姑息性癌症护理指南

更新日期:2021年9月03日
作者:Winston W Tan, MD, FACP;

姑息治疗标准

世界卫生组织(世卫组织)将姑息治疗描述为通过疼痛和其他身体、社会心理和精神问题的早期管理,为面临危及生命疾病的患者和家属预防和减轻痛苦的服务人们日益认识到,姑息治疗是癌症治疗的一个组成部分,能够改善生活质量,防止不必要的住院和使用保健服务,特别是在疾病病程早期建立。姑息治疗应在患者发生转移性疾病时尽早进行,这对患者和家属的症状控制、预期、疾病了解和全面了解是至关重要的。

例如,Temel等人报道,在转移性非小细胞肺癌患者中,早期姑息治疗导致了生活质量和情绪的显著改善。此外,接受早期姑息治疗的患者在生命结束时的侵略性护理较低,生存期较长。[2]诸如此类的发现促使制定了一系列关于癌症姑息治疗的指导方针。(1、3)

美国临床肿瘤学会(ASCO)建议,对于转移性癌症和/或症状负担高的患者,在治疗过程的早期考虑姑息治疗与标准肿瘤治疗的结合具体建议如下:

  • 当病人的癌症发展到晚期时,就应该开始姑息治疗
  • 对于新诊断的晚期癌症患者,专家小组建议在诊断后8周内进行早期姑息治疗
  • 晚期癌症住院和门诊患者应在病程早期接受专门的姑息治疗服务,同时积极治疗。

根据ASCO,姑息治疗的基本组成部分可能包括以下[4]:

  • 与患者和家庭护理人员建立融洽的关系
  • 处理症状、苦恼和功能状态(例如,疼痛、呼吸困难、疲劳、睡眠障碍、情绪、恶心、便秘)
  • 探索对疾病和预后的认识和教育
  • 明确治疗目标
  • 评估和支持应对需求(例如,提供尊严治疗)
  • 协助医疗决策
  • 与其他医护人员协调
  • 根据指示提供转诊到其他护理提供者的服务

ASCO关于姑息治疗的建议如下[4]

  • 对于症状负担高和/或身体或心理社会需求未得到满足的癌症患者,门诊癌症护理项目应提供并使用专用资源(姑息治疗临床医生)提供姑息治疗服务,以补充现有项目工具。
  • 对于在门诊接受家庭护理人员护理的早期或晚期癌症患者,提供者(如护士、社会工作者)可以启动护理人员定制的姑息治疗支持,包括电话指导、教育、转诊和面对面的会议。
  • 可以为生活在农村地区或无法前往诊所的家庭护理人员提供电话支持。

国家综合癌症网络(NCCN)同意并包括以下额外建议[5]:

  • 所有癌症患者都应进行反复筛查,以确定是否需要姑息治疗,从最初诊断开始,然后根据临床需要间隔一次
  • 姑息治疗应由初级肿瘤学团队发起,然后通过与姑息治疗专家的合作加以加强
  • 所有卫生保健专业人员都应接受教育和培训,以发展姑息治疗知识、技能和态度
  • 应有一个由缓和医疗专家组成的跨学科团队,可根据要求或需要向患者和/或家属提供咨询或直接护理
  • 姑息治疗的质量应通过机构质量改善项目进行监测

NCCN建议肿瘤小组对筛查证实存在以下一种或多种[5]的患者进行评估:

  • 不受控制的症状
  • 与癌症诊断和癌症治疗相关的中度至重度痛苦
  • 严重共病的身体,精神和社会心理状况
  • 患者、家属或护理人员对疾病过程和决策的关注
  • 患者/家属要求姑息治疗
  • 转移性实体瘤和难治性恶性血液病
  • 可能危及生命的疾病

其他指标可包括:

  • 可怜的性能状态-东部肿瘤合作组(ECOG)评分≥3分或KPS评分≤50分
  • 持续的高钙血症
  • 脑或脑脊液转移
  • 精神错乱
  • 恶性肠梗阻
  • 上腔静脉综合征
  • 脊髓压迫
  • 恶病质
  • 恶性胸腔积液
  • 姑息性支架或胃造口术

癌症疼痛

最佳的疼痛控制对癌症患者至关重要。这可以通过局部放疗、注射、手术或适当的止痛剂全身治疗来实现。尽早转介给了解病人需求的疼痛专家是很重要的。每次癌症患者就诊时,疼痛都应被视为一种生命体征,并加以评估。

国家癌症综合网络(NCCN)指南确定了疼痛管理的一般原则,并为成人癌症疼痛的评估、管理和重新评估提供了具体的建议。主要建议包括以下[6]:

  • 考虑在患者特定目标的背景下对舒适度、功能和安全性的干预
  • 有急性疼痛危机的患者可能会住院,以达到舒适和功能的目标
  • 确定与肿瘤急症相关的疼痛
  • 对于与肿瘤急症无关的疼痛,区分阿片类药物耐受患者与opioid-naïve患者(即,长期接触阿片类药物的患者与长期接触阿片类药物的患者)

评估

评估建议如下:

  • 所有病人都应该在每次接触时进行疼痛筛查
  • 只要可能,必须对疼痛强度进行量化和记录,并记录患者的疼痛质量
  • 包括患者报告突破性疼痛、所使用的治疗方法及其对疼痛的影响;患者报告有足够的舒适度;患者对疼痛缓解的满意度报告;供应商评估对功能的影响;以及任何与疼痛治疗相关的特殊问题
  • 应对持续疼痛或新发疼痛进行全面的疼痛评估,以确定病因、病理生理、特定癌痛综合征以及患者的舒适度和功能目标

管理

欧洲医学肿瘤学学会(ESMO)的癌症疼痛管理指南遵循世卫组织从非阿片类药物到弱阿片类药物再到强阿片类药物的连续三步止痛阶梯战略,并根据疼痛强度进行测量ESMO根据疼痛严重程度选择止痛药的建议如下:

  • 温和-对乙酰氨基酚(扑热息痛)和/或非甾体抗炎药(NSAID);这些药物对于治疗更严重的疼痛也是有效的,至少在短期内有效,除非有禁忌症
  • 轻度到中度-弱阿片类药物,如可待因、曲马多和二氢可待因,与非阿片类镇痛药联合使用
  • 中度到重度-口服吗啡

ESMO指南指出,尽管提倡口服给药,但出现严重疼痛需要紧急缓解的患者应接受静脉注射阿片类药物治疗,通常是皮下或静脉注射

ESMO关于强效类阿片类替代药物的建议如下:

  • 口服氢吗啡酮或羟考酮(即释和减释)和口服美沙酮是口服吗啡的有效替代品;然而,美沙酮应该由有经验和专业知识的医生开始使用
  • 经皮芬太尼和丁丙诺啡最好保留给对阿片类药物需求稳定的患者,通常是无法吞咽、对吗啡耐受性差、依从性差的患者的治疗选择
  • 丁丙诺啡在肾损害和接受血液透析治疗的患者的镇痛治疗中有作用
  • 阿片类药物转换以改善疼痛缓解和/或药物耐受性没有高质量的证据支持,但在临床实践中经常使用;它需要熟悉等镇痛剂量的不同阿片类药物

对于与肿瘤急症相关的疼痛,如骨折、感染或梗阻,NCCN建议除了针对潜在疾病提供特殊治疗(如手术、类固醇、放射治疗、抗生素)外,直接治疗疼痛。对于与肿瘤急症无关的疼痛,NCCN建议根据患者是否阿片类药物naïve或阿片类药物耐受而有所不同。美国食品和药物管理局(FDA)将阿片类药物耐受性定义为在1周或更长时间内接受以下[8]之一:

  • 口服吗啡60毫克/天
  • 25 MCG经皮芬太尼/小时
  • 口服羟考酮30毫克/天
  • 口服氢吗啡酮8毫克/天
  • 口服羟吗啡酮25毫克/天
  • 另一种阿片类药物的等镇痛剂量

对于opioid-naïve名患者,NCCN推荐以下非肿瘤学紧急疼痛管理[6]:

  • 提供心理社会支持,包括对患者和家属的教育
  • 重新评估每一次接触
  • 考虑对特定疼痛综合征使用辅助止痛剂
  • 优化综合干预措施
  • 为服用阿片类镇痛药的患者提供预防性肠道治疗方案
  • 严重疼痛:对于急性,严重的疼痛或疼痛危机,考虑住院或住院的临终关怀住院,以实现患者特定的舒适和功能目标
  • 中度疼痛:适当的非阿片类药物和辅助治疗(如扑热息痛、非甾体抗炎药、抗抑郁药、抗惊厥药),根据需要使用短效阿片类药物;如果患者坚持每天服用3-4剂,可考虑添加长效阿片类药物;对于持续性疼痛,根据需要启动阿片类药物的定期治疗计划
  • 轻度疼痛:首先考虑非阿片类药物和辅助治疗,除非由于不良反应或潜在的药物相互作用而禁忌症

对于突破性疼痛强度≥4(0-10)或疼痛控制和功能目标未达到的阿片类耐药患者,处理方法如下[6]:

  • 给予短效阿片类药物抢救剂量,相当于过去24小时内服用的长效或定期口服阿片类药物总剂量的10-20%
  • 每60分钟评估口服阿片类药物的疗效和不良反应,每15分钟评估静脉注射阿片类药物的疗效和不良反应
  • 如果疼痛评估不变或增加,将救援剂量增加50-100%
  • 如果疼痛评分下降,重复阿片类药物的剂量,并在60分钟口服阿片类药物和15分钟静脉注射阿片类药物时重新评估
  • 如果疼痛评分在2 - 3个周期后保持不变,考虑将给药途径从口服改为静脉注射或探索其他治疗策略
  • 如果疼痛评分降低到0-3,在进行后续的治疗策略之前,根据需要在24小时内给予当前有效的剂量
  • 持续需要重复的救援剂量可能表明需要调整定期安排的阿片类药物剂量
  • 考虑快速作用经粘膜芬太尼治疗短暂发作的疼痛,而不是由于24小时阿片类药物剂量不足

后续管理基于持续疼痛评分,包括以下内容:

  • 常规剂量的阿片类药物,根据需要提供救援剂量
  • 便秘的处理
  • 对患者和家属的社会支持和教育

对于持续治疗,如果已经达到可接受的舒适度和功能水平,且患者24小时对阿片类药物的需求稳定,则转换为缓释口服药物(如果可行)或其他缓释配方(例如,透皮芬太尼)。

2012年,欧洲姑息治疗协会(EAPC)更新了其使用阿片类止痛药治疗癌症疼痛的指南,并提供了以下建议[9]:

  • 对于非甾体抗炎药无法控制的轻度至中度疼痛,可以添加第II步口服阿片类药物(可待因或曲马多);第三步阿片类药物(如吗啡或羟考酮)也可以考虑
  • 对于中度至重度疼痛,口服吗啡、羟考酮或氢吗啡酮作为第III步阿片类药物并无偏好
  • 对于无法吞咽的患者,芬太尼和丁丙诺啡是口服阿片类药物的替代品
  • 如果患者在使用第III步阿片类药物后出现缓解不足和严重不良反应,则可通过改用其他阿片类药物获益
  • 对于无法口服或经皮给药的患者,皮下给药是首选选择;当有皮下给药禁忌时,应考虑静脉滴注;当需要快速控制疼痛时,首选静脉滴注阿片类药物滴定

美国疼痛和神经科学学会(ASPN)关于癌症相关疼痛的管理指南包括以下建议[10]:

  • 对于中等到严重的癌症相关疼痛,应考虑阿片类药物,并根据疼痛表现的差异和共存的医疗共病选择个体化的药物。

  • 当其他阿片类药物无效时,或需要额外的n -甲基- d -天冬氨酸(NMDA)或血清素受体调节时,应考虑美沙酮;起始剂量取决于阿片类药物耐受性,对于阿片类药物新手患者,起始剂量较低。对于阿片类药物耐受的患者,建议采用保守方法,从比计算的等镇痛剂量(使用1:15至1:20转换因子)少75-90%的剂量开始。

  • 对于难治性神经痛、骨痛和粘膜炎相关疼痛,应根据具体情况考虑氯胺酮治疗。

  • 对于痛苦的转移性骨病,采用短时间、分段方案的体外放射治疗(EBRT)比传统的长期方案更受青睐。立体定向全身放射治疗可用于放射抵抗性癌症或少转移性疾病。

  • 破骨细胞抑制剂(如双磷酸盐、denosumab)可考虑作为个案基础的辅助治疗,因为有证据表明,在某些癌症(如转移性乳腺癌)中,可降低骨折和相关骨痛的风险,但在其他癌症(如转移性非小细胞肺癌)中则无效。

  • 腹腔丛神经松解术应用于胰腺癌相关的中度至重度腹痛,且对止痛药无效。

  • 对于晚期身体和尾部胰腺癌导致的难治性腹部癌症相关疼痛患者,应考虑进行内脏神经松解术。

  • 早期神经松解术与较好的预后相关。

  • 对于顽固性盆腔癌相关疼痛的患者,应考虑上胃下丛神经松解术。

  • 顽固性会阴癌相关疼痛患者应考虑神经节损伤神经松解术。

  • 对于那些与癌症相关的疼痛对常规治疗无效或有不良反应的患者,应该强烈考虑使用植入式泵进行鞘内给药。鞘内泵植入前的试验应由医生和患者自行决定;这不是一个要求。

  • 对于与癌症治疗相关的难治性疼痛,如化疗引起的周围神经病变,可根据具体情况考虑脊髓刺激

  • 对于因脊柱转移瘤引起的有症状的椎体压缩性骨折患者,应大力考虑椎体增强术。

  • 经皮射频消融术,伴或不伴骨水泥增强,适用于脊柱肿瘤引起的严重背痛的治疗,已被证明作为疼痛性脊柱转移的姑息性治疗是安全有效的。

  • 考虑在椎体恶性转移引起的轴性胸背痛的治疗中对背根神经节进行射频损伤。

  • 对于药物治疗无效的癌痛,可考虑使用皮质类固醇神经阻滞或周围神经射频损伤。

  • 对于保守治疗失败后无法控制的单侧痛觉疼痛,应考虑Cordotomy。

  • 脊髓切开术用于横膈膜下内脏疼痛,以控制疼痛和减少阿片类药物的消耗。

  • 对于局灶性肢体疼痛和Pancoast肿瘤,建议行背根入区损伤(DREZ-otomy)。

  • 扣带切开术适用于晚期和无法控制的疼痛,其他治疗无效。

呼吸困难

呼吸困难的管理包括治疗患者的身体和精神需求。

癌症患者呼吸困难的NCCN治疗指南是基于对患者预期寿命的估计对于预期寿命为数年、数月或数周的患者,NCCN建议评估症状强度,然后采用以下措施治疗潜在原因或共病条件:

  • 化疗或放疗
  • 减少或清除心脏、胸腔或腹腔积液的手术
  • 支气管镜的治疗
  • 支气管扩张剂,利尿剂,类固醇,抗生素,或者输血
  • 用于肺栓塞的抗凝剂

为缓解症状,可酌情采用下列干预措施:

  • 缺氧的氧疗
  • 为患者和家属提供教育、社会心理和情感支持
  • 非药物治疗包括风扇、低温、压力管理、放松疗法和舒适措施
  • 如果患者是阿片类naïve,吗啡;如果吗啡不能缓解呼吸困难,并与焦虑有关,可添加苯二氮卓类药物
  • 如果严重的可逆性疾病有临床适应症,可使用无创正压通气(即持续气道正压通气[CPAP],双相气道正压通气[BiPAP])

对于预期寿命为数周至数天的患者,除上述干预措施外,还可采用以下措施:

  • 在评估症状强度时,使用身体痛苦的迹象作为非交流患者呼吸困难的潜在指征
  • 根据患者和家属的偏好、预后和可逆性,暂停、停用或启动有时限的机械通气试验
  • 根据需要提供镇静
  • 为病人和家属提供有关死亡和呼吸衰竭的指导
  • 提供情感和精神上的支持

如果是液体过载的原因,干预措施包括:

  • 减少/停止肠内或肠外液体
  • 考虑低剂量利尿剂
  • 如阿片类naïve,吗啡
  • 苯二氮平类药物
  • 东莨菪碱减少过多的分泌物

肿瘤护理学会(ONS)指南中推荐的治疗呼吸困难的唯一方法是肠外或口服立即释放阿片类药物。对于预期寿命为数年、数月或数周的患者,英国国家统计局认为以下干预措施“可能有效”[11]:

  • 严重可逆情况下的临时呼吸机支持
  • 氧气疗法
  • 苯二氮平类药物治疗焦虑
  • 增加朝向脸部或鼻子的周围气流
  • 提供更凉爽的温度
  • 促进放松和减压
  • 为患者和家庭护理人员提供教育、情感和社会心理支持,并酌情参考其他学科

对于预期寿命为几周到几天的患者,英国国家统计局的建议如下:

  • 用东莨菪碱、莨菪碱或阿托品减少过多分泌物
  • 如果病人报告主观缓解,就实施氧疗
  • 必要时进行镇静治疗
  • 停止液体支持;如果液体过量可能是致病因素,可考虑使用低剂量利尿剂

厌食症/恶病质

以下是晚期癌症患者厌食/恶病质管理指南:

  • 会发现
  • ASCO
  • ESMO
  • 欧洲姑息治疗研究合作组织

国家综合癌症网络指南

NCCN指南是基于对患者预期寿命的估计对于预期寿命为数年至数月的患者,建议如下:

  • 评估体重减轻的严重程度
  • 治疗可逆性原因-早饱;干扰进食的症状(如抑郁、疼痛、便秘、恶心/呕吐、疲劳、呼吸困难)
  • 修改干扰摄入量的药物
  • 考虑可能的内分泌紊乱-性腺功能减退,甲状腺功能障碍,代谢异常(如钙含量增加)
  • 考虑食欲刺激剂-醋酸甲孕酮(应谨慎使用,因为增加血栓的风险,水肿;每23名患者中就有1人死亡),强的松
  • 考虑锻炼计划
  • 考虑咨询营养师
  • 酌情考虑肠内和肠外喂养

对于预期寿命为数月、数周甚至数天的患者,NCCN建议首先确定症状对患者和家人的重要性;如果被认为是重要的,厌食症/恶病质可以用醋酸甲孕酮治疗。进一步的建议如下:

  • 应该关注患者的目标和偏好
  • 提供情感支持
  • 如果合适的话,治疗抑郁症
  • 就停止营养支持的情绪方面向患者和家属提供教育和支持

最后,告知患者和家属晚期癌症的自然史,包括以下内容:

  • 不饿不渴是正常的
  • 营养支持可能无法代谢
  • 与人工营养和补水相关的风险包括液体过量、感染和加速死亡
  • 口干等症状可通过局部措施治疗(如口腔护理、少量液体)。
  • 停止或停止肠内或肠外营养在伦理上是允许的;它不会加重症状,可能会改善某些症状

美国临床肿瘤学会指南

ASCO准则包括以下建议[12]:

  • 晚期癌症和食欲和/或体重下降的患者可转介到注册营养师进行评估和咨询,目的是为患者和护理人员提供实用和安全的喂养建议;关于高蛋白、高热量、营养密集食品的教育;并建议反对流行饮食和其他未经证实或极端的饮食。
  • 肠内喂食管和肠外营养不应常规使用。肠外营养的短期试验可以提供给非常精选的一组患者,如那些患有可逆性肠梗阻、短肠综合征或其他导致吸收不良的问题,但在其他方面还算健康的患者。在生命接近尾声时,停止先前开始的肠内或肠外营养是适当的。
  • 在缺乏更有力的证据的情况下,不能推荐任何特定的药物干预作为治疗标准;因此,临床医生可能选择不开专门治疗癌症恶病质的药物。尽管如此,临床医生可能会为食欲减退和/或体重下降的患者提供孕激素类似物或皮质类固醇的短期试验。药物的选择和治疗时间取决于治疗目标和风险与收益的评估。
  • 在临床试验之外,无法对其他干预措施提出建议,比如锻炼。

欧洲肿瘤医学学会指南

ESMO指南建议在恶病质患者中结合营养支持与运动训练和心理支持,并建议考虑抗炎干预与NCCN一样,ESMO也考虑了预期寿命,推荐的方法如下:

  • 在所有接受抗癌治疗的患者和预期寿命至少为3-6个月的患者中,应定期进行标准化的营养风险筛查,使用经过验证的筛查工具,同时采取干预措施,以抵消身体资源和代谢的恶化,并缓解衰弱症状
  • 在预期生存期不足几个月的患者中,减少营养干预的侵入性,如果可能的话,首选膳食咨询和口服补充剂。
  • 在预期存活时间少于几周(即3-6周)的患者中,以安慰为导向的护理,包括缓解口渴、恶心、呕吐和吞咽困难,以及心理和生存压力,以及对家庭成员的压力

ESMO关于营养干预措施的建议如下:

  • 饮食咨询应该是营养支持的首选,提供改善口腔摄入和可能增加体重的营养支持,为有能力进食的恶病质或高危患者。口服营养可以作为膳食咨询的一部分,以改善能量摄入和诱导体重增加
  • 肠内管喂养可用于吞咽困难的情况下,如果小肠功能保留。在需要> 4周的肠内喂养的患者,建议经皮内镜胃造口术(PEG)而不是鼻胃管喂养。对于需要管饲的患者,建议对吞咽困难进行筛查和管理,同时鼓励和教育患者如何保持吞咽功能。
  • 如果口服和管饲不耐受或仍然不足,应考虑肠外营养。如果患者的生活质量(QoL)和/或生存时间预计会因进行性营养不良而严重受损,应向患者提供家庭肠外营养。潜在获益的指标是ECOG/WHO绩效评分0-2,较低水平的全身炎症(正常水平的血清白蛋白,修正的格拉斯哥预后评分< 2)和无转移性疾病。

ESMO关于癌症恶病质药物治疗的建议包括:

  • 皮质类固醇可用于增加食欲长达2-3周。对食欲的影响通常会随着治疗时间的延长而消失。
  • 黄体酮可以用来增加食欲和体重,但不能增加肌肉质量、生活质量或身体功能。必须考虑到严重不良反应的风险,包括血栓栓塞事件。
  • 有适度的证据建议考虑使用奥氮平治疗晚期癌症患者的食欲和恶心。
  • 没有足够的证据支持使用医用大麻或其衍生物来缓解厌食症或早饱。
  • 没有足够的证据推荐单独使用非甾体抗炎药、胃复安或多潘立酮。
  • 没有足够的证据推荐具体的联合治疗方案。
  • 不建议使用雄激素。

欧洲姑息治疗研究合作指南

EPCRC指南关注晚期癌症患者的难治性恶病质,它将其定义为“由于非常晚期或快速进展的癌症对抗癌治疗没有反应,体重下降不再可能逆转的阶段。”指南中的建议旨在减轻恶病质的后果和并发症以及患者和家属的饮食相关痛苦,包括以下[13]:

  • 教育患者和家属尽量减少与饮食有关的痛苦;就减肥相关的痛苦和临终问题向他们提出建议
  • 肠内营养治疗对特定的患者组可能部分有效
  • 对大多数患者来说,肠外营养的负担将超过任何益处
  • 不建议使用沙利度胺
  • 不建议使用大麻素
  • 黄体酮应该被认为是厌食症患者的主要痛苦症状
  • 类固醇可短期使用(最多2周);持续时间过长可能会增加患者的副作用负担,并可能导致肌肉力量的恶化

危机管理

NCCN苦恼管理指南包括在癌症治疗的所有阶段对苦恼的持续筛查、监测、记录和治疗的建议应在初次就诊时和在其他适当的间隔内,特别是在疾病状态发生变化时(例如,缓解、复发或疾病进展),使用痛苦体温计和问题核对表进行痛苦筛查。

治疗是根据确定的痛苦程度和来源来确定的。初级肿瘤团队成员以及提供精神卫生服务、社会工作和咨询服务以及牧师服务的社会心理肿瘤专业人员的角色都有明确规定

2014年,ASCO发布了管理癌症患者抑郁和焦虑的循证指南这些指南改编自2010年的《泛加拿大实践指南:成年癌症患者心理社会压力(抑郁、焦虑)的筛查、评估和护理》,该指南是五个实践指南的综合,包括压力管理NCCN指南

ASCO指南确定了成人癌症患者抑郁和焦虑的筛查、评估和治疗的独立过程。根据所报告症状的程度,建议评估的时间、评估工具的类型和具体的治疗途径。还提供了后续行动和正在进行的重新评估的建议

适当的转介给心理学家和/或精神病学家对病人的全面护理是必不可少的。

姑息性镇静

2009年,欧洲缓和治疗协会(EAPC)发布了解决缓和镇静相关关键临床问题的指南。指导方针中的建议打算加以修改,以反映当地文化;法律方面的考虑;以及家庭、医院或以临终关怀为基础的特殊需求。这些建议包括以下[17]:

  • 对于由于身体症状和缺乏其他缓解方法而出现无法忍受的痛苦的患者,可以考虑使用镇静
  • 只有在病入膏肓、预计最多在数小时至数天内死亡的情况下,才应考虑持续的深度镇静治疗
  • 评估应由具有缓和医疗专业知识的临床医生进行;只要可能,评价应是多学科的
  • 评估应包括估计死亡时间是在几分钟到几小时、几小时到几天、几天到几周或更长时间内,以及评估患者对持续治疗作出决定的能力;如果决策能力有疑问,可能需要精神科医生的评估
  • 对于有决定能力的患者,建议的镇静的目的、好处和风险应该与患者讨论,最好有家属的参与
  • 对于缺乏决定能力且没有事先指示的患者,应该从法律认可的代理人那里获得许可
  • 对于没有预先指示或卫生保健代理人且处于严重痛苦中的濒死患者,安慰措施,包括必要时使用镇静,是标准的护理措施
  • 如果家庭成员不参与决定过程,应寻求允许将决定通知他们
  • 镇定剂的剂量应该是减轻痛苦所必需的最低剂量
  • 应先尝试间歇性或轻度镇静

难治性心理症状的出现并不一定表明生理恶化的严重程度;在以下情况下,应预留镇静给晚期绝症患者:

  • 具有心理治疗专业知识的临床医生与患者和家属建立了关系,并尝试了针对焦虑、抑郁和存在性痛苦的常规治疗方法,只有在反复评估后,症状才应被指定为难治性症状
  • 评估应该由一个多学科团队进行,包括精神病学家、牧师、伦理学家和为患者提供直接护理的人员
  • 在极少数情况下,适宜镇静,镇静应在6-24小时的基础上,有计划地向下滴定
  • 只有在反复试验间歇强化治疗的缓解镇静后,才应考虑持续镇静

2014年欧洲医学肿瘤学会(ESMO)关于在晚期癌症中使用姑息性镇静的指南源自EAPC指南,在建议中没有重大差异

姑息性镇静的NCCN指南也与EAPC大体一致。其他具体建议包括以下[3]:

  • 姑息性镇静最好由姑息性护理专家进行
  • 患者必须有难治性症状,即使积极的姑息治疗也无法控制,不损害意识,死亡预计在数小时至数天内由两名医生确认
  • 对因个人或专业信仰而不能提供镇静的医护人员进行调任,只要病人的护理可以安全地转移给另一名医护人员
  • 维持当前的疼痛和症状管理干预措施
  • 监测患者症状,并滴定镇静剂和其他药物,以维持缓解患者难治性症状的镇静水平
  • 为患者家属和医护人员提供持续的心理社会和精神支持

问题与答案