过期妊娠

更新:2021年3月26日
  • 作者:Aaron B Caughey,MD,MPH,PHD;主编:克里斯汀Isaacs,MD更多的...
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概述

概述

Postterm妊娠被定义为怀孕,延伸到42 0/7周及以后。 [1]产后妊娠的报道频率约为3-12%。 [12]然而,实际的生物变异可能较少,因为Postterm妊娠诊断的最常见原因是不准确的约会。 [3.4.5.6.]实际妊娠后期的危险因素包括初产、前期妊娠、胎儿的男性性别和遗传因素。 [7.8.9.2110.]

Laursen et al学习单一术和Dizygotic Twins及其随后的长期怀孕的发展。他们发现母亲但不是父亲的遗传因素影响了Postterm怀孕的速度,并占这些怀孕的多达30%的病因。 [11.]最近描述的危险因素是肥胖,这似乎增加了妊娠41或42周超过的怀孕风险。 [12.13.14.]

虽然最后一次月经期(LMP)传统上用于计算估计的截止日期(EDD),但使用这种具有不规则循环的妇女的方法存在许多不准确性,一直是近期激素的促进药物,或者是妊娠期出血的。特别是,女性更容易比多元化寡脱落剂,所以长于28天的循环并不罕见。 [4.]如果这样的循环是35天而不是28天,则第二春季超声波不会足够强大以缩短怀孕。因此,不仅是LMP日期,而且在估算胎龄时必须考虑定期性和周期长度。

怀孕早期的超声波序列可以提高EDD的可靠性;然而,有必要了解每个三个月期间在各个时间报告的错误边缘。必须考虑来自超声图的复合生物测定的妊娠年龄,必须考虑估计,必须考虑到各种可能性。

评估范围不同。如胎冠-臀长(CRL)为3-5天,超声检查妊娠12-20周为7-10天,妊娠20-30周为2周,妊娠30周后为3周。因此,31周超声检查35周的妊娠实际上可能是32周到38周(35周+/-3周)。如果计算出的超声图胎龄与LMP的差异大于各自的误差范围,则使用它来建立最终的EDD。用什么方法确定怀孕日期的重要性怎么强调都不过分,因为如果医生给出的不是足月妊娠,或者观察到的是足月妊娠,这可能会产生严重的后果。

在确定即将到来的晚期妊娠(妊娠>40周,但<42周)的管理计划时,有3种选择:(1)选择性引产,(2)妊娠的预期管理,或(3)产前检查。这3个选项中的每一个都可以在这2周期间的任何特定时间使用。

请注意,如果怀孕因潜在病症的不利结果存在危险,母体或胎儿,诱导劳动力可能在没有记录的肺成熟的情况下进行。此外,在没有记录的肺成熟的情况下妊娠期妊娠的妊娠期或之后,可以进行劳动力的选修诱导,因为已经在阳性人绒毛膜促性腺激素(+ HCG)试验发现的文献以来已经过去36周,20周的胎儿心脏色调已经通过诱导或30周通过多普勒检查建立,或者通过在患者LMP的日期符合日期的妊娠期之前,通过在20周之前进行39周的妊娠或通过妊娠期之前的超声。

晚期妊娠的围产期结局

最近的研究表明,胎儿的风险 [15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.]和母亲 [24.28.29.30.31.32.33.34.]超过预计分娩日期继续怀孕的风险比最初估计的要大。

由于2个原因,风险传统上被低估了。首先,早期的研究在常规使用产科超声之前发表,因此可能包括许多没有真正的Postterm的怀孕。如上所述,这种错误分类偏差将人为地降低指定医疗的怀孕的并发症率,并增加了指定术语中的并发症率,导致术语与医疗妊娠之间的差异减少。

第二个问题涉及死产率的定义。传统上,使用在给定的妊娠年龄的所有妊娠作为分母的所有怀孕来计算死产利率。然而,一旦胎儿交付,它就不再有宫内胎儿消亡的风险,并且使用这种分母传统上低估了死产的风险。适当的分母并非所有人都在给定的胎龄,但正在进行(未递送)的怀孕。 [19.20.34.]例如,在一项回顾性研究中,例如,HILDER等人表明,当分母从所有交付者改变到正在进行的(未送达的)怀孕时,死亡率率先提高了6倍(每1000次妊娠0.35-2.12)。 [17.]

胎儿和新生儿风险

胃窦死产占比早产儿的并发症更多的围产期死亡婴儿猝死综合症 [18.]围产期死亡率(定义为死产加上早期新生儿死亡)在妊娠42周时是40周时的两倍(分别为每1 000例分娩4-7例和2-3例),在妊娠43周时增加4倍,在妊娠44周时增加5- 7倍。 [16.17.18.]这些数据还证明,当计算每1000次正在进行的怀孕时,胎儿和新生儿死亡率在40周后急剧增加。 [17.]

Cotzias等人计算了35-43周各胎龄持续妊娠中死产的风险。 [18.]死产风险为926年持续的妊娠,妊娠40周龄,在826年,41周内,4169次,42周,633年在433岁时。子宫内部不足,窒息(含有和不含粉碎),宫内感染,和无脑尽管现代产科护理基本上不存在足月后无脑症,但所有这些都会导致过量的围产期死亡。 [35.]

在Postterm怀孕的婴儿以及妊娠中,许多关键的病态更大,并且在包括梅诺%和梅诺伊人,新生儿酸血症,低APGAR评分,麦克科苗,而且,又出生伤害。例如,由于Postterm婴儿比术语婴儿大于婴儿,因此胎儿麦克风的发病率较高(定义为估计胎儿重量≥4,500g) [36.],它们反过来又为其他并发症的风险更大。 [37.38.]与胎儿麦科瘤相关的并发症包括延长的劳动力,头孢氨苄歧化,和肩膀障碍具有矫形或神经系统损伤的所产生的风险。

大约20%的Postterm胎儿具有胎儿困难患者(后期)综合征,其描述了来自子宫内科功能不全的慢性宫内生长限制特征的婴儿。 [39.]这些妊娠的脐带受压风险增加oligohydramnios.胎儿产前或产时评估不可靠,胎粪宫内排出,短期新生儿并发症(如低血糖、癫痫发作和呼吸功能不全)。

MeConium抽吸综合征是指具有Tachypnea,紫绀和降低新生儿暴露于子宫内膀胱的呼吸损害,并且在Postterm Neonates中以更高的速率观察到更高的速率。 [40]实际上,1990年至1998年,美国迁徙型吸痰综合征发生率的4倍降低主要是归因于晚期交付率的减少 [22.]传统干预措施的作用很小,旨在保护肺部免受慢性胎粪接触引起的化学性肺炎,如羊水输注 [4142]或常规鼻咽吸痰胎粪染色的新生儿。 [43]

Postterm妊娠也是新生儿脑病的独立危险因素 [44]在生命的第一年和死亡。 [17.18.]

虽然上面的大部分工作都在Postterm怀孕中进行。一些胎儿风险,如胎素,新生酸的风险增加,甚至在妊娠41周的妊娠41周甚至在妊娠40周的妊娠相比时都会更大。 [23.24.]例如,在一项研究中,胎粪和新生儿酸血症的发生率在妊娠期超过38周后都有所增加。除了妊娠42周前死产增加外,一项研究发现,新生儿死亡的风险也在妊娠41周后增加。 [45]因此,42周并不代表风险均匀分布的阈值。确实,新生儿发病率(包括胎粪吸入综合征、出生损伤和新生儿酸中毒)在38周左右最低,之后持续增加。 [46]

虽然早产是脑瘫的一个公认的危险因素,但一项研究表明,42周或更晚分娩也与风险增加有关(RR 1.4, 95% CI, 1.2-1.6与40周分娩相比)。 [47]

产妇风险和交货方式

Postterm怀孕的母体风险往往被低估了。这些包括增加劳动障碍(在术语中9-12%vs 2-7%),与麦科瘤有关的严重的会阴损伤(第3和第4度)的增加(术语持续3.3%)和术语阴道分娩,以及倍增比率剖宫产(14% vs 7%)。 [19.28.29.30.]后者与子宫内膜炎,出血和血栓栓塞疾病的并发症较高有关。 [29.48]

除了医疗风险外,不应低估携带怀孕1-2周的情绪影响(焦虑和挫折)不应低估。在妊娠41周的孕妇的随机,受控试验中,诱导的女性将渴望74%的时间,而连续产前监测的妇女只有38%的时间所需的管理。 [49]

与新生儿结局相似,妊娠42周之前足月妊娠的产妇发病率也会增加。绒毛膜羊膜炎、严重会阴撕裂伤、剖宫产率、产后出血和子宫内膜炎等并发症在妊娠39周后均呈进行性增加。 [24.31.32.33.22.]

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交货时机

在管理即将发生的Postterm怀孕时必须制造的第一个决定是是否提供。在某些情况下(例如,非释放监测,寡酒酰氨酸,生长限制,某些母体疾病),决定很简单。在这些高风险的情况下,剩下的怀孕风险开始超过超过递送的风险可能来自早期的胎龄(例如,妊娠39周)。然而,在确定低风险怀孕中的行动方案时,可以考虑经常若干选择。在绘制行动方案时,必须考虑妊娠期,宫颈检查结果,估计胎儿重量,患者偏好和过去的产科历史的确定性。

在41 0/7至41 6/7周内常规营运政策政策的主要争论一直是诱导增加剖宫产率而不降低母体和/或新生儿发病率。未能表现出胎儿/新生儿发病率降低的一些研究被不一定不一定晚期的妊娠稀释。此外,在安全源性有效的宫颈成熟剂的时代,增加剖腹产的循环递送风险的可能性远远不太可能。

到达试验的结果(随机试验与预期管理),对6106名随机禁止劳动或预期管理的大型妇女进行39周,与预期管理相比,剖宫产的风险降低了(18.6%vs22.2%)。在有诱导的女性中,预先普拉姆的率也较低。此外,研究人员在围产期结果没有发现显着差异。 [5051]

迄今为止,已有10多项关于选择性引产的研究发表,其中许多是在妊娠41周时进行的。 [5235.53545556]来自这些研究的证据的优势,包括荟萃分析,发现不仅是被随机常规疾病常规诱导的女性患者未增加的剖宫产率,而且在非暗示组中进行了更多的剖宫产,以及最常见的迹象是胎儿窘迫。即使有多项研究,也已经证明了很少的新生儿差异。然而,胎聚的还原是统计学意义,新生儿死亡率较低。

综上所述,妊娠41周常规引产不会增加剖宫产率,并可能降低剖宫产率,且不会对围产期发病率或死亡率产生负面影响。事实上,孕妇和新生儿都受益于在妊娠41周时进行常规引产的政策。因为它与较低的不良结局发生率相关,包括肩难产和胎粪吸入综合征,这一政策也可能被证明是更经济的。 [57]

40周龄的常规归纳政策很少有利于,有多种原因不允许怀孕超过42周的进展。

在妊娠期之前41周之前,只有3个小,非美国,随机,对照试验比较劳动的孕产量,劳动力的妊娠妊娠更多的证据变得更加狭窄。 [55]但是,劳动力的选择越来越多地被用作管理策略。 [5859]虽然该管理在允许48小时或更长时间的实践中可能是合理的,但在整个阶段的潜在阶段和第一阶段的第一阶段,虽然在18-24小时后的劳动诱导的情况下,但可能会有可能的进一步提高剖宫产率。

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预防医疗剂怀孕

如上所述,预防医疗剂怀孕的最果断方法是在42周之前诱导劳动。然而,由于在40岁和41周的妊娠和临床医生和患者担心劳动归类的风险期间,因此对妇女在其自身妊娠39周的自发劳动中感知可怕的是,临床医生和患者都会感到担忧。已经建议使用几种微创干预措施,以鼓励术语开始劳动,并预防医疗剂妊娠,包括膜剥离,未受保护的Coitus和针灸。

剥离或扫掠胎膜是指膜从子宫颈壁和下子宫段的数字分离。这种技术可能通过从子宫颈释放内源前列腺素的作用,要求子宫颈充分扩张以承认从业者的手指。尽管剥离膜可能能够将劳动力发作的间隔减少,但术后术阴道递送,剖宫产率或母体或新生儿发病率的减少并未一直被证明。 [606162]

无保护的性交原因通过前列腺素在精液中的作用和潜在的前列腺素类似于剥离膜的内源前列腺素的动作。实际上,前列腺素最初是从前列腺和精囊腺体的提取物中分离出来的,因此他们的名字。尽管数据存在一些冲突的数据,但似乎无保护的Coitus可能导致劳动力前进的发病,Postterm妊娠率降低,较少劳动劳动力。 [636465]

在试图解决这个问题的小型随机试验中,妇女随机向一个集团随机化,建议有Coitus与一个没有的对照组。在这项研究中,妇女建议具有Coitus更频繁(60%vs 40%),在这种动力的研究中,自发劳动率的差异在不可测调的情况下。 [66]同样,由于试验数据的缺乏,针刺引产的疗效也无法得到确切的评估;这需要进一步的检查。 [6768]

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颈椎成熟和intapartum管理

一旦决定分娩病人,引产的管理取决于临床环境,简要回顾宫颈成熟剂和引产的潜在并发症是合适的。全面回顾宫颈成熟的所有可用方法,适应症,禁忌症,和剂量超出了这篇文章的范围。

多达40%的患者达到42周的妊娠具有不利的宫颈检查(即主教得分<7)。许多选择可用于颈椎成熟。各种准备,适应症,禁忌症和多个给药制度要求从业者熟悉几个制剂。

用于阴道应用的前列腺素E2凝胶和栓剂在20世纪90年代后期使用,当许多药房停止制造它们时,由于商业上可用和少量劳动密集型制剂。目前可用的化学制剂包括用于口服或阴道使用的前列腺素E1片剂(Misoprostol),前列腺素E2凝胶用于内部施用(Dinoprostone宫颈[Prepidil]),以及前列腺素E2阴道插入(Dinoprostone [Cervidil])。Cervidil含有10毫克Dinoprostone,并且较低的药物持续释放,而不是Prepidil。 [69]此外,这种阴道插入装置允许在子宫过度刺激的情况下更容易取出。

许多研究比较了各种前列腺素颈椎成熟剂的疗效和风险。Rozenburg等人进行了一项随机试验,比较了胎儿窘迫的高风险中的静脉内米索前列醇和Dinoprostone阴道插入物。他们发现两种方法同样安全地诱导劳动力和米索前列醇实际上更有效。 [70]

另一种使宫颈成熟的方法是机械扩张。这些装置可能通过机械力的联合作用和释放内源性前列腺素而起作用。弗利球囊导管放置在子宫颈,羊膜外盐水输注和海带都被研究过并被证明是有效的。

无论选择何种方法进行宫颈成熟,从业者必须意识到在子宫瘢痕患者中使用这些药物的潜在危险。此外,可能出现子宫速收缩和随后的胎儿窘迫,需要注意避免使用过大剂量或过短的剂量间隔,以使患者快速分娩。当使用机械和药理学方法结合进行宫颈成熟时,也应小心。

一旦劳动力开始,观察与超过41周的妊娠超过41周的诱导有关的主要潜在并发症,并有一个处理各自的计划。并发症包括施工的胎素,麦克奈莫,和胎儿的劳动力。

妊娠的进一步进展超过40周,更可能存在大量的胎儿。这是由于子宫内膜功能不全,导致缺氧在劳动力和迷水系统的激活中。另外,较少量的羊水的存在增加了子宫中胎膜的相对浓度。

传统上,盐水胺灌注和腐蚀性鼻咽癌和口咽吸入用于降低胎素吸入综合征的风险。最近的研究与这种标准做法相矛盾。Fraser等,进行了前瞻性,随机的多中心研究,评估羊膜灌注的风险和益处,以防止胎素吸入综合征。 [42]他们得出结论,在有围产期监测的临床环境中,与期待治疗相比,羊水输注浓胎粪染色的羊水不会降低中重度胎粪吸入综合征、围产期死亡或其他严重新生儿疾病的风险。此外,其他最近的研究表明,在会阴处深吸气道并不能有效预防胎粪吸入综合征,这与流行的观点相反。

胎儿麦科瘤可以导致母亲和胎儿出生创伤并逮捕第一阶段和第二阶段劳动力。由于宏观瘤的风险在整个期限和医疗妊娠期间增加,因此在这种不可预测的,焦虑令人焦虑和潜在危险的情况发生这种情况下,正在为肩膀模块制备交付计划的最重要部分之一。为准备这样的活动,经验丰富的临床医生应在交货时出现,交付床旁边的凳子/步骤应放置有助于缓解素质压力,并且应审查减少肩障碍的速度。

最后,产时胎儿监测在胎儿不耐受导致酸中毒之前记录胎儿对分娩的不耐受是至关重要的。无论是使用连续胎儿监护还是间歇性听诊,由训练有素的临床医生解释结果都是至关重要的。如果胎儿心率描记不明确,则胎儿头皮刺激和/或胎儿头皮血液取样可提供必要的保证,以证明继续引产的合理性。如果医生不能保证胎儿能耐受分娩,建议剖宫产。

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胎儿胎儿监测

在未进行交付时,在Postterm妊娠中提出了胎儿胎儿监测。虽然没有随机的前瞻性试验表明胎儿监测的好处,但没有证据表明它也会产生负面影响。尽管缺乏证据,但胎儿监测的Postterm妊娠已成为已接受的护理标准,尽管缺乏对所提供的监督方案缺乏共识。 [1]

围产期死亡率在整个怀孕期间逐渐增加,风险最大的风险影响妊娠持续41周。因此,虽然没有证据证明,40至42周之间的常规监测改善了围产期结果,但ACOG指出,在41周的妊娠期后开始胃窦测试是合理的。 [1]在一项关于这一问题的研究中,Bochner等人证明,在妊娠41周开始监测可降低并发症的发生率。 [71]

没有单一的产前监测方法已经显示出优于任何其他的。选项包括非拒绝测试,收缩应力测试,全生物物理型材,修饰的生物物理型材(非抗病测试和羊水指数),或这些方式的组合。由于表现出不良妊娠结果增加,已经显示出对羊水水平的评价尤为重要。因此,在寡酒中有或没有其他非释放测试的情况下,应实施交付。Doppler超声检查已经显示为评估迟交或医生怀孕的证明没有经过验证的优势,不应常规使用。

修改后的生物物理型材已被证明与完整的生物物理配置文件一样敏感。Boehm等人证明,每次患者患者对患者的两次测试都优于每周测试,从6.1每1000个活产率降低死产率至1.9每1000。

总之,使用非士率测试和羊水指数每周2次患有过去41周的怀孕是合理的。此外,如果安特鲁克监测期间的任何指示导致从业者质疑宫内环境,应加快交付。

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概括

Postterm妊娠的管理复杂且充满了复杂的问题。无需轻微地诱导劳动力或与胎儿监测进行劳动或预期管理的决定。无论宫颈检查结果如何,数据支持在41周的妊娠41周内妊娠期诱导劳动力。这种策略虽然没有批评者,但避免了对胎儿胎儿监测的需求,并且不会增加剖宫产率;事实上,它可能会降低剖宫产率。

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