闭经

更新:2019年10月14日
  • 作者:克里斯蒂是一个坚韧的desapri,md;首席编辑:Richard Scott Lucidi,MD,Facog更多的...
  • 打印
概述

背景

闭经是指没有月经出血。 [1]闭经是青春期前、怀孕和绝经后女性的正常特征。在育龄女性中,诊断闭经首先要确定病因是否为妊娠。在没有怀孕的情况下,挑战是确定没有月经的确切原因。 [2]

原发性闭经是月经失败,在16岁时发生,在正常的生长和次要性特征存在下。如果达到13岁的月经并没有发生乳腺癌,如乳房发育,则不存在,则应开始对原发性闭经的掉疗法。

继发性闭经的定义是月经初潮发生后月经停止。月经少指月经间隔超过35天。

没有达成共识,关于寡发血红蛋作为闭经的点。有些作者表明6个月没有月经的月经构成闭经,但这项建议的基础尚不清楚。对于初始初始女孩或生殖年迈的女性体验超过90天的月经周期间隔是统计上的不寻常。实际上,这应该是征求事业的评估的指示。

下一个:

病理生理学

月经周期是女性体内协调的荷尔蒙活动的有序进程,它刺激卵泡生长,释放卵子,为受精做好准备。当卵巢释放的卵子未受精时,月经就会发生;随后,湿润的子宫内膜蜕膜(准备接受受精卵)在月经流中脱落,为下一个周期做准备。

月经周期可分为3个生理阶段:卵泡期、排卵期和黄体期。每个阶段都有一个独特的激素分泌环境。考虑这些生殖激素的目标器官(下丘脑、垂体、卵巢、子宫)有助于确定导致患者闭经的疾病过程。

卵泡阶段

在生理术语中,月经的第一天被认为是月经周期的第一天。以下13天的循环指定为滤色阶段。作为黄体酮,雌二醇和抑制素的水平,月经前2-3天下降,垂体开始释放出较高水平的卵泡刺激激素(FSH),其为下一次月经周期募集卵母细胞。下丘脑是通过促性腺激素释放激素(GnRH)的滤泡相引发剂。

下丘脑的GnRH泵以脉动的方式释放GnRH到垂体前叶周围的门静脉系统。GnRH与垂体前叶相互作用,在卵泡期刺激卵泡刺激素的释放。卵泡刺激素被分泌到循环中,并与发育中的卵母细胞周围的颗粒细胞交流。

由于FSH在滤泡阶段的早期部分增加时,它将其与颗粒细胞啮合以刺激雌激素的芳香化成雌二醇。雌二醇和FSH的增加导致许多显影卵泡中的FSH受体含量增加。

在接下来的几天里,雌二醇的稳步增加(e2)水平对垂体FSH释放产生逐步更大的抑制影响。只有一个选定的铅毛囊,具有最大的雌激素储层,可以承受下降的FSH环境。最初用铅卵泡招募的剩余的卵母细胞接受休息。

在排卵前,E2并且FSH导致在铅卵泡周围的颗粒细胞上生产叶黄素激素(LH)受体。

在晚期卵泡阶段,雌激素对LH分泌具有阳性影响,而不是抑制垂体分泌的分泌,因为它在卵泡相的早期进行。具有这种积极效应,即e2水平必须达到几天的持续高度。LH浪涌促进了显性卵母细胞的成熟,卵母细胞的释放,然后是颗粒细胞的丁黄细胞和主要卵泡的周围的卵泡细胞导致孕酮产生。

从成熟的优势卵泡产生的适当水平的孕酮有助于LH的中循环浪涌的精确定时。E.2促进子宫子宫内膜腺体的生长,允许未来的植入。

排卵期

排卵发生在黄体生成素高峰出现后约34-36小时,或黄体生成素高峰出现后10-12小时和E高峰出现后24-36小时2水平。孕酮的升高增加了滤泡壁的膨胀性,并增强蛋白水解酶活性,最终沿着胶原罩壁打破。

卵细胞释放后,颗粒细胞增大,呈现叶黄素所特有的淡黄色色素沉着。黄体随后产生雌激素、孕酮和雄激素,并逐渐血管化。

黄体期

语料树胶的寿命和类固醇产能取决于垂体腺体的持续的LH分泌。语料树胶分泌孕酮与子宫内膜相互作用以制备植入物。该过程称为子宫内膜蜕膜化。

在正常的排卵周期中,黄体功能在排卵后9-11天下降。如果黄体没有被人绒毛膜促性腺激素(hCG)从正在发育的胎盘中拯救出来,月经就会在排卵后14天发生。如果怀孕,胎盘hCG与黄体生成素受体相互作用,维持黄体功能,直到胎盘产生孕酮。

青春期

青春期的有序发展始于乳房出芽(初潮)、生长加速和月经(初潮)。肾上腺素,即性毛发生长,独立于GnRH功能,通常发生在乳房出芽和加速生长之间,但也可能发生在青春期时间线的任何地方。脱氢表雄烯二酮(DHEA)分泌引发肾上腺素。在美国,女孩初潮的平均年龄是12.6岁,范围是9-15岁。(15岁比均值高2个标准差,16岁比均值高3个标准差。)青春期的发展需要接触雌激素。

月经以可预测的周期模式发生与卵泡发育和排卵有关。在出生时,女婴有预先确定的原始卵泡数量。在妊娠的前三个月,通过快速的有丝分裂,胎儿卵原体数量增加。到怀孕16到20周,多达600万个卵原体存在,有丝分裂停止。当卵原细胞达到最大数量后,支持细胞包裹卵母细胞形成原始卵泡。原始卵泡内的卵母细胞将进入减数分裂I期,在减数分裂前期的二倍体阶段停止分裂。在妊娠剩余的20周内,超过400万个卵母细胞将自发闭锁,从而产生200万个出生时可用的卵母细胞。闭锁持续下去,在青春期只剩下30万个卵母细胞。在女性的生殖过程中,多达500个卵母细胞会排卵,其余的则会发生细胞凋亡。卵母细胞在减数分裂I时将继续停留,除非卵母细胞被选择发展到初级卵泡并最终选择用于排卵的优势卵泡。 Upon the LH surge associated with ovulation, the oocyte is stimulated to complete meiosis 1 with subsequent arrest at metaphase of meiosis 2. Completion of meiosis 2 occurs after fertilization of a single sperm. At birth, female infants have a predetermined number of primordial follicles that are arrested during meiosis 1 at the diplotene stage of prophase until stimulation at puberty. Until puberty, the hypothalamus is in a quiescent state. At approximately age 8 years, the GnRH pump is reactivated under the primary control of Kisspeptin. [88]

月经初潮和持续的月经周期需要包括下丘脑、垂体和卵巢的内分泌轴的正常功能(见下图)。这个轴的任何破坏都可能导致闭经。确定原发性功能障碍的水平对确定闭经的病理生理学是至关重要的。

下丘脑、脑下垂体和卵巢形成一种功能 下丘脑,垂体和卵巢形成功能性内分泌轴,称为HPO轴,具有激素法规和反馈回路。

基于HPO轴源的闭经的类型

下丘脑性闭经

下丘脑功能障碍导致GnRH分泌减少或抑制,影响垂体促性腺激素、LH、FSH的搏动释放,导致无排卵。闭经的常见原因是下丘脑功能性闭经。 [3.]它的特征在于丘脑异常的GNRH分泌,促性腺激素脉动,低或正常的LH浓度,不存在LH潮,异常滤窗发育和低血清雌二醇。血清FSH浓度通常在正常范围内,具有高的FSH-LH比率。 [4.]

功能性下丘脑闭经可由饮食失调、运动或长期高水平的身体或精神压力引起。这也包括抑郁症等主要精神疾病。甲状腺功能减退、甲状腺机能亢进、结节病、半乳糖血症或任何严重的慢性疾病都可能导致闭经。 [5.]

特发性低因素的性腺性腺低因素导致低促性腺激素(FSH / LH)水平。当这种情况发生在Anosmia时,它被诊断为Kallmann综合征,其迹象包括中线面部缺陷,肾功能衰退和神经系统缺陷。Kallmann综合征是由于GnRH细胞失败迁移到前脑,这是与基因中突变相关的现象KAL1FGFR1.FGF8PROKR2.,PROK2.Kallmann综合征最常发生作为由A引起的X链接隐性疾病发生KAL1缺陷。常染色体显性遗传和常染色体隐性遗传较少。 [6.7.]详细信息请参见成人促性腺激素释放激素缺乏

有证据表明,体脂水平与月经异常之间存在负相关。为了生殖系统的正常运作,身体的脂肪水平必须达到临界水平。

在一些女运动员中,过度运动和无序饮食的协同效应导致严重抑制Gnrh,导致雌二醇水平低。由美国运动医学院所定义的女运动三合会的特点是饮食,闭经和骨质疏松症的低能量可用性。 [3.]Adouza等人的研究发现,大约一半的锻炼女性可能是常牙的。 [8.]闭经可以是女运动员三合会的初步介绍。 [9.]

神经性厌食症是一种严重的精神疾病,伴有严重的医疗并发症,包括原发性闭经(15%)、骨质减少(52%)和骨质疏松(35%)。 [10.]

闭经的功能原因包括严重的慢性疾病,减肥,营养不良,抑郁症或其他精神疾病,娱乐药物滥用和精神药物使用。

垂体闭经

FSH和LH的缺乏可能由GNRH受体基因突变引起,尽管这种突变是罕见的。FSHβ基因中的突变也与闭经有关;这些突变的女性具有低的FSH和雌二醇水平和高LH水平。

由高催乳素血症引起的原发性闭经是一种罕见的病症,其特征在于,在适当的年龄,在适当的年龄,但在月经初潮之前逮捕了青春期发育。 [11.]高催乳素血症与下丘脑的抑制抑制,随后的LH和FSH抑制,抑制的性腺功能和加乳粥样硬化。催乳素瘤是持续的高催乳素血症的最常见原因,占垂体肿瘤的40-50%。 [12.]在二次闭经中更常见的谓气肿。

垂体肿瘤可抑制促性腺激素分泌,如库欣病或下丘脑肿瘤、颅咽管瘤或生殖细胞瘤。脑损伤或颅脑照射也可导致闭经。其他垂体病因包括空蝶鞍综合征、垂体梗死、血色素沉着和结节病。

卵巢原因原发性闭经

Gonadal Dysenesis的特征在于在器官发生期间Gonad内生殖细胞的先天性损失或不开发。Gonads通常含有纤维组织,称为条纹的Gonads。在女性中,最常见的性腺功能性是转速综合征(45,x),其中幼儿期和9-10岁以后,促进毒素水平,尤其是FSH水平。

与特纳综合征相关的其他异常包括身材矮小、颈蹼状、主动脉缩窄(10%)、肾脏异常(50%)、高血压、色素痣、掌骨和跖骨短、桥本甲状腺炎、肥胖和骨质疏松。 [3.]卵巢卵泡的枯竭导致闭经。

自发性46,XX原发性卵巢功能不全(POI)(也称为卵巢早衰[POF]和过早绝经)在20岁时影响1 / 10000的女性,30岁时影响1 / 1000的女性,35岁时影响1 / 250的女性,40岁时影响1 / 100的女性。 [13.]POI是高管同向增不作用,其特征在于Oligomenorrhea / enyorrehea,雌激素缺乏,以及其相关的症状,如热闪光,阴道干燥,疑难害和失眠。有关更多详细信息,请参阅自发原发性卵巢功能不全和过早的卵巢衰竭

脆弱的X排列占公报案例的大约6%。它是由增加数量的CGG重复引起的FMR1基因位于X染色体的长臂上。在排列中,CGG重复的数量在55-200之间。大约21%的置换携带者有POF/POI,而一般人群中只有1%。 [14.]自身免疫性肺炎发生在3-4%的POI病例中。 [15.]

纯46,XX Gonadal Dysenesis和46,XY Gonadal妊娠膜中也看到了闭经。由于没有卵巢卵泡,这些女性具有显着升高的FSH水平,并减少来自雌二醇和抑制素A和B的FSH的负反馈。

睾丸形成的早期阶段需要几种基因的作用,其中最早且最重要的是Y染色体(Sry)的性别测定区域。在威尔综合征中,胎儿早期发生的睾丸回归综合征,胎儿具有46,XY核型,但突变对不起基因使得睾丸切勿形成和抗Müllerian激素,从而导致女性表型。

这些人具有阴道,子宫和输卵管。在出生前,Gonads中的生殖细胞丧失。由于开发生殖细胞肿瘤的风险增加,必须手术地删除条纹的Gonads。当综合征影响GONADS时,纯粹的性腺功能消除发生,并且没有注意到其他疑难解定特征。

多囊卵巢综合征(PCOS)通常作为二次闭经,但在某些情况下可能存在于原发性闭经症中。看多囊卵巢综合征了解更多信息。

先天性和解剖异常

正常的月经需要子宫和未闭的阴道。女性生殖道异常约占原发性闭经病例的五分之一。周期性盆腔疼痛常见于伴有流出道梗阻的生殖道疾患的女孩。处女膜闭锁导致流出梗阻。这些患者的阴道内可能有血液聚集并导致直肠周围肿块。阴道横隔可以在阴道膜环和子宫颈之间的任何地方。

阴道血液验血,或Müllerian的功能生效(也称为Mayer-Rokitansky-kuster-hauser [MRKH]综合征)是由Müllerian管道系统的痛经或部分呕血引起的。它的特征在于子宫内部的先天性Aplasia和女性阴道的上三分之二,显示出正常发展的继发性特征和正常的46,XX核型。 [16.]第一个迹象是主要闭经。它影响了4500名女性的1个。它可以与肾,椎管和较小程度,听觉和心脏缺陷相关联。 [16.]

受体和酶缺陷

先天性肾上腺增生17α-羟化酶缺乏CYP17)导致过量的脱氧硅质酮产生和缺乏皮质醇和肾上腺和性爱类固醇。经历初发性闭经的这种疾病的患者可以是基因型雄性(XY)或女性(XX)。 [3.]

完全雄激素不敏感综合征是由雄激素受体缺陷引起的。尽管患有该综合征的患者有46,XY核型,并产生睾丸衍生睾酮,但睾酮不能激活细胞转录;因此,患者有女性外生殖器。在大多数情况下,这种疾病与x射线有关。睾丸位于体内,有时位于阴唇或腹股沟区域,也会产生müllerian-inhibiting激素,因此所有müllerian-derived结构(即输卵管、子宫、阴道上三分之一)都不存在。 [16.17.]

促性腺激素抵抗是罕见的,但是黄体生成素和卵泡刺激素受体的失活突变可导致无排卵性闭经。 [18.]

芳香酶缺乏也是一种罕见的疾病。芳族酶催化雄激素转化为雌激素。当雌激素合成不能发生时,发生睾酮结果和雌性的病毒化水平。通常,女孩有囊性卵巢和合成的闭经。 [19.]

以前的
下一个:

病因学

青春期后的闭经可分为两组:(1)无相关雄激素过剩的闭经和(2)有雄激素过剩迹象的闭经(如多毛、男性化、性模糊)。有关雄激素过多引起闭经的原因的回顾,见多囊卵巢综合征

原发性闭经的原因

首先,必须排除怀孕的可能性。原发性闭经的附加诊断通常由遗传或解剖异常引起。原发性闭经的相对患病率(约为10%)包括高促性腺功能减退症(48.5%)、低促性腺功能减退症(27.8%)和性腺功能减退症(性腺激素正常的青春期延迟;23.7%)。 [20.]

高管同时的性腺性腺性腺性腺类别包括性染色体异常(即转身综合征)的患者,占所有初级闭经病例的29.7%,以及具有正常性染色体的人。后一组包括46名,XX(15.4%)和46人,XY(3.4%)的患者。

低血糖同时的性腺性腺内容性包括以下内容:

  • 先天性异常

  • 内分泌疾病

  • 全身疾病(2.6%)

  • 进食障碍(2.3%)

可导致性腺功能减退的先天性异常包括以下几种:

  • 分离出GnRH缺乏症(8.3%)

  • 低钠缺陷的形式(2.3%)

  • 先天性中枢神经系统缺损(0.8%)

  • 宪法延误(6%)

可导致促性腺功能减退的内分泌失调包括以下几种:

  • 先天性肾上腺增生(CAH) (0.8%)

  • 库欣综合征(0.4%)

  • 伪本症状萘甲虫(0.4%)

  • 高催乳素血症(1.9%)

可导致促性腺功能减退的肿瘤包括以下几种:

  • 未分类垂体腺瘤(0.8%)

  • 颅咽管瘤(1.1%)

  • 未分类的恶性肿瘤(0.4%)

性腺功能亢进可由解剖异常或阴阳人失调引起。解剖异常包括先天性子宫和阴道缺失(CAUV;16.2%)和子宫颈闭锁(0.4%)。阴阳人疾病包括雄激素不敏感(1.5%),17-酮还原酶缺乏(0.4%)和不适当的反馈(5.3%)。

二次闭经的原因

与低或正常FSH相关的障碍,其占66%的二次闭经病例,包括以下内容: [21.]

  • 减肥/厌食症

  • 非特异性下丘脑

  • 慢性无排卵包括多囊卵巢综合征

  • 甲状腺功能亢进

  • 库欣综合症

  • 垂体瘤,空蝶鞍,希恩综合征

FSH高(12%)的障碍包括以下内容:

  • 46,XX自发性POI

  • 由于核型异常(45,x马赛克/环染色体),过早的卵巢衰竭

  • 纯性腺的发育不全

与高催乳素水平相关的病症占13%的病例。解剖障碍(即asherman综合征)占7%。

作为二次闭经的原因的高衰老状态包括以下内容:

  • 多囊卵巢综合征(PCOS)

  • 卵巢肿瘤

  • 传达CAH

  • 未确诊的

以前的
下一个:

流行病学

美国原发性闭经的发生率低于1%。 [22.]每年,大约5-7%的月经妇女在美国经验3个月的继发性闭经

没有证据表明闭经的​​患病率因国家来源或族裔群体而异。然而,与营养相关的当地环境因素和慢性疾病的患病率无疑具有效果。例如,第一个月经的年龄因地理位置而异,如世界卫生组织的研究表明,这些国家的研究表达了11个国家,其中报告了跨中心13-16岁的月经中位数。

世界各地童年肥胖率的最近增加也可能导致早期的初潮发作,肥胖相关月经疾病的患病率增加,特别是在肥胖的领域更为普遍。 [23.]暴露于环境毒素,即激素活跃的内分泌破坏剂,也可能导致流行区域中的月经和生殖障碍率增加。 [24.]

以前的
下一个:

预后

即使没有闭经的情况下,月经规律的丧失也会增加与骨密度降低相关的手腕和臀部骨折的风险。较晚的初潮和月经周期间隔超过32天都与晚年骨折率增加有关。患有卵巢功能不全的年轻女性对治疗无反应,需要激素替代来维持骨密度。

由于在青少年期间,由于超过一半的峰值骨质量的骨质吸收的关键时期。 [25.]常规月经是卵巢正在产生正常量的雌激素,雄激素和孕酮,所有这些都在建设和维持骨量方面发挥着重要作用。晚期月经初步与手腕骨折风险增加3倍。 [26.]

在某些情况下,月经规律丧失是生育率下降和即将发生的卵巢衰竭的早期迹象。同样在某些情况下,卵泡耗尽进展导致不可逆的不孕症。发现大约10%的妇女在第三中心评估的繁体症中有过早的卵巢衰竭。

PCOS的女性有许多长期的健康问题,包括糖尿病和心血管疾病的风险较高,应该监测和治疗。 [27.28.]

以前的
下一个:

患者教育

对于卵巢功能不全的患者,尽管进行了适当的评估和治疗,仍然持续存在,仔细的咨询是必要的,强调需要持续关注有助于维持骨密度的因素。激素替代疗法对这些患者很重要。其他需要考虑的因素是需要摄入足够的钙和维生素D(元素钙1200-1500毫克/天,维生素D 1000国际单位/天)以及每天需要20-30分钟的负重运动。

有关患者教育信息,请参见女性健康中心怀孕中心, 也闭经神经性厌食症出生控制概述,出生控制常见问题解答

以前的