液体
• 考虑小剂量利尿剂
• 如果阿片类药物，吗啡
• 苯二氮卓卓
• 东莨菪碱减少过多的分泌物

呼毒疾病的唯一治疗症在肿瘤护理会（ONS）指南中推荐的是肠胃外或口服立即释放的阿片类药物。对于寿命寿命多年至几个月的患者，ONS认为以下干预措施“可能是有效” ^［10］：

• 为可逆转的严重情况提供临时呼吸机支持
• 氧气疗法
• 苯并二氮虫蛋糕焦虑
• 增加面向脸部或鼻子的周围气流
• 提供较冷的温度
• 促进放松和减少压力
• 为患者和家庭照顾者提供教育，情感和心理社会的支持，并根据适当提及其他学科

对于预期寿命在几周到几天的患者，国家统计局的建议如下:

• 用东莨菪碱、莨菪碱或阿托品减少过多的分泌物
• 如果患者报告主观救济，则实施氧气疗法
• 根据需要研究镇静
• 停止液体支撑;如果流体过载可能是贡献因素，则考虑低剂量利尿剂

下列人员发布了先进癌症患者厌食/恶病症管理指南：

• 会发现
• ASCO
• ESMO
• 欧洲缓和医疗研究合作组织(EPCRC)

国家综合癌症网络指南

NCCN指南是基于对患者预期寿命的估计。 ^［5］对于寿命寿命多年至几个月的患者，建议如下：

• 评估减肥的严重程度
• 治疗可逆的原因-早期饱足;干扰进食的症状(如抑郁、疼痛、便秘、恶心/呕吐、疲劳、呼吸困难)
• 调整影响摄入的药物
• 考虑可能的内分泌失调——性腺功能减退、甲状腺功能障碍、代谢异常(如钙增加)
• 考虑食欲兴奋剂——醋酸甲地孕酮(使用时应谨慎，因为它会增加血栓、水肿的风险;每23例患者中就有1例死亡)，强的松
• 考虑锻炼计划
• 考虑咨询营养学家
• 考虑适当的肠内和肠胃外喂养

对于预期寿命为数月至数周至数天的患者，NCCN建议首先确定症状对患者和家属的重要性;如果认为重要，可以用醋酸甲地孕酮治疗厌食症/恶病质。进一步的建议如下:

• 应该关注病人的目标和喜好
• 提供情感支持
• 如果合适的话，治疗抑郁症
• 为患者和家人提供教育和支持，了解营养支持的戒断的情感方面

最后，告知患者及其家属晚期癌症的自然史，包括以下内容:

• 没有饥饿和口渴是正常的
• 营养支持可能无法代谢
• 有与人工营养和水合作用相关的风险，包括液体过量、感染和加速死亡
• 干口等症状可以用局部措施治疗（例如，口腔护理，少量液体）
• 尿液或肠外营养的扣留或戒断是道德允许的;它不会加剧症状，可能改善一些症状

美国临床肿瘤学会指南

ASCO指南包括以下建议 ^［11］：

• 癌症晚期、食欲减退和/或体重下降的患者可转介注册营养师进行评估和咨询，目的是为患者和护理人员提供实用和安全的喂养建议;关于高蛋白、高热量、营养丰富的食物的教育;以及反对流行饮食和其他未经证实或极端饮食的建议。
• 不应常规使用肠内喂食管和肠外营养。短期肠外营养试验可以提供给特定的患者群体，如可逆性肠梗阻、短肠综合征或其他导致吸收不良的问题，但其他情况都是相当健康的。在生命接近尾声时停止先前开始的肠内或肠外营养是合适的。
• 在没有更强大的证据的情况下，没有任何特定的药理学干预可以作为护理标准建议;因此，临床医生可以选择不规定专门用于治疗癌症恶化的药物。尽管如此，临床医生可以向患者丧失食欲和/或体重减轻的患者提供孕酮类似物或皮质类固醇的短期试验。代理的选择和治疗持续时间取决于治疗目标和风险评估与益处。
• 在临床试验之外，无法为其他干预措施提供建议，例如锻炼。

欧洲肿瘤医学会指南

ESMO指南建议恶病质患者结合营养支持、运动训练和心理支持，并建议考虑抗炎干预与NCCN一样，ESMO也考虑到预期寿命，推荐的方法如下:

• 在所有接受抗癌治疗的患者中，使用验证的筛查工具，使用经过验证的筛查工具，营养风险标准化筛选的患者，以衡量身体资源和新陈代谢的恶化，并减轻筛选衰弱的症状
• 在预期存活率不到几个月的患者中，营养干预措施的侵袭性减少，膳食咨询和口头补充剂如果可能的话。
• 在预期存活率不到少数（即3-6）周的患者中，舒适的护理，包括减轻口渴，恶心，呕吐和吞咽，以及心理和存在的痛苦，以及对家庭成员的痛苦

ESMO关于营养干预的建议如下:

• 饮食咨询应是提供营养支持的首选，以改善食糜患者或高危患者的口服摄入和可能的体重增加。口服营养可以作为膳食咨询的一部分，以改善能量摄入和诱导体重增加
• 在保留小肠功能的情况下，可用于吞咽困难的病例。对于需要>肠内喂养4周的患者，建议采用经皮内镜下胃造口术(PEG)而不是鼻胃管喂养。对于需要管饲的患者，建议筛查和处理吞咽困难，同时鼓励和教育患者如何维持吞咽功能。
• 如果口服和管饲不能耐受或仍然不充分，应考虑肠外营养。如果患者的生活质量(QoL)和/或生存时间预计将因进行性营养不良而严重受损，则应向患者提供家庭肠外营养。潜在益处的指标包括ECOG/WHO评分0-2，低水平的全身炎症(正常血清白蛋白水平，改良格拉斯哥预后评分< 2)和无转移性疾病。

ESMO对癌症恶病质的药物治疗建议如下:

• 皮质类固醇可用于增加食欲达2-3周。对食欲的影响通常随着治疗时间的延长而消失。
• 孕激素可用于增加食欲和体重，但不是肌肉质量，QOL或物理功能。必须考虑严重不良反应的风险，包括血栓栓塞事件。
• 有适度的证据建议考虑使用奥氮平来治疗晚期癌症患者的食欲和恶心。
• 没有足够的证据支持使用医用大麻或其衍生物来缓解厌食症或早期饱腹感。
• 没有足够的证据推荐单独使用非甾体抗炎药、胃复安或多潘立酮。
• 没有足够的证据推荐特定的联合方案。
• 不推荐使用雄激素。

欧洲姑息治疗研究合作指南

EPCRC指南专注于晚期癌症患者的耐火性疾病，它定义为“由于非常先进或迅速渐进的癌症而不再可能对抗癌治疗的癌症不再可能逆转减肥的阶段”。指南中的建议旨在减轻患者和家庭的恶毒症和与食用患者的后果和并发症，并包括以下内容 ^［12］：

• 教育患者和家庭，以尽量减少与饮食有关的痛苦;劝告他们关于减肥相关的痛苦和生活结束问题
• 肠内营养治疗对特定的患者群体可能部分有效
• 对大多数病人来说，肠外营养的负担将超过任何益处
• 不推荐使用沙利度胺
• 不建议使用大麻素
• 对于厌食症患者，黄体酮应作为主要的痛苦症状考虑
• 类固醇可短期服用(最多2周);持续时间越长，副作用就会增加患者的负担，并可能导致肌肉力量的恶化

NCCN痛苦管理指南包括在癌症治疗的所有阶段对痛苦进行持续筛查、监测、记录和治疗的建议。 ^［13］应在初次就诊时和在其他适当的时间间隔使用痛苦体温计和问题清单对痛苦进行筛查，特别是在疾病状态发生变化时(如缓解、复发或疾病进展)。

治疗是根据确定的危难程度和来源来决定的。主要肿瘤团队成员以及提供心理健康服务、社会工作和咨询服务以及牧师服务的心理-社会肿瘤学专业人员的明确角色被划分。 ^［7］

2014年，ASCO发布了癌症患者抑郁和焦虑管理的循证指南。 ^［14］这些指南改编自2010年的泛加拿大实践指南:筛查、评估和护理成人癌症患者的心理社会痛苦(抑郁、焦虑)，该指南是作为五个实践指南的综合而开发的，包括压力管理的NCCN指南。 ^［15］

ASCO指南确定了筛查、评估和治疗成人癌症患者抑郁和焦虑的独立流程。根据报告的症状级别，推荐评估的时间、评估工具的类型和特定的治疗途径。还提出了后续行动和不断重新评估的建议。 ^［14］

对心理学家和/或精神科医生的适当转诊对于患者的整体照顾至关重要。

2009年，欧洲姑息治疗协会（EAPC）已发表了讨论群体镇静围绕的关键临床问题的指导方针。指南中的建议旨在修改以反映当地文化;法律考虑;以及基于家庭，医院或临终关怀的环境的特定需求。这些建议包括以下内容 ^［16］：

• 对于由于身体症状和缺乏其他缓解方法而感到难以忍受的痛苦的患者，可以考虑使用镇静
• 持续深度镇静应仅在最多几小时内的预期死亡的终端阶段考虑
• 应由临床医生进行评估，姑息治疗专业知识;只要有可能，应该是多学科的评估
• 评估应包括估计死亡预计是在几分钟到几小时、几小时到几天、几天到几周还是更长时间内发生，以及评估患者对持续护理作出决定的能力;如果决策能力有疑问，可能需要精神病医生的评估
• 对于具有决策能力的患者，建议的镇静的目的、益处和风险应与患者讨论，最好有家庭成员的参与
• 对于缺乏决定能力的病人，在没有事先指示的情况下，应从法律认可的代理人处获得许可
• 在积极死亡的患者中，没有先进的指示或医疗保健代理，并且处于严重的痛苦，舒适措施，包括使用镇静，必要时，是护理标准
• 如果家庭成员没有参与决策过程，则应寻求许可，将该决定告知他们
• 镇静水平应该是提供痛苦救济所需的最低水平
• 应首先尝试间歇或轻度镇静

难治性心理症状的存在并不一定表明生理恶化的严重程度;在以下情况下，应保留镇静治疗:

• 只有经过具有心理治疗专业知识的临床医生反复评估后，症状才应该被指定为顽固性，这些临床医生已经与患者和家庭建立了关系，并尝试了焦虑症、抑郁症和存在性痛苦的常规治疗方法
• 应由多学科团队进行评估，其中包括精神科医生，牧师，伦理主义者和为患者提供直接照顾的人
• 在极少数情况下，镇静是适当的，镇静应在6-24小时的基础上，有计划向下滴定
• 只有在反复试验间歇镇静和强化间歇治疗后，才应考虑持续镇静

2014年欧洲医学肿瘤学会（ESMO）在高级阶段癌症中使用姑息镇静剂的指导方针源自EAPC指南，并在建议中含有任何重大差异。 ^［17］

姑息性镇静的NCCN指南也与EAPC基本一致。其他具体建议包括以下内容 ^［3.］：

• 姑息性镇静最好由姑息性护理专家进行
• 患者必须具有无法控制的难治性症状，尽管不妥协意识的积极性姑息治疗，但死亡将在几小时内预期两天的医生确认
• 重新分配因个人或专业信仰而不能提供镇静的卫生保健提供者，只要病人护理可以安全地转移到另一名卫生保健专业人员
• 维持目前的疼痛和症状管理干预措施
• 监测患者症状和滴定沉积物和其他药物以维持镇静水平，可缓解患者的难治性症状
• 为病人的家人和保健提供者提供持续的心理和精神支持